9 августа 2024 года ATR-72 бразильской авиакомпании Voepass готовился выполнить внутренний рейс из Каскавела в Сан-Паулу. На борту находились 58 пассажиров и 4 члена экипажа.

Самолёт вылетел около полудня по местному времени. Полёт должен был продлиться менее полутора часов, однако до пункта назначения лайнер не добрался...

ATR-72 был выпущен в 2010 году и поступил в парк авиакомпании осенью 2022 года. Его сертификат лётной годности оставался действующим, а вес и центровка перед вылетом находились в допустимых пределах.

Экипаж был опытным. Командиру было 35 лет. Он имел более 5200 часов налёта, однако на ATR провёл около 660 часов. До этого большую часть карьеры пилот летал на реактивных Airbus. Второму пилоту был 61 год. Его общий налёт также превышал 5100 часов, причём более 3500 из них он провёл именно на ATR.

Оба пилота обладали необходимыми лицензиями и проходили тренировки по полётам в условиях обледенения. На тренажёре они отрабатывали даже попадание в сильное обледенение на высоте около 5500 метров, а также выход из сваливания и необычных пространственных положений.

В тот день над югом Бразилии проходил холодный фронт. На маршруте находились плотные облака, осадки и отдельные грозовые очаги. Метеорологи прогнозировали сильное обледенение на высоте примерно от 3600 до 6400 метров. Маршрут ATR проходил прямо через эту зону, а запланированная высота полёта составляла около 5200 метров.

Обледенение возникает, когда переохлаждённые капли воды сталкиваются с самолётом и замерзают на его поверхности. Лёд изменяет форму крыла, увеличивает сопротивление воздуха и уменьшает подъёмную силу. Самолёту становится всё труднее сохранять высоту и скорость.

ATR оборудован системой Airframe De-Icing. На передних кромках крыльев и хвостового оперения установлены резиновые камеры, которые периодически надуваются. Расширяясь, они ломают накопившийся лёд, после чего его фрагменты сдувает воздушным потоком.

Но на этом самолёте данная система была неисправна. Неисправность противообледенительных камер правого крыла возникала как минимум в трёх предыдущих полётах. Однако информация о ней не была внесена в технический журнал самолёта, и, соответственно, неисправность так и не устранили.

После вылета ATR начинает набирать высоту. При прохождении 4000 метров система сообщает о появлении льда. В кабине раздаётся сигнал MASTER CAUTION. Почти сразу появляется ещё одно предупреждение. На этот раз бортовая система обнаруживает неисправность Airframe De-Icing.

- Airframe De-Icing отказал, - замечает командир. - Он уже был неисправен.

Второй пилот проверяет техническую документацию и обращает внимание на серьёзную проблему:

- В журнале этого нет. Чтобы не попадать в лёд, нам пришлось бы лететь на FL110 (3300 м).

Однако экипаж не прекращает набор. Диспетчер разрешает подняться до FL170 (5200 м). Именно на этой высоте метеорологи прогнозируют сильное обледенение.

Пилоты не выполняют процедуру, предусмотренную при отказе Airframe De-Icing. Она требует покинуть условия обледенения и избегать их в дальнейшем. Экипаж не запрашивает снижение, не возвращается в Каскавел и не сообщает диспетчеру о неисправности. Самолёт продолжает набор высоты.

- Нормально идёт вверх, - отмечает командир.

Через несколько минут он предполагает, что достаточно набрать ещё немного высоты, чтобы выйти из облаков. Позже командир замечает просветы:

- Уже немного видно небо и солнце.

Но отдельные просветы не означают, что опасность миновала. ATR продолжает лететь в среде, где на его поверхности может образовываться лёд.

После выхода на FL170 автопилот удерживает заданную высоту. Лёд постепенно меняет форму крыла и увеличивает сопротивление воздуха. Чтобы сохранять высоту, самолёту требуется всё больше мощности и скорость начинает снижаться.

Система неоднократно показывает предупреждение о том, что фактическая скорость стала ниже расчётной (CRUISE SPEED LOW). Во время полёта такое сообщение появляется восемь раз. Однако экипаж не обсуждает ни одно из них и не выполняет предусмотренные процедуры.

Airframe De-Icing периодически включается и выключается.

- Я забыл включить Airframe De-Icing, - говорит второй пилот.

