Ordinarydoctor

Все что написано ниже можно посмотреть в видеоформате.

Есть в медицине исследование, которое генерирует мемы, часто становится темой для обсуждения вне медицинского сообщества, но которое позволяет спасти и продлить жизнь миллионам людей.

Это колоноскопия.

Колоноскоп представляет из себя гибкий длинный инструмент, оснащенный камерой и лампой. Помимо камеры в эндоскопе есть канал, в который помещаются, например, щипцы; а так же канал для подачи воды и воздуха.

Все это позволяет выполнять колоноскопию - осмотр кишечника изнутри.

Суровая правда заключается в том, что колоноскоп вводится в прямую кишку, отчего колоноскопия воспиримается как пикантное исследование и повод для шуток.

И, надо сказать, медицинское сообщество с этими настроениями нередко заигрывает.

Вы может прочитать не ироничную статью описывющую методику аутоколоноскопии, за авторством врача из японии.

В ней вы найдете оптимальную, по мнению автора, позицию для проведения исследования самому себе, а так же технику исполнения.

Этим перформансом Акиро Хариучи хотел продемонстрировать безобидность и легкость проведения колоноскопии и повысть к ней интерес.

За что в 2018 году, ни много ни мало, удостоился шнобелевской премии, считаю заслуженно.

В России аутоколоноскопию тоже делать умеют.

Не скажу что это сколько нибудь распространенное явление, но это один из методов привлечения внимания к проблеме колоректального рака.

Кстати, талантливый эндоскопист на фото, не только мастерски выполняет колоноскопии себе и другим, но и пишет руководства по эндоскопии и активной развивает медицину: это его ютуб-канал.

Яркой реакцией как внутри, так и вне медицины, отметился чемпионат по колоноскопии прошедший в 2019 году, шуток тогда про чемпионат было достаточно.

А чашки на маркетплейсах можно купить и сейчас.

Вы спросите: но зачем все это? Зачем привлекать внимание к этой процедуре?

Но колоноскопия не спроста становится поводом для шуток или поводом для ужаса.

Это исследование, в первую очередь, направлено на диагностику и профилактику колоректального рака.

А это уже серьезная проблема. И чем больше мы привлекаем внимания к проблеме, тем лучше.

Согласно актуальным данным всемирной организации здравоохранения колоректальный рак входит в число наиболее распространенных и опасных видов онкологии в мире, твердо занимая третью строчку в структуре смертности от рака.

В России колоректальный рак лидер среди онкологических заболеваний, что, в первую очередь, связано с недостатком профилакти.

Но почему в России так?

Если говорить упрощенно, в нашей стране выполняется очень мало скриниговых колоноскопий, направленных на профилактику рака или его раннего выявления.

Приведу пример.

На фото выше доброкачественное эпителиальное образование толстой кишки, проще говоря полип, выявленный на колоноскопии. Он бессимптомный, то есть никак себя не проявляет и пациент, которому проводилось исследование, ни на что не жаловался.  

После удаления образование отправляется лабораторию, где становится окончательно ясна его структура.

В данном примере это зубчатая аденома, которая с 30%-вероятностью превратиться в рак в течении 7-10 лет.

Полипов, как на фото выше, великое множество и весь смысл колоноскопии сводится к их обнаружению и удалению, до того как они превратятся в рак.

А на этом фото то, что уже не удалить эндоскопически и, после биопсии такого образования, пациент направляется на лечение к онкологу.

Не выполненная колоноскопия повышает риск онкологии, а выполненная его снижает.

Чем меньше скрининговых колоноскопий - тем больше выявляется рака на поздних стадия, который уже дал метастазы и который нельзя радикально прооперировать.

От страны к стране, от исследования к исследованию разнится минимальный возраст выполнения скрининговых колоноскопий, но если упрощать - то лучше если первый скрининг будет проведен в 40 лет.

Не болейте!

Телеграм-бот для подготовки к колоноскопии.

