Серия «Клинические случаи»

Далее реканализация окклюзии и удаление тромбов

После два стента с таким результатом:

С учетом этого начинаем вводить препарат для блокирования тробоцитов (блокатор 2Б-3А рецепторов тробоцитов - Агграстат).

Для финального контроля "как стоят стенты" и прочих нюансов выполняем оптическую когерентную томографию (ОКТ):

В целом удовлетворительно, в конце виден остаточный тромб и элементы разрушенной бляшки. Стент там недостаточно плотно прилежит к сосудистой стенке, но с учетом измененной артерии (расширение - эктазия) в этом сегменте и остаточного тромбоза, решаем оставить так, не додувая (риски развития феномена no-reflow), на контроле можно поправить в холодном периоде.

----------------

Итак, опуская технические моменты самой процедуры, этот случай наглядная демонстрация опасной связки - наследственность+курение (как и в предыдущем у молодой женщины), у отца инфаркт в 40 лет, у сына уже в 25...

Вывод - бросайте курить.

PS у пациенту утром сегодня все хорошо, насчет курения подумает ))

Upd: кому интересна левая коронарная артерия:

В итоге клиника и данные суточного ЭКГ явились поводом для плановой госпитализации и проведения коронароангиографии.

Наследственность отягощена по матери - сахарный диабет в 50 лет, ишемический инсульт в 54 года. Тем не менее, несмотря на "плохую" наследственность, пациентка ранее курила, бросила только в июне, когда стало хуже "по здоровью"

Итак - делаем коронарографию:

Снимаем правую коронарную артерию:

Далее левая коронарная артерия:

Принимаю решение "исправлять" все сразу

Детали процедуры опущу, скажу лишь, что это было несложно, хотя инструментов ушло прилично.

Результат:

Для контроля как стоит стент и дальнейших перспектив провели ОКТ (оптическую когерентную томографию) - завели что то вроде световода в коронарную артерию и просветили стенки лазером, в итоге получили такой результат:

Видео ОКТ

Результат отличный.

Итак, суммирую - из моей практики практически 90% женщин с инфарктами и возрастом 50 и менее лет, либо курили, либо курят. Кроме этого при плохой наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям (инфаркт, инсульт) это приводит к закономерным результатам в виде ранних инфарктов/инсультов. Какие перспективы после этого - это уж как повезет, вовремя выявить проблемы, приверженность к лечению и проч.

Немного теории: курение и наследственность как факторы риска ИБС у женщин

Курение — это один из самых опасных и распространенных управляемых факторов риска.

Почему?

- прямое воздействие: табачный дым повреждает стенки сосудов, ускоряет развитие атеросклероза, способствует тромбообразованию, вызывает спазм артерий.

- влияние на холестерин (кто бы что не говорил, что холестерин это фигня и проч.): курение снижает уровень "хорошего" холестерина (ЛПВП) и повышает уровень "плохого" (ЛПНП).

- гормоны у женщин: курение уменьшает защитную роль эстрогенов у молодых женщин. Эстрогены помогают поддерживать эластичность сосудов и здоровый липидный профиль. Поэтому женщины позже мужчин заболевают ИБС, курение по сути убивает женский "щит" от ИБС.

- по силе воздейстивия: риск ИБС у курящих женщин по сравнению с некурящими повышается в 2-6 раз. У молодых курящих женщин риск инфаркта миокарда особенно высок.

Ключевой момент: укрение - это фактор, на который можно повлиять. Отказ от курения значительно снижает риск уже в течение первого года.

Наследственность (Семейный анамнез) при ИБС у женщин

Наследственность — это неуправляемый фактор риска, но его знание позволяет оценить базовый уровень риска и усилить меры профилактики.

Что это значит? Наличие ИБС, инфаркта или инсульта у близких родственников (родителей, братьев, сестер), особенно в относительно молодом возрасте (мужчины до 55 лет, женщины до 65 лет).

Что наследуется: предрасположенность к нарушениям липидного обмена, артериальной гипертонии, сахарному диабету, а также особенности строения сосудов и свертывающей системы крови.

