Когда-то (уже лет 7 назад), я знал о том, что существует асептический некроз ладьевидной кости, который приводит к сложным деформациям стопы, но не знал, что это называется болезнью Мюллера-Вейса. И это при том, что в литературе она описать уже 100 лет назад практически. Кстати, с названием заболевания меня познакомил будущий друг из НИИ им. Р.Р. Вредена (Виктор Андреевич Фомичёв), который сделал прекрасный доклад по данной патологии. Но, вернёмся к заболеванию.
Первый пациент, который был с болезнью Мюллера-Вейса был представлен следующим образом: боль в средней части, какие-то странности на рентгене, варус, который вроде бы не должен быть при таком своде… И главное — ощущение, что это что-то не то. Тогда я начал копать глубже.
Болезнь Мюллера– Вейса (или асептический некроз ладьевидной кости) — тот самый коварный случай, когда редкость заболевания и его мимикрия под “всё подряд” в среднем отделе стопы, играют нам не на руку. Часто мы видим пациентов уже на стадии, когда речь идёт не просто о болях в средней части стопы, а о сформировавшейся деформации, артрозе и нарушении всех возможных осей стопы. И тогда задача не просто в том, чтобы “снять боль”, а в том, чтобы вернуть стопу в функциональное русло — часто буквально собирая её заново.
Обратите внимание, что продольный свод полностью отсутствует, при этом задний отдел стопы нейтральный (с тенденцией к вирусу). Подобное сочетание и называется парадоксальной плосковарусной деформацией.
В этом обзоре я хочу поделиться тем, что удалось понять за время работы с этой патологией. Мы пройдёмся по диагностике, обсудим, почему консервативная терапия не всегда работает, и конечно, подробно остановимся на хирургических стратегиях.
Если вы ортопед, который хотя бы раз ловил себя на мысли: “что это вообще за деформация такая?”, — значит, мы с вами точно в одной лодке.
Честно скажу: я не фанат бесконечных систематических обзоров, где половина текста — это описание “как мы искали статьи”. Но в этот раз я решил подойти основательно. Да и в целом, в русскоязычном сегменте очень мало данных по данной патологии. Поэтому, я решил основательно над этим поработать и поделиться с вами данными.
Что я сделал? Изучил PubMed и начал вычищать всё подряд по ключевым словам — “Müller-Weiss disease”, “paradoxical pes planovarus”, “arthrodesis”. Статьи были самые разные: от приличных обзоров с канадскими и китайскими данными — до откровенной клинической экзотики. В финал попали только те, у которых был полный доступ к тексту и в которых речь шла именно о хирургии и/или диагностике (почти все публикации 2024-2025 года к которым отсутствует бесплатный доступ, благо у меня есть подписки практически на все основные журналы). В сумме получилось шесть дельных источников, с которыми я и сел разбираться.
Мой отбор был предельно практичен: “Можно применить в клинической практике или нет?”. Если нет — в корзину.
Из каждой статьи я вытаскивал то, что реально влияет на принятие решений: как ставят диагноз, какие рентген-признаки важны, какие суставах чаще вовлечены, и что делать, когда консервативная терапия уже не спасает. Смотрел, кто как оперирует, чем фиксируют, и главное — кто что считает ошибкой. Всё это разбавил своим клиническим опытом и комментариями. Поэтому, буду рад, если вы потом прокомментируете как вам подобный формат подачи материала.
Данный обзор посвящен именно тем, кто читает мой блог и поверьте, это самая актуальная информация, которую вы сможете сейчас найти.
Что говорят статьи — и что это значит для нас.
Первое, что бросается в глаза: болезнь Мюллера–Вейса — это, по сути, диагноз внимательного глаза и подозрительного ума. Пациент — чаще всего женщина 40–60 лет, приходит с болью в средней части стопы, и в большинстве случаев это заканчивается подобным: “Ну, это что-то артрозное…” Выполняется рентген, на которым либо чисто, либо незначительная асимметрия ладьевидной кости (сужение латеральной части, так называемый, «симптом запятой»). Назначаются стельки, НПВС, какие-нибудь инъекции и начинается активная терапия плоскостопия или артроза. Так вот, тут закрадывается первая ошибка.