Собирать статистические данные по боли в животе занятие сложное и не благодарное, но есть данные, что в 30% случаях живот болит, причем сильно, неизвестно почему. Точнее мы не знаем почему.

Но как так получается?

1. Какие органы есть в животе и могут болеть.

Живот — густонаселённый район.

В нем соседствуют:

• желудок - очень стойкий гражданин, но и у него есть предел терпения, про него подробнее я писал тут;

• кишечник - длинный, постоянно в движении, внутри бактерии, имеет свою (ну практически) нервную систему. Является причиной многих бед, в том числе боли. Типичный неблагополучный сосед.

• аппендикс - проклятое дитя кишечника, представляет из себя отросток слепой кишки. Сам по себе маленький, но удаленький - является частой причиной экстренных операций не животе.

• печень - орган крупный, орган важный, без печени не то что район, весь город существовать не будет. А рядом гнутый жизнью желчный пузырь.

• поджелудочная железа, которая работает на 2 ставки: вырабатывает инсулин, вырабатывает пищеварительные ферменты. Увольнение с любой из ставок грозит организму серьезными последствиями.

• селезенка - не терпит побои. Ударите - уйдет.

• почки - с камнями мешочки, но слава Асклепию, не у всех.

• мочеточники - ребята скрытные, если вы их видите - дела идут не очень хорошо.

• органы малого таза. Наши соседи из поселка, являются причиной перенаправления от гастроэнтеролога к гинекологу и наоборот.

Поэтому мозг плохо понимает, откуда именно исходит проблема в животе.

Большинство органов иннервированы так, что боль:

• ощущается разлитой

• мигрирует

• «маскируется» под соседние зоны

Поэтому вопрос «где именно болит?» может вызывать затруднение у значительной части людей.

2. Основные причины боли в животе.

Если сильно упростить, все причины укладываются в несколько механизмов.

Воспаление.

• Язва желудка или 12-перстной кишки (есть правда и стресс-язвы, но дыма без огня не бывает и там тоже замешано воспаление)

• аппендицит (воспаление отростка толстой кишки)

• холецистит (воспаление желчного пузыря, чаще всего связано с камнями)

• панкреатит (воспаление поджелудочной железы)

• энтерит (беда тонкой кишки)

• колит (беда толстой кишки)

• мочекаменная болезнь (камни в почках)

Можно перечислять еще, но думаю мысль вы поняли - это объективные причины боли.

Обратите внимание гастрит в эту компанию не включен.

Потому что желудок гражданин терпеливый.

Спазм и растяжение.

Кишечник — орган с мощной мускулатурой.
Он может болеть без повреждений, просто потому что:

• стресс

• переедание

• резкая смена рациона

• жирная пища

• острая пища

• ваш вариант

Кишечник не любит, когда его раздувают.
Он сразу сообщает об этом болью.

А что его раздувает? У каждого что-то свое.

Нарушение кровоснабжения.

Редко, но крайне опасно. Частая причина - атеросклероз.
Боль сильная, несоразмерная осмотру: «болит адски, а живот мягкий».
Редфлаг.🚩

Отражённая боль.

Иногда источник вообще не в животе:

• сердце (ишемическая болезнь, аритмия)

• лёгкие (пневмония, инфаркт легкого, ТЭЛА)

• позвоночник (грыжи, протрузии)

Но мозг проецирует ощущение боли на живот.

Что делать, мы все ошибаемся.

Да, как видите болеть может все что угодно, но один орган чаще других.

3. Почему болит кишечник?

Потому что он:

Длинный.

Кишечник это 7–8 метров живой, активно работающей мышечной трубки, оплетенной нервами и набитой изнутри бактериями.

Как говорится, что может пойти не так?

Работает постоянно.

Кишечник не отдыхает вообще — ни днём, ни ночью.
А нарушение его сокращений быстро даёт симптомы.

Очень чувствительный.

В стенке кишечника огромное количество нервных окончаний.
Он реагирует на:

• еду

• гормоны

• микрофлору

• стресс

• конец новогодних праздников

• ваш вариант

Тесно связан с психикой.

