Хочу затронуть тему настроения у людей с болезнью Паркинсона.
Когда я слышу от знакомых и особенно от родственников - " не грусти, всё будет хорошо, давай выздоравливай!", мне хочется просто дать им по голове.
Для пояснения :
Кто давно читает публикуемые здесь материалы, тот знает про мой интерес к мозгу, психике и вопросу о продуктивности. Когда речь заходит о продуктивности, то возникает закономерный вопрос: могу ли я что-то принять, чтобы быть умнее, сосредоточеннее, усидчивее? С одной стороны, у нас уже есть кофе, который бодрит, но есть ли что-то более фундаментальное? Да, есть. Но то, как работают базовые «смарт-таблетки», не влияет на интеллект, и не улучшает качество когнитивных усилий. А вот что именно улучшают эти таблетки и как их тестировали – в материале.
Я НЕ ПРИЗЫВАЮ И ОСУЖДАЮ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ БЕЗ КОНСУЛЬТАЦИИ С ВРАЧОМ. Более того, эта статья как раз критикует использование стимуляторов в обучении, демонстрируя их низкий КПД. Материал написан на основе клинического исследования с 3 экспериментальными и 1 контрольной группой, на людях. Ссылка приведена в разделе ниже.
Традиционная рубрика. Здесь разобраны базовые термины из исследования и ключевые понятия, которыми буду оперировать в материале. Чтобы в комментариях мы точно говорили об одном и том же, а не строили Вавилонскую башню из догадок и допущений.
Ноотропные препараты. Это вещества, которые помогают улучшить именно процесс запоминания, через помощь мозгу в наращивании новых нейронов и нейронных связей. В этом исследовании ноотропы, в классическом понимании, НЕ рассматривались.
Стимуляторы. Для достижения состояния гиперфокуса и сосредоточенности, организму нужны катехоламины. Львиная доля американского рынка «таблеток для ума», это те или иные формы веществ, которые повышают катехоламины: дофамин, адреналин, норадреналин. Именно они и рассматривались в исследовании.
Количество когнитивных усилий. Общее количество итераций, которые предпринимает человек, чтобы решить проблему.
Качество когнитивных усилий. Значимость одной итерации и её влияние на достижение результата.
Источник: Not so smart? “Smart” drugs increase the level but decrease the quality of cognitive effort
Очень часто эти два понятия объединяют в одно. И это огромная ошибка. Начнет от обратного и наглядного примера – фильм «Области Тьмы». В нем главный герой принимает одну таблетку и получает сразу два преимущества: абсолютную память и невероятную концентрацию. В жизни, за эти два процесса отвечают немного разные элементы.
Если брать работу памяти, а именно запоминание новой информации и процесс понимания, то это именно нейрогенез. В его работу активно включен гиппокамп а наша память системно записывается и переписывается. Влиять на это мы можем примерно как беременная девушка на развитие плода. То есть: отдых, прогулки, питание, активность, базовые витамины.
Если брать обучение и реализацию проектов, то здесь все меняется. В приоритет выходит не накопление знаний и навыков, а «пилить проект до результата». И здесь на первый план выходят катехоламины, а именно дофамин и норадреналин. Чем выше их прирост, тем проще с головой уйти в задачу, обретя максимальную концентрацию.
И, так исторически сложилось, что в США таблетками для обучения считается в первую очередь то, что разгоняет дофамин и норадреналин. Тем более, что есть и концентрация и «ощущение потока», но что за этим стоит?
Для исследования ученые отобрали три самых распространенных психостимулятора для обучения: метилфенидат, модафинил и декстроамфетамин. А также ввели группу плацебо. Но что куда интереснее – так это задание, которое нужно было пройти участникам.
В оценке интеллекта и способности к обучению использовалась «задача рюкзака». Суть проста. У человека есть виртуальный рюкзак, ограниченный по объему. Есть куча предметов, разной ценности и разного объема. Нужно собрать рюкзак, чтобы его содержимое было максимально ценным. И сделать это необходимо за 4 минуты. Если вы любитель таких игр как Diablo, Fallout и Skyrim, то эту задачу вы решали в них постоянно.
Гипотеза ученых сводилась к тому, что препараты повысят мотивацию из-за роста дофамина, в сочетании с одновременным увеличением норадреналина. Это приведет к увеличению усилий, затрачиваемых на выполнение задачи, что, в свою очередь, приведет к повышению производительности.
В самом тесте было четыре уровня сложности. Самый легкий основывался на банальной жадности. Человек заполняет рюкзак предметами, ориентируясь на соотношение «ценность предмета и его вес». И таким методом перебора заполняет рюкзак до отказа. Посмотрим и на другие детали.
При этом ученые руководствовались статистической моделью, чтобы понять, влияют ли препараты на сам факт «я нашел в правильное решение». Будь-то перебор или «ткнул пальцем в небо», модель показала бы фактор влияния соединений на это действие.
В модель включили сложность задач и разные параметры по участникам, а также объединили все активные препараты в один фактор.
Результат: нет значимого влияния препаратов на вероятность найти правильное решение – шанс угадать/решить задачу в целом не изменился.
Вторым методом оценивания был отход от критерия «правильно/неправильно». Ученые оценивали то, насколько удачное решение дает человек. Мерилом была абсолютная ценность собранного рюкзака.
