Четыре забитых болта и открывшаяся в полёте дверь
Фото из салона
5 января 2025 года пассажирский самолёт Boeing 737 MAX 9 авиакомпании Alaska Airlines должен был выполнить рейс из Портленда в Онтарио (США). На борту находилось 177 человек: 6 членов экипажа и 171 пассажир.
Boeing 737 - это узкофюзеляжный самолёт, предназначенный для выполнения ближне-среднемагистральных рейсов. Он поднялся в воздух в далёком 1967 году. Boeing 737 - самый массовый пассажирский самолёт в мире. Он является прямым конкурентом Airbus A320.
Тот самый борт
Модификация MAX 9 - это четвёртое поколение семейства Boeing 737, пришедшее на смену 737-900. Он имеет немного удлинённый фюзеляж, что позволяет ему перевозить больше пассажиров (на 15-20 человек). Благодаря этому самолёт эффективнее используется на наиболее загруженных маршрутах. Первый полет самолета 737 MAX 9 состоялся 13 апреля 2017 года. В этой истории речь пойдёт про Boeing 737 MAX 9 с бортовым номером N704AL, которому не было и двух месяцев с начала эксплуатации, а общий налёт составлял всего 510 часов.
Самолёты вместимостью более 189 мест оборудуются дополнительными аварийными дверьми с надувными трапами в задней части. Поскольку данный борт был рассчитан на 178 пассажиров, вместо этих аварийных дверей на заводе была установлена заглушка. По сравнению с аварийной дверью, заглушка обладает меньшей массой и при этом оснащена полноразмерным пассажирским окном. Кроме того, её конструкция значительно проще, так как она не требует такого сложного обслуживания и эксплуатации, как полноценная дверь. Со стороны пассажирского салона заглушки полностью скрыты за декоративной панелью. Благодаря этому они визуально не отличаются от интерьера.
Заглушка
Стоит отметить, что при окончательной сборке фюзеляжа этого судна на заводе Boeing в Рентоне, специалисты обнаружили в зоне заглушки одного дверного проёма пять заклёпок с дефектами. Для проведения ремонта заклёпок специалисты демонтировали заглушку. После завершения работ её вернули на место, однако при этом забыли установить четыре крепёжных болта...
В 17:07 по местному времени борт производит взлёт. Через пять минут, на высоте 4 520 метров, заглушка, установленная на месте дополнительного аварийного выхода с левой стороны фюзеляжа, неожиданно срывается с креплений и её мгновенно отрывает. В результате происходит резкая разгерметизация салона. Через секунду в кабине пилотов срабатывает основная аварийная сигнализация. В пассажирском салоне из своих отсеков выпадают кислородные маски.
При разгерметизации дверь кабины пилотов распахивается, ударяется в дверь туалета и её заклинивает. Все бумажные справочники и инструкции, лежавшие в кабине пилотов, сильным потоком воздуха уносит в салон. Лишь после нескольких попыток бортпроводнице удаётся вновь закрыть дверь кабины пилотов.
Из-за разности давлений в образовавшийся проём начинает высасывать различные вещи пассажиров. К счастью, кресло 26A, расположенное непосредственно у образовавшегося отверстия, в тот момент оказывается пустым. Подросток, находившийся на 25-м ряду, оказывается у открывшегося проёма и мощным потоком воздуха с него срывает рубашку. Его мать позже рассказывала, что во время разгерметизации ей приходилось изо всех сил держать сына, чтобы тот не оказался за бортом самолёта.
Позднее пассажиры сообщили, что всё произошло практически мгновенно: сначала раздаётся резкий и громкий хлопок, затем из потолочных панелей выпадают кислородные маски, а салон наполняется оглушительным рёвом стремительно вырывающегося наружу воздуха. Люди, сидевшие ближе всего к образовавшемуся проёму, смогли перебраться на свободные места подальше от опасной зоны.
Спустя 20 секунд экипаж сообщает о ситуации на борту диспетчеру и запрашивает возврат в аэропорт. В 17:26 самолёт благополучно приземляется в Портленде. Никто не погиб, лишь трое пассажиров получили незначительные травмы.
Заглушку двери обнаружили на заднем дворе частного дома. Ещё два мобильных телефона, выпавших во время инцидента, впоследствии нашли случайные прохожие. Судьба рубашки осталась неизвестной.
Спустя несколько часов после этого инцидента Alaska Airlines приостановила эксплуатацию всего своего парка из 65-ти Boeing 737 MAX 9. На следующий день, 6 января, Федеральное управление гражданской авиации США издало экстренную директиву по лётной годности, временно запретив эксплуатацию всех Boeing 737 MAX 9 с дверными заглушками до завершения обязательных проверок и устранения выявленных недостатков. Только с 26 января самолёты Boeing 737 MAX 9 начали поэтапно возвращаться в эксплуатацию.
