Серия «Истории врача-уролога»

Я пришёл работать урологом в районную больницу в середине 2000-х, сразу после ординатуры. Молодой, с огоньком, в белом халате — думал, сейчас завоюю медицину, поставлю диагноз с одного взгляда, и пациенты будут выносить меня на руках.

Реальность оказалась… другой.

Старое здание, запах хлорки, облезлая плитка и вечная нехватка всего: от бинтов до санитаров. И персонал — в основном женщины в возрасте, уставшие, но цепкие. А ещё — медсестра Тамара Ивановна. Сначала показалась ворчливой: всегда что-то бубнит, всегда на всех ворчит, всё делает по-своему. Я даже немного раздражался: ну сколько можно спорить с молодым врачом?

Но прошёл месяц, и я понял: без неё я — никто. Тамара Ивановна знала всё. Где лежит нужный катетер, как пробить нужную бумагу в отделе снабжения, как уговорить санитарку выйти на смену. Она буквально жила в больнице. Я только успевал писать назначения — она уже делала.

А ещё она чувствовала людей. Как-то раз я смотрю — мужик с простатитом, жалуется на рези. Я по учебнику: «Вот анализы, вот УЗИ, вот схема». Она глянула на него и шепчет: «Ты проверь кровь на сахар. У него диабет. Он тебе не скажет, но у него там всё в ноль». Проверил. И правда. Сахар — под 20. Это была не урология, это был диабетический абсцесс, и я чуть не сделал ему пункцию, которая бы закончилась сепсисом.

Но директору больницы, как водится, не нравилось, что «все любят Тамару». Он был человек из числа тех, кто путает управление с личной обидой. Один раз она слишком прямо сказала ему, что его «оптимизация» — это воровство. На следующий день её вызвали в кабинет. Через два дня она ушла «по собственному». Ну, как ушла — ее фактически выгнали.

Я — уролог в районной поликлинике. К пациентам отношусь с вниманием, но признаюсь честно: иногда и у врача включается автоматизм. Особенно если человек молодой, жалобы типичные, анализы не шокируют. И вот однажды этот «автоматизм» мог закончиться для пациента фатально.

Приходит парень, 22 года. Жалуется на то, что «странно» стало ходить в туалет. Мочеиспускание — не больно, но «как-то не так». Плюс ощущение тяжести внизу живота. Температуры нет, УЗИ мочевого — без особых изменений. Моча — чуть повышены лейкоциты, немного эритроцитов.
— Похоже на простатит, — говорю. — Молодой, сидячая работа, стресс. Назначаю свечи, антибиотик, НПВС.

Он уходит. Через неделю возвращается — говорит, стало хуже.
— Где хуже? — спрашиваю.
— Давит внутри. Не болит — именно давит.
— Боль отдаёт? —
— Нет. Просто ощущение, как будто что-то мешает.

Честно — в голове у меня уже было: ипохондрик. Симптомы размытые, выраженности — ноль. Но вместо того чтобы отмахнуться, я решаю перестраховаться и направляю его на трансректальное УЗИ и ПСА — простое исследование предстательной железы и онкомаркер. Просто потому что интуиция начала зудеть: слишком нехарактерно он себя ведёт.

Я врач-уролог в московской поликлинике.

Расскажу историю о том, как я был на волосок от смертельной врачебной ошибки.

Был обычный день. Приём по талонам, немного уставший народ, пара-тройка постоянных пациентов, с которыми мы уже почти на «ты». И вот в расписании — мужчина 42 лет, впервые. Заходит спокойный, ухоженный, вежливый. Жалуется на тянущие боли внизу живота и в паху, частое мочеиспускание, особенно по ночам. Всё бы ничего — довольно стандартная картина. В анамнезе — сидячая работа, немного лишнего веса, недавно переболел ОРВИ.

Осмотр, УЗИ, простая пальпация — простата слегка увеличена, но не критично. Рецепт на свечи, альфа-блокаторы, травы. Диагноз — хронический простатит. Классика. Назначаю лечение, отпускаю с рекомендацией прийти через 2 недели.

Через три дня он возвращается — бледный, в поту, говорит, что боль усилилась, особенно при мочеиспускании, стало трудно сидеть, температура — 38,7. Подозреваю обострение, собираю мочу, кровь, срочное УЗИ — там всё уже не так «классически». Небольшая жидкостная капсула рядом с простатой. Направляю к хирургу на КТ.

И вот тут начинается самое интересное.

Через полтора часа мне звонит хирург с приёмного отделения:
— Ты этого пациента видел?
— Да, несколько дней назад. Простатит.
— Это не простатит. Это — ретроперитонеальный абсцесс, и он уже почти прорвал в брюшину. Его сейчас забирают в операционную.

Я врач-уролог в обычной многопрофильной поликлинике. Иногда нам, амбулаторным докторам, кажется, что мы просто сортировщики — определяем, кто срочный, кто плановый, а кого можно отправить с ромашкой и тёплым чаем. Но однажды я чуть не списал человека на «просто чай».

Пациентка — 26 лет, офисная, ухоженная, в анамнезе — ничего серьёзного. Пришла с жалобами на рези при мочеиспускании, частые позывы, лёгкую боль внизу живота. Классика. Осмотр, моча — повышенные лейкоциты, немного эритроцитов. УЗИ — всё вроде в пределах нормы. Диагноз: острый цистит. Назначаю стандартную схему — фурамаг, спазмолитик, обильное питьё, контроль через 5 дней.