Оказалось, что под препаратами люди в среднем набирали меньшую суммарную ценность предметов в рюкзаке. Можно сказать, что прием психостимуляторов усиливает внутренний принцип: «как заплачено – так и нахерячено». Сделал по минимальным требованиям и пошел работать дальше.
Графики распределений показали: при приёме препаратов вероятность получить халтуру выше для любого уровня сложности, чем в плацебо-условиях.
Ученые оценивали, сколько времени участники тратят на решение до отправки ответа.
Под действием стимуляторов люди сидели над задачами заметно дольше, чем под плацебо. Но, под психостимуляторами люди тратили на самые лёгкие задачи столько же времени, сколько под плацебо тратили на самые сложные.
А качество решений при этом не улучшалось.
Важный показатель – количество когнитивных усилий. А именно, сколько раз человек перетаскивал предметы в рюкзак и обратно. Под психостимуляторами это действие закономерно росло. Что возвращает нас к противостоянию культуры хаслинга против стратегического саморазвития.
Число итераций тоже сместилось. Под препаратами люди выполняют больше действий, и со стороны кажется, что это задачи стали труднее примерно на пару единиц по шкале Sahni-k. Из‑за того, что и время, и число действий растут, скорость (секунд на одно перемещение) по результатам регрессии не изменилась однозначно – данные по скорости неоднозначны.
Простыми словами: если мы примем мотивацию как общее время и количество шагов, которые человек прикладывает к решению задачи, то препараты явно повышают настойчивость. Но если мы посмотрим на скорость и качество выполнения задачи, то изменений практически нет.
То есть, сам человек думает: ну я нифига такой, заряженный и занятой.
А со стороны: чел суетится с нулевой отдачей.
Важно было понять, насколько ценным будет каждое действие, предпринимаемое человеком, для решения задачи. Продуктивность здесь оценивалась как средний рост ценности рюкзака за один ход, относительно максимальной возможной ценности.
У всех трёх препаратов эта продуктивность была ниже, чем в группе плацебо. Каждый ход приносил меньше «полезной ценности».
В среднем снижение качества ходов было сопоставимо с тем, как если бы задача стала примерно на 1,5 единицы сложнее, по шкале Sahni-k.
Исследование фактически подтверждает то, о чем писал Теренс Маккенна в своих работах по антропологии и влиянию потребляемых соединений на уклад общества. Каждому соединению соответствует своя «задача».
Психостимуляторы работают идеально в задачах: «копай отсюда – до обеда». Когда есть 1-2 повторяемых действия, огромный ресурс времени и нужно совершать скучные, однообразные итерации.
В работе мозга и интеллекта суть не в том, насколько ты замотивирован «делать дела». Если ссылаться на докторов нейробиологии, то суть в способности понимать боле глобальную цель, которая выражается как «ощущение чего-то большего, чем я сам». После чего, увязывать свой опыт прошлого, с целями в будущем и действиями в настоящем. Чтобы приблизиться к этому «большему».
Принцип «я пью таблетки и суечусь энергичнее» остается иллюзией занятости, не давая интеллектуального буста.
Традиционно, вопросы можете задать прямо здесь в комментариях.
Больше новостей и исследований про мозг, психику и сознание – найдете в моем профиле на данном ресурсе, на сайте Neural Hack или одноименном телеграм-канале.
Для личной связи, пишите на почту: filipp.donchev@gmail.com
Или телеграм
В прошлой публикации мы говорили о том, что утверждает моноаминовая гипотеза, здесь поговорим о том, почему как она постепенно вышла из игры.
Если читать ранние работы по моноаминовой гипотезе в их историческом контексте, они выглядят не как законченная теория, а как предварительная исследовательская программа. Авторы предлагали возможные направления поиска, но не утверждали, что обнаружили устойчивый биологический механизм депрессии. Именно поэтому уже в 1960–1970-е годы стало ясно, что превратить эту гипотезу в операциональную теорию будет крайне сложно.
Первая проблема заключалась в слабой и плохо воспроизводимой связи между клиническими проявлениями депрессии и предполагаемыми нейрохимическими нарушениями. Ранние исследования, в том числе работы Алека Коппена, действительно сообщали о положительных результатах — например, об усилении эффекта антидепрессантов при добавлении триптофана. Однако последующие попытки воспроизвести эти находки в более строгих условиях систематически заканчивались неудачей. По мере накопления данных становилось всё труднее показать, что депрессивные симптомы устойчиво связаны с дефицитом какого-либо конкретного моноамина.
В 1980-е годы Национальный институт психического здоровья США (NIMH) предпринял масштабные попытки решить эту проблему на институциональном уровне. Исследователи стремились выяснить, можно ли соотнести различные формы депрессии с нарушениями определённых нейромедиаторных систем. Эти программы использовали клинические подтипы, биохимические маркеры и фармакологические ответы. Однако итог оказался разочаровывающим: ни один моноамин не продемонстрировал стабильной и специфической связи с каким-либо клиническим вариантом депрессии. Более того, мета-анализы показали, что уровни продуктов распада серотонина в спинномозговой жидкости у пациентов с депрессией в среднем не отличаются от показателей у здоровых людей.