- Я уже всё включил, - отвечает командир.

После этого пилоты снова возвращаются к постороннему разговору.

Значительную часть полёта они обсуждают личные проблемы командира. В какой-то момент второй пилот прерывает разговор и просит проверить метеорадар. Командир отвечает, что посмотрит, но затем продолжает свой рассказ.

Параллельно пилоты поддерживают связь с диспетчерами, прослушивают информацию о погоде, готовятся к прибытию и связываются с представителями авиакомпании. Второй пилот договаривается, чтобы после посадки одному из пассажиров предоставили инвалидную коляску. Но внимание экипажа оказывается рассеяным. В кабине продолжают звучать сигналы, связанные с обледенением и снижением скорости самолёта, но они постепенно превращаются в привычный фоновый шум.

Командир начинает обращение к пассажирам. Он сообщает, что вскоре самолёт приступит к снижению и рассказывает о погоде в пункте назначения и напоминает о подготовке к посадке. Прямо в время этого объявления система снова обнаруживает лёд, и в кабине звучит очередной сигнал MASTER CAUTION.

Затем система выдаёт новое сообщение - DEGRADED PERFORMANCE. Оно означает, что лётные характеристики самолёта серьёзно ухудшились. Но экипаж вновь не обсуждает предупреждение и не выполняет связанную с ним процедуру.

Самолёт подходит к расчётной точке начала снижения, но диспетчер пока требует сохранять FL170 из-за другого борта, летящего ниже. При этом пилоты не говорят ему ни об обледенении, ни о неисправности Airframe De-Icing. Они не запрашивают приоритетного снижения и не объявляют аварийную ситуацию.

Командир просит выполнить контрольную карту перед снижением. Второй пилот смотрит на сигналы систем и произносит:

- Много льда. Включу Airframe De-Icing.

- Она не работает, - отвечает командир.

Тем не менее второй пилот ещё раз включает систему и начинает читать контрольную карту. Скорость в это время продолжает уменьшаться, а сопротивление воздуха - расти.

Диспетчер передаёт новое указание:

- Passaredo 2283, следуйте прямо на SANPA, сохраняйте FL170. Снижение разрешу через две минуты.

Второй пилот подтверждает команду. ATR начинает правый поворот к точке SANPA.

Автопилот удерживает высоту и увеличивает крен. Чтобы самолёт не снижался в повороте, автоматика сильнее задирает нос. Угол атаки возрастает, скорость падает ещё быстрее, а запас до сваливания сокращается. Во время поворота крен достигает 32 градусов. Скорость снижается примерно до 317 км/ч, хотя расчётная скорость для этих условий составляет около 382 км/ч. Сопротивление самолёта уже на 44 процента превышает нормальное.

На панели начинает мигать сигнализация INCREASE SPEED - «Увеличить скорость». Одновременно вновь срабатывает MASTER CAUTION. По инструкции в этот момент экипаж должен немедленно увеличить скорость и начать выход из зоны сильного обледенения.

Но... пилоты вновь не реагируют. Более того, через четыре секунды после появления предупреждения они выключают Airframe De-Icing. По мнению следователей, экипаж, вероятно, принимает очередной сигнал MASTER CAUTION за уже знакомое предупреждение о неисправности противообледенительной системы и не замечает, что теперь причина сигнала другая.

Самолёт продолжает правый поворот. Автопилот пытается одновременно сохранять крен и высоту, поэтому всё сильнее увеличивает угол атаки. В кабине становится слышна сильная тряска - воздушный поток начинает срываться с обледеневшего крыла.

- Лёд, - вновь говорит второй пилот.

Через несколько секунд начинают трястись штурвалы, а в кабине звучит предупреждение о сваливании. Автопилот отключается. Элероны стремятся вернуться в нейтральное положение, и самолёт резко кренится влево. Левое крыло уходит вниз и крен быстро достигает 52 градусов.

При сваливании необходимо прежде всего уменьшить угол атаки - опустить нос, увеличить мощность двигателей, выровнять крылья и, согласно инструкции для ATR, выпустить закрылки на 15 градусов.

Однако экипаж не выполняет эти действия. Оба пилота тянут штурвалы на себя, пытаясь поднять нос. Самолёт на мгновение начинает опускать его, но действия пилотов снова увеличивают угол атаки и усугубляют сваливание. Одновременно пилоты отклоняют штурвалы вправо, пытаясь остановить увеличение левого крена. Его удаётся частично уменьшить, но из-за движения штурвалов на себя угол атаки вновь растёт.

