В российской медицине есть загадочный феномен. Он не лечит, не диагностирует и не консультирует. Он оттиск.
Он — личная печать врача.
Без печати справка — просто бумага. С ней — документ.
Но есть нюанс: никто не знает как она должна выглядеть, кем выдаваться, где храниться и что на ней должно быть написано.
В застенках архивах министерства здравоохранения есть приказ № 972н, где лаконично написано:
«справки и заключения заверяются личной печатью врача».
И всё. Без комментариев. Без приложений. Без угрызений совести.
В приказе №834 предусмотрено поле «М.П.», но это печать медорганизации.
Приказ №1094н — регламентирует рецепты, включая электронные. Там расписано всё: от номеров до чернил. Кроме личной печати.
Федеральный закон №323-ФЗ, он же легендарный «об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регламентирует личную печать врача следующим образом: никак.
Но тогда кто и как изготавливает медицинские печати?
И вот тут начинается волшебство.
Поскольку в законодательстве нет ГОСТа на личную печать врача, её можно заказать кому угодно и как угодно.
Открываете сайт типографии, выбираете шаблон и вписываете:
«Доктор Живаго» «Врач широкого профиля, известный в узких кругах» «Гиппократ Глебович».
Хотите с изображением Микки Мауса? Можно. Метровая печать? Запретов нет. Никаких лицензий, никакой проверки диплома. Хочешь — ставь печать на заключение, хочешь — на открытку.
У моей подруги, врача с золотыми руками и таким же легкомысленным отношениям к документам как у меня, случилось радостное событие — она вышла замуж. Сменила фамилию, подпись, документы. А печать — нет. За три года никто — ни пациенты, ни начальство, ни проверяющие — этого не заметили.
Все счастливы, все довольны, а девичья фамилия всё ещё живёт на каждом заключении.
Но мы такие не одни.
🇧🇷 Бразилия. Там тоже любят печати — carimbo médico. На ней имя врача, номер лицензии, специальность. Правда Бразильский федеральный совет медицины честно признал: никакого закона, обязывающего врача иметь печать, нет. То есть хочешь — ставь, не хочешь — не ставь. Рецепт всё равно законен.
🇨🇳 Китай (и вся Восточная Азия). Там вообще культ печатей. Инкан, ханко, чоп — священные артефакты, без которых не купить квартиру и не жениться. Но даже в Поднебесной врачебные печати постепенно заменяются электронными подписями.
🇺🇸 США. Личных печатей никогда не было.
🇩🇪 Германия.
Есть служебная печать медицинской практики (Praxisstempel).
Её ставят на бумажных документах — направлениях, рецептах, больничных листах, но это не личная печать. Личных печатей нет.
P.S. Если кто-то вдруг найдёт официальный ГОСТ на личную печать врача — пришлите, пожалуйста, поставлю на нём печать.
В начала 20-го века Флеминг открывает пенициллин, а сейчас мы уже говорим про полирезистентность к антибиотикам и бактериофаги - специальные вирусы, убийцы бактерий.
В середине 20-го века открытие вакцины от полиомиелита практически уничтожило саму болезнь, а сейчас активно развивается движение антипрививочников (что поделать прогресс неравномерен).
В 2015 году, в ординатуре, я застал диагностическую торакотомию - приличный разрез между ребрами, у пациента с диссеминированным заболеванием легких неизвестной этиологии.
Цель операции - получение кусочка ткани, которую отправят в лабораторию, где гистологи помогут поставить диагноз.
Можно ли было не делать приличный разрез на человеке ради получения неприлично маленького кусочка легкого?
Да, можно обойтись без торакотомии.
Но и сейчас по России, нет-нет, но кто нибудь и сделает большой разрез ради маленького саркоидоза.
Сейчас диссеминированные заболевания легких почти повсеместно диагностируют без проведения операций.
А за последние 10 лет в России и мире набрал популярность и распространился новый метод - криобиопсия легкого.
И если взяв его на вооружение в 2018-2019 году, мы преодолевая общую настороженность, уговаривали врачей и пациентов пойти на криобиопсию, то сейчас нас просят ее сделать, а мы задравши нос что-то бормочем про то, что криозонды в закупке, у нас кончился углекислый газ… в общем открыли ящик пандоры.
На видео то, как в СПб НИИФ начиналась криобиопсия легкого (ригидный бронхоскоп, баллон Фогарти, минимум 30 минут на вмешательство), то к чему мы пришли (интубационная трубка, 7 минут на вмешательство), а в конце то, что мы внедряем сейчас - криобиопсия лимфоузлов средостения.
Сейчас, с внедрением более тонких расходников, оказалось, что методику можно сделать еще проще, еще быстрее (не зря наш коллега, Никита Сергеевич, съездил в Сербию).
А все зачем? Чтобы не надо было делать диагностические операции - торакоскопии и уж тем более торакотомии.
В 1929 году, в США, производитель сигарет Lucky Strike обратился к сатане Эдварду Бернейсу с желанием расширить аудиторию курящих, а конкретнее - привлечь к курению прекрасную половину человечества (нет, не мужчин; они и так в то время активно курили).
Не знаю сколько думал знаменитый рекламщик, но идея, которую он реализовал, поражает меня до глубины души леденящей красотой вопиющего цинизма.