Ось зла «кишечник–мозг» — не метафора.
Поэтому:

• тревога → спазм

• страх → диарея

• хронический стресс → хроническая боль

• понедельник → ну вы поняли

В кишечнике живут бактерии.

Которые являются важным компонентом пищеварения.

• если бактерий мало - плохо

• если их слишком много - плохо

• если их нормально, да не тех что надо - плохо

И важный момент

❗ Язвы желудка и кишки могут быть безболевыми.

Иногда язва не болит и проявляется сразу осложнениями — кровотечением или перфорацией.
Отсутствие боли ≠ отсутствие проблемы.

Настоящая эндоскопия, если не готовы не смотрите. На видео крайне редкая ситуация - метастазы рака почки в 12-перстную кишку. На вид - язвы язвами, но нет.

4. Почему аппендицит и язвенная болезнь до сих пор большая проблема.

Хотя уже четверть 21 века прошла, может все-таки научимся в медицину?

Но есть нюанс и не один.

Аппендицит.

Одна из самых частых причин экстренных операций уже больше века.

Потому что:

• может начинаться не типично

• первые часы — разлитая, неопределённая боль (а может и нет)

• анализы могут быть нормальными

• УЗИ не всегда информативно (да что уж там греха таить, почти никогда не информативно)

А время идёт.
И между «поболит и пройдёт» и перитонитом иногда всего несколько часов, хотя такое и редко.

Кстати, вы можете сказать: аппендицит частая причина операций ровно потому, что зайдя в брюшную полость и не найдя проблем хирурги удаляют аппендикс «за компанию».

На это я громко промолчу.

Язвенная болезнь.

Казалось бы, эра эндоскопии, антибиотиков, омепразолов и альмагелей.

Но проблема остаётся.

Потому что:

• долгий прием обезболивающих препаратов негативно влияет на слизистую желудка

• Стресс негативно влияет на все в организме

• Helicobacter pylori. Само наличие бактерии не всегда приводит к язвам, но добавьте сюда стресс и/или прием НПВС, хорошенько взболтайте и пожалуйста - язва

+ часто симптомы списываются на «несварение» и вместо нужного принимается ненужное.

Яркий пример - активированный уголь.

А тем временем язва может:

• кровоточить

• разрушать стенку органа насквозь

• быть опухолью

И всё это — часто без яркой боли до последнего.

Напоследок:

• Боль в животе — это сигнал, а не диагноз

• Обезболивающее может скрыть проблему

• Повторяющиеся симптомы — повод разобраться, а не привыкать

• Лариса, отдайте уже квартиру

Не болейте.

На примере одного заболевания — дивертикула Ценкера — удобно посмотреть, какой путь прошла медицина от анатомического описания к минимально травматичной операции.

Дивертикул ценкера - это мешковидное  выпячивание стенки верхней трети пищевода.

Проблема состоит в том что еда при глотании попадает именно в мешок, но не в пищевод.

Болезнь была известна давно, но системно описана в 1877 году Фридерихом Альбертом фон Ценкером, отсюда красивое Немецкое название болезни.

Первые попытки помочь пациентам в конце XIX – начале XX века основывались почти исключительно на видимой анатомии: дивертикул воспринимался как «лишний мешок».

А что в хирургии делают с лишними органами? Верно.

Так стали практиковаться первые операции - дивертикулэктомии, представлявшие собой удаление дивертикула через разрез на шее (длина разреза 🔪 коррелировала с амбициями хирурга и размером дивертикула напрямую).

В лучших традициях того времени после операции (или во время нее) умирал каждый четвертый пациент, а у большей части тех кому посчастливилось выжить, дивертикул появлялся вновь.

Все из-за того, что истинная причина заболевания оставалось не ясна (она правда и сейчас немножко не ясна, но какие наши годы).

Постепенно, с развитием анатомии, и понимания физиологии глотания, стало ясно, что дивертикул Ценкера — не первичное образование, а следствие функционального нарушения: проблем раскрытия верхнего пищеводного сфинктера и гипертонус мышц пищевода.

