Серия «Сага о стоматологии»

Всем, привет! Сегодня у нас юбилейная глава, поэтому сделаем небольшое отступление.

Мы с вами много изучили и разобрали, многим из вас удалось помочь лично. Искренне благодарю за ваш неподдельный интерес и вопросы! Крайне ценю все вами комментарии по теме и указания на ошибки!

Очень здорово зашла у нас с вами тема бесплатного описания снимков ИИ. Причем зашла так, что не всегда успеваешь всегда всё вовремя разгрести. Всё это, конечно, осложнилось бомбежкой дата-центров, но благо сейчас всё наладилось! Так что, если кому не успел ответить, пишем, напоминаем! Подробнее тут:

Сага о стоматологии. Глава 143. Как сделать описание рентгена зубов с помощью искусственного интеллекта?

Недавно мне поступало предложение упростить статьи и сделать их более попсовыми. Я проводил опрос на предмет ещё большего упрощения моих статей, где вы почти все хором запретили мне это делать. Поэтому всё остается как есть, и мы с вами продолжаем нестись в светлое стоматологическое будущее, где никто не сможет вас ввести в заблуждение.

Упрощать ли статьи или оставить как есть?

Также у меня есть цикл статей для самых ленивых из вас, то есть своеобразный дайджест, где по традиции я беру каждый раз по 27 глав и описываю их максимально кратко, прям в один абзац или даже предложение.

Серия постов «Для ЛЛ»

Мне поступило предложение делать подобные подборки каждые 10, а не каждые 27 глав. Что скажете, друзья, делаем дайджесты чаще?

Вернемся к нашим баранам имплантам

Последнее время меня прям расперло на публикации по хирургическим осложнениям имплантации зубов, что вылилось в целый цикл. Сегодня уже четвертая статья подряд на эту тему. До этого мы разобрали принцип срастания имплантов с костью, про мифы этого всего дела, а также узнали, как понять, что имплант не прижился и чё с этим делать.

В этот раз разберем самую писечку – причины отторжения имплантов.

Матчасть

Так как многим попадаются мои статьи впервые, то я стараюсь облегчать им жизнь. Поэтому многие статьи, где разбираются узкие темы, будут сперва снабжаться разделом с коротким описанием базовой матчасти. Те, кто в курсе, о чем идет речь сразу проматывайте дальше, остальные читам и если что-то непонятно, то задаем вопросы в комментариях или ЛС в телегу. Не стесняемся! Как говорится, не стыдно не знать, стыдно не учиться.

Зубной имплант - это титановый винт, который вкручивают в кость челюсти: он служит искусственным корнем зуба. Десна при этом выполняет защитную функцию - герметизирует конструкцию.

Процесс «приживления» импланта называется остеоинтеграцией: костная ткань буквально срастается с поверхностью титанового винта - клетки кости заполняют резьбу и микропоры на нём. Это не склеивание, а именно биологическое соединение, похожее на срастание сломанной кости, только в одном случае соединяются два фрагмента кости, а в другом - кость и модифицированный титан.

Максимально точное сравнение- вросшее в деревья оружие времен ВОВ в лесах нашей Родины.

После установки импланта в него вкручивают заглушку и зашивают над ним десну, а после приживления на него ставят формирователь десны, который формирует контур будущей коронки.

После этого уже посредством различных запчастей снимаем слепки с импланта и делаем коронку.

В определенных условиях формирователь или временную коронку сразу прикручивают к импланту.

Как всё это происходит в норме:

Сага о стоматологии. Глава 40. Как устанавливают зубные имплантаты?

Сага о стоматологии. Глава 51. Какие зубные импланты лучше?

Сага о стоматологии. Глава 129. Что такое формирователь десны и как правильно его устанавливают на зубные импланты?

Сага о стоматологии. Глава 88. Как устанавливают коронку на зубной имплант?

Какие могут возникнуть проблемы:

Сага о стоматологии. Глава 130. Как из-за плохо сделанной коронки можно потерять зубной имплант?

Сага о стоматологии. Глава 147. Как быстро приживаются зубные импланты?

Сага о стоматологии. Глава 148. Почему считается, что зубные импланты плохо приживаются и так ли это на самом деле?

Сага о стоматологии. Глава 149. Как понять, что зубной имплант не прижился?

Также критически важное замечание, то сегодня речь пойдет именно о приживаемости имплантатов в краткосрочной перспективе, а не о выживаемости в течение многих лет.

Многие люди иногда путают 2 крайне похожих понятия, в которых очень важно понимать разницу.

Приживаемость — это про первые месяцы. Это то, насколько успешно имплант сросся с костью после установки. Это как раз тема нашей сегодняшней и предыдущей главы. Не приживление импланта называется отторжением. Короче, это когда имплант даже и не думал срастаться с костью и сразу был отвергнут организмом.

Этот показатель оценивается от момента вкручивания импланта в челюсть и до полного срастания с костью, чтобы на него можно было надеть коронку.

Выживаемость — это уже про годы. Это то, сколько лет имплант реально прослужит в кости после приживления. Тут уже речь идет об отдаленных осложнениях, которые уже возникают после того, как на имплант надели постоянную коронку. Сюда относятся всякие мукозиты, перииплантиты, переломы имплантов и т.п. Короче то, что заставляется вас идти за новым имплантом. Негативная реакция в отношении выживаемости имплантов называется потерей.

Поэтому говорить, что «у меня через пару лет отторглись все импланты» будет говорить некорректно. Правильнее говорить, что «были утеряны все импланты в течение 2 лет», так как процесс этот не резкий, как понос, а развивается в течение месяцев или даже лет.

Про потерю имплантов будут отдельные главы. Сейчас разберемся почему импланты не хотят срастаться с костью изначально.

Так почему импланты таки не хотят приживаться?

Главное, что надо помнить, это несмотря на то, что приживаемость в норме составляет 98%, у нас всё равно остается 2% неудач.

Причины разобьем на 3 группы: вина пациента, вина врача и вина судьбы.

Вина пациента

1 ) Плохая гигиена после операции.

Сюда относим чуханов, которые жутко бесят всех стоматологов. Если пациент нихрена за собой не ухаживает, но у него всегда будет все плохо. Это факт. Приживление имплантов не исключение. Залежи налета в зоне раны может вызвать воспаление и сорвать приживление, особенно если сразу поставили формирователь или временную коронку.

Это является ещё одной причиной, почему я не беру на имплантацию «с корабля на бал» без предварительной консультации и осмотра. Сперва всегда знакомство, понимание как человек относится к своему здоровью, после этого приступаем к санации, то есть профессиональной чистке и лечению всех кариесов, а заодно и контролируем как пациент чистит зубы.

Помним, что неспособность или нежелание ухаживать за своей полостью рта является противопоказанием к имплантации.

Сага о стоматологии. Глава 60. Когда нельзя ставить зубные импланты?

Упертые «мичуринцы»( так один из моих учителей называл пациентов, которые не чистят зубы, в честь ботаника Мичурина, типа занимаются выращиванием всякого у себя во рту) отправляются на съемное протезирование или мосты.

2 ) Курение

Курение тоже является относительным противопоказанием к имплантации. Оно ухудшает микроциркуляцию крови в мелких сосудах и ухудшает заживление десны и кости.

Тут с пациентом надо все обговаривать на берегу. Если он курит по пачке в день и бросать не собирается, то либо отправляем на съемные протезы и мосты, либо проговариваем и прописываем, что риски осложнений берет на себя.