1 апреля (иронично) 1929 года Бернейс организовал «парад свободы»: участвующие в нём девушки несли «факелы» в виде зажжённых сигарет в знак протеста против существовавшего в то время патриархального запрета на курение женщинам.
После проведения этой акции, а так же рекламной компании «факел свободы», основанной на феминизме, количество курящих сигареты в США резко увеличилось.
Так что курение - выборжить здоровым или нести факел свободы.
Та самая реклама
2. Курение - радикальный способ похудеть.
Никотин — великолепный супрессор аппетита. Известно, что курение ускоряет метаболизм и притупляет чувство голода.
Кроме того, возможным следствием потребления табака станет рак гортани, легких, желудка, хроническая обструктивная болезнь легких, атеросклероз, что может оставить курящего худым надолго.
Так что курение - оземпик, открытый тысячи лет назад, побочки которого хорошо изучены.
Вон какая худая, потому что курит
3. Курение - источник личного пространства.
Понятие приватности становится все более размытым, особенно это ощущается жителями мегаполисов. Курение создает вокруг курящего броню.
Благодаря дыму и устойчивому запаху, который пропитывает одежду, волосы и кожу, потребитель табака гарантированно будет находиться на почтительном расстоянии от окружающих, хотя бы иногда.
Тем более для молодого поколения придумывают лучшие системы доставки никотина в организм, те самые IQOS и другие. А значит запаха меньше, а курить можно больше.
Так что курение - укрепляет семьи.
5. Курение спасает экономику.
Покупка сигарет это инвестиция в фармацевтическую промышленность и систему здравоохранения.
Благодаря курящим создаются рабочие места для врачей, фармацевтов и ученых, которые пытаются найти лекарство от болезней, вызывыемых сигаретами и другими видами курения.
А преждевременный уход из жизни — отличный вклад в решение пенсионного кризиса и проблемы перенаселения.
Так что курение - это вклад в экономику.
Курение это большая тема, о пользе курения можно написать еще много интересного, но продолжать - только еще больше раздражать тех, кто еще не бросил.
Так что буду краток.
В США, на родине табака, среди врачей курят около 1%.
Этот же показатель в России стремится к 40%, что является удивительной не нормой и делает нашу страну еще более уникальной, отчего другие страны нам завидуют.
В Индонезии до сих пор разрешена реклама сигарет и можно наблюдать практически изжившее себя явление - массовое курение среди детей.
Так что нам есть с кого брать пример.
Федеральный консультативный центр помощи отказа от курения здесь.
Глубокоуважаемые друзья, ко мне в редакцию приходят десятки писем с просьбой рассказать про гастрит. Внутри каждого письма сотни просьб сделать развернутую историческую справку о том, как развивалось лечение, диагностика и понимание этого распространенного заболевания.
Не мало вопросов вызывает и то, что одни врачи говорят «гастрит болит», другие говорят «не болит», третьи говорят «гастрит у всех», четвертые диагностируют хронический гастрит у детей, а пятые смотрят на это и грустно молчат.
Ну что ж, давайте вместе поясним за гастрит.
Часть 1. Кто сказал гастрит?
1829 год, в Персии гибнет посол Российской Империи Александр Грибоедов, заканчивается очередная русско-турецкая война, в эдинбургском университете молодой дворянин Чарльз разочаровывается в медицине и начинает эволюционировать до натуралиста, а во Франции на зло всем антипрививочникам растет простой мальчик Луи, разработки которого спустя годы достигнут бешеной популярности.
В том же году публикуется научный труд под названием «Examen des doctrines médicales et des systèmes de nosologie», в переводе с французского «вы все всё лечили неверно, смотрите как надо, щеглы», за авторством бывшего хирурга армии Наполеона, профессора Франсуа Жозефа Виктора Бруссе. В этой книге, опираясь на свой богатый военный и гражданский опыт, он систематизирует знания и, в том числе, пишет следующее:
«L'inflammation de lamembrane interne ou muqueuse de l'estomac s'appelle gastrite»
("Воспаление внутренней или слизистой оболочки желудка называется гастритом»)
Первая страница труда Франсуа Бруссе
Именно это определение, на мой взгляд, делает Бруссе «нулевым врачом» в истории гастрита.
Не поймите неправильно, очевидно, что служители Асклепия давно подозревали о возможности желудка воспаляться.
Почти за 100 лет до трудов Франсуа Джованни Баттиста Морганьи и Георг Эрнст Шталь, не покладая своих париков, работали над многостраничными медицинскими трактатами и независимо друг от друга описали воспаление желудка, которое так и назвали «Inflamatio ventriculi» (в начале 18-го века все медицинские труды издавались исключительно на языке экзорцизма - латыни).
В верхней части Эрнст и его труд на более чем 1000 страниц латинского текста. В нижней части Джованни, со скромной 800-страничной книгой
Конечно, можно уйти глубже в историю и найти упоминание о различных болезнях живота у древних греков и в других древнейших культурах.
Но именно Бруссе среди первых в мире использовал термин «гастрит» в привычном для нас понимании, а именно как воспаление слизистой оболочки желудка.