Сфинктер представляет из себя мощную мышцу, спазм которой приводит к «выпячиванию» стенки пищевода в слабом месте - треугольнике Киллиана.

Кстати, это тот самый оториноларинголог Густав Киллиан, успешно сделавший первую в мире бронхоскопию, которую современных ЛОРов сделать уже не заставишь.

Но не будем отвлекаться.

Понимание причин появления болезни стало переломом.

И в середине XX века в хирургическую практику была внедрена крикофарингеальная миотомия - рассечение мышцы, виновной в формировании дивертикула.

Акцент (конечно немецкий) сместился с удаления мешка на устранение причины повышенного давления в глоточно-пищеводном переходе.

Результаты лечения резко улучшились, а сама операция стала безопаснее и предсказуемее.

Следующий этап развития отражал общий тренд медицины XX века — стремление к снижению травматичности.

Эндоскопические методики позволили отказаться от наружных разрезов и значительно сократить восстановление пациентов.

Теперь операция выглядит так: ни одного разреза на человеке, ни одного дня в реанимации, на следующей день можно есть.

Зашли, рассекли мышцы, зашили разрез изнутри, дивертикул сократился сам.

Но все это к чему?

Этой операции и 10 лет нет и мне приятно находиться на «острие медицины», а еще более приятно видеть результат - пациенты после операции по поводу дивертикулов и/или ахалазии снова могут есть.

Я работаю в федеральном центре и оперирую страдающих дивертикулами ценкера, ахалазиями пищевода и другими болезнями этого прекрасного органа.

Привилегия федерального центра в том, что мы можем оперировать приезжающих к нам со всей страны. По ОМС.

Дивертикулы и ахалазии - редкие болезни (примерно 2 человека из 100 тысяч), а значит часто люди не знают куда идти со своим недугом, а врачи не знаю куда направить такого пациента.

Так что вы можете  обратиться к нам:

СПб, Лиговский 2-4, 775-75-55, попросить колл-центр связаться со мной. Или напишете мне напрямую.

Как бы то ни было, с наступающим Новым Годом!

Не болейте в новом году и проходите обследования вовремя.

Глубокоуважаемые друзья, половину своего рабочего время я - эндоскопист и хотя само наличие такой специальности несколько спорный вопрос в современной Российской медицине, но тем не менее.

Я вижу много желудков, в основном изнутри, а значит надо сказать пару слов про этого замечательного полого рыцаря.

Сухими фактами, но понятным языком.

1. Что происходит в желудке? 🏭

Представьте себе завод с ночными сменами, опасным производством и начальником, который… сумасброд. Это желудок.

Он делает четыре вещи:

1) Принимает груз

То есть всё, что мы съели и выпили.
Пища попадает внутрь, стенки желудка расслабляются, объем желудка увеличивается, примерно как целлофановый пакет.

И да, он может растягиваться — иногда впечатляюще.

2) Перемешивает и измельчает

Это самая недооценённая часть работы.
Желудок 3 раза в минуту «играет мускулами» - сокращается  волнами и перемешивает пищу.  Делает он это непрерывно, отсюда и занятные звуки, особенно слышимые в полной тишине, особенно когда голодно.

3) Добавляет в еду кислоту и ферменты

Желудок вырабатывает соляную кислоту (HCl), уровень кислотности которой сопоставим с чистящими средствами.
Она нам нужна для:

• расщепления белков

• активации одного важного фермента - песина, который тоже «переваривает» белки

• нейтрализации случайных микробов.

Параллельно выделяется липаза (для жиров), внутрений фактор Касла (единственный способ усвоить витамин B12), и слой слизи, чтобы соляная кислота не повредила собственные клетки.

4) Выпускает товар по графику

Пилорический сфинктер — специальная дверца, которая
открывается только тогда (в норме), когда пища достаточно измельчена и готова к отправке дальше, в двенадцатиперстную кишку.