Вообще тут мнения разные. По некоторым данным, тот кто курит до 10 сигарет в день вообще не считается курящим, где-то и 1 в день уже считается.

Вообще если пациент никак не может бросить курить, то рекомендуется либо снизить курение до тех же 10 в день, либо исключить его за 3 дня до имплантации и 10 дней после, чтобы десна успела зажить.

3 ) Отсутствие контроля за своими заболеваниями

Тут идет речь о заболевании обмена веществ, которые пациенту удалось компенсировать. Чаще всего это диабет.

Писал про это отдельную главу:

https://pikabu.ru/story/saga_o_stomatologii_glava_67_kak_polzovatsya_zubnyimi_ershikami_11014861?utm_source=linkshare&utm_medium=sharing

Несмотря на то, что к моменту операции пациент смог держать свой гликилированный гемоглобин в пределах нормы, ничто не мешает ему сорваться с диеты и приема препаратов уже после.

Это приводит к тому, что в самой ответственной фазе приживления, когда роль сосудов у нас велика, они страдают из-за повышенного сахара. Риск того, что имплант не приживется возрастает.

Поэтому, дорогие мои читатели, следите за своими болячками всегда, независимо от имплантации.

4 ) Активная жевательная нагрузка, прием на стороне импланта

Я обычно рекомендую минимум несколько дней воздерживаться от жевания на стороне установки имплантатов, а также исключить прием горячей, твердой, острой и раздражающей пищи, а также алкоголя. Это может повредить десну и ухудшит её заживление. Под плохо заживающую десну может попасть налет, который приведет к отторжению импланта. Поэтому первые несколько дней максимально щадяще относимся к ране

Вина врача

Тут рассмотрим причины, где имеет место проблемы у врача.

1 ) Перегрев кости из-за высокой скорости сверления.

Несмотря на свою плотность, кость процентов на 30 состоит из органики. Минеральные «балки» пронизаны кровеносными сосудами и коллагеновыми волокнами, которые обеспечивают нормальное питанию и регенерацию ткани.

При сверлении на скорости в несколько сотен оборотов в минуту у нас возникает трение сверла о кость, отчего после последняя малость страдает. От незначительного перегрева никуда нам не деться, всё равно определенный слой кости будет поврежден и организм его сожрет в процессе перестройки.

Вспоминаем схему из главы 147

С 3 по 6 неделю организм «рассасывает» поврежденный слой кости, который прилегает к импланту, чтобы потом заменить новый. Это как демонтаж старого ремонта после потопа. Так происходит если всё делать как положено, то есть соблюдать скоростной режим.

Вообще принцип тут почти идентичен сверлению в столярно-слесарных делах.

Сначала намечаем, где сверлить, потом сверлим дырку тонким сверлом, потом более толстым, потом ещё более толстым и так до нужного диаметра. И чем плотнее структуру мы сверлим, тем более плавный переход должен быть и тем медленнее мы сверлим, так как площадь контакта сверла с поверхностью увеличивается.

Кто из вас сверлил бетонные стены? Что происходило спустя какое-то время? Правильно, от сверла идет небольшой дымок, а потом к нему невозможно прикоснуться. Но если стене и сверлу мало что будет, то живую ткань так сверлить без последствий не получится.

Нужно контролировать вращения каждого сверла. Делается это специальным прибором, который называется физиодеспенсер ( жарг. физик)

Сперва идут пика\шар, которым намечают, где сверлить(аналог керна), а также само пилотное сверло. Ими сверлят быстро, так как задача задать направление для остальных сверел. Перегрев компенсируется низкой площадью соприкосновения из-за маленького диаметра, а также тем, что поврежденный слой тканей срежется остальными сверлами на более низких оборотах. Плотную кость конце мы сверлим всякими метчиками и профайлерами, которые задают окончательную форму дырки и минимизируют слой поврежденной кости после сверления.

Если мы будем финальными сверлами фигачить на той, скорости, с которой сверлим пилотом, то трение будет очень сильным и возникнет ожог кости. Слой поврежденной кости будет очень толстым вокруг будущего импланта. Будет по сути «выжженая земля», где не одного сосудика, сплошь омертвевшая кость. И организм будет думать не над тем, как «познакомиться» с инородным телом, а над тем, как спастись от распространения омертвения.

Он тупо изолирует нам этот участок, сгонит защитные клетки со всего организма и начнет локальную спецоперацию по ликвидации повреждения. Спустя время имплант тупо будет плавать в луже гноя.

2 ) Перегрев кости при сверлении из-за отсутствия охлаждения.

Самые внимательные читатели обратили внимание, что у физиодиспенсера висит на штативе какая-то «бутылочка». Так вот, в этой бутылочке стерильный холодный физиологический раствор для охлаждения кости в процессе сверления и смывания опилок.

Адмирал Очевидность подсказывает, что само название приборчика расшифровывается, как «дозатор физиологического раствора».

Это тоже очень важный момент, так как без жидкостного охлаждения у нас кость тоже будет не очень рада нашему импланту. Можно, конечно, не охлаждать, снизив скорость сверления до минимума, но что ты будешь делать с плотной костью непонятно. Отключать охлаждение допустимо иногда на завершающем этапе, когда скорость настолько низкая, что при вращении видна кромка сверла.

Это очень важный момент при использовании цифрового планирования с использованием навигационных шаблонов. Это когда мы сопоставляем скан челюсти с КТ, моделируем и печатаем на 3D- принтере специальную капу со втулкой. Через неё мы сверлим дырку и ставим сам имплант.

Штука, конечно, хорошая, сам её использую, но у неё есть жирный синус. Через этот шаблон физраствор очень мало попадает на кость из-за чего риск перегрева крайне высок. Это означает, что по шаблонам надо работать с другими настройками скорости и крутящего момента сверел.

Многие доктора появление этой технологии в массах восприняли как ману небесную с мыслями « ЫЫЫ, ДАЖИДУМАТЬНИНАДА!!!», забыв про принципы биологии кости. И очень об этом жалели.

Примерно, как с поговоркой: «Танки купил, воевать не купил». Поэтому новые технологии, они не заменяют навыков врача, а лишь дополняют их.

Более подробно про это говорил в главе про ИИ

Сага о стоматологии. Глава 143. Как сделать описание рентгена зубов с помощью искусственного интеллекта?

3) Слишком слабая фиксация импланта в кости

Помним, что приживление импланта осуществляется по тем же принципам, что и сращивание сломанной руки? И на кой хрен травматолог накладывает гипс? Правильно, чтобы обездвижить обломки! Только прочная фиксация 2 поверхностей позволяет образовать между ними костную мозоль.

Имплантат должен тоже прочно быть зафиксирован в кости. И это не означает, что со скрипом, об этом поговорим в следующем пункте, но болтаться в свободном плавании он тоже не должен быть!

Есть данные, что свежеустановленный имплантат не должен в кости люфтить с амплитудой больше 150 микрон, то есть 0.15 мм. Если так будет, то вместо кости у нас просто образуется фиброзная прослойка, по сути, аналог ложного сустава на конечности.

При установке импланта допустимо, что он будет прокручиваться вокруг своей оси, но никак не болтаться из стороны в сторону!

А что делать в ситуациях, когда не рассчитали плотность кости или неправильно сперва задали направление, а потом исправляли.

Есть, конечно, вариант отломать рядом где-то фрагмент кости и подпереть имплант, но это канает в основном при тотальной имплантации всей челюсти, когда обнажаем много кости и есть откуда брать. А если ставим одиночный или в пределах сегмента, то что делать?