Франсуа Жозеф Виктор Бруссе. У меня такие же залысины, но, как говорится, есть нюанс: я не великий французский врач
Более того, величайший паладин Гиппократа описал острый и хронический гастрит и связал развитие хронического воспаления с раком желудка.
Взыскательный читатель на этом месте может задать вопрос: «а как же он описывал слизистую оболочку, ведь она внутри органа, а данные про первую известную гастроскопию опубликованы только в 1868 году?».
Разгадка кроется в том, что не зря господин Франсуа был военным врачом, и пока Наполеон пушками и конницей пытался создать Евросоюз образца 19-го столетия, Бруссе в свободное от работы время препарировал трупы французских солдат, методично записывая свои наблюдения.
Когда военное время подошло к концу, чему поспособствовали не зря спаленная пожаром Москва, Бруссе вернулся к гражданской жизни, где написал большое количество научных текстов, через которые красной нитью проходила основная и революционная (все-таки Франсуа бонапартист) для своего времени идея: болезни - это не отдельные сущности или живые существа, а патологические процессы в органе. Например воспаление желудка - гастрит, кишечника - энтерит.
Богдан Виллевальде (1846г), «отступление французов из Москвы»
Труды, которые публиковал Бруссе в начале 19-го века обладали огромным влиянием на медицинское сообщество, и вскоре о гастрите и теории воспаления говорили, если не по всему миру, то по всей франции.
Хотя многие постулаты врача по сути своей верны и отчасти сформировали современное представление о физиологии и патофизиологии, другие его идеи, особенно содержащие слова «кровь» и «пускание», к счастью, до наших дней не дожили (но это не точно).
Профессор так увлекался назначением пиявок, что его современники шутили: «Бруссе пролил больше крови Французов, чем Наполеон». Документального подтверждения этих шуток мне найти не удалось, но верю охотно.
Бруссе возвел идею о гастрите в абсолют, описывая не только ужасные страдания причиняемые этим недугом, но и распространение воспаления из желудка на все остальные органы.
Ноль осуждения, 💯 процентов понимания. Состояние науки на начало 19-го столетия просто не позволяло врачу продвинуться дальше пиявок ни в лечении, ни в диагностике.
И хотя гений, бонапартист, филантроп и просто отличный врач Франсуа Жозеф Виктор Бруссе еще не знал про бактерию, которая вызывает воспаление слизистой желудка, он сделал важное - рассказал миру про Гастрит.
Часть 2. Первая гастроскопия
Франсуа Бруссе умирает в 1838 году,а в 1868 году в германии профессор Адольф Куссмауль (да, да и еще раз да - отец гастроскопии Адольф) публикует описание первого в истории +/-успешного прижизненного осмотра желудка.
Адольф Куссмауль на фоне схематичного изображения первой гастроскопии
Для первой гастроскопии Куссмауль прозорливо выбрал не обычного человека, но профессионального шпагоглотателя, терпение которого позволило врачу войти в историю медицины.
Выбор циркового актеры в качестве манекена конечно не случаен, а продиктован необходимостью введения через рот в желудок длинной металической трубки - устройства, которое за 15 лет до этого знакового события, в 1853 году французский хирург Антонин Жан Дезормо представил общественности под названием «L'endoscope».
Тот самый первый «эндоскоп»
Кстати, название изобретения «эндоскоп», а так же принцип осмотра полых органов, который не подразумевает создания в человеке дополнительных отверстий, сделало француза «отцом» эндоскопии.
Сам же Дезормо использовал свое устройство для осмотра уретры и мочевого пузыря.
Но вернемся к Куссмаулю.
История не сохранила комментариев шпагоглотателя, но сам профессор отмечал, что первая гастроскопия - это скорее неудача: ведь желудок удалось осмотреть лишь частично. Помешало плохое освещение (источником света служила инфернальная смесь алкоголя и скипидара, а проводником - зеркала) и секрет в желудке.
Так что при жизни Куссмауля гастроскопия распространения не получила и им самим повсеместно не применялась. Метод приобрел массовость лишь с изобретением гибких эндоскопов, но уже в 20 веке.
Однако для развития эндоскопии, и диагностики гастрита важнее всего была именно публикация полученного опыта. На основании работы Куссмауля ученым в германии, а затем и по всему миру была продемонстрирована принципиальная возможность прижизненного осмотра желудка.
Обложка журнала, где была опубликована первая гастроскопия
Интересно что Куссмауль, оставил не много записей о дальнейших попытках проведения гастроскопии (возможно шпагоглотатель что-то кому-то рассказал), хотя он и возвращался к изучению этой темы десятилетие спустя. Большую часть данных о его успехах и неудачах стала известна благодаря его ученикам и еще одному немецкому врачу.
Этим доктором был Густав Киллиан, который пользуясь разработками «отца гастроскопии». выполнил первую в мире бронхоскопию в 1897 году. Инструмент. который он использовал, был модифицированной версией того самого «L'endoscope».
А впрочем это уже совсем другая история.
Часть 3. Гастрит под микроскопом.
Авторство изобретения первого микроскопа определить еще сложнее, чем то, кто должен дежурить 31 декабря, но можно сказать достаточно уверенно что Роберт Гук в 1665 году первым ввел термин «клетка», рассматрев под микроскопом срез пробки из Бузины и обнаружив структуру, напомнившую ему соты улья.