Через несколько секунд он достигает предельного значения, и срабатывает stick pusher. Это устройство автоматически толкает штурвал командира вперёд, заставляя самолёт опустить нос. Инструкция прямо запрещает сопротивляться работе stick pusher. Однако второй пилот снова тянет свой штурвал на себя, действуя против автоматики.

Возникает большая разница усилий между двумя штурвалами. Срабатывает аварийный механизм рассинхронизации. В кабине появляется красное предупреждение PITCH DISCONNECT, а левый и правый штурвал начинают дейстовать независимо. Теперь stick pusher воздействует только на левый руль высоты, связанный со штурвалом командира. Положение правого руля высоты, которым управляет второй пилот, самописец не фиксирует.

Самолёт окончательно выходит из-под контроля. Сначала он резко кренится вправо, угол крена достигает 94 градусов, а нос опускается примерно на 43 градуса. Затем ATR разворачивается в противоположную сторону и начинает вращаться влево.

Диспетчер наконец разрешает снижение:

- Passaredo 2283, снижайтесь до FL090, следуйте на SANPA.

Ответа нет. Через несколько секунд диспетчер спрашивает:

- Passaredo 2283, подтвердите курс.

Экипаж снова не отвечает. Следуют ещё несколько вызовов, но самолёт молчит.

Вращение постепенно становится устойчивым. ATR переходит в плоский штопор - самолёт остаётся в почти горизонтальном положении, быстро вращается вокруг вертикальной оси и одновременно падает. Скорость снижения достигает примерно 4300 метров в минуту. Пилоты продолжают воздействовать на штурвалы и руль направления, пытаясь остановить вращение, но вернуть управление уже не удаётся.

За 68 секунд ATR выполняет пять полных оборотов влево. В 13:22 по местному времени самолёт падает между жилыми домами в городе Виньеду. Он врезается в землю почти вертикально, после чего начинается сильный пожар. Все, кто был на борту - погибли.

Момент крушения попал на видео:

Следователи пришли к выводу, что к катастрофе привела целая цепочка событий. Самолёт вошёл в зону сильного обледенения с неисправной системой удаления льда. Дефект появлялся в предыдущих полётах, но не был внесён в технический журнал. Из-за этого самолёт не отремонтировали и установили необходимые ограничения.

Метеорологические условия не были должным образом учтены при подготовке рейса. Уже после появления неисправности экипаж продолжил полёт на высоте, где прогнозировалось сильное обледенение.

Пилоты не выполнили процедуры при отказе системы, не реагировали на последовательные предупреждения о падении скорости, не запросили немедленное снижение и не объявили аварийную ситуацию. Когда началось сваливание, их действия противоречили отработанной на тренажёре процедуре.

Следователи также указали на проблемы внутри авиакомпании. Неисправности нередко передавались неофициально или вообще не фиксировались. Повторяющиеся предупреждения системы стали восприниматься пилотами как нечто привычное. Такая практика привела к нормализации отклонений - нарушения постепенно перестали восприниматься как нарушения, поскольку раньше они не приводили к серьёзным последствиям.

Следователи критически оценили и работу авиационных властей. Проверки регулятора ещё до катастрофы выявляли многочисленные проблемы с обслуживанием самолётов, учётом компонентов, соблюдением процедур и регистрацией неисправностей. Однако система оценки рисков не привела к мерам, которые могли бы исправить ситуацию.

Отдельный вопрос возник к конструкции предупреждений ATR. Сообщение INCREASE SPEED имело уровень CAUTION (ВНИМАНИЕ), хотя появлялось уже в опасной ситуации, требовавшей немедленных действий. Комиссия по раследованию рекомендовал рассмотреть повышение его уровня до WARNING (ОСТОРОЖНО) и пересмотреть логику работы системы.

После катастрофы надзор за авиакомпанией был усилен. Проверки выявили новые нарушения и ухудшение её способности обеспечивать безопасную эксплуатацию. В марте 2025 года действие сертификатов оператора и организации по техническому обслуживанию было приостановлено, а в июне они были окончательно аннулированы.

Расследования авиакатастроф

https://t.me/rumayday

https://max.ru/rumayday