Можно, конечно, взять искусственную кость, но она стоит денег, соответственно пациента либо надо об этом предупредить, либо делать за свой счет, неся убытки.

Оптимальный вариантом бывает тупо взять имплант большего диаметра. Именно поэтому я считаю, что в клинике должен быть мини-склад имплантов одной системы.

Идя на операцию, врач на каждый имплантат должен иметь альтернативу в виде 4 имплантов.

Один имплант толще на 1 шаг по диаметру, другой тоньше, третий короче на 1 шаг по длине, и порой лучше взять четвертый длиннее.

Поэтому если вам предстоит установка одного импланта, а врач покупает один единственный имплант под операцию, то нужно быть готовым к проблемам. В лучшем случае операция завершится отсутствием установленного импланта, а в худшем нас ждет либо отторжение или ещё что похуже.

Есть поговорка: «Если у тебя два - у тебя один, если у тебя один -то у тебя ноль»

4) Слишком сильная фиксация импланта в кости

Помним что бывает, если в плотную доску без предварительной подготовки запердолить саморез? С имлантатами также самая история. Конечно, сломать фрагмент кости надо постараться, но передавить запросто.

Дело в том, что кость ткань живая и для её регенерации нужно хорошее кровоснабжение. Тут важно обратить внимание на строение костей. Кость представляет собой связку минеральных трубочек. В которых сидят сосуды для питания и клетки для регенерации кости.

Для приживления импланта необходимо, чтобы он стоят в той самой живой кости с сосудами и клетками. Тут всё подчиняется закону биологии – живое происходит от живого.

Из главы 147 мы знаем, что после установки возле импланта имеется тонкий слой поврежденной кости, за которым располагается живая кость. В процессе приживления мертвый слой организм «съедает» и из живого слоя наращивает новую кость уже ближе к импланту.

Если мы слишком сильно закрутим вкрутим имплант, то мы просто раздавим ту самую живую кость достаточно глубоко. По сути, вы выжмем её как тряпку, оставим чисто минеральный компонент, увеличив слой поврежденной кости во много раз. Произойдет тоже самое, что и с ожогом кости.

Оптимальной силой вкручивания (крутящим моментом) для импланта менее 40 Н* см. И чем плотнее кость, тем меньше это число должно быть. Конечно, многие возразят и скажут: «ЙА ПРИДПАЧИТАЮ ВЫСОКИЕ ТОРКИ!!!» или «НАШУ СИСТЕМУ ИППЛАНТОВ МОЖНА КРУТИТЬ И ДО 70!!!»

Да, многие производители и лидеры мнений имплантационных систем, а также лекторы, которые специализируются на имплантации немедленным надеванием протеза могут говорить что угодно. Их задача продать! Смотрите, наши импланты или я в своей клинике можем вот так!!! Только не всё это соответствует законам биологии и физики.

В начале практики я тоже дергал себя за писюн, грезил в 30 лет стать светилой имплантологии, читать лекции и быстро открыть в центре Москвы свой «АВТОРСКИЙ СОВРЕМЕННЫЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ОДНОМОМЕНТНОЙ ТОТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВНИЯ <вставить пафосное название> им. Трофимова В.О». Я посещал многие обучение, которые, конечно, во многом надо было воспринимать через призму знаний, опыта и здравого смысла. Косячил я тогда знатно.

Нахававшись осложнений, я стал работать исключительно по основам физиологии костной ткани и перестал пытаться её обмануть в угоду своему тщеславию, желаниям пациента или своей наживе.

Поэтому, чем плотнее кость, тем меньше нужно давать крутящий момент.

Если у нас кость как пенопласт, например, как в области верхней челюсти, то там можно и вкрутить посильнее, сосудов больше, регенерация выше.

Если мы работает с костью, которая как дубовая доска и даже при нужно диаметре сверла имплант идет туго, как на нижней челюсти. То тут сам Бог велит сделать дырку намеренно больше и вкрутить имплант чуть ли не от руки. В такой кости сосудов с гулькин хрен и регенерация у неё гораздо хуже. Давить тут сильно нельзя.

Также немаловажно соблюдать протокол сверления, а забивать на определенные этапы. Если кость плотная, то перед установкой импланта её наружные слои надо подрезать специальной кортикальной фрезой или метчиком.

5) Работа в грязных условиях.

Несмотря на крайнюю важность этого момента, если ты работаешь в нормальной клинике, накосячить тут надо ещё постараться. В современной России мало-мальски стерильность соблюдается, но в совсем уж дешманских забегаловках встретить можно.

Почему накосячить сложно, да потому что мы работаем во рту, где обитают уже 300 видов достаточно агрессивных бактерий, который в разы злее тех, кто на полу. Как говорил один наш препод в универе: «Если бы вы знали, какое количество бактерий во рту у людей, вы бы из целовали ваших девушек в другие места.»

И реальная история про каратиста из 90-х, который разрезал себе кулак об зубы противника на улице. Рана настолько стремительно инфицировалась, что он ему в итоге отрезали руку.

Тут речь идет не о заражении гепатитами или ВИЧ, как в главе 137, а о настолько грязных условиях, что организм рана просто не выдерживает такого количества инфекции.

Сага о стоматологии. Глава 137. Как я спас пациента от заражения гепатитом С, или почему не все клиники одинаково полезны

Это оперировать без перчаток, инструментами, которые лежали в коробке стола без стерильной упаковки, ронять импланты на пол и ставить из сразу.

Также сюда относится оперирование пациентов с не санированной полостью рта, то есть с кучей кариесов или огромным количеством зубного налета и камня. Врач должен понимать кого он берет на операцию.

Тут есть 2 крайности, в которые впадают многие доктора.

Первое- одеваться на обычную имплантацию, как на обширную операцию на брюшной полости. Стерильные халаты, перчатки по локоть, пациента чуть ли не до гола раздевают и укрывают всем, чем только можно. Это ради того, чтобы вкрутить маленький винтик через рану размером в сантиметр за минут 15.

Самое забавное, что такие доктора удаляют сложный зуб в обычном халате без всех этих маскарадов, через огромный разрез, обнажая при этом места, где инфекция может принести гораздо большие страдания, чем при имплантации.

Эта крайность в основном развита либо у челюстно-лицевых хирургов, кто спустился в стоматологию из госпитальной хирургии, потому что привыкли, либо заставляет так делать руководство многих клиник с маркетинговой целью. Надо показать пациенту, всё максимально пафосно, чтобы он видел за что платит. Только от этих маркетинговых спектаклей многие операции срываются. Если в большой хирургии всё происходит под наркозом, то у стоматологии пациент видит все эти «приготовления к чему-то СЛОЖНОМУ И СТРАШНОМУ!!! ОГОГО ОНИ ТАК ОДЕЛИСЬ! ЩА ТЕБЯ РЕЗАТЬ БУДУТ!!! У пациентов на фоне этого подскакивает давление и теряется всякое желание что-то делать.

Я считаю, что в стоматологии стерильный халат нужен чтобы либо не загваздать свой костюм, либо на обширные операции в полости рта. Просто так тратить своё время, нервы пациента и загрязнять планету отходами не стоит. Я для спокойствия души просто надеваю чистый хирургический костюм. У меня был опыт работы и так, и эдак, разницы по осложнениям не заметил.