Микроскоп Роберта Гука, воплощение стимпанка, как по мне
Не смотря на это, открытие только через сто лет в медицине зародилась и набрала сил гистология - наука о тканях человеческого (и не только) тела, тканях состоящих, конечно, из клеток.
И, если отцом гастрита можно считать Франсуа Бруссе, отцом гастроскопии - Адальфа Куссмауля, то отцом гистологии является родившийся в 1771 году Биша Мари Франсуа Ксавье, проживший всего 30 (зато каких!) лет.
Первый гистолог, не пользуясь микроскопом, а опираясь на глубокие анатомические знания и наблюдение за пациентами, классифицировал макроскопические структуры организма по их «элементарным» свойствам: мышцы - сокращаются, нервы - чувствуют, кровь - питает другие органы и т.д.
Биша на картина 1799 года, ему здесь 27 лет🧐
Он же пришел к выводу о том, что в организме существуют системы органов: пищеварительная, дыхательная и т.д. Кстати, термин «система» в медицину ввел тоже он.
Выдающийся жрец Асклепия предложил идею о взаимной связи между тканями в организме, называя это «симпатией», предложил термин «вегетативная нервная система», который используется по сей день и сделал множество анатомических открытий.
Но самое главное, именно Биша выделил «ткань», как отдельную структурную единицу, что в последствии приведет к созданию отдельной науки о тканях - гистологии, а еще позднее к моей пересдаче по этому предмету 🙄.
Еще он писал что все люди с кривой шеей умны, а с горбом остроумны и хитры, но это видимо было что-то личное.
Биша на смертном одре, картина Луи Эрсана
К сожалению Асклепий забрал великого ученого очень рано, чему способствовал неизлечимый в то время туберкулез (по другим данным брюшной тиф), однако наследие Биша жило и развивалось, превратившись со временем в патологическую анатомию.
Часть 4. Что мы знаем про гастрит сейчас.
На плечах трех отцов основателей - Бруссе, Куссмауля и Биша знания о гастрите распространялись и углублялись.
Понимание, что воспаленная слизистая желудка требует защиты, привело терапевтов в 20-м веке не только к назначению диеты и пиявок, но к широкому применению препаратов висмута (самый распространенный современный препарат известен под торговым названием Де-Нол, к сожалению не реклама), которые образуют пленку покрывающую слизистую желудка и обладают противовоспалительным действием.
Чуть позже, к этой известной группе чудодейственных снадобий, добавились ингибиторы протонной помпы - лекарства которые напрямую снижают секрецию соляной кислоты, что приводит к снижению травматизации уже поврежденной слизистой.
Широко известен препарат с торговым названием Омез (действующее вещество омепразол), синтезированный орденом алхимиков-асклепианцев (орден выдуман, но мне очень нравится название) в Швеции в 1979 году, но применяемый до сих пор, не смотря на более новые и лучшие аналоги.
Что делать - бренд🤷♂️ (а еще он дешевый).
Препараты висмута и ингибиторы протонной помпы существенно снизили частоту развития язвенных поражений, являясь базой лечения гастрита и язвенной болезни в настоящее время.
Развитие хирургии в 20-м веке позволило спасать людей, в случаях когда язва разрушала стенку органа. По началу операции не всегда приводили к выздоровлению, но это был шанс на спасение, который значительно возрос с изобретением антибиотиков в 1928 году.
Появление и широкое распространении гибких фиброгастроскопов в 1950-х позволило лучше диагностировать болезни желудка и получать материал для гистологического анализа, а в дальнейшем останавливать кровотечения из язвенных дефектов, прямо во время гастроскопии.
Одна из первых гибких гастроскопий, БЕЗ ЗАГУБНИКА😱
В 1960-х накопленные знания позволили говорить о различных типах гастрита, например было доказано существование аутоимунного гастрита.
Но революция в понимании этой болезни случилась в 1982 году, когда был открыт микроорганизм под названием Helicobacter pylori. Эта кислотоустойчивая (для жизни в желудке), спиралевидная (чтобы зарываться в стенку), грамотрицательная (чтобы подчеркнуть свои отрицательные стороны), бактерия. Эта мадам своим присутствием вызывает воспаление слизистой, повышение кислотности, а затем приводит к атрофии (то есть к исчезновению клеток) слизистой оболочки, что может, в свою очередь, привести к появлению на месте атрофированных участков мутировавших клеток, что подтвердило предположение Бруссе столетней давности о развитии рака на фоне гастрита.
Барри Маршал и Роберт Варрен, получившие нобелевскую премию за открытие h. pylori
Этот грустный механизм появления онкологии, носит название каскад Корреа, по фамилии колумбийского патолога Pelayo Correa, которому на момент подготовки статьи 98 лет (а все потому что желудок вылечил!).