Клиническая практика лишь усиливала это ощущение неопределённости. Пациенты со сходной симптоматикой часто демонстрировали совершенно разные ответы на препараты одного и того же класса. В ряде испытаний 1960-х годов трициклический антидепрессант имипрамин не показывал убедительного преимущества перед плацебо или даже перед комбинациями стимуляторов и седативных средств. Сам Джозеф Шильдкраут признавал, что амфетамины, которые должны были быть эффективны в рамках норадреналиновой модели, давали "переменчивые результаты".
Даже в клинических состояниях, которые казались биологически более определёнными, ситуация оставалась неоднозначной. Например, в исследованиях мании одни работы показывали превосходство лития над нейролептиками, тогда как другие не находили статистически значимых различий. Это подрывало надежду на то, что простая нейрохимическая модель сможет надёжно предсказывать клинический ответ.
Дополнительный удар по моноаминовой гипотезе наносили фармакологические парадоксы. Попытки связать эффективность препаратов с предполагаемым дефицитом соответствующего медиатора не подтверждались. В частности, препараты с противоположными механизмами действия могли демонстрировать сходную клиническую эффективность. Тианептин, усиливающий обратный захват серотонина, оказался сопоставим по эффективности с селективными ингибиторами его обратного захвата — факт, плохо совместимый с идеей простого серотонинового дефицита.
На методологическом уровне ситуация выглядела ещё более проблематичной. Теоретические модели, описывающие взаимодействие серотонина, норадреналина, дофамина и других систем, становились всё более сложными и многоуровневыми. Однако именно эта сложность делала их практически непроверяемыми. Как позднее отмечал Кеннет Кендлер, поиск простых нейрохимических объяснений депрессии провалился, а попытки описать расстройство через сложные "много-ко-многим" причинно-следственные связи лишали модель фальсифицируемости.
Ситуацию усугубил и диагностический сдвиг начала 1980-х годов. С выходом DSM-III депрессия была закреплена как единая диагностическая категория. Это решение повысило надёжность диагностики, но одновременно сделало ещё менее вероятным обнаружение специфических биологических подтипов внутри диагноза. Если депрессия представляет собой гетерогенный набор состояний, то поиск одного нейрохимического механизма оказывается заведомо обречённым.
К концу 1970-х годов стало очевидно, что моноаминовая гипотеза не выполняет требований, предъявляемых к полноценной этиологической теории. Она не позволяла надёжно классифицировать пациентов, предсказывать ответ на лечение или связывать клинические симптомы с воспроизводимыми биологическими показателями. В этом смысле гипотеза не была опровергнута — она скорее растворилась, не сумев превратиться в рабочую модель депрессии.
Однако на этом её история не закончилась. Напротив, именно в момент, когда моноаминовая гипотеза начала терять статус исследовательской программы, возникли условия для её радикального упрощения. Проблема сместилась с вопроса "почему теория не работает?" на вопрос "как сделать её достаточно простой и полезной?". Ответ на этот вопрос и привёл к выделению одного медиатора — серотонина — и к следующему этапу этой истории.
Продолжая тему первой статьи о появлении антидепрессантов и формировании моноаминовой гипотезы, стоит отметить, что изначально эта гипотеза не была серотониновой и предполагала участие нескольких нейромедиаторных систем.
Сегодня моноаминовую гипотезу депрессии часто пересказывают в упрощённом виде: депрессия якобы возникает из-за дефицита серотонина, а антидепрессанты исправляют этот биохимический дисбаланс. Однако такая картина плохо отражает то, что на самом деле предлагали авторы ранних биологических моделей депрессии.
В своих исходных формулировках моноаминовая гипотеза не предполагала существования одного универсального нейрохимического дефицита. Более того, в 1960-е годы центральным объектом внимания был вовсе не серотонин. Ключевым текстом этого периода стала работа Джозефа Шильдкраута "The catecholamine hypothesis of affective disorders" (1965), в которой депрессия рассматривалась как состояние, связанное с абсолютным или относительным дефицитом норадреналина. Именно катехоламины, а не серотонин, воспринимались тогда как основной биологический кандидат.
Серотонин с самого начала входил в рамку моноаминовой гипотезы, но занимал в ней второспетенную роль. Он рассматривался как один из моноаминов наряду с норадреналином и дофамином, а не как ведущий этиологический фактор. Арвид Карлссон в своих ранних работах пытался функционально разграничить действие этих веществ, предполагая, что норадреналин связан с активацией и "драйвом", тогда как серотонин — с регуляцией настроения. Эти различия носили гипотетический характер и не опирались на прямые клинические доказательства.
Принципиально важно, что моноаминовая гипотеза формировалась не как результат прямого изучения причин депрессии, а в фармакологическом контексте, на основе логики рассуждения ex juvantibus — метод в медицине, предполагающий постановку диагноза на основе положительной реакции пациента на пробное лечение. Исследователи делали выводы о возможных механизмах расстройства, наблюдая за действием лекарств. Аргументами служили, с одной стороны, эффекты резерпина, истощающего запасы моноаминов и способного вызывать депрессивные состояния, а с другой — действие ранних антидепрессантов, таких как ипрониазид и имипрамин, которые повышали уровень этих веществ и сопровождались клиническим улучшением.