Вторая крайность- это забивать на чистоту прям сильно. То есть ещё не как на рынке в Индии, но ещё немного и будет. Это, кстати, встречается в Европе и в США. Там менее строгие СанПиНы поэтому в кабинетах могут быть суть ли ни ковры, врач надевает просто белый халат, а сам остается в джинсах и кроссовках.

Считается, что всё, что ниже уровня головы пациента в кресле в чистоте не нуждается. Я всё-таки считаю, что надо надевать полностью хирургический костюм. Во-первых, лишняя грязь с улицы ни к чему, во-вторых, те брызги слюны и крови врач потом разносит за пределы клиники, что не очень хорошо.

Оптимальным вариантом для простой имплантации может быть чистый хирургический костюм, сменка, шапочка, маска, стерильный стол с инструментами, перчатки, пациента накрываем стерильной пеленкой.

6) Слишком ранняя нагрузка импланта постоянной коронкой.

Как мы помним из главы 147, импланты приживается у нас в первый месяц стабильность импланта снижается в 2 раза за счет перестройки кости, только потом спустя 6 недель она уверенно идет вверх. Поврежденная кость рассасывается, а новая только зарождается. Смотрим на график

По горизонтальной оси у нас идут недели от момента установки, а по вертикальной процент стабильности импланта.

Это значит, что если мы поставили имплантат с крутящим моментом допустим 20 Н*см, то через месяц имплант будет сидеть в кости с усилием 10 Н*см, что может быть рискованным для имплантата, если на него сразу установили коронку.

Для установки постоянной коронки нужно получить в идеале не менее 70 Н*см, так как фиксация коронки к импланту осуществляется с силой 20-35 Н*см. То есть если мы поставили имплант допустим с крутящим моментом 30 Н*см, то через месяц эта сила падает до 15, а потом постепенно возрастает и достигнет предсказуемого показателя только ближе к 12 неделе.

Так как бабло часто побеждает добро, то физиология тут выходит из чата и импланты нагружают и через 2 и даже через 1.5 месяца. Производители тоже не отстают и обещают премиальные линейки имплантов с особым поверхностями, поставляющимися в колбе с жидкостью, что якобы дает приживление аж за 3-4 недели(!!!), маркетологи тоже.

Всё это ещё подогревается конкурентным рыночком и пациентами, которые охают от сроков в 3 месяца. Физиология тут вовсе улетает на другую планету.

Одномоментная имплантация с немедленной нагрузкой имеет место быть в практике, но она работает по другим законам протезирования. Тут мы делаем сперва только временные конструкции. Одиночные коронки мы не вводим в прикус, при тотальном протезировании целой челюсти нагрузка распределяется равномерно по дуге. И пациент должен понимать, что немедленная нагрузка несет всегда в себе больше рисков, чем та, что после приживления. Осложнений тут всегда большем чем при классике. И если возможно её избежать, то лучше избежать.

Решить проблему сроков приживления можно только препаратами или имплантами с компонентами генной терапии, появление которых только зарождается. Такого, что топаешь ногой и у тебя за неделю кость вырастает и имплант приживается, ещё долго не будет.

А пока выжидаем все сроки и не выпендриваемся!

7) Нет нормального обследования пациента и подготовки его к операции.

Тут тоже врачи впадают в крайности.

Кто-то назначает штук 40 анализов и при малейшем отклонении от нормы приговаривает пациента к съемным протезам или мостам, а кто-то бегло спрашивает, хорошо ли пациент себя чувствует и делает что угодно, а в случае чего пытается лечить его сам.

И те, и другие неправы. Задача стоматолога-не поставить точный диагноз и назначить лечение по основному заболеванию, а определить, как вести подобного пациента после операции. И существует проблема в том, что стоматологи пытаются быть и кардиологами, и эндокринологами, и даже психиатрами. Пытаются читать анализы, лечить не свои болячки, направляют на какие-то доп. исследования. И всё это вместо того, чтобы послать пациента к профильному спецу и получить рекомендации по ведению пациента.

Почему? Предполагаю это проделки собственного тщеславия со звериным оскалом капитализма.

Сага о стоматологии. Глава 61. Что делать если клиника не выдаёт на руки рентгеновские снимки?

Пришел тебе такой суженый ряженый пациент на тотальное протезирование, на привлечение которого клиника отслюнявила отслюнявила маркетологам несколько тыщ рублей, а тут у него какой-то там диабет выискался. Это получается, пациент сейчас почапает к эндокринологу, там его будут обследовать, лечить, приводить показатели в норму, а потом он найдет где-то импланты дешевле, либо вовсе забьет на зубы. Не порядок! Доктор, а давайте что-нибудь придумаем, вы же в меде учились, у вас были пары по внутренним болезням? Вперед!

А так вообще кому можно, а кому нельзя ставить зубные импланты читаем тут:

Сага о стоматологии. Глава 60. Когда нельзя ставить зубные импланты?

Вина судьбы

Теперь перейдем к тем причинам, в которых не виноват никто.

1 ) Плохое качество и количество кости. Остеопороз, анатомические особенности челюсти (рыхлая кость). Даже идеальный протокол не заставит неполноценную кость интегрироваться гарантированно.

Например, при том же остеопорозе истончается минеральная структура кости. Внутренняя часть кости становится не то что, как пенопласт, а вовсе как вата, а наружная покрывается тонкой кортикальной пластинкой, на которую и уповают при имплантации.

Тут ситуация обратная как со слишком плотной костью. Если там не хватает органики для регенерации, тут наоборот минералов для прочности.

Сюда же относятся патологии костной ткани, такие как болезнь Педжета.

Опять же задача пациента сказать о подобных состояниях, а задача врача их обследовать. Иногда бывает, что никто не догадывался, на снимке всё ок, а когда разрезался и начал сверлиться, то получается…такое себе.

Тут уже делаем выводы и исправляем ситуацию

2 ) Объективные риски статистики. Даже при идеальных руках и прилежном пациенте остаётся те самые ~2% неудач. Часть отторжений происходит без явной причины. Откуда они возникают, непонятно. Бывает по 3 раза ставишь пациенту в одно и то же место имплант, а он всё равно не приживается. Хотя ты вдоль и поперек его обследовал.

Итог

Имплантация, по большей части, -не лотерея. Цифра 98 % - это не про чудеса. Это про цепочку: санированная полость до операции, нормальный протокол сверления, запасной имплант в ящике и прочее.

И не слушайте тех, кто обещает 100% результат. Ищите тех, кто честно перечисляет риски. Конечно, фраза «тут всё будет идеально» звучит приятнее, чем «тут есть такие-то риски, и вот как мы их закрываем», но именно вторая фраза - это медицина, а маркетинг. Если вам предлагают «прямо сейчас и со скидкой», сделайте паузу. Один вопрос (а где здесь физиология?) будет выгоднее любой акции.

И если что-то пойдёт не так, то это не обязательно ваша вина или врача. Иногда это просто те самые 2 %. Это просто статистика. Бывает, что ты вдоль и поперёк всё проверил, а результат всё равно неудовлетворительный. И это нормально. В медицине нет понятия гарантий, есть прогнозы. И даже при хорошем прогнозе могут случаться неудачи.

Дорогие подписчики, на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!

Если вы тут недавно, то читаем все главы, уверен, много нового для себя узнаете.

Сага о стоматологии

Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.

Если что-то персональное, то пишите в ЛИЧНО в телеграм https://t.me/vadbel1310kt, отвечу всем! Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.