Интерактив: найдите каскад Корреа на одной из четырех фотографий разных каскадов
Таким образом сформировалось понимание о разных видах гастрита, которые относят к хроническим:
бактериальный, самый распространенный, вызываемый бактерией Helicobacter pylori, которая разрушает слизистую желудка и вызывает атрофию, а иногда вгрызается глубже вызывая язвы, но которую можно уничтожить антибиотиками;
аутоимунный, когда собственная иммунная система поражает слизистую желудка, но этот гастрит вылечить пока возможности нет;
билиарный (желчный), который поддается лечению сложнее, ведь часто обусловлен механическими причинами - состояниями после удаления части желудка, удаления желчного пузыря или при разрушении нормально функционирующего барьера меду желудком и кишкой, часто после перенесенных язв;
более редкие формы гастрита, например болезнь Менетрие (пару раз видел в жизни), или гастрит вызванный бактерией, но не H. pylori, или поражение слизистой желудка при болезни Крона и т.д.;
комбинация несколько форм гастрита (да, это не редкость).
К другим типам гастрита относят острые (🌶️ 🔪 🌭) гастриты, но это буквально все что вызывает воспаление слизистой желудка.
В стороне от всей этой суетной классификации стоят эрозии - дефекты слизистой оболочки желудка (представьте себе царапину на коже).
Казалось бы логично предположить, что в такой беде замешана та самая бактерия. Съела слизистую - вот и ранка появилась, но нет, только в четверти случаев.
Эрозии тоже делятся на острые и хронические, и чаще появляются на фоне приема таблеток, стресса и погрешностей в диете.
Лечение хронических эрозий большая проблема гастроэнтерологии, в которую мы пока углубляться не будем.
Так-так-так, понимаю, сам собой напрашивается вопрос: «если бактерию h.pylori можно вылечить, то почему гастрит считают хроническим?».
А это очень хороший вопрос.
Часть 5. Откуда у всех хронический гастрит.
Терапевты, гастроэнтрологи, эндоскописты, врачи других специальностей, опрашивая пациента часто слышат следующее: «у меня хронический гастрит, с детства».
Или: «у меня обострился хронический гастрит».
Держа в голове все выше написанное, мы предполагаем, что у таких людей либо атрофия слизистой (после вылеченного бактериального гастрита), либо аутоимунный гастрит, либо хронические эрозии, либо желчный пузырь с рождения удалили злые неонатологи и даже пуповину перегрызть не дали.
Открываем архивный протокол гастроскопии, а там: «поверхностный гастрит».
Атрофии нет, теста на h.pylori нет, эрозий нет, стенки желудка желчью не окрашены.
А гастрит есть.
Как так?
А теперь, как говорится, следите за руками.
Предположим, жалуется 14-ти летний подросток на боли в животе после приема рифленых чипсов с доброколой, было вкусно, но ситуация опасная надо исключать язву.
Бедолаге делают гастроскопию в воспитательных целях, а там язвы нет. Зато есть покрасненная слизистая, что говорит нам о поверхностном воспалении или «поверхностном гастрите», что и выносится эндоскопистом в заключение.
Терапевт заключение внимательно читает, открывает международную классификацию болезней, находит К29.3 «Хронический поверхностный гастрит», дело закрыто 🕵️.
А теперь прибавим к этому типичному примеру факт открытия h.pylori только в 1982 году, добавим время на внедрение тестов на наличие бактерии, обучение специалистов, выявление типичных паттернов хронического и острого гастрита… и в конечном итоге получим следующий результат: всем кому выполнялась гастроскопия - гастрит есть, всем кому не выполнялась - нет.
И так бы оно все и ехало, но в какой-то момент времени, гастроэнтерологи заметили неладное и обратились к эндоскопистам с обоснованной претензией, абсолютно легитимно утверждая что «гастрит» диагноз клинический и в этих ваших эндоскопических заключениях звучать не должен.
Эндоскописты ни чуть не растерялись, собрали шабаш тайное совещание, на котором было решено во имя Асклепия, Дезормо и Куссмауля называть все что видят в желудке «гастропатия».
Казалось бы шах и мат, но оказалось, что на совещании присутствовали не все и часть палладинов гиппократа, скажем так, вертела чужое мнение на дистальном конце эндоскопа, консервативно придерживаясь «поверхностных гастритов».
Другая часть служителей Асклепия настолько преисполнилась, что в заключениях стали появляться занятные словосочетания вроде «поверхностная гастропатия» или «гиперпластическа гастропатия».
А третья часть эндоскопистов выразили глубочайшее недоумение происходящему и вернулись к гастроэнтерологам с простым тезисом, который звучит примерно так: гастрит отлично видно на современном эндоскопическом оборудовании, так же как видно норму, атрофию, эрозии, язвы, ксантомы, полипы и т.д.
Так почему мы не можем писать «гастрит»?
Так что если увидите дерущихся врачей, знайте, это гастроэнтеролог с эндоскопистом лупят друг друга по желудкам, нанося друг другу разной тяжести гастропатии.
Часть 6. Болит ли гастрит?
Если вы зададите этот вопрос эндоскописту, скорее всего, ответ будет «нет». А все потому, что среднестатистический врач в день видит желудков 10-20 с различными вариантами воспаления - от эрозий и язв до гастритов с дуоденитами - у людей, жалоб не предъявляющих.
А с другой стороны, столько же будет пациентов в болями в животе, а по гастроскопии - тишь да гладь и «органической патологии не выявлено».