Жидкости — проходят быстро.
Жирное и плотное — задерживается, а если жирного много, то желудок задумывается о смысле происходящего и посылает предупреждающие сигналы начальству 🧠 в виде тяжести в животе, а иногда и тошноты.

2. Почему завод ломается?

Потому что, как на любом другом непрерывном производстве, происходит износ оборудования, существует человеческий фактор, а иногда вмешиваются непредвиденные обстоятельства.

Например.

1) Бактерия Helicobacter pylori

Если сравнивать с заводом, то это ржавчина на станках и производственных линиях, вроде все работает, но вроде и когда-то сломается.

В общем-то желудок стерилен, но хитрый микроорганизм научился зарываться в слизистую, туда где нет кислой среды.

Это приводит к воспалению, язвам, а  если не лечить — к изменениям слизистой (атрофия, кишечная метаплазия, в запущенных случаях к раку).

2) Аутоиммунный гастрит

Это когда на завод приезжает комиссия Ростехнадзора, но глава комиссии пьян и начинаются увольнения, сокращения, а часть оборудования выставляется на аукцион.
В итоге клетки слизистой желудка, атакуемые собственным иммунитетом, погибают, развивается атрофия слизистой, исчезает внутренний фактор Касла, развивается дефицит B12 и падает кислотность. Это долгий процесс и тихо, незаметно, бессимптомно развиваются грозные осложнения, конечный пункт у которых рак.

3) НПВС — Ибупрофен, Кеторол и их друзья, а главный «друг» конечно аспирин.

Нестероидные обезболивающие препараты отключают производство защитных простагландинов,
и желудок остаётся перед кислотой один на один.
Результат — эрозии и язвы, иногда серьёзные. Особенно в этом преуспел аспирин, еще 20-30 лет назад «аспириновая язва» редкостью не была.

4) Рефлюкс и ГЭРБ

Если на заводе ломается приемочный док, то кислота начинает течь в обратном направлении.
ГЭРБ — это не «изжога по праздникам», это хроническая болезнь, которая может приводить к эрозиям и пищеводу Барретта.

5) Стресс и образ жизни

Работа на заводе тяжелая, а еще и дома все не слава богу.

Стресс сам по себе язву не вызывает — вроде бы.
Но он усиливает моторику, нарушает кровоснабжение, меняет секрецию,
и, как минимум, помогает другим факторам сделать вам больно. Если есть язва, к которой прибавился стресс - может появиться дырка в заводе; если есть гастрит вызванный бактерией - может осложниться язвой.

6) Курение и алкоголь

Ну вы сами все знаете, вредно.

Кстати, алкоголь и некоторые лекарства (например ацетилсалициловая кислота) всасываются в кровь прямо из желудка, поэтому мы так быстро пьянеем 🍻

3. Диагностика заболеваний желудка

И вот здесь мы подходим к самому приятному — гастроскопии, как-то я писал про нее отдельно.
Ну ладно, не приятному. Но невероятно нужному.

Гастроскопия — это:

• не пытка

• не прихоть

• а единственный способ увидеть, что реально происходит внутри, а не гадать.

Зачем она нужна? Рассказываю как есть.

1) Диагностика атрофии слизистой
Это превращение нормальной ткани в не ту, которая должна быть.
Увидеть её можно только глазом эндоскописта + биопсия из стандартных зон и прицельная биопсия.

Атрофия — одно из ключевых предраковых состояний.
Без гастроскопии — никак.

2) Поиск и подтверждение аутоиммунного гастрита

Анализы (антитела, B12, железо) — дают только намёк.
А вот гастроскопия показывает:

• типичную картину истончённой, бледной слизистой (обратная атрофия, для тех кто понимает 😉)

• отсутствие складок,

• изменения сосудистого рисунка.

И опять же — биопсия.
Без неё диагноз не считается полноценным.

3) Диагностика язв — и исключение онкологии

Язва может выглядеть как язва, но быть опухолью.
Эндоскопия:

• обнаруживает саму язву,

• позволяет выполнить биопсину 🐕‍🦺 ,

• при кровотечении может сразу остановить кровь.