Если с мессенджерами проблемы, пишите на почту vadbel1310kt@yandex.ru . Сюда же кидаем компьютерную томографию(КТ)

Если что-то срочное, то звоните +79057685253 с 8 до 22 по Москве. Также по этому номер вы можете написать мне в WhatsApp или Max. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите!

Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты и удобнее навигация по главам.

Также напоминаю, что любой желающий может получить БЕСПЛАТНОЕ описание своего рентгеновского снимка зубов (КТ, ОПТГ или прицельный) с помощью специального ИИ. ИИ подсветит подозрительные зоны и выдаст понятное описание простыми словами. Это не диагноз и не замена врачу, а удобный инструмент, который помогает ничего не пропустить. Подробнее о том, как это работает, какие есть ограничения и как отправить снимок, читайте в Главе 143:

Сага о стоматологии. Глава 143. Как сделать описание рентгена зубов с помощью искусственного интеллекта?

Снимки для описания присылайте на отдельную почту: vadbel1310snimok@yandex.ru

Просьба писать СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо прелюдий "а можно вопрос, удобно ли вам?" и т.д. Сразу пишем желательно по форме. Следующий абзац можете прям скопировать и заполнить.

___________________________

Здравствуйте, я с Пикабу, меня зовут:

Регион:

Это очень важно, чтобы смог сразу понять, к кому можно будет вас направить, если что!

Задаём вопрос. Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму:

Жалобы: что болит, когда появилось, когда началось… и т.д.

История болезни: когда началось, что, где, когда лечили, и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче. Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.

Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем.

Кидаем снимки, если есть. Если есть КТ, то пишем "Есть КТ"

Что бы вы хотели получить от консультации: Совет, направление, лечение?

___________________________

Пишите, пожалуйста, текстом и по форме, мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем! Отвечаю, по возможности, быстро, но так как я практикующий врач и прием у меня достаточно интенсивный, то могу реагировать не сразу. Если вдруг не отвечаю, не стесняемся, через день-другой напоминаем.

Если надо будет описать снимок с помощью ИИ, то смотрим сюда:

Сага о стоматологии. Глава 143. Как сделать описание рентгена зубов с помощью искусственного интеллекта?

Никаких ПЛАТНЫХ медицинских услуг в интернете или по телефону не оказываю! Также у меня нет никаких "представителей" и "учеников", консультирую только лично!

И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!

Лига плохих зубов

Всем привет! Периодически возникает у пациентов скепсис из-за того, что импланты - это фуфло и не приживаются.

Несмотря на то, что технологии уже более 50 лет, для пациентов людей металл в кости звучит как что-то из киберпанка, а не про зубы. И скепсис понятен: мы привыкли, что инородное тело организм либо отторгает. А тут-кость буквально прорастает в резьбу титанового винта.

В этой главе разберём, как вообще работает «приживление»: без сложной терминологии, зато с понятными объяснениями и картинками. Покажу, сколько времени реально нужно, чтобы имплант стал “родным” для челюсти. Поехали!

Что вообще из себя представляют зубные импланты?

Для начала — база, чтобы мы говорили на одном языке.

Детальнее я писал про это тут, поэтому в этой статье пробежимся вкратце и далее перейдем к самой сути.

Кому интересно добро пожаловать:

Сага о стоматологии. Глава 40. Как устанавливают зубные имплантаты?

Зубной имплант - это титановый винт, который вкручивается в кость челюсти, а не в десну, как многие думают. Десна - это просто «чехол», она герметизирует всю конструкцию. По сути, имплант-это искусственный корень зуба.

Суть процесса приживления

После установки начинается процесс, который называют остеоинтеграцией, то есть тем самым «приживлением». Звучит сложно, а суть простая: клетки костной ткани начинают буквально «обнимать» поверхность импланта, заполняя резьбу и микропоры импланта. Кость срастается с металлом намертво. Это не клей, не цемент, а прям конкретное прорастание одного в другое.

Для наглядности можем привести пример примеры археологических находок времен Великой Отечественной.

Тут примерно всё также. По сути, это процесс происходит также как и срастание сломанной кости, только вместо двух поверхностей кости у нас с одной стороны кость, а с другой стороны модифицированный титан.

Какой должна быть поверхность импланта, чтобы он прижился?

Законы физики нам подсказывают, что чем более шероховатая поверхность, тем проще за неё зацепиться. Тут все тоже самое. На протяжении десятилетий проводили пробовали использовать множество решение. Были импланты и дырками, и шероховатые, и шероховатые с дырками. У всех были свои плюсы и минусы.

Максимально удачно себя показали шероховатые импланты с резьбой, протравленные кислотой. Называется это всё дело SLA-поверхность. Гугл подсказывает, что это аббревиатура от Sandblasted, Large-grit, Acid-etched — «пескоструйная обработка крупнозернистым абразивом с последующим кислотным травлением»).

Короче, мы сперва вытачиваем на станке имплант с резьбой, получая макрорельеф. Потом наружную поверхность обдаем пескоструем, получая микро-ямочки на поверхности, а потом ещё макаем в кислоту, получая в этих ямочках поры. Получается многократное увеличение площади поверхности для лучшего сцепления с костью.

Под огромным увеличением это выглядит так:

Сейчас могут набежать разного рода маркетологи и амбассадоры имплантационных систем, и устроить истерику, что «У НАС СВОЯ ЭСЭЛЭЙ!!!!111» или «У НАС НИ ЭСЭЛЭЙ, А НАНОКИБЕР-ПОВЕРХНОСТЬ!!!!111»

По сути, все модификации сводятся к тому же самому и от того, что кто-то взял порошок другого размера или макнул в другую кислоту, суть не меняется. Это подтверждает мой тезис из главы 51, что все импланты, они по своему приживлению и принципу действия одинаковые. Вот некоторые из них, а их, к слову, в России, зарегано более 300 систем.

Сага о стоматологии. Глава 51. Какие зубные импланты лучше?

Поэтому рассказы, что дешевые приживаются хуже, стоят меньше и ВАЩЕ НИ РАЗУ НИ СТИЛЬНА И НЕ МОДНА, не более чем маркетинг.

Пациенту важно знать 2 вещи:

1 ) Если бы одна система имплантов была бы намного лучше другой, то все бы ставили только её и не было бы такого разнообразия систем.

2 ) Если Росздрав надзор допустил на рынок систему, то значит она прошла все необходимые испытания на эффективность и безопасность, то есть она нормально приживается.

Про то, как производители манипулируют докторами через пациентов читаем тут:

Сага о стоматологии. Глава 94. Правда, что пломбы с бисфенолом А вредны для организма?

Сам процесс приживления импланта.

Вот подробная схема

1 ) Фаза формирования грануляционной ткани. Происходит в первые 2 недели после установки импланта. Происходит образование кровяного сгустка между поверхностью импланта и костью, который через неделю превращается в грануляционную ткань, которая усиливает питание этой области для дальнейшего заживления.

2 ) Фаза перестройки кости. Происходит с 3 по 6 неделю от момента устаноки. Для этого организм рассасывает слой кости, который примыкает к импланту, так как он поврежден в процессе сверления и установки. Также в это время молодые костные клетки прикрепляются к поверхности имплантата для формирования будущей кости. По сути, на этом этапе идет уборка «мусора» и закладка фундамента для нашего строительства.

3 ) Фаза формирования новой кости. Длится с 1.5 до 3 месяцев от момента установки. В участок поступают минералы и ткани между костью и имплантом уплотняется, но она пока ещё слишком слаба, чтобы удержать имплант под жевательной нагрузкой.