На тот же вопрос, заданный гастроэнтерологу, вы скорее услышите
«да», ведь:
по результатам осмотра у пациента боль в проекции желудка, усиливающаяся при надавливали;
альфа-амилаза в норме, 🪑 оформлен, а боли есть;
по результатам УЗИ стенка желудка утолщена;
*добавьте свой вариант*.
И гастроэнтерологи абсолютно правы.
Открыв практически любой медицинский документ посвященный диагностике и лечению гастрита вы увидите, что там черным по белому написано, практически на граните выбито, что гастрит болит.
Там же написано, что если после успешного лечения и контрольной гастроскопии, где никаких признаков воспаления нет, у пациента сохраняются жалобы, то это «функциональная диспепсия» (в переводе с асклепианского «болеть тут нечему, надо лечить душу»).
А если гастрит вылечили и жалобы ушли, то что это была тоже функциональная диспепсия вы уже не докажете.
На трех из четырех фотографиях гастрит, на одной здоровый желудок, отгадайте в каком случае были жалобы на боль? Вопрос риторический.
В пользу теории не болящего желудка говорит факт отсутствия ноцицепторов (болевых рецепторов), в слизистой оболочке желудка.
Интересно бы проходила биопсия по OLGA, если бы рецепторы были.
Но, но и еще раз но, горький опыт показывает, что существует не мало безболевых язв и спрашивается тогда «где эти ваши ноцицепторы?».
Так что лично я не знаю болит ли гастрит, считаю что скорее нет, но, как по мне, это отличная тема для обсуждения в комментариях.
РЕКОМЕНДАЦИИ.
Если вам нет 40-ка лет и нет жалоб, сделайте дыхательный тест на h. pylori, в случае обнаружения - к гастроэнтерологу.
Если вам 40 и больше - добро пожаловать на гастроскопию (на колоноскопию тоже не забудьте записаться).
Если есть жалобы - к гастроэнтерологу.
Полезные ссылки:
Лучшие наглядные посты про эндоскопию, видно любит человек свою работу - здесь
Замечательные гастроэнтерологи с понятными советами по здоровью - тут
Глубокоуважаемые друзья, если бы ко мне обратился режиссер и попросил придумать завязку для артхаусной комедии, то я бы сказал всего три буквы: МСЭ.
Медико-социальная экспертиза — (от греч. κοινωνική ἐξέταση — собери тысячу справок, а потом еще одну) представляет из себя процедуру, в ходе которой определяется наличие инвалидности и потребности человека в социальной защите.
Гипотетический режиссер, послушав меня, спросит: «Но где же здесь комедийная составляющая?»
«Бюрократия»,— отвечу я, — «которая во все времена являлась бездонным источником юмора, а бюрократия в медицине — источником юмора тоже, но уже черного. Ну и гора щепотка коррупции. Берем эти два ингредиента и, как говорится, взболтать, но не смешивать».
В этом коктейле и появляются потрясающие своей драматургией истории.
Но давайте обо всем по порядку.
Где-то в глубинах министерства здравоохранения хранится эльфийский манускрипт с музыкальным названием:
ГОСТ Р 53929-2021 "Медико-социальная экспертиза. Порядок и условия предоставления услуг медико-социальной экспертизы".
Исходя из этой рукописи, человек, нуждающийся в процедуре МСЭ, должен сделать следующее:
1. Получить направление от лечащего врача.
2. Собрать медицинские документы, подтверждающие наличие инвалидности.
3. Подать заявление и собранные документы в бюро МСЭ по месту жительства.
4. Ждать чуда решения комиссии.
Звучит не очень сложно и довольно оправданно, но коварный дьявол бюрократии, как обычно, кроется в деталях.
Представим себе человека, который ввиду трагических обстоятельств (а в последнее время таких немало) лишился нижней конечности, в переводе с эльфийского - ноги.
Такой человек, подав заявление в МСЭ, может получить (чаще всего) вторую группу инвалидности на два года.
И тут, уважаемые знатоки, внимание, вопрос:
«А что, через два года у человека появится нога?»
Нет. Но, возможно, появится протез, с которым группа инвалидности может быть переквалифицирована на менее тяжелую — то есть третью группу.
А третья группа — это меньше льгот, меньше выплат… Что может быть не понято человеком, который вообще-то потерял ногу.
Более того, за пример мы взяли случай с потерей органа, что по моей внутренней классификации я бы отнес к случаям простым.
К сложным относится ситуация, когда, например, нужно принять решение по поводу ревматоидного артрита, сковавшего человека в движениях и поразившего внутренние органы, или по поводу нарушения сердечного ритма, не позволяющего пациенту вести полноценный образ жизни, или по поводу психического заболевания… Ну, вы поняли.
В таких случаях проявляется творческая сторона экспертов комисси, и вы можете встретить пациентов с одними и теми же диагнозами, сходными симптомами, но разными группами инвалидности. Кроме этого, у одного может быть бессрочная инвалидность, а над другим человеком висит Дамоклов меч переосвидетельствования.
Несмотря на эффективную работу Министерства не твоих собачьих внутренних дел в союзе с Министерством магии здравоохранения (надеюсь, Асклепий простит мне мой сарказм), в нашей стране сохраняется небольшая 🤏🤏🤏 коррупционная составляющая, и кое-где, по непроверенным слухам, справку о наличии инвалидности можно купить.