При наличии подобного пациента, важно выполнить МРТ среднего отдела стопы. Почему? Выше я уже писал о том, что болезнь Мюллера-Вейса это асептический некроз ладьевидной кости. Соответственно, первые стадии заболевания можно увидеть только по результатам МРТ в виде трабекулярного отёка ладьевидной кости.
Если выявлен асептический некроз, то проводится лечении соответствующее протоколу данной патологии. Если есть вопросы по гайдлайну лечения асептических некрозов в патологиях стопы, то напишите и я обязательно подготовлю соответствующие материалы.
Когда первые стадии заболевания пропущены, то происходит деформация ладьевидной кости. И вот подобная ситуация очень путает врача-ортопеда. Что мы увидим? Варус пятки, медиальный свод опущенный, боли по периметру таранно-ладьевидного сустава — уже интересно. И вот это сочетание: плоскостопие и варус заднего отдела должен сразу вас обеспокоить, потому что даже фраза «плосковарусная деформация» не ложится на язык, и данная деформация называется парадоксальный. При наличии такой деформации мы должны полноценно обследовать пациента.
Пример развития деформации стопы на фоне болезни Мюллера—Вейса. На начальных этапах отмечается асимметрия ладьевидной кости, отведение переднего отдела стопы. Далее происходит вывих головки таранной кости и тяжелая многоплоскостная деформация стопы
А теперь самое главное: нагрузочная рентгенография — обязательно! В прямой проекции, боковой и Зальцмана. Без неё можно спокойно упустить вывих головки таранной кости, экструзию латерального края ладьевидной и её фрагментацию. МРТ для оценки активности процесса некроза, а КТ для оценки всех компонентов деформации и фрагментации.
По классификациям — чаще всего используется старая добрая Maceira. Если хочется глубже — Wong-Chung с их субгруппами тоже годится. Но, мне ни одна из этих классификаций не нравится, потому что они не учитывают первые звенья заболевания в виде асептического некроза ладьевидной кости, а больше ориентировано на компоненты деформации стопы.
Если вы вдруг поймали болезнь на ранних стадиях, то лечится, как уже писал выше по протоколу асептического некроза:
1. Ограничение осевых нагрузок, на срок 2-3 месяца с контрольным МРТ для оценки активности процесса
2. остеотропная терапия с консультацией врача-эндокринолога на выявление любых метаболических расстройств костной ткани
3. Иммобилизация? Тут большой вопрос. В литературе рекомендуется, но я не вижу в этом большого смысла, т.к. наличие подвижности стопы обеспечивает циркуляцию крови и профилактику развития тромбозов, что лишь благоприятно сказывается на трофику.
По достижению купирования основного активного процесса проводится дальнейшее ортезирования. Какие они должны быть? Обязательно индивидуальные стельки с поддержкой медиального свода и наличием латерального клина для пронации стопы. Необычное сочетание, правда? Но и деформация этого заболевания является парадоксальной.
Но если на рентгене уже есть артроз таранно-ладьевидного сустава 3 стадии и более, а угол таранно-первый плюсневый больше 13° (то есть, имеется отведение переднего отдела стопы) — забудьте. Это почти гарантированный результат неэффективности консервативной терапии при наличии исходной симптоматики. Просто бывают случаи бессимптомного MWD.
Словом, если видите артроз TN-сустава и серьёзную абдукцию — не затягивайте с разговором об операции. Будет только хуже — и для пациента, и для вас (потому что потом это уже закончится не изолированным артродезом тараннно-ладьевидного сустава, а трехсуставным и более).
Хирургия: Что? Где? Когда?
Вот тут начинается самое интересное. Мюллера–Вейс — не та история, где “артродез таранно-ладьевидного сустава и будет нормально”. Нет. Если не убрать подвывих головки таранной кости, не восстановить ось, не стабилизировать свод — столкнешься с хроническим болевым синдромом.
Изолированный артродез таранно-ладьевидного сустава годится только в случае отсутствия артроза ладьевино-клиновидногос устава. Но это редкость. Чаще приходится делать артродез таранно-ладьевидно-клиновидного комплекса, а иногда — вовлекать и подтаранный сустав.
Самый главный компонент хирургического лечения заключается в том, чтобы устранить вывих головки таранной кости и стабилизировать медиальный свод.
Стабильная фиксация, корректный угол, восстановленный свод — вот что работает. И забудьте про “всё в одной плоскости” — тут нужно думать три плоскости: сагиттальная, фронтальная и аксиальная.
