Удалить стент, чтобы поставить стент. История про рак трахеи
Новая врачебная среда, новый клинический случай.
Поступает пациент переводом из другого стационара с жалобами на одышку, прогрессирующую день ото дня, кашель с кровью (Ib по Григорьеву, для ценителей классификаций) и анамнезом, который проще всего охарактеризовать тем, что написано в основном диагнозе:
Опухолевый стеноз трахеи и правого главного бронха. Центральная аденокарцинома верхней доли правого легкого сТ4N2M0 IIIB ст. Химиолучевая терапия, 1 Курс ИТ Дурвалумаб (пневмонит, наблюдение). Продолженнный рост в нижней трети трахеи. 2 курса ИТ Дурвалумаб. Реканализация трахеи и сеансы ФДТ. Продолженный рост опухоли в трахее. Стентирование трахеи, 1 цикл ПХТ по схеме ТС. Перерыв в лечении. Прогрессирование - канцероматоз легких. 3 цикла ПХТ по схеме ТС.
Если приглядеться к написанному, то можно увидеть две ключевых проблемы, которые нам предстоит осмыслить: "стентирование трахеи" и "перерыв в лечении".
По рентгенологическим данным у пациента тот самый стент в трахее, но опухоли на это все-равно, она его успешно обросла вокруг.


Фото 1 - рентгенография. Фото 2 - компьютерная томография. Стент в трахее, опухолевый стеноз, вся верхняя доля правого легкого захвачена опухолью.
На бронхоскопии ситуация начинает казаться нам тревожной, ведь стент не только оброс опухолью в нижней своей части, но еще и свободно болтается в верхней.


Фото 1 - верхний край стента в трахее, видно явное несоответствие диаметра стента и диаметра трахеи. Фото 2 - нижний край стента врос в опухоль.
На хирургическом совете клиники принимается решение о стентировании трахеи бифуркационным стентом. Решение изящное, но есть нюанс, который заключается в отсутствии, собственно, стента. Но пациент более-менее стабилен (думаем мы), значит пара дней у нас есть, успеем заказать.
Пока мы подбирали размеры, писали заявки и думали о предстоящей пятнице, резко прошли выходные и опухоль решила прогрессировать, отчего пациент стал задыхаться. На этом этапе мы резко поняли тактику коллег, которые имплантировали явно маленький стент. Видимо что было то и поставили, выиграли еще пару дня до перевода к нам.
Общая анестезия, ригидная бронхоскопия, осмотр. Опухоль успела почти полностью перекрыть просвет по нижнему краю стента, реканализирую просвет. Болтающийся стент в трахее не трогаю, потому что плана "Б" в виде бифуркационного стента, на случай кровотечения, пока нет.
Состояние пациента улучшается, но мы этой опухоли уже не доверяем, удваиваем усилия по закупке стента (кто был в отделе закупок, тот знает что такое срочно, блиц скорость без границ) и на следующий день через два-три дня пациент снова у нас.
В этот раз аккуратно (на сколько позволяет нитинол) удаляю старый стент, на место старого ставлю новый. Все этапы двух операций в коротком видео внизу.
Пациент в стабильном состоянии, без кровохарканья и без одышки, отправляется на продолжение лечения.
Конечно прогноз при IV стадии и таком прогрессировании всем известен, но каждый день жизни самоценен сам по себе, а жизни без одышки - тем более.
Более подробное видео всех этапов операций загружено на YouTube.
И конечно в конце я выражаю благодарность моим коллегам из СПб НИИФ, в этом случае снова онкологам. Всем остальным медицинским работникам я выражаю не меньшую благодарность, работайте братья, работайте сестры.
Следующий случай - в следующую врачебную среду.