Какая сила воздействия "плохой наследственности"?: Наличие отягощенной наследенности увеличивает риск примерно ИБС в 2-4 раза.

Выводы:

На вопрос "что опаснее?" можно ответить так:

· С точки зрения силы воздействия — курение.

· С точки зрения неизбежности — наследственность.

Самое простое что можно сделать - бросить курить...

Не зря же Марк Твен говорил: «Бросить курить очень просто, я сам делал это сотни раз!»

Вот такая получилась "портянка" и теория и практика ))

Upd: пояснения к видео (многим непонятно что произошло)

Сегодня на дежурстве, звонок в 5-30 - молодой мужчина, подъем, догоспитально остановка, ЭДС однократно... Везите.. Поднял сестру, санитарку...

На столе большой мужчина, под морфином, спокоен

Из истории болезни:

"Настоящее ухудшение: Сбор настоящего анамнеза затруднен. Пациент не помнит детали, приведшие к настоящей госпитализации. Анамнез собран со слов специализированной БСМП, которая в свою очередь собрала анамнез со слов супруги пациента и линейной БСМП.
Поводом для госпитализации послужил дебют клиники КН в виде боли за грудиной, приведшей к пробуждению ото сна у пациента 48 лет с длительным стажем ГБ, подагры, ожирением, отягощенной по ССЗ наследственностью. Ранее убедительно клинику КН не описывает.
Настоящее ухудшение около 03:00. Пациент проснулся от боли за грудиной. Разбудил супругу, попросил вызвать СМП. Приехала линейная БСМП. При наложении электродов ЭКГ - подергивание всего тела, хрипы, периферический пульс не определялся. По ЭКГ - крупноволновая ФЖ. ЭДС однократно с переходом в брадиФП, далее тахиФП. Гемодинамика после купирования ФЖ стабильная.

ЭКГ СМП

Вызвана реанимационная БСМП. До приезда реанимационной бригады в/в инфузия амиодарона, магния сульфата + нитроглицерина. На момент приезда специализированной реанимационной бригады пациент не помнит что случилось, из жалоб предъявляет только слабость, спутанность сознания. Реанимационной бригадой дополнительно в/в введено 10 мг морфина, внутрь дано 300 мг АСК. На ЭКГ реанимационной БСМП: ФП с ЧЖС 110-180 в минуту, ЭОС не отклонена, патологический Q V1-3, высокая элевация ST V1-6.
Доставлен в **** Гемодинамика на момент приезда стабильная. Пациент все также не помнит детали настоящего ухудшения. В процессе осмотра многократно повторно спрашивал где находится. При этом отношение к медперсоналу хорошее, информацию о диагнозе воспринял корректно, на лечение согласен, к своему состоянию достаточно критичен.
На ЭКГ при поступлении: ФП с ЧЖС 85-160 в минуту, ЭОС не отклонена, НБПНПГ, элевация ST I, aVL, высокая элевация V1-6, патологический Q V1-4.

С уровня приемного покоя транспортируется в ОРХМДиЛ для КАГ и ЧКВ.

Далее делаю КАГ, ожидаемо окклюзия передней межжелудочковой артерии в среднем сегменте, сразу после отхождения диагональной ветви, культю видно только в одной проекции. Несложная реканализация, ангиопластика, три стента (диффузное поражение), до и после на картинке:

Видео до и после:

В итоге хороший результат, восстановлен кровоток, прогноз хороший.

Из факторов риска - избыточный вес (рост 188, вес 118), плохая наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, не курит, алкоголь умеренно - вино. Длительно артериальная гипертония, повышен сахар крови (возможно вылезет диабет). Еще - недавно вернулся из путешествий по ту сторону Атлантики, где со слов были избыточные нагрузки, более ничего.

В общем "успел" = проснулся, жена вызвала СМП, быстро приехали - удачно на остановку сердца - ФЖ - вовремя стукнули, вовремя привезли, через три часа сосуд заработал. Последствия инфаркта должны быть минимальные.