При этом сами авторы ранних работ подчёркивали предварительный и исследовательский статус своих гипотез. Шилдкраут писал, что его модель обладает "значительной эвристической ценностью", но является редукционистским упрощением и может не поддаваться прямой проверке существующими методами. Алек Коппен в обзоре 1967 года указывал, что совокупность имеющихся данных "ни в коем случае не является решающей", а исследователи аффективных расстройств находятся лишь на раннем этапе понимания биологических механизмов. Сам Карлссон в более поздних интервью признавал, что его ранние схемы могли оказаться неверными.
Даже открытия Джулиуса Аксельрода, связанные с механизмом обратного захвата моноаминов, не означали доказательства существования специфического моноаминового дефицита при депрессии. Аксельрод предоставил экспериментальный инструмент, который другие использовали для развития гипотезы, однако для его современников сам факт такого дефицита оставался эмпирически неочевидным.
Ранняя моноаминовая гипотеза была фармакологически мотивированной и принципиально открытой моделью. Она не утверждала, что депрессия вызывается дефицитом одного конкретного нейромедиатора, и тем более не сводила её к серотонину. То, что впоследствии стало восприниматься как устоявшаяся биологическая теория, изначально представляло собой эвристику — попытку осмыслить клинические наблюдения в условиях крайне ограниченных данных.
Именно это расхождение между исходным замыслом и последующей интерпретацией и требует отдельного разговора.
Начинаю небольшую серию статей о серотониновой теории депрессии. Сегодня немного прохладных историй.
1. Имипрамин изначально разрабатывался как антипсихотик, но против шизофрении оказался бесполезен.
2. Роланд Кун заметил, что препарат резко улучшает состояние у пациентов с тяжёлой депрессией.
3. Механизм действия был описан уже после клинического успеха.
4. Моноаминовая гипотеза депрессии возникалка как попытка объяснить уже работающие препараты.
Имипрамин был синтезирован в середине 1950-х годов в исследовательских лабораториях компании Ciba (позднее Ciba-Geigy, ныне входящей в Novartis) в рамках программы по разработке новых антипсихотических средств. По своей химической структуре он был близок к хлорпромазину, что обусловило ожидания его эффективности при шизофрении и других психотических расстройствах. Однако в ходе клинических испытаний имипрамин не продемонстрировал значимого антипсихотического действия.
Переломным моментом стали наблюдения швейцарского психиатра Роланда Куна, работавшего в психиатрической клинике Мюнстерлинген. В 1957–1958 годах Кун заметил, что у пациентов с тяжёлыми депрессивными состояниями, получавших имипрамин, происходило выраженное и устойчивое улучшение настроения, активности и психомоторной заторможенности. Эти результаты были опубликованы в 1957 году и привели к пересмотру назначения препарата. Вскоре имипрамин был выведен на рынок под торговым названием Tofranil и стал первым представителем класса трициклических антидепрессантов.
В отличие от ипрониазида, антидепрессивный эффект которого был обнаружен ранее случайно при лечении туберкулёза (работы Натана Клайна и коллег), имипрамин стал первым препаратом, систематически применявшимся именно для лечения депрессии как самостоятельного клинического состояния. Его успех сыграл ключевую роль в изменении представлений о депрессии, способствуя переходу от описательных и психодинамических моделей к фармакологическому подходу, ориентированному на биологические механизмы.
Накопление данных об эффективности имипрамина, а также о его способности вызывать маниакальные и гипоманиакальные эпизоды — особенно у пациентов с биполярным аффективным расстройством — имело важные диагностические последствия. Эти наблюдения способствовали более чёткому разграничению униполярной депрессии и биполярных расстройств.
Первоначально механизм действия имипрамина оставался неизвестным, а интерпретация терапевтического эффекта носила преимущественно эмпирический характер. Лишь с развитием нейрохимических исследований в 1960-х годах стало ясно, что препарат блокирует обратный захват норадреналина и серотонина в синапсах, воздействуя на моноаминовые нейротрансмиттерные системы мозга.
Осмысление этих фармакологических эффектов привело к формированию гипотезы о связи депрессии с нарушением регуляции моноаминовых медиаторов. В 1965 году Джозеф Шильдкраут предложил катехоламиновую гипотезу депрессии, отводившую ключевую роль норадреналину, а в последующие годы, благодаря работам Алека Коппена и других исследователей, акцент был смещён в сторону серотонина.
Таким образом, гипотеза депрессии возникла не как исходная теоретическая модель, а как попытка объяснить уже накопленные клинические и фармакологические данные, полученные в ходе применения первых антидепрессантов.
В следующей публикации мы подробнее рассмотрим, почему эта гипотеза изначально не была серотониновой, какие нейромедиаторные системы в ней участвовали и как из плюралистической модели постепенно сформировалась привычная
Часто мы воспринимаем стресс исключительно как нечто негативное. Однако это не совсем так. Стресс — это естественная реакция организма на вызовы внешней среды. Кортизол, который выделяется в ответ на стрессовые ситуации, мобилизует тело, помогая справляться с угрозами. Но если стресс затягивается, кортизол начинает работать против нас.
Кортизол можно сравнить с педалью газа в автомобиле. Он ускоряет процессы в организме, повышает давление, направляет кровь к мышцам и мозгу, подготавливая нас к активным действиям. В краткосрочной перспективе это полезно: если нам угрожает опасность, организм готов к борьбе или бегству. Однако если стресс становится хроническим, постоянная нагрузка изнашивает «мотор» — организм.