4 ) Фаза зрелой кости. Начинается спустя 3 месяца с момента установки.  Кость достаточно насытилась минералами и затвердела, чтобы мы могли установить на имплант коронку и с ним ничего не произошло. Иногда я перестраховываюсь и ставлю через 3.5-4 месяца. Это происходит, когда мы ставим имплант в нарощенную искусственную кость, в слишком плотную или после крайне низкой стабилизации.

А можно ли вкрутить изначально посильнее, чтобы лучше прижилось?

Достаточно частый вопрос от пациентов. Тут имеет место быть очень важный момент, который должен учитывать грамотный врач, особенно когда начинает надевать на имплант какие-либо конструкции сразу после установки.

Обратите внимание на график.

По горизонтальной оси у нас идут недели от момента установки, а по вертикальной процент стабильности импланта. Первый месяц у нас стабильность импланта снижается в 2 раза за счет перестройки кости, только потом спустя 6 недель она уверенно идет вверх.

Это значит, что если мы поставили имплантат с крутящим моментом допустим 20 Н*см,, то через месяц имплант будет сидеть в кости с усилием 10 Н*см, что может быть рискованным для имплантата, если на него сразу установили коронку. А у нас, к слову, сила прикручивания коронки к имплантату, составляется от 15 до 35 Н*см, в зависимости от системы имплантов. Вот и думайте!

Пояснение для гуманитариев. Крутящий момент( ньютон на см)-это сила с которой мы закручиваем имплант в кость или запчасть в имплант. Что эта за сила? Например, взять в руки гайку пальцами плотно затянуть безо всяких ключей, то это будет в среднем 5-7 Н*см,. Именно поэтому используются всякие динамометрические ключи.

Многие возразят: «ЫЫЫЫ ТАК ВКРУЧИВАЙ ПЛОТНО И БУДЕТ ДЕРЖАТЬСЯ!!!». Если было бы всё так просто, то данным ремеслом давно бы занимались в ближайшем гараже. Кость -это не фанера, она живая и имеет структуру губки. Если имплант сильно закрутить в кость, выше 40-45 Н*см,, то мы просто раздавим большой слой кости рядом с имплантом. Это приведет к тому, что кость просто не сможет перестроить такое количество поврежденных клеток и образует фиброзную капсулу. Такой имплант можно будет просто вытащить пинцетом.

Также крутящий момент во многом зависит от типа кости. Если кость плотная, то сосудов в ней меньше и питание, соответственно крутящий момент лучше специально сделать ниже.

Именно знание физиологии костной ткани отличают стоматолога-хирурга от профессий. Поэтому многие комментарии, что «твои болты стока не стоят!!!» выглядят крайне нелепо. Тут всё как в том анекдоте про удар молотком -10 долларов, а знать куда бить, каким молотком, как сильно, под каким углом-990 долларов.

Также этот момент надо учитывать, когда в клинике тебе предлагают установку коронки через два, а то и через полтора месяца. К сожалению, сейчас стоматология превращается в продажную девку капитализма, а врачи нещадно страпонятся руководством за план продаж. Отсюда и растут ноги у одномоментных имплантаций в любом случае, и коронками за 1 месяц, и пихание всего в 1 этап и так далее. Бабло побеждает добро. Потом этим задорно хвастаются на конференциях и продают свои авторские курсы. Про осложнения и конфликты с пациентами никто почему-то не говорит.

Поэтому дорогие читатели, если вам так обещают все быстро, вопреки законам биологии и физики, то спросите кто будет отвечать за результат и за чей счет будет переделка. Сразу спесь у всех собьется.

Дорогие подписчики, на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!

Если вы тут недавно, то читаем все главы, уверен, много нового для себя узнаете.

Сага о стоматологии

Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.

Если что-то персональное, то пишите в ЛИЧНО в телеграм https://t.me/vadbel1310kt, отвечу всем! Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.

Если с мессенджерами проблемы, пишите на почту vadbel1310kt@yandex.ru . Сюда же кидаем компьютерную томографию(КТ)

Если что-то срочное, то звоните +79057685253 с 8 до 22 по Москве. Также по этому номер вы можете написать мне в WhatsApp или Max. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите!

Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты и удобнее навигация по главам.

Также напоминаю, что любой желающий может получить БЕСПЛАТНОЕ описание своего рентгеновского снимка зубов (КТ, ОПТГ или прицельный) с помощью специального ИИ. ИИ подсветит подозрительные зоны и выдаст понятное описание простыми словами. Это не диагноз и не замена врачу, а удобный инструмент, который помогает ничего не пропустить. Подробнее о том, как это работает, какие есть ограничения и как отправить снимок, читайте в Главе 143:

Сага о стоматологии. Глава 143. Как сделать описание рентгена зубов с помощью искусственного интеллекта?

Снимки для описания присылайте на отдельную почту: vadbel1310snimok@yandex.ru

Просьба писать СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо прелюдий "а можно вопрос, удобно ли вам?" и т.д. Сразу пишем желательно по форме. Следующий абзац можете прям скопировать и заполнить.

___________________________

Здравствуйте, я с Пикабу, меня зовут:

Регион:

Это очень важно, чтобы смог сразу понять, к кому можно будет вас направить, если что!

Задаём вопрос. Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму:

Жалобы: что болит, когда появилось, когда началось… и т.д.

История болезни: когда началось, что, где, когда лечили, и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче. Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.

Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем.

Кидаем снимки, если есть. Если есть КТ, то пишем "Есть КТ"

Что бы вы хотели получить от консультации: Совет, направление, лечение?

___________________________

Пишите, пожалуйста, текстом и по форме, мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем! Отвечаю, по возможности, быстро, но так как я практикующий врач и прием у меня достаточно интенсивный, то могу реагировать не сразу. Если вдруг не отвечаю, не стесняемся, через день-другой напоминаем.

Если надо будет описать снимок с помощью ИИ, то смотрим сюда:

Сага о стоматологии. Глава 143. Как сделать описание рентгена зубов с помощью искусственного интеллекта?

Никаких ПЛАТНЫХ медицинских услуг в интернете или по телефону не оказываю! Также у меня нет никаких "представителей" и "учеников", консультирую только лично!

И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!

Лига плохих зубов

Всем привет! Сегодня хотел бы обсудить достаточно частую проблему, которая беспокоит пациентов после лечения кариеса, - боль в зубе.

Знакомо? Лечили кариес, анестезия отошла, а зуб всё ноет. Беда? Не обязательно! Это частая история, и не всегда это значит, что врач накосячил. Сейчас по полочкам разложу, чтобы вы понимали, на что смотреть и когда точно надо снова к стоматологу, а когда пройдёт само.

Виды боли после установки пломбы

1 ) Самопроизвольная, острая, пульсирующая, преимущественно ночная. Либо возникающая от холодного, но долго не проходящая.

Это типичный признак воспаления нерва.

Подробнее тут:

Сага о стоматологии. Глава 48. Что делать если сильно болит зуб ночью?

Возникает при лечении глубокого кариеса, при котором уже идут некоторые изменения в нерве. Если пломба просто близко к пульпе, то сразу удалять нерв не стоит, так как в большинстве случаев организм справляется сам, но если нерв в итоге воспаляется, то он подлежит удалению.

Подробнее тут:

Сага о стоматологии. Глава 97. Как удаляют нерв из зуба?