Говорят, что все проблемы — от дураков и дорог, но к какой тогда категории отнести хитрую часть граждан, которая как бы проблем со здоровьем не имеет, а хочет просто бюро МСЭ обмануть, получив инвалидность?
Зачем? А чтобы парковаться поближе к входу в торговый центр.
Так что, с одной стороны, МСЭ устанавливает группу инвалидности и ее срок, что напрямую влияет на дальнейшее благосостояние граждан, а иногда просто на их судьбу.
С другой стороны, борется с лжеинвалидами.
А с третьей, пытается не дать темной стороне силы поглотить свой разум под напором ровных розовых бумажек с изображением Хабаровской набережной. Так заказать розовая бумажка за розовую бумажку.
Так что никого не осуждаю, а только констатирую.
Всем, кто столкнулся с необходимостью проходить освидетельствование, — искренне сочувствую и поддерживаю.
Все, кто заседает в комиссиях, — держитесь… Наверное?
А всем, кто пытается подделать или купить справку, не будучи инвалидом, — Данте про вас уже все написал, удачи на третьем круге.
А чтобы пост не казался слишком уж маленьким, расскажу короткий случай, произошедший в год зеленой деревянной змеи. 🐍
История.
На прием пришла замечательная женщина и говорит:
— Доктор, мне нужно сделать УЗИ глаза.
— А что случилось с глазом? — спрашиваю я, печатая предыдущее заключение.
— Удалили, — говорит замечательная женщина.
Мы с пациенткой несколько секунд смотрели друг другу в глаза (которых было на двоих три), и я, не теряя веры в медицину, спросил:
— УЗИ оставшегося глаза?
— Нет, удаленного!— радостно говорит мне чудесная женщина, показывая направление от врача.
Не буду говорить, для какой-такой комиссии пациентке понадобилось УЗИ удаленной части тела, думаю, вы догадались.
И если честно, датчик к глазному протезу я все-таки приложил — не знаю зачем.
Глубокоуважаемые друзья, те, кто знаком с творчеством Лавкрафта, знают, что Ктулху в творчестве писателя олицетворяет собой экзистенциальный ужас и бессилие человека в борьбе с непостижимым и всемогущим неведомым.
Не скажу, что «комочек в горле» (по Нагло-сакски – «globus pharyngeus) – это весь Ктулху, но точно одно из его щупалец, периодически хлещущее в абсолютно рандомном порядке по всем специалистам в медицине, приводя паладинов Гиппократа в совершеннейший и беспросветный тупик.
Иногда присоски этого недуга обладают такой потрясающей силой, что утягивают за собой на дно медицинское одного жреца Асклепия за другим, где беззащитному и отчаявшемуся врачебному разуму внушаются крамольные мысли о назначении пациенту пирацетама.
Ктулху
Но я отвлекся.
Давайте вернемся к основной проблеме и проведем мысленный эксперимент.
Представьте, что вы проснулись утром и вдруг, как говорят классики, «на фоне полного благополучия» почувствовали, что вам стало трудно глотать и/или у вас появилось чувство помехи в горле – тот самый комочек. Эти ощущения в течение дня не исчезают и, подобно человеку, которому сказали, что он видит свой нос, вы постоянно концентрируете свое внимание на внезапно появившихся неприятностях.
Любой здравомыслящий человек в такой ситуации, конечно, решит обратиться за помощью к врачу. Но вот вопрос: к кому идти?
На этот запрос совершенно справедливо ответит любая поисковая система в интернете.
Первые в списке терапев и ЛОР
Таким образом, первыми паладинами Гиппократа, которые столкнутся с абсолютным злом в виде комочка в горле, с высокой долей вероятности окажутся либо терапевт, либо ЛОР.
В зависимости от услышанного на приеме и уровня святости глубины понимания проблемы врачом, вас направят на дообследование.
По причине того, что по современным представлениям объективных причин для наличия «комочка в горле» несколько (заболевания ЛОР-органов, щитовидной железы, пищевода, органов средостения, желудка), терапевт направит вас к ЛОРу, который, не обнаружив патологии, направит вас к гастроэнтерологу; гастроэнтеролог – к эндоскописту делать гастроскопию; эндоскопист – назад к гастроэнтерологу; тот – к эндокринологу; от эндокринолога – на УЗИ щитовидной железы; после чего пациента с высокой долей вероятности ждет посещение невролога – и так цепочка может продолжаться долго.
Жрецы Асклепия решают кто лечит комочек в горле
На каком-то этапе обследующий вас врач найдет в себе силы посмотреть бездне в глаза и констатирует, что объективных причин для наличия «комка в горле» у вас нет.
Но только вам это совершенно не помогло, а комок только усилился.
Здесь и кроется глубокий лавкрафтианский кошмар вашего состояния – кошмар, заставляющий вас думать, что врачи либо вам не верят, либо просто пытаются обмануть.
То, что хронический стресс, усталость, психоэмоциональный фон – это не результат, а причинакомка в горле, вам доказать теперь будет трудно.
А совет проработать ваше состояние с психотерапевтом может быть понят как попытка превратить вас в сумасшедшего.
