0 просмотренных постов скрыто
Пост 15. Дивертикул Ценкера, величие эндоскопии и всех с наступающим
На примере одного заболевания — дивертикула Ценкера — удобно посмотреть, какой путь прошла медицина от анатомического описания к минимально травматичной операции.
Дивертикул ценкера - это мешковидное выпячивание стенки верхней трети пищевода.
Схематическое изображение дивертикула ценкера
Проблема состоит в том что еда при глотании попадает именно в мешок, но не в пищевод.
Болезнь была известна давно, но системно описана в 1877 году Фридерихом Альбертом фон Ценкером, отсюда красивое Немецкое название болезни.
Первые попытки помочь пациентам в конце XIX – начале XX века основывались почти исключительно на видимой анатомии: дивертикул воспринимался как «лишний мешок».
А что в хирургии делают с лишними органами? Верно.
Так стали практиковаться первые операции - дивертикулэктомии, представлявшие собой удаление дивертикула через разрез на шее (длина разреза 🔪 коррелировала с амбициями хирурга и размером дивертикула напрямую).
В лучших традициях того времени после операции (или во время нее) умирал каждый четвертый пациент, а у большей части тех кому посчастливилось выжить, дивертикул появлялся вновь.
Все из-за того, что истинная причина заболевания оставалось не ясна (она правда и сейчас немножко не ясна, но какие наши годы).
Постепенно, с развитием анатомии, и понимания физиологии глотания, стало ясно, что дивертикул Ценкера — не первичное образование, а следствие функционального нарушения: проблем раскрытия верхнего пищеводного сфинктера и гипертонус мышц пищевода.
Это дивертикул средней 1/3 пищевода + ахалазия, гипертонус мышц пищевода
Сфинктер представляет из себя мощную мышцу, спазм которой приводит к «выпячиванию» стенки пищевода в слабом месте - треугольнике Киллиана.
Кстати, это тот самый оториноларинголог Густав Киллиан, успешно сделавший первую в мире бронхоскопию, которую современных ЛОРов сделать уже не заставишь.
Но не будем отвлекаться.
Понимание причин появления болезни стало переломом.
И в середине XX века в хирургическую практику была внедрена крикофарингеальная миотомия - рассечение мышцы, виновной в формировании дивертикула.
Акцент (конечно немецкий) сместился с удаления мешка на устранение причины повышенного давления в глоточно-пищеводном переходе.
Результаты лечения резко улучшились, а сама операция стала безопаснее и предсказуемее.
Следующий этап развития отражал общий тренд медицины XX века — стремление к снижению травматичности.
Эндоскопические методики позволили отказаться от наружных разрезов и значительно сократить восстановление пациентов.
Теперь операция выглядит так: ни одного разреза на человеке, ни одного дня в реанимации, на следующей день можно есть.
Заканчиваем операцию, медсестра доказывает мне что хватит накладывать клипсы и так герметично. Но я еще разок клипировал, потому что родился в год упрямого осла. Ниже будет видео, не смотрите если не готовы.
Зашли, рассекли мышцы, зашили разрез изнутри, дивертикул сократился сам.
Но все это к чему?
Этой операции и 10 лет нет и мне приятно находиться на «острие медицины», а еще более приятно видеть результат - пациенты после операции по поводу дивертикулов и/или ахалазии снова могут есть.
Я работаю в федеральном центре и оперирую страдающих дивертикулами ценкера, ахалазиями пищевода и другими болезнями этого прекрасного органа.
Привилегия федерального центра в том, что мы можем оперировать приезжающих к нам со всей страны. По ОМС.
Дивертикулы и ахалазии - редкие болезни (примерно 2 человека из 100 тысяч), а значит часто люди не знают куда идти со своим недугом, а врачи не знаю куда направить такого пациента.
Так что вы можете обратиться к нам:
СПб, Лиговский 2-4, 775-75-55, попросить колл-центр связаться со мной. Или напишете мне напрямую.
Как бы то ни было, с наступающим Новым Годом!
Не болейте в новом году и проходите обследования вовремя.
Показать полностью
3
1
Последнее видео "Спроси доктора" в 2025 году
Последние дни уходящего 2025 года, и наша рубрика "Спроси доктора".
Поздравляю всех с наступающим Новым Годом, желаю счастья, здоровья и благополучия вам и вашим близким.
Показать полностью
Вопрос для ЛОР врачей
Привет всем, подскажите что происходит на видео, что за процедура? Накачивается шарик в носоглотке , и стенки шарика якобы вправляют стенку клиновидной пазухи. В интернете не нашел информации по этому поводу кроме трех невнятных роликов на ютьюбе.
Действительно ли стенки клиновидной пазухи имеют свойство смещаться или вообще как то вправляться? На всех картинках там сплошная костная перегородка
Показать полностью
Врач избил пациента после того, как тот попросил уважительного отношения
Врача медицинского колледжа Индиры Ганди в Шимле, северная Индия, обвиняют в нападении на пациента. Инцидент произошёл в понедельник. Арджун Панвар обратился в больницу из-за проблем с дыханием. По словам пациента, терапевт начал разговор в грубой форме без видимой причины. Когда Арджун выразил недовольство, между ними вспыхнула ссора
«Я только что прошёл бронхоскопию, и мне было трудно дышать. Когда я попросил дать мне кислород, врач засомневался в необходимости моей госпитализации, — сказал Панвар. — Я попросил его разговаривать уважительно, но он перешёл к конфронтации. Когда я спросил, общается ли он таким образом со своей семьёй, он ответил, что я перехожу на личности, и начал бить меня».