С какой проблемой чаще всего мы сталкиваемся? Это наличии выраженного склерозирования ладьевидной кости и её фрагментации. В случаях, когда вы сомневаетесь в качестве ладьевидной кости рекомендую выполнять её полную экстирпацию и выполнять комбинированную костную пластику ауто (опорный трансплантат из гребня подвздошной кости) и аллотрансплантатами (губчатые трансплантат). Использовать Коул-подобную остеотомию (клиновидную резекцию среднего отдела стопы), пожалуй, не рекомендую, так как это приводит к выраженному укорочению стопы.
При мер выполнения костной пластики для замещения дефекта ладьевидной кости. Использован трансплантат гребня подвздошной кости и фиксация пластинами.
Нам важно восстановить угол Мэри в боковой проекции и таранно-первый-плюсневый угол в аксиальной плоскости, поэтому всегда выполняйте помимо визуального, еще и ЭОП-контроль интраоперационно. Фиксация таранно-ладьевидно-клиновидного комплекса рекомедуется двухколонная. И также не забывайте зачищать межклиновидные суставы, чтобы получить монолитное анкилозирование.
Болезнь Мюллера–Вейса — штука, которую я сначала недооценивал. А теперь у меня к ней сложные отношения: с одной стороны, она вызывает уважение, как противник в шахматах, который знает, где ты проморгаешь; с другой — раздражает, потому что любит притворяться кем-то другим. То артроз, то плоскостопие, то сложная парадоксальная деформаци.
Но если не зевать — можно поймать её на ранней стадии и дать пациенту шанс. Главное — помнить: диагностика — это не просто “глянул на рентген”, это ещё и клиника, и умение заметить парадокс.
Консервативное лечение: иногда — да, но чаще — “до свидания”
Я не против ортезов. Более того — я за них. Но только если у нас стадия I или II, минимум деформации и нет артроза. Во всех остальных случаях — не тратьте время, особенно пациенту. Потому что чем позже вы отправите его на операцию, тем больше придётся потом резицировать, корректировать, выравнивать, фиксировать, а в конце ещё и объяснять, почему стопа периодически болит. Поэтому, если уже есть симптоматическая деформация и артроз 3 стадии и более — ортез становится временным компромиссом. А иногда и ловушкой.
Хирургия: тут нужно не просто фиксировать, а переосмысливать ось
Вот где начинается самое интересное. Хирургия при Мюллере–Вейсе — это не про “соединить кости винтом”. Это биомеханическая реконструкция, где ты должен:
• скорректировать подвывих;
• не забыть про задний отдел;
• и при этом не убить кровоснабжение остатков ладьевидной, либо убрать всю ладьевидную и выполнить её замещение.
Самая частая ошибка (и я сам в неё раньше попадал) — не устранять медиальный подвывих таранно-ладьевидного сустава. Кажется, что всё выровнялось. А потом пациент приходит через 6 месяцев с болью и словами “мне стало лучше, но не до конца”. А ты смотришь на контроль — и видишь, что таранно-ладьевидный сустав всё ещё живёт своей жизнью, в стороне от остальной стопы.
Вывод? Всё просто. И всё сложно.
Если коротко: болезнь Мюллера–Вейса — это тест на внимательность, клиническое мышление и умение принимать решения, когда рентген не кричит, а шепчет.
Не стоит надеяться, что всё “само пройдёт” с консервативной терапии. Не стоит бояться хирургии — если ты понимаешь, что именно нужно скорректировать. А нужно, как правило, не просто “что-то артродезировать”, а восстановить стопу как конструкцию: со сводом, с осью, с нормальной биомеханикой.
Восстановление таранно-ладьевидного взаимоотношения это обязательный компонент лечения. Как и честный разговор с пациентом о сроках, восстановлении и реалистичных ожиданиях. А стопа никогда уже не будет »как прежде»
Сделай правильно — и стопа заработает. Ошибись — и она тебя будет помнить. Каждым шагом.
Этот обзор я приготовил для своего телеграмм-канала, в котором публикую материалы для своих пациентов и коллег-ортопедов. Увы, телеграф утратил нужный мне формат, для обычного поста это слишком большой текст. А Пикабу в этом плане удобная платформа. Поэтому, прошу прощения, чьи чувства задеваю тем фактом, что использую Пикабу как текстовую площадку для своего канала.