К сожалению УЗИ, МРТ, гастропанель этого не сделают.

4) ГЭРБ и пищевод Барретта

ГЭРБ — это не только изжога.
Это изменения в пищеводе, которые нужно увидеть,
оценить их степень и вовремя поймать Барретт — предраковое состояние.

5) Helicobacter pylori

Да, есть дыхательные и каловые тесты.
Но при ФГДС можно:

• выполнить биопсию для уреазного теста,

• отправить материал на гистологию,

• оценить сопутствующие изменения.

Комбо сильнее одиночного анализа.

Интересные факты.

1) Кислота в желудке та же по силе, что и в батарейке

Но желудок не растворяется благодаря защитной слизи.
Этот слой обновляется так быстро, что мог бы стать эталоном ремонта в ЖКХ.

2) Желудок умеет растягиваться до 3–4 литров

То есть мы можем съесть больше, чем хочется признать.
А некоторые участники соревнований — до 8 литров.
Не пробуйте.

3) Желудок знает, что вы едите любимое блюдо

Запах, вид и даже мысли о еде запускают производство кислоты.
Мозг отдаёт приказ: «Готовимся, сейчас вынесут по-аджарски».

4) Урчание — это не голод

Это волны сокращения желудка и кмшкяника, которые идут каждые 1,5–2 часа.
Просто в тишине они слышнее.

5) Желудок почти ничего не всасывает

Кроме воды, алкоголя и некоторых лекарств. Все остальное всасывается в кишечнике.

6) Гастроскопию надо сделать всем после 40 лет.

И колоноскопию. Вот и думайте.

7) Рвотный рефлекс — это сложный слаженный механизм.

Это скоординированный процесс, управляемый "рвотным центром" в мозге. Желудок прекращает мышечные движения, а тонкий кишечник начинает сокращаться в обратном направлении, чтобы "вернуть" свое содержимое в желудок. При этом надгортанник закрывает дыхательные пути, чтобы лишнее не попало в легкие.

8) Человек может жить без желудка. При некоторых заболеваниях (например, рак желудка) проводят полное удаления желудка. Пищевод напрямую соединяют с тонким кишечником. После такой операции человек может жить, но ему приходится питаться часто, маленькими порциями и получать витамин B12, который без желудка не усваивается.

Не болейте!

В России не хватает медработников. 👩🏼‍⚕️

Эта мысль - база, основа, которая звучала 10 лет назад, 20 лет назад и звучит сейчас, переливаясь, однако, новыми нотками; я бы даже сказал новым минорным, нерыночным аккордом.

Музыка эта слышна на федеральном уровне, из белой башни, где высокие эльфы 🧝‍♂️  в ходе длительных совещаний и целых трех чтений представили великолепный в своей полноте манускрипт, который должен раз и навсегда побороть нехватку служителей Асклепия, даже в самых дальних уездах и землячествах.

Суть законопроекта заключается в обязательной 3-х летней отработке  всех выпускающихся врачей в системе государственной медицины, причем отработке там, куда направят.

Еще есть что-то про наставничество и возникает ряд вопросов, к примеру: только после ординатуры надо идти отрабатывать 3 года или сразу после вуза тоже можно?

Но я плохо понимаю эльфийский, поэтому зафиксируем информацию про 3-х летнюю отработку.

Законопроект подготовила госдума, тогда чем же было занято профильное ведомство?

А министерство магии работало не покладая палочек 🪄 , накладывая самые мощные заклинания, чтобы паладины гиппократа шли работать в земские районные больницы и поликлиники — ну или хотя-бы в областные центры.

Оклады поднимали? Поднимали, не забывая, правда, волшебным образом резать премии.

Миллион 💰 за земского доктора давали? Давали, правда с обязательной отработкой в 5 лет (не рекомендую делить миллион на 60 отработанных месяцев — это магия другого уровня: на современные деньги получается… скромно).