При длительном стрессе иммунная система ослабевает. ЖКТ работает хуже, микрофлора кишечника страдает, появляются проблемы с пищеварением и усвоением питательных веществ. Иммунитет падает, что приводит к частым болезням: бронхиту, циститу, простатиту, дерматиту. Если высокий уровень кортизола сохраняется годами, это повышает риск инфарктов, инсультов и тромбозов.
Но стресс можно использовать с пользой. Главное — научиться управлять им. Если стресс приводит к действию, организм быстро утилизирует выброшенную энергию. Например, спортсмен на соревнованиях испытывает стресс, но тут же его реализует, двигаясь к победе. Поэтому стресс-тренировка полезна: страшные сказки для детей, экстремальные виды спорта для взрослых, активный образ жизни помогают адаптировать организм.
Еще один способ справиться со стрессом — ставить цели. Когда мы видим перед собой цель, организм начинает вырабатывать дофамин. Этот гормон мотивации и предвкушения улучшает работу мозга, повышает креативность и укрепляет иммунитет. Дофамин превращается в норадреналин, который придает ощущение азартной охоты — как у лисы, преследующей добычу.
Люди, которые постоянно стремятся к новым целям, меньше подвержены стрессу и реже болеют. У них не бывает хронического дистресса, потому что организм всегда в состоянии движения, адаптации и развития. Стресс — это не враг, а природный механизм выживания. Главное — не застревать в страхе, а превращать стресс в двигатель прогресса.
Серотониновая теория депрессии всё?
Существует популярная теория о том, что депрессия вызвана химическими нарушениями в головном мозге. Суть ее в том, что в какие-то моменты жизни, по каким-то причинам может возникнуть дисбаланс нейромедиаторов - веществ, посредством которых передается импульс между нейронами, а именно: серотонина, дофамина и других. Нехватка этих нейромедиаторов и приводит к появлению симптомов депрессии: снижению настроения, когнитивной и двигательной заторможенности.
Эта гипотеза возникла после того, как в 50х годах, в процессе клинического исследования новых противотуберкулезных препаратов случайно было обнаружено, что они меняли настроение и активность пациентов. А так как эти вещества повышали уровень серотонина, дофамина и норадреналина, то предположили, что депрессия как-то связана с недостатком этих веществ. Эти препараты и назвали антидепрессантами. В дальнейшем, в качестве основной мишени в борьбе с депрессией выбрали именно серотонин и синтезировали вещества, которые избирательно (селективно) повышают его концентрацию в нейрональной синаптической щели - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Депрессия не связана с химическим дисбалансом?
Логика серотониновой теории проста и понятна. Она бесконечно транслируется на многих популярных психологических и медицинских ресурсах, о ней говорят известные психологи и популяризаторы науки, а крупные фармкомпании разрабатывают все новые препараты, чтобы “поднимать серотонин”. Уверен, что многие из тех, кто читает сейчас этот текст тоже скажут: “ну да, а разве это не так?”
Однако, за последние десятилетия накопилось немало исследований касающихся как самого серотонина, так и других элементов серотониновой системы: предшественников, рецепторов, транспортеров и генов их кодирующих. И эти исследования стабильно показывают, что связи между депрессией и серотониновой системой нет. Вот самый свежий и большой зонтичный обзор доступных исследований по этой теме (Joanna Moncrieff et al. 2022), который по сути ставит точку в этом вопросе. Теория химического дисбаланса, оказалась несостоятельной.
Серотониновая теория - не единственная объяснительная модель депрессии. Существует, например, нейротрофическая гипотеза, которая пытается связать возникновение депрессивного расстройства со снижением уровня особых белков в сыворотке крови, влияющих на нейрогенез (BDNF и IGF-1), что приводит к атрофии нейронов и расстройству настроения. Есть предположение, (Anna Mosiołek et al. 2021) что механизм действия антидепрессантов может быть связан с их влиянием на уровень этих белков. Однако современный уровень исследовательских данных пока не позволяет достоверно проверить эту гипотезу.
Если серотониновая теория провалилась, то как же тогда работают антидепрессанты? Ведь мы постоянно слышим истории о том, как кто-то начал принимать и ему “помогло”. Есть, вообще, какая-то статистика клинического применения антидепрессантов при лечении депрессии?
Антидепрессанты - это плацебо?
Этим же вопросом задался и американский психолог Ирвинг Кирш. Точнее, он решил проверить каков вклад эффекта плацебо в терапевтический эффект от антидепрессантов. В 1998 году он опубликовал первый большой метаанализ (Kirsch 1998) исследований по эффективности лечения депрессии антидепрессантами. Анализ показал, что терапевтический эффект препаратов практически ничем не отличается от эффекта плацебо. Разница между ними была на уровне 1,8 по 53-бальной шкале Гамильтона для измерения депрессии (минимальная клиническая значимость NICE - 3 балла). Это означало, что плацебо работает так же хорошо, как и антидепрессанты.
Естественно работа Кирша всколыхнула общественность и вызвала волну критики. В 2002 году Киршем был проведен повторный метаанализ (Kirsch 2002) с использованием более полной базы исследований, включая неопубликованные. В процессе работы выяснилось что почти половина исследований, которые спонсировали фармацевтические компании не были опубликованы, потому что их результаты не устроили заказчика (Hans Melander et al. 2003). Повторный метаанализ полностью подтвердил результаты полученные ранее.