На третий день она возвращается. Лицо серое, жалуется на тошноту, поясничную боль, температура — 38,4. Меня это уже настораживает. Повторно назначаю анализы и УЗИ. Вроде всё по-прежнему — ничего пугающего. Но внутри что-то щёлкнуло. Не знаю, интуиция или просто накопленный опыт — но я беру трубку и звоню в стационар урологии.

— У вас КТ могут сделать срочно? — спрашиваю.
— Можем, если срочный случай.
— Отправляю девочку. Без бумажки. На доверии.

Через час звонок от коллеги:
— Ты её спас. У неё восходящий пиелонефрит, уже с признаками паранефритической инфильтрации. Еще сутки — и был бы абсцесс.

KPI в урологии. Или как мы меряем эффективность — тоже линейкой

Работаю урологом в районной больнице. Уже лет 12 как. И вот однажды приходит начальство и говорит: «Товарищи, теперь у вас будут KPI». Слово, которое само по себе уже звучит как диагноз. Я сначала подумал — это что-то про анализы. Но нет. Это про эффективность. Цифрами.

Сначала дали «пилотный» список. Ну, думаю, сейчас будет: «снижение заболеваемости», «улучшение диагностики», «снижение онко-пропусков». Ага. Щаз.

Открываю документ, а там:

• Среднее число пациентов в день — не менее 12.

• Среднее время приёма — не более 9 минут.

• Доля назначений с УЗИ — не менее 70%.

• Количество рекомендаций на госпитализацию — не более 3% от потока.

• Заполнение электронных карт — в день приёма, без переносов.

• И — вишенка на торте — «рост удовлетворённости пациентов».

То есть, если ко мне за день зашли трое с камнями в почках, один с опухолью и два с простатитом, я должен ещё кого-то выдернуть с улицы, чтобы план по головам был. Причём обслужить всех за 9 минут. А если потратил 15, чтобы объяснить парню, что у него, возможно, не венерическое, а психосоматика — то прости, доктор, неэффективно работаешь.

А УЗИ? Да, аппарат один. На всех. Но ты, доктор, выкрутись. KPI требует. Ну, хоть сканеры не внедрили для сквозной простаты.

История, которую я вспоминаю всякий раз, когда пациент приходит с "стандартными симптомами".

Приходит ко мне мужчина лет 45. Без особых нервов, уверенный. Жалуется на тяжесть внизу живота, частое мочеиспускание, слабую струю, иногда — жжение. Ну и по классике — "прописывайте, доктор, антибиотик, у меня, видимо, опять простатит".

Да, по симптомам всё действительно похоже. УЗИ показывает умеренное увеличение предстательной железы, но ничего критичного. Анализы — вялый воспалительный фон, но ПЦР на ЗППП — отрицательные. Посев — ничего.

Назначаю лечение. Антибиотик, противовоспалительное, альфа-блокаторы. Через неделю — никаких улучшений. Через две — жалуется, что стало даже хуже. Жжение усилилось, появились ощущения, как будто "что-то там дёргается".

И вот тут уже я начинаю чесать затылок. Потому что «что-то дёргается» — это не про простатит. И не про невроз: мужик спокойный, психиатрии в анамнезе нет.

Решаю копать глубже. Отправляю его на мазок с микроскопией и сдачу крови на паразитарную серологию (что, признаюсь, делаю крайне редко). Параллельно — цистоскопия.

И вот результат:
В соскобе из уретры — живые трихомонады. Настоящие. Шевелятся, как весёлые сперматозоиды с жгутиками. Только это не сперма, а гной.
И да — у него трихомониаз простаты. Запущенный. С микроскопическим поражением семенных пузырьков. Отсюда — "дёргается", "стреляет", "ползёт". Всё это пациент ощущал буквально.

Я уролог. Работаю 18 лет. Видел всё: от мужиков, которые не знают, как найти мошонку, до тех, кто приходит с вопросом, можно ли сделать "что-нибудь, чтобы они снова болтались, как в молодости".

Но есть один тип пациентов, который встречается всё чаще. Возраст — 37–50. Взгляд — тревожный. Садится, мнётся и вдруг выдаёт:
— Доктор… у меня, кажется, яйца уменьшаются.

И знаете, что я отвечаю?
— Кажется — это не то слово. Они действительно уменьшаются. Это нормально.

Почему это происходит?

После 30 лет у мужчин постепенно падает уровень тестостерона. У кого-то быстрее, у кого-то медленнее. Это влияет на всё: либидо, настроение, мышечную массу. И, да — на объём тестикул.

Семенные канальцы становятся тоньше, кровоснабжение чуть хуже, ткани плотнее. Это не болезнь — это просто биологическая утилизация ресурса.
Организм такой: "Ты уже не размножаешься как в 20, зачем тебе производственные мощности 90-х годов?"

Иногда пациенты спрашивают:

— А можно как-то… восстановить?

Теоретически — да. Есть заместительная гормональная терапия (ЗГТ), тестостерон в уколах, гелях и таблетках. Но! Назначается она только при документированном дефиците гормонов. А если ты просто заметил, что они не такие тяжёлые, как раньше — это ещё не диагноз.