На видео доктор бьёт пациента, а тот пытается защититься.
После инцидента у больницы собралась толпа, требующая наказать врача.
Администрация медицинского учреждения назначила комиссию из трёх человек для расследования.
Показать полностью
1
Мышечный мостик как причина инфаркта миокарда у молодого мужчины
Дисклеймер: приведенные материалы носят исключительно ознакомительный/образовательный характер, автор не проводит онлайн-консультации и тем более не берет за это деньги. Текста будет достаточно много, кому неинтересно - смело пропускайте.
Сначала, что же такое "мышечный мостик" (не путать с гимнастикой)? Это врожденная аномалия, при которой одна из коронарных артерий (чаще всего передняя межжелудочковая - одна из самых важных в кровоснабжении сердца), вместо того чтобы лежать на поверхности сердца (эпикардиально), на небольшом участке погружается в толщу сердечной мышцы (миокарда) и затем снова выходит на поверхность. Вот этот участок "погружения" и называется мышечным мостиком - часть сердечной мышцы проходит в виде моста над артерией. У большинства людей мышечный мостик протекает абсолютно бессимптомно и является случайной находкой (чаще на коронарографии). Физиология коронарного кровотока: в норме коронарные артерии наполняются кровью преимущественно во время расслабления сердца (диастолы). В диастолу кровоток под мышечным мостиком нормальный. В систолу мостик сжимает участок артерии, над которой он находится - в это время сужается или в редких случаях полностью перекрывается просвет коронарной артерии. Так что в норме кровь поступает к сердцу в диастолу, вроде мышечный мостик не проблема - не мешает кровотоку. Все меняется, когда диастола (расслабление) укорачивается или систолическое сужение увеличивается - это бывает при тахикардии, значительных физических нагрузках. У части людей с мышечным мостиком на фоне учащенного сердцебиения, физ. нагрузки, может появиться симптоматика схожая с ИБС (стенокардией): давящая, сжимающая боль или дискомфорт за грудиной, одышка, чувство нехватки воздуха. Коренное отличие от классической ИБС - при мышечном мостике нет атеросклеротической бляшки, которая стойко сужает просвет артерии - проблема в динамическом сужении артерии.
Вот типичный пример мышечного мостика у женщины 60 лет, поступившей с диагнозом стенокардия напряжения: на коронарографии четко видно сужение артерии в систолу:
Стрелками показан мышечный мости передней межжелудочковой артерии (типичное место для него), в систолу артерия сужается до 90%
На видео видно динамическое сужение передней межжелудочковой артерии (эффект "доения" - "milk-in")
Диагностика мышечного мостика:
1. Золотой стандарт — селективная коронарография.
2. Внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ) или оптическая когерентная томография (ОКТ)
3. КТ-коронарография: можно увидеть мостик, но не оценить его функциональную значимость.
Лечение: тактика полностью зависит от наличия и выраженности симптомов.
1. При отсутствии симптомов: лечение не требуется. Рекомендуется здоровый образ жизни и периодическое наблюдение у кардиолога.
2. При наличии симптомов - очно к кардиологу и далее следовать его рекомендации.
Суммируя: мышечный мостик не такая уж редкая аномалия (в нашей практике мышечные мостики той или иной степени выраженности на КАГ мы выявляем примерно у 10% пациентов, на секции гораздо чаще), чаще мышечный мостик протекает доброкачественно, но является фактором риска развития и прогрессирования коронарного атеросклероза. Кроме этого, отмечу, что это динамическое состояние - у одного и того же пациента мышечный мостик может быть и с 20% сужением и 90%, все зависит от параметров гемодинамики, клинического статуса и т.п.
Редко, мышечные мостики могут приводить к инфарктам миокарда и быть причиной внезапной сердечной смерти (в фокусе внимания спортсмены с мышечными мостиками в дисциплинах требующих больших физических усилий).
Ну и собственно недавний клинический случай инфаркта миокарда, непосредственно связанного с мышечным мостиком.
Молодой мужчина 44 лет, поступает с типичной клиникой инфаркта миокарда и с классическими изменениями на ЭКГ (острейшая стадия переднего инфаркта миокарда), с трудом (неполностью) обезболивается морфином. Ранее никаких жалоб на "сердце" не было, курит много лет, накануне выпил около литра пива (больше отрицает), утром приступ болей за грудиной, далее СМП и госпитализация. Быстро попадает на операционный стол - на коронарографии ожидаемая картина - острая окклюзия (закупорка) передней межжелудочковой артерии:
Окклюзия коронарной артерии, проведена реканализация места закупорки специальным проводником
Далее, с учетом тромбоза (он виден на видео), проводится тромбаспирация специальным катетером (6 кратно), удалено значительное количество тромбов. При контроле - в месте закупорки сосуда (окклюзии) выявлен мышечный мостик:
Стрелкой показан мышечный мост.
Других аномалий, сужений коронарных артерий не выявили, только мышечный мостик.
В итоге обошлись без ангиопластики и без стента, только удалили тромбы (был еще спазм артерии после аспирации - купировали нитратами интракоронарно).
В перспективе планируется контрольная ангиография с возможным ВСУЗИ или ОКТ для более детального анализа состояния сосудистой стенки инфаркт связанной коронарной артерии.
Дальнейшее лечение - таблетки и здоровый образ жизни (тут все в руках пациента).
Показать полностью
3
3