Если такая боль возникала, то смысла тянуть никакого нет. Надо идти на удаление нерва. Само оно не пройдет и не заживет. Да, через несколько дней боль может стать легче, а потом и вовсе перестать беспокоить, но не спешите радоваться.

Это означает, что нерв полностью сгнил и инфекция пошла дальше за верхушку корня, образуя периодонтит, который гораздо больше ухудшает прогноз зуба.

Сага о стоматологии. Глава 72. Почему на зубах появляются кисты?

2 ) Боль при накусывании и ощущение, что зуб вырос. Пломба при этом мешает.

Это главный признак того, что пломба завышает и на неё приходится вся нагрузка. Такая боль возникает чаще всего не сразу, а через несколько дней после лечения.

Когда пломбу корректируют по прикусу, пациент из-за анестезии может сразу не понять, что реставрация мешает. Это определяется уже дома, когда анестезия отойдет.

В этом случае пациенту следует обратиться к лечащему врачу на коррекцию пломбы, но бывает не всегда. Некоторые тупо забивают, думая, что оно само как-то сотрется и уляжется. Но это не так.

Может такое раньше и было, когда делали доисторические цементные пломбы, но с современными композитами такой фортель не пройдет. Если пломба не вылетает, то всю нагрузку она передает на связку зуба, которая в итоге воспаляется, приводя воспалению.

Если пациент прям упорно не желает идти к врачу, то от перегрузки нерв в зубе может просто сдохнуть и продукты его распада тупо выйдут за верхушку корня, вызывая вышеупомянутую кисту.

Поэтому если чувствуете, что пломба мешает, то бегом к лечащему врачу. Коррекция пломбы занимает минут пять.

3 ) Боль при накусывании или от холодного, кратковременная, возникающая, как правило, в определенном участке пломбы. Чаще всего при попадании чего-нибудь твердого. Сразу проходит, а если и держится, то максимум несколько секунд.

Это как раз та самая боль, которая возникает при установки пломбы на зуб. Сразу оговорюсь, она будет актуальна, если зуб живой, то есть нерв из него не удалили. Если такая штука происходит в зубе с удаленным нервом, то тут копать уже надо в сторону трещин или патологий пародонта.

Причина такой боли – сам факт лечения, так как повреждаются нервные окончания, которые содержатся в дентине. В норме такая боль может быть до 14 дней и в течение этого времени она постепенно должна сходить на нет.

Если этот срок больше, то скорее всего произошел дебондинг.

Представьте: пломба как будто немного отклеилась в одном месте. Между ней и зубом образуется крошечный зазор. Когда вы жуёте, в этом зазоре возникает перепад давления - жидкость в дентинных канальцах двигается, и нервные окончания раздражаются. Отсюда и боль.

Об этой проблеме мы как раз сегодня поговорим.

Как вообще устанавливается пломба?

Сперва нужно понять, как вообще происходит ПРАВИЛЬНОЕ лечение кариеса. Детальнее я писал в главе 19, тут вкратце пробежимся:

Сага о стоматологии. Глава 19. Как лечат кариес или почему зуб болит после пломбирования?

1. Удаление пораженных тканей

2. Формирование уже очищенной полости для внесения пломбы

3. Изоляция и установка матричной системы

4. Антисептическая обработка

5. Протравливание полости кислотой

6. Внесение адгезивной системы

7. Адаптация дна полости жидкотекучим материалом

8. Послойное внесение пломбы

9. Шлифовка и полировка

Сперва пробежимся по тому, как должно быть в норме, а потом разберем проблемы.

В норме процесс происходит следующим образом. Сперва тщательно удаляют кариес, потом формируют полость так, чтобы пломба на ней максимально точно к ней прилегала.

После обязательно нужно герметично изолировать зуб коффердамом от слюны, так как основа пломбы-пластмасса, а она влагу не любит.

Он представляет собой резиновый платок, который через дырку надевается на зуб и получается это:

За редкими исключениями коффердам использовать не получается, но по возможности надо стараться.

Подробнее тут:

Сага о стоматологии. Глава 141. Что такое коффердам в стоматологии и когда его используют?

Если речь идет о пломбах между зубами, то надо установить матричную систему- своеобразную опалубку, которая сформирует нам контактный пункт между зубами и обеспечит ровное прилегание пломбы.

Подробнее тут:

Сага о стоматологии. Глава 116. Как зуб мудрости может разрушить соседний зуб?

Сага о стоматологии. Глава 110. Почему забивается пища между зубами после лечения?

Далее полость обрабатывается антисептиком и протравливается кислотой. 37 % ортофосфорная кислота растворяет минералы: на эмали создаёт микропоры, а на дентине удаляет остатки тканей после препарирования бором, открывает устья дентинных канальцев, то есть создает шероховатую поверхность для сцепления пломбы с зубом.

После это вносится адгезивная система

Она делится на 2 этапа: Внесение праймера и непосредственно адгезива.

Праймер. По сути, это грунтовка перед покраской, если проводить аналогии со строительством. Задача — вытеснить воду из дентинных канальцев и коллагеновой сети, глубоко проникнуть в них и создать «мост» между влажной тканью зуба и следующим слоем.

Адгезив (бонд). По сути, это герметик. Он отвердевает и вместе с пропитанным коллагеном формирует гибридный слой — зону взаимопроникновения полимера и деминерализованного дентина. Именно этот слой толщиной до 60 мкм и обеспечивает основную прочность соединения пломбы с зубом. Адгезив обязательно надо отвердить специально ультрафиолетовой лампой.

Тут происходит сглаживание поверхности полости на микроуровне.

В зависимости от поколения адгезивной системы компоненты бывают в одном флаконе или в разных. О плюсах и минусах, ниже.

После внесения адгезива вносится адаптивный слой из жидкотекучего материала.

Он производится в шприцах с поршнем и его используют для сглаживания уже макрорельефа. Жидкий материал заполняет различные подрутрения и ямки, которые могут стать препятствием для плотной паковки основной пломбы. Особенно это важно для пломбировки полостей на контактах между зубами матричной системой, так как там неровные края могут быть более фатальные для зуба.

Много использовать жидкий тоже не стоит, так как он дает больше усадку. Максимум каплю, которую равномерно распределяем по полости. После этого его засвечивают лампой, за редкими исключениями, о которых напишу ниже.

Только после этого ПОСЛОЙНО вносится основная пломба. Слои и время их отсвечивания лампой смотрим тоже в инструкции производителя. Пломбу надо не забыть притереть к краям полости.

После этого мы подгоняем пломбу по прикусу копиркой, шлифуем и полируем до блеска.

Это то, как должно быть.

Почему болит зуб при дебондинге

Причины дебондинга

Рассмотрим на каждом этапе

1 ) Неполное удаление кариеса

Тут проблема, как правило, одна, тупо не до конца убрали кариес. К кариозным тканям пломба, ясное дело, прилипнет слабее и будет вызывать боль. Также оставшийся кариес продолжит разрушать зуб уже под пломбой, вызывая боль, которая в последствие может стать пульпитом.

Проконтролировать это можно специальным кариес-маркером(детектором, индикатором).

Представляет собой жидкость или гель, розового цвета, которая вносится в очищенную кариозную полость, держится несколько секунд и смывается водой. В результате пораженный кариесом дентин окрашивается, показывая врачу, что его надо удалить.