Upd: по сокращениям ))

ЭДС - Электрическая Дефибрилляция Сердца

БСМП - Бригада Скорой Медицинской Помощи

КН - Коронарная Недостаточность

ГБ - Гипертоническая Болезнь

ССЗ - Сердечно Сосудистые Заболевания

СМП - Скорая Медицинская Помощь

ЭКГ - ЭКГ

ФЖ - Фибрилляция Желудочков

брадиФП - Фибрилляция Предсердий с редкими сокращениями сердца

тахиФП - Фибрилляция Предсердий с частыми сокращениями сердца

АСК - Аспирин

ФП - Фибрилляция Предсердий

ЧЖС - Частота Желудочковых Сокращений

ЭОС - Электрическая Ось Сердца

Q - Q (зубец на ЭКГ)

V1-3 - V1-3 (отведения на ЭКГ)

ST - ST (сегмент на ЭКГ)

V1-6 - V1-6 (отведения на ЭКГ)

ОРХМДиЛ - Отделение Рентгенхирургических Методов Диагностики и Лечения

КАГ - Коронароангиография

ЧКВ - Чрескожное Коронарное Вмешательство

Окклюзия - закупорка

Вредные привычки Курение отрицает. Употребление наркотических средств отрицает.

Для сопровождения силовых и кардиотренировок регулярный прием: мельдоний 200 мг 2 р сут
рибоксин 3 таблетки 2 р в неделю, тестостерон 500 мг 2 р в неделю.
Рост 182 см ; Вес 115 кг ;
В анализах обращает внимание  повышениe креатинина крови до 138.649 мкмоль/л (норма 40-110), КФК общая 400 (в 2 раза выше нормы), печеночные: АСТ 59 (повышена), АЛТ 51 повышено. В крови лейкоцитоз 12,5, в остальном б/о.

Диагноз: ИБС: первичный инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST нижней стенки левого желудочка от **.08.2025, Killip I class.

На коронароангиографии - левая коронарная артерия без поражения, правая - начальные признаки коронарного атеросклероза без значимого стенозирования, нестабильная атеросклеротическая бляшка с пристеночным тромбозом, осложненная дистальной эмболией в заднюю межжелудочковую и задне-боковую ветви.

ВИДЕО:

Более крупно место где все началось:

Лечение в рентгеноперационной: пятикратно тромбаспирация (удаление тромба) специальным катетером - удалось полностью удалить тромбы из ЗБВ и частично из ЗМЖВ (Тип аспирата: крупные красные тромбы). Ввиду характера поражения в самой правой артерии (пристеночный тромбоз без значимого стенозирования) решено обойтись без стентирования - начато введение препарата Агграстат (тирофибан) по схеме с продленной инфузией, который избирательно блокирует тромбообразование (блокатор 2Б-3А рецепторов).

Финальный результат:

В дальнейшем на 2 сутки:

На фоне проводимого лечения ангинозные приступы не рецидивируют, одышки в покое нет, расширение режима активности под контролем мед персонала переносит удовлетворительно.
с целью дальнейшей терапии переводится в кардиологическое отделение.

Для справки: известно, что риск внезапной сердечной смерти у профессиональных бодибилдеров, более чем в пять раз выше, по сравнению с любителями. Чаще всего при вскрытии обычно выявляется утолщение миокарда (гипертрофия) или увеличение сердца (кардиомегалия), кроме этого у некоторых находят стенозирующее поражение коронарных артерий (ИБС).

Для интересующихся более глубоко вот одна из последних публикаций от Европейского Общества Кардиологов (ESC) https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases...#

На моей памяти было как минимум два топовых профессиональных бодибилдеров с инфарктами, у одного из было даже два. Все были на "препаратах".

Тут в общем мужчина не профессионал - любитель бодифитнеса, причем некурящий, насчет алкоголя анамнез неизвестен, ведущий относительно здоровый образ жизни (за исключением тестостерона, к мельдонию я отношусь критично - как к пустышке, а рибоксин вообще витамины из 80-х), но тем не менее где то его организм просчитался, но где?

Мой персональный вывод по этому случаю - лучше просто физкультура ))