Служебным жильем в уездах обеспечили? Нет. Даже министерство магии не всесильно.

Накопительный эффект от этих заклятий был таков, что за 2024 год минздрав отчитался:

«показатель укомплектованности врачебных ставок в амбулаторных медицинских организациях составляет ≈ 95,45 %».

Вот настоящая магия, 🧙‍♂️ а не какие-то там фокусы.

Но, по ощущением, нехватка кадров как-будто бы сохраняется, поэтому давайте разберем колдунство на составляющие:

1. «Укомплектованность врачебных ставок» — что в переводе с минздравского означает: мы посчитали не количество работающих врачей на ставку, а все ставки, которые занимают врачи. Другими словами, 4 ставки терапевта в поликлинике могут занимать 2 специалиста. Укомплектовано? Да. Почему ставок именно 4, а не, например, 6? Ну так по количеству населения же — Асклепий свидетель — хороший терапевт 2-3 тысячи человек на участке за полчасика обойдет.

2. «в амбулаторных медицинских организациях» — то есть в поликлиниках. На сколько укомплектованы больницы - загадка; Минздрав в своих подсчетах, видимо, вовремя остановился.

На этом магия чисел не заканчивается, ведь что может быть нагляднее укомплектованности?

Только количество работающий врачей — а оно растет. 📈

В 2024 году, по данным Минздрава, в государственном секторе работало 614 тысяч врачей, а в 2020 палладинов гиппократа, основывая на данных того же ведомства, по всей стране было только 557 тысяч.

Росстат в 2023 году насчитал всех врачей в стране —  758 тысяч.

Но, по заявлениям министерства магии через СМИ в 2023 году 79 регионов и отмечало нехватку мед работников, а в 2024 году - 22 региона.

Чувство, что за покровами статистики кроется какое-то древнее зло или черная магия, но я гоню от себя эти темные мысли.

Как говорится: есть ложь, есть клади, а есть статистика мнздрава.

Вот и получается что все хорошо… но как-то не до конца. А поэтому - извольте отработать после вуза 3 года где-нибудь, а где - мы скажем.

Ругать этот законопроект можно за все сразу и за отдельные его аспекты.

Но одни ли мы такие?

в загнивающем США — обязательная отработка по грантам NHSC National Health Service Corps (NHSC)

Студенты-медики могут получить полную оплату обучения или гранты.

Взамен обязаны работать 2–4 года в «медицински необеспеченных районах» (Health Professional Shortage Areas).

в дружественном Китае — обязательная отработка после госфинансирования.

Студенты, обучающиеся за счёт государства, обязаны отработать 6 лет в сельских районах или в провинциях, где сильный кадровый дефицит

нейтральный Таиланд — обязательная отработка выпускников медицинских школ

Большая часть студентов медвузов — государственные стипендиаты.

После получения диплома обязаны отработать 3 года в сельской местности.

А еще Канада, Индия, Австралия, Бразилия… и закономерность, на мой взгляд, есть: большая, неравномерно заселенная страна с удаленными территориями и неравным распределением ресурсов - пожалуйста вам целевое направление.

И в целом, в общем, макроэкономически, геополитически и духовно в этом законопроекте есть здравое зерно — ведь врачи-то всё равно нужны там, где их нет, — но претензии у меня тоже найдутся, основных из которых три:

1. Во-первых что-то я не нашел страны, где бы ВСЕХ врачей обучали по целевому направлению. Была такая страна, но к худу ли, к добру ли, ее больше нет.

2. Студены поступали на одних условия, а теперь правила поменялись. Так может надо было вводить новые условиях лет через шесть? Но это я так, риторически.

3. Ну и мое любимое. А как так получается что у нас в суверенной демократии появилась дискриминируемая по профессии часть общества? То есть экономистам - бюджет, инженерам - бюджет, айтишникам - два бюджета, врачам - целевое.

А в остальном - не законопроект, а сказка. 🦄

Но это все мое личное мнение и субъективная оценка.