На этом закончим наш мысленный эксперимент, но необходимо сделать оговорку: многие люди понимают, что причина «комочка в горле» – их эмоциональное состояние, а не органическая патология. Но не все.
Для того чтобы пост не казался слишком коротким,
проиллюстрирую его несколькими историями из своей жизни.
История 1.
Засыпая поздним вечером и обдумывая состояние одного не очень возрастного и очень нездорового пациента, я вдруг поймал себя на мысли, что чувствую, как глотаю слюну, и глотаю как-то… не полностью. Как будто мне что-то мешает, как будто это КОМОЧЕК В ГОРЛЕ.
Оценив прошедшие пару нервных месяцев и осознав в эту же секунду этиологию своего состояния, я принял волевое решение как можно скорее заснуть, для чего применил секретное оружие – новейшие клинические рекомендации по фтизиатрии.
На 3 странице я уже крепко спал, а на утро «комочек в горле» исчез.
Уверен, лавкрафтианское чудище не съело меня по двум причинам: понимание проблемы и сон.
История 2.
К сожалению, эту историю помню не только я, но и новостная лента.
В то время, в уже далеком 2017 году, я только-только перешел из послушников Асклепия в полноценные жрецы и работал торакальным хирургом + эндоскопистом в Мурманской областной больнице, а про «комочек в горле» знать не знал.
За несколько дней до того, как пациент сделал то, что сделал, он пришел к нам на отделение эндоскопии, где мои коллеги по настоятельной просьбе пациента выполнили ему ларингоскопию – осмотр гортани.
Жаловался пациент, конечно, на «комочек в горле», но запомнился он мне тем, что после выполненной ларингоскопии никак не убеждался в том, что никакой патологии в гортани нет, и просил посмотреть еще и посмотреть повнимательней.
В то, что в горле ничего нет, он не поверил, и вскоре пришел к другому врачу, что закончилось трагедией.
Но это, конечно, редкий казуистический случай.
Глубокоуважаемые друзья, желаю всем здоровья – и объективного, и субъективного. Не давайте стрессу себя съесть.
Глубокоуважаемые друзья, перед вами — исторический контент. Всё, что здесь написано, — чистая правда. Всё, что вы не сможете проверить, — составлено по секретным документам.
«Клянусь Аполлоном-врачом, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями…»
Так начинается один из самых знаменитых текстов в истории медицины — клятва Гиппократа, который:
Изучают историки.
Упоминается в фильмах и сериалах.
Гиппократ не писал.
Считается, что эта клятва была написана последователями великого врача намного позже его смерти, а до наших дней она дошла в сборнике «Corpus Hippocraticum» — «Собрание трудов Гиппократа», к которому Гиппократ также не имеет прямого отношения. 🤷♂️
Но почему так?
Всё дело в величии Гиппократа. Этот учёный муж прославился при жизни и приобрёл мифический статус после смерти.
Он выделил медицину в отдельную науку, ловким хирургическим движением отделив её от философии, и настаивал в своих трудах на том, что болезни происходят не от божественного вмешательства, но от вполне конкретных причин.
Идея для своего времени более чем прорывная, и, по иронии, позднее самого Гиппократа станут считать прямым потомком бога Асклепия.
Влияние древнегреческого врача было так велико, что его имя добавляли к различным сборникам просто для солидности. Вот и в III–II веках до н. э. в Александрийской библиотеке собранные медицинские тексты было решено объединить под одним брендом — так появился «Corpus Hippocraticum».
Среди множества работ в этом сборнике была и некая «клятва врачей», не имеющая авторства и гласившая, что лечить можно абсолютно всё, но только не «каменную болезнь».
Насчёт того, чем является этот загадочный недуг, имеются разные мнения, но самая распространённая теория гласит, что это мочекаменная болезнь, а запрет, вероятно, связан с тем, что попытки оперировать таких пациентов (да и любых других) в условиях крайней античности приводили к преждевременной отправке греков по реке Стикс.
Другими интересными деталями клятвы являются:
прямой запрет на аборты (не будем упоминать методы спартанцев);
кастовость: «…наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому».
По прошествии времени христианские монахи, которые стали правопреемниками (если вы понимаете, о чём я) античных учений, в своей клятве врача заменили каноничный греческий пантеон на лаконичное «Бог» и пересмотрели взгляды на хирургию, хотя разделение на «настоящих врачей» и «цирюльников-брадобреев», занимающихся хирургией, останется на долгие столетия.
Со временем количество научных трудов увеличивалось, и античный врач, как будто в подтверждение своего божественного происхождения, становился автором всё большего числа медицинских трактатов. Переписывание их из источника в источник понемногу привело к появлению знакомого названия — «клятва Гиппократа».
Именно так на рубеже XVIII–XIX веков именовался обет, который принимали на себя европейские врачи.
Сейчас на основании клятвы Гиппократа в каждой стране принят собственный вариант текста — с поправками на религию и политическую обстановку.
В нашей стране действует «Клятва российского врача», и хотя наш ответ древним грекам является куда более современным и актуальным документом, всё же он имеет общую гуманистическую основу, прошедшую путь в несколько тысячелетий.
В связи с чем я от всего сердца поздравляю всех, давших клятву, с праздником, а всем, кто не является медицинским работником, — спасибо, что читаете!