В течение последующих нескольких лет разными исследователями и организациями было проведено несколько повторных метаализов (NICE 2004, Turner 2008, Kirsch 2008, Fournier 2010, Fountoulakis 2011). Однако, все они стабильно воспроизводили результаты полученные Киршем (Joanna Moncrieff et al. 2015). А в тех исследованиях, которые показывали незначительный эффект (Cipriani et al. 2018), после проверки его не находили (Klaus Munkholm et al. 2019).
Единственное в чем антидепрессанты продемонстрировали минимальный клинически значимый эффект (4,36 балла) это в лечении пациентов с крайней степенью тяжести депрессии, это примерно 10% пациентов (Irving Kirsch 2014).
Обратный эффект антидепрессантов
Можно было бы сказать: ну хорошо, пусть антидепрессанты работают как плацебо, но они же работают! Мы знаем, что некоторые обезболивающие работают как плацебо, это же не повод их отменять?
И это было бы справедливо, если бы не ряд фактов, которые говорят о том, что антидепрессанты могут оказывать эффекты прямо противоположные тем, ради которых их создавали.
Химический дисбаланс
Если мы выяснили, что при депрессии нет химического дисбаланса в мозге, то после начала приема антидепрессантов он гарантированно появится. Организм и мозг адаптируются, чтобы поддержать гомеостаз. В ответ на повышенное содержание нейромедиаторов в синаптической щели происходит подавление рецепторов, чувствительных к этому нейромедиатору. Причем подавление рецепторов сохраняется после прекращения приема препарата, иногда, в течение месяцев и даже лет (Neil A. Gray, Ph.D. et al. 2013)/
Синдром отмены
Высокий риск возникновения синдрома отмены (Mark Abie Horowitz et al. 2023). Среди симптомов, сопровождающих прекращение приема антидепрессантов такие как: тревога, бессонница, ажитация, дереализация/деперсонализация, сниженное настроение, спутанное сознание, психоз.
Увеличение риска суицидального поведения
Еще более парадоксально то, что недавние крупные исследования (Tyra Lagerberg et al. 2015, Joanna Le Noury et al. 2015), включающее более чем 162 тыс. чел. показало, что после начала приема СИОЗС риск суицидального поведения не только не снижается, но даже достоверно повышается. То есть, мы даем человеку таблетку, чтобы спасти его от смерти, а получаем прямо противоположный эффект.
Сексуальная дисфункция
Показано (Razmic S Gregorian et al. 2002), что до 60% пациентов испытывают сексуальную дисфункцию в связи с лечением СИОЗС.
Качество жизни
Недавний анализ (Omar A Almohammed et al. 2022) базы данных более 17 млн. пациентов с депрессией не выявил практически никакой разницы в их оценке качества жизни вне зависимости от того принимали они антидепрессанты или нет.
Выводы
Если резюмировать все вышесказанное, мы мы имеем:
Отсутствие понимания механизма действия антидепрессантов
Лечебный эффект не отличается от плацебо
Нарушение работы серотонинергической системы на длительное время даже после прекращения приема препаратов
Тяжелые побочные эффекты
Высокая вероятность синдрома отмены и формирования физической зависимости
Повышение риска суицидальных мыслей и поведения
Отсутствие субъективно значимого повышения качества жизни
Исходя из этого можно соотнести возможную пользу и риски связанные с лечением большого депрессивного расстройства антидепрессантами. Основываясь, в том числе на приведенных мной выше исследованиях, ведущие мировые организации здравоохранения, такие как ВОЗ, рекомендуют в первую очередь психологические методы лечения (WHO). О них пойдет речь в следующей части статьи, где мы попробуем выяснить что нам известно об исследованиях эффективности психотерапии при лечении депрессии в сравнении с лечением антидепрессантами.
Депрессия — сложное по причинам своего возникновения заболевание, и она помимо всего прочего тесно связана с уровнем различных гормонов.
Проводились исследования, когда только по уровню гормонов можно было поставить диагноз «депрессия» с достаточно высокой точностью.
Сейчас психиатр при обследовании может предположить недостаток определенных гормонов или избыток других, исходя из беседы с пациентом и тестов. Также возможно он направит к эндокринологу для детального обследования.
Ниже приведен список основных гормонов, нарушение уровня которых либо может спровоцировать депрессию, либо сопровождает это заболевание.
1. Серотонин
- Суть
Один из так называемых «гормонов счастья». Играет ключевую роль в регуляции настроения и циклов сна и бодрствования, способствует благополучию и состоянию счастья.
- Нарушения при депрессии
Недостаток серотонина оказывает глубокое влияние на вероятность наступления депрессии. Кроме того, при низком уровне серотонина у гормона мелатонина (про него ниже) также снижается уровень.
Какие можно выделить признаки низкого уровня серотонина?
1) повышенная тяга к сладкому и фастфуду;
2) частые головные боли;
3) нарушения пищеварения;
4) проблемы со сном — бессонница или частые просыпания по ночам, чуткий сон;
5) повышенная беспокойность и тревожность;
6) чувство не проходящей усталости, отсутствия сил и жизненной энергии, снижение продуктивности и работоспособности;
7) проблемы с половым влечением;
8) ухудшение когнитивных процессов, памяти, внимания;
9) понижение болевого порога.