Та самая заглушка
Расследованием происшествия занимался Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB). Было установлено, что ранее на борту потерпевшего аварию самолёта индикатор «AUTO FAIL», который сигнализирует об отказе автоматического режима контроля давления в кабине, загорался трижды: 7 декабря, 3 января (во время полёта) и 4 января (после посадки).
При выявлении такой неисправности, система герметизации автоматически передаёт управление резервному автоматическому контроллеру. Сигнал «AUTO FAIL» лишь информирует экипаж о переходе на резервный контроллер и не требует от него каких-либо действий. Во всех трёх случаях система переключалась на резервный контроллер, после чего полёт продолжался в штатном режиме.
Тем не менее Alaska Airlines ввела ограничение на выполнение этим бортом длительных маршрутов над водой до завершения детальной проверки его технического состояния. NTSB установил, что срабатывание этого индикатора к инциденту отношения не имело.
После посадки запись бортового речевого самописца (CVR) была утрачена. Самописец сохраняет последние два часа переговоров, но запись в кабине пилотов не остановили, поэтому она продолжилась и эти два часа перезаписались. Позднее председатель NTSB выступил за увеличение длительности записи самописцев с нынешних двух до 25 часов как для новых, так и для эксплуатируемых самолётов.
Изучение заглушки
Согласно оценке NTSB, стопорные элементы и фитинги заглушки вместе с креплениями дверной рамы самолёта не имели повреждений. Но из-за отсутствия болтовых креплений, заглушка сместилась вверх, минуя стопорные элементы, после чего отделилась от фюзеляжа. При осмотре выяснилось, что верхние направляющие элементы крепления дверной заглушки оказались сломаны.
Конструкция предусматривает установку четырёх крепёжных болтов, однако, при обседовании заглушки ни одного из них на ней не оказалось. Как выяснилось в ходе расследования, проблема возникла ещё на этапе сборки самолёта. Изначально заглушка была установлена правильно - четыре болта, не позволявшие ей смещаться вверх, находились на своих местах. Однако уже на заводе Boeing обнаружили дефекты пяти заклёпок в конструкции рядом с заглушкой. Чтобы получить к ним доступ, заглушку пришлось открыть, а для этого снять все четыре крепёжных болта вместе с гайками, шайбами и шплинтами.
Такая операция считалась нестандартной и должна была сопровождаться специальной записью о снятии детали. В ней фиксировалось, что ранее принятую и проверенную конструкцию разобрали, а также перечислялись все действия, которые необходимо выполнить при её восстановлении. В данном случае такая запись должна была прямо указать на необходимость вернуть четыре болта на место и провести после этого контроль качества. Но по неизвестной причине запись о снятии детали не сделали. Следов такой записи следователи не обнаружили ни в основной производственной системе Boeing, ни в других документах.
Ситуацию усугубило то, что открытие заглушки было редкой операцией. Самый опытный сотрудник дверной бригады, который обычно выполнял подобные работы и умел правильно оформлять их, в те дни отсутствовал. Остальные опрошенные сотрудники имели значительно меньше опыта, а некоторые вообще никогда раньше этим не занимались. Обучение таких специалистов в Boeing в основном проходило непосредственно на рабочем месте, было ориентировано на регулярные операции и фактически не гарантировало подготовку к редким нестандартным работам. NTSB также отметил, что инструкция по оформлению снятия деталей занимала более 50 страниц, содержала множество ссылок и исключений и была слишком сложной для практического использования.
Красным обозначены крепёжные болты
После ремонта заклёпок заглушку закрыли. Однако кто именно это сделал, следователям установить не удалось. Более того, в это время работала вторая смена, а сотрудников дверной бригады, которым разрешалось выполнять такие работы, на месте уже не было. На сохранившейся фотографии закрытой заглушки видно, что как минимум три из четырёх креплений уже отсутствуют. То есть заглушку просто вернули, но фактически не закрепили.
Главная проблема заключалась в том, что из-за отсутствия записи о снятии детали производственная система больше не "знала", что заглушку вообще открывали. Поэтому отдельной операции по установке снятых болтов не существовало и контроль качества её закрытия не назначался. На следующий день инспектор Boeing поставил финальную отметку, но проверял лишь документированную работу с дефектными заклёпками, а не саму заглушку. Вскоре её внутреннюю часть закрыли теплоизоляцией и панелями салона, после чего отсутствующие болты перестали быть видны. Таким образом, ошибка прошла сразу через несколько уровней контроля и самолёт покинул завод с незакреплённой заглушкой.
NTSB рекомендовал властям обязать производителя доработать конструкцию заглушек аварийных выходов на находящихся в эксплуатации самолётах, усилить надзор за производством Boeing, улучшить систему аудитов и учёта повторяющихся нарушений, а также пересмотреть требования к обучению экипажей и аварийному кислородному оборудованию. Boeing рекомендовано доработать конструкцию заглушек, упростить процедуры снятия и установки деталей, улучшить подготовку персонала и усилить контроль качества, чтобы подобные ошибки выявлялись до передачи самолёта заказчику.
Расследования авиакатастроф
