Одна полезная инструкция для тех, кто имеет счастье обладать корпоративной страховкой, но в целом это должно работать и для бесплатной медицины - для особо упорных.
Ситуация: вы у врача, вам назначают обследование или лечение, но страховая компания говорит «НЕТ». Часто это не окончательный вердикт, а некомпетентность согласующего и проверочка вашей настойчивости. К тому же, врачи обычно хорошо знают услуги, которые точно должны согласовывать по ДМС - и если вам внезапно отказали, то это повод действовать по алгоритму ниже.
Шаг 1. Выясните точную формулировку диагноза и код МКБ-10
Страховая лечит не ваши жалобы, а конкретные страховые случаи. Вам нужно найти в заключении, какой предварительный диагноз поставлен и какой код по МКБ-10 (Международная классификация болезней) ему соответствует.
Пример: Врач написал «Острый синусит» и назначил анализ крови с лейкоцитарной формулой, который не согласовывают. Ищем код по МКБ - это J01.
Шаг 2. Проверьте свою программу страхования (приложение к полису)
Откройте документацию с программой и найдите раздел «Исключения».
- Если ваш диагноз там есть - спорить бесполезно. Но обычно острые состояния ДМС покрывает.
- Если диагноза в исключениях нет, а вам говорят «не страховой случай» или «немедицинское показание» - переходим к тяжелой артиллерии.
Лайфхак: если лень читать формулировки самостоятельно, можно загрузить документы в нейронку и попросить почитать за вас.
Шаг 3. Найдите клинические рекомендации (КР) по вашему коду МКБ
Это главный аргумент. В РФ врачи обязаны лечить по клиническим рекомендациям Минздрава.
1. Зайдите на сайт «Рубрикатор КР»
2. Вбейте ваш диагноз или код МКБ-10.
3. Откройте документ и найдите раздел «Диагностика»
4. Если назначенная врачом процедура там указана как обязательная (высокий уровень убедительности рекомендаций) - СК не имеет права отказать, ссылаясь на «нецелесообразность».
Шаг 4. Звонок на пульт с аргументами
Звоните в СК снова, но теперь говорите на их языке.
«Прошу пересмотреть отказ в согласовании услуги . Мой предварительный диагноз - Острый синусит. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ, анализ крови является обязательным стандартом диагностики при этом заболевании. Прошу согласовать услугу или предоставить письменный мотивированный отказ со ссылкой на пункт договора».
Как альтернатива - писать ответственному менеджеру со стороны работодателя, чтобы он посрался за вас.
Шаг 5. Письменная претензия
Если устно не помогло, пишите претензию на почту СК (отдел качества/убытков). Укажите, что отказ в диагностике, предусмотренной стандартами Минздрава, нарушает условия договора и закон «О защите прав потребителей», так как услуга оказывается некачественно (не по стандартам).
P.S. В это время вы все равно можете воспользоваться услугой и оплатить из своего кармана, сохранив чек. Если выиграете спор - вам должны компенсировать стоимость
Пользуйтесь и не ленитесь отстаивать свои права, я по этой инструкции вернула себе 7к за процедуру.
Мой блог "Одни расходы" про то как оптимизировать повседневные расходы и находить выгодные предложения. Недавно писала про чек-лист нашей дорожной аптечки.