Как видим, часть симптомов совпадает с симптомами при депрессии.
- Что делать
1) чаще употреблять продукты, которые способствуют выработке серотонина (их довольно много, поэтому не привожу в рамках этой статьи);
2) постараться исключить из жизни то, что вызывает грусть, злость и так далее — очень важно как можно чаще испытывать хорошее настроение;
3) стараться чаще гулять на солнце днём и высыпаться ночью;
4) снизить количество алкоголя, а лучше вовсе исключить его;
5) пить достаточно жидкости;
6) могут также помочь медитация, ароматерапия и сеансы расслабляющего массажа;
7) и конечно, антидепрессанты, например СИОЗС, строго по назначению врача.
2. Мелатонин
- Суть
Это так называемый «гормон сна». У него есть множество функций, в том числе снотворное и антистрессовое.
Выработка мелатонина напрямую зависит от другого гормона – серотонина. Зависимость между ними простая: чем больше производится серотонина, тем больше выработается мелатонина.
- Нарушения при депрессии
Недостаток мелатонина очень часто сопутствует эндогенной депрессии. Он вызывает бессонницу, тревожность, чувство отчаяния, нервные срывы.
- Что делать
1) добавить в рацион продукты с высоким содержанием мелатонина (их довольно большой список, поэтому не привожу здесь);
2) днём гулять при солнечном свете, ночью спать в темноте;
3) принимать препараты с мелатонином по назначению врача.
3. Дофамин
- Суть
Тоже «Гормон счастья». Он даёт нам радостные эмоции, связанные с новизной, творчеством, юмором. Дофамин отвечает за мотивацию, память, внимание, контроль движений тела.
Действие нормального количества дофамина:
1) вызывает повышенный интерес к жизни;
2) повышает силу воли;
3) повышает инициативность;
4) увеличивает способность концентрации внимания;
5) увеличивает мотивацию;
6) вызывает убежденность в своей успешности и привлекательности, уверенность в своих силах;
7) обеспечивает здоровый сон;
8) обеспечивает быстрые и правильно направленные мыслительные процессы;
9) отвечает за сексуальное удовлетворение;
10) вызывает довольствие от еды, хобби, любимых занятий.
- Нарушения при депрессии
При низком уровне дофамина человек недобирает положительных эмоций, связанных с новизной, и это может быть одним из компонентов депрессии.
Признаки низкого уровня дофамина:
1) раздражительность;
2) депрессивное состояние;
3) апатия;
4) патологическая немотивированная агрессивность;
5) чрезмерно частые перепады психоэмоционального фона;
6) нарушение метаболических процессов, приводящих к набору веса;
7) повышенный риск развития сахарного диабета и так далее.
Как видим, большинство симптомов связаны так или иначе с депрессией.
- Что делать
1) есть больше белка и меньше насыщенных жиров, также добавить в рацион шоколад и другие продукты;
2) добавить пробиотики (препараты, содержащие полезные бактерии);
3) регулярно заниматься спортом, физической активностью, сексом;
4) следить за длительностью и качеством сна;
5) слушать любимую музыку;
6) практиковать медитацию;
7) больше бывать на солнце;
8) при необходимости включить в рацион витамины и минералы, БАДы;
9) практиковать холодный душ, моржевание;
10) принимать препараты по назначению врача.
Надо быть очень осторожным к тому, что сильно повышает дофамин, например, наркотикам. В дальнейшем ударные дозы дофамина приводят к нехватке его получения естественным путем и человек перестает испытывать удовольствие от чего бы то ни было.
4. Окситоцин
- Суть
Так называемый «гормон любви». Преимущественно вырабатывается у женщин. Основная его задача — способствовать продолжению рода. Также провоцирует схватки у женщин во время родов, а в дальнейшем он играет важную роль в процессе лактации, а также помогает наладить психологическую связь между матерью и ребенком. Способствует затягиванию ран. Наибольший выброс гормона происходит в организме непосредственно перед (приятным) физическим контактом, в предвкушении его.
- Нарушение при депрессии
Механизм действия окситоцина может быть разным в зависимости от пола. Поэтому специалисты не рекомендуют давать женщинам окситоцин при депрессии, иначе эффект может быть обратным. В то же время послеродовая депрессия появляется из-за того, что в организме женщин не хватает окситоцина. В общем, все неоднозначно.
- Что делать
Чтобы повысить окситоцин, есть множество способов:
1) физический контакт: объятия, массаж, близость, рукопожатие и грудное вскармливание;
2) ароматерапия, в том числе масло шалфея мускатного;
3) зрительный контакт и смех;
4) дарение и получение подарков (включая деньги);
5) альтруистическое поведение, например, приготовление еды для других и совместный прием пищи;
6) поглаживание собаки, кошки или другого домашнего питомца;
7) признание в любви;
8) прослушивание успокаивающей музыки;
9) прогулка, разговор по телефону с человеком, которому вы доверяете;
10) просмотр фотографий или видео людей, которые вам небезразличны;
11) шоколад, бананы, авокадо, продукты, богатые селеном (кабачки, патиссоны, сельдерей) и другие.
5. Эндорфин
- Суть
Тоже так называемый «гормон счастья». Эндорфины дают нам чувство радости и веселья, притупляют боль, снижают стресс и переживания, регулируют кровеносное давление и улучшают мозговую деятельность. Также они помогают в борьбе с лишним весом.
- Нарушение при депрессии
Недостаток эндорфинов вызывает душевное страдание, апатию, моральное бессилие — депрессию. Импульсивное поведение, хронические головные боли, тревожность, зависимости и проблемы со сном — это одни из немногих признаков недостатка эндорфинов.
- Что делать
Повысить эндорфины помогают:
1) секс (наибольший выброс эндорфинов);
2) темный шоколад, острая пища;
3) физические упражнения;
4) чаще смеяться;
5) посмотреть драматическое шоу;
6) заниматься творчеством: слушать или создавать музыку, танцевать и так далее;
7) иглоукалывание;
8) массаж;
9) сауна;
10) ароматерапия;
11) медитация;
12) волонтерство;
13) встречи с друзьями.
6. Норадреналин
- Суть
Выработка норадреналина возникает при стрессе, нагрузке, эмоциях и приводит системы организма в состояние готовности к оптимальному ответу. Функцию норадреналина можно определить как психическое сопровождение стресса. При этом он влияет на общий уровень активности мозга, нашу подвижность (приводит к тому, что при сильных эмоциях и стрессе нам «не сидится на месте») и сенсорное восприятие, эмоции, потребности, память. Норадреналин также влияет на сосуды и некоторые внутренние органы.
- Нарушение при депрессии
Низкий уровень норадреналина, как и серотонина и дофамина может являться причиной депрессии. Он создает ощущение внутренней опустошенности, уныния, потери интереса к тому, чем человек обычно интересовался, постоянной усталости. Человек может испытывать частые боли в голове, мышцах.
- Что делать
1) есть больше пищи, богатой тирозином: мясо, сыр, рыба;
2) практиковать расслабляющие и сенситивные массажи, секс;
3) получать эстетическое удовольствие (посещение театра, созерцание природы, чтение хорошей художественной литературы и пр.);
4) проявлять свои творческие наклонности, материализацию собственных творческих идей (живопись, игра на музыкальном инструменте, скульптура и пр.);
5) общаться с приятными людьми, которые делятся знанием и мудростью;
6) принимать медикаменты по назначению врача.
7. Кортизол
- Суть
Так называемый «гормон стресса». Он помогает нам реагировать на опасность и справляться с ней. Благодаря кортизолу человек лучше концентрируется, быстрее соображает, в кровь поступает глюкоза, необходимая для работы мышц.
Кортизол:
1) отвечает за регуляцию кровяного давления;
2) отвечает за обмен глюкозы, сахара и инсулина;
3) снимает отечность;
4) оказывает антиаллергическое, цитостатическое, противошоковое действие;
5) ускоряет вывод токсинов;
6) защищает организм от негативного воздействия стресса;
7) оказывает непродолжительное противовоспалительное действие.
- Нарушение при депрессии
В случае переизбытка кортизол способен вызывать состояние вплоть до панических атак, приводя к повышенной раздражительности, тревожности, агрессии.
- Что делать
1) устранить из ежедневного рациона кофеин, энергетические напитки, иные стимуляторы;
2) отказаться от никотина и приема алкоголя;
3) регулярно посещать массажи, медитировать, слушать спокойную музыку;
4) стараться избегать стрессов;
5) нормализовать режим дня, обязателен ночной сон продолжительностью не менее 8 часов;
6) правильно питаться, избегая длительных перерывов между приемами пищи;
7) употреблять черный чай;
8) практиковать прогулки на свежем воздухе, поездки на природу, общение с друзьями;
9) практиковать терапию с животными;
10) заниматься приятными делами, хобби;
11) посещать увеселительные мероприятия, смотреть комедии, читать веселые истории, смех — лучший источник снятия напряжения.
8. Гормоны щитовидной железы
- Суть
Щитовидная железа управляет производством многих нейротрансмиттеров. Среди них серотонин, дофамин, адреналин и норадреналин.
- Нарушение, может усугубить депрессию
Низкая активность щитовидной железы (гипотиреоз) может привести к повышению уровня адреналина и кортизола, вызывая чувство напряжения и стресса.
Для гипотиреоза характерны такие симптомы:
1) слабость, апатия, усталость;
2) постоянная сонливость днем и бессонница ночью;
3) необоснованный набор веса;
4) сухость и дряблость кожи, выпадение волос;
5) частые запоры;
6) ухудшение аппетита;
7) нарушения менструального цикла;
8) снижение полового влечения;
9) судороги.
- Что делать
1) добавить в рацион морскую капусту, морскую рыбу и морепродукты, йодированную соль и другие продукты;
2) принимать лекарства, витамины и минералы по назначению врача.
Конечно, самое главное при депрессии — обратиться к психотерапевту или психиатру, чтобы он прописал необходимые лекарства. Советы выше — дополнительная возможность помочь себе.
К сожалению, наши возможности в этом плане зависят от степени депрессии. Чем тяжелее депрессия, тем меньше энергии и мотивации выполнять даже такие простые действия, как принять душ. И все же с помощью близких даже в тяжёлом состоянии можно найти возможности выполнять хотя бы некоторые из рекомендаций.