Это очень частое осложнение в вышеупомянутых городских и клиниках разряда быстро, дешево и не факт, что качественно. Высверливание кариеса происходит впопыхах, кариес-маркером не пользуются, так как на это тратятся драгоценные секунды. Часто это происходит в тусклом свете уже перегорающей лампочки светильника безо всякого вспомогательного налобного света или оптики.

Соответственно, переделка работ из подобных заведений составляют приличную часть нашей работы.

2 ) Неправильное формирование уже очищенной полости для внесения пломбы

Это проявляется тем, что у полости остаются большое количество неровностей, поднутрений или острых краев. Это приводит к тому, что где-то могут остаться поры между пломбой и дентином. Там будет скапливаться жидкость, которая и будет раздражать нервные окончания.

3 ) Отсутствие нормальной изоляции от слюны.

Когда в полость в процессе удаления зуба попадает слюна, то даже микроскопическая капля может образовать ту самую пору под пломбой.

При установке пломбы сухость должна быть идеальная! Да, где-то может и прокатит подуть воздухом и обложить ваткой, но для осложнения достаточно даже мельчайшего брызга. Пациент чё-то там покряхтит, сглотнет неудачно слюну или вовсе слюна брызнет струей из слюнного протока под языком. Да, такое иногда бывает. Не верите? Гугл , ой простите, нейронки, в помощь. И всё!

Недоверчивые пациенты могут сколько угодно усираться, что ты барыга, который раскручивает простого работягу на всякие свистелки-перделки, но пока будут те, которые забивают болт на нормальную изоляцию, нормальные доктора всегда будут обеспечены работой.

4 ) Неправильная антисептическая обработка и протравливание кислотой.

Насчет обработки полости антисептиком много разных мнений, кто-то считает, что это нужно обязательно, кто-то, наоборот, думает, что это вредит прилеганию пломбы.

Я выполняю и проблем не видел. Срач устраивать смысла не вижу. Главное смывать потом раствор.

С протравливанием кислотой всё сложнее. Там есть некая грань, которую лучше не переступать. Сначала протравливают эмаль -не менее 30–60 секунд, затем дентин - 5–15 секунд. Превышать 15 секунд на дентине нельзя: исследования показывают, что это ухудшает сцепление пломбы с тканями зуба.

Как же это сделать? А вот так! Сначала делаем кайму по краям, потом только наносим внутри. Именно поэтому её давно уже сделали в виде геля, который не растекается.

И да, протравка должна покрыть каждый миллиметр полости. Поэтому после того, как мы внесли протравку, мы не пялимся по сторонам, а втираем её в зуб специальными микро-кисточками(брашиками).

Многие доктора в погоне за скоростью или экономией, либо вносят и сразу убирают, либо вносят прям очень мало, либо не распределяют брашиком. Всё это приводит к не тому, что останутся необработанные участки дентина, которые приведут к … ну вы поняли.

Также я слышал об отдельном виде долбоящеров, которые после обработки засасывали гель обратно в шприц в целях экономии.

Можно поспорить, что если полость изолирована, кровь отсутствует, то риск передачи какого-нибудь ВИЧ или гепатита нулевой, но всё же… Качество материала снижается за счет загрязнения, учитывая, что это и делается ради очищения от микроопилок и грязи. А учитывая, что шприц стоит 150 рублей, 150…не долларов и не тысяч… и хватает на несколько десятков пломб. Диагноз очевиден - постсоветский дефицитоз головного мозга! Подробнее тут:

Сага о стоматологии. Глава 138. Почему нельзя лечиться у стоматолога, который использует многократно карпулы с анестезией?

К таким докторам ходить не надо!

После того как протравку подержали, её надо тщательно смыть водой и зуб просушить, но не прям сильно. Дентин не должен быть залит водой, но и не быть сухим. Он должен быть слегка глянцевым.

Если пересушить, коллагеновые волокна сожмутся. Праймеру будет сложнее их пропитать, и сцепление адгезива с дентином ухудшится.

5 ) Неправильный выбор или использование адгезивной системы

Сперва эту систему надо выбрать и уже использовать, отталкиваясь от этого. На данный момент существует 8 поколений. Самые ходовые на сегодняшний момент 4, 5 и 8.

4-е поколение.

До сих пор считается золотым стандартом лечения живых зубов.

Проверенная временем классика. Представляет собой 2 отдельные баночки, в одной праймер, а в другой адгезив. Обладает высокой силой сцепления и толстым слоем около 60 микрон, что сказывается на снижении чувствительности.

Многие врачи его не любят из-за более высоких временных затрат (о, ужас, лишние 15 секунд), а также, якобы, за моральное устаревание.

Я же сперва тоже в него особо не верил, а когда задолбался выслушивать недовольства по поводу постпломбировочных болей, то тоже приобщился. Теперь живые зубы лечу только им.

5-е поколение.

Самый распространенный вариант в клиниках. Совмещает в себе праймер и адгезив одном флаконе. Задумано было так, что вносится оно 2 раза.

Первый слой работает, как праймер, а второй, как адгезив, но коллеги услышали это как «НИФИХА СИБЕ, БЫСТРА и ДЕШОВА», и в большинстве своем, кладут болт на двухэтапное внесение.

Все это приводит к тому, что ни праймер, ни адгезив не работают как надо. Все это дело умножается на слой адгезива, который в 3 раза меньше, чем у предыдущего поколения (20 микрон), и получаем увеличенный риск дебондинга.

Для зубов с удаленным нервом или неглубоких кариесов в пределах эмали работает прекрасно, а вот с глубокими кариесами у живых зубов, я бы предпочел предыдущий вариант.

8-е поколение.

Они же «юнивёрсалы». Представляют собой и протравку, и праймер, и адгезив в одной бутылке. Также в состав входят MDP- мономеры, которые усиливают сцепление.

Подразумевается, что им можно работать по разными методикам:

Либо тупо мажешь один раз и засвечиваешь, а оно само тупо делает всё. Либо вносишь как протравку, смываешь, потом вносишь как праймер с адгезивом вместе.

Это максимально современный вариант, но если бы он был бы настолько идеален, то никто бы не работал 4-м поколением. Попытки намешать всё и сразу создавались лишь ради одного - скорость. Все эти выкрутасы были придуманы для западных клиник, где лечение идет преимущественно по страховке, где каждая секунда стоит космических денег.

У нас тоже это есть, просто не так распространено:

Сага о стоматологии. Глава 7. ДМС

Да, для работы с неживыми зубами, это всё работает супер, но при работе с живыми зубами толщины слоя 20 микрон недостаточно!

Я допускаю, что сейчас набегут коллеги с воплями: « ЫЫЫЫ, РУКАЖОП, ПРОСТА НИУМЕИШЬ РАБОТАТЬ НАРМАЛЬНА!!!» Скажу так, возможно, в чьих-то руках 5-е и 8-е поколение не дают постпломбировочных болей, но, на сегодняшний день, я предпочитаю работать так, чтобы у меня как можно меньше было всяких «Ой».

Я человек крайне ленивый и очень не люблю что-то переделывать, особенно за собой. Конечно, этого избежать полностью невозможно, но свести к минимуму запросто. Я лучше потрачу лишние 30 секунд времени на отдельную протравку и праймер, чем потом буду целый час переделывать пломбу, пусть даже с вероятностью всего 10%.

Поэтому моё мнение такое- хочешь, чтобы не болел зуб после пломбы, используй 4-е поколение.

Вообще, хороший врач объяснит, почему выбрал именно эту систему под ваш случай. Не стесняйтесь спросить: „Какое поколение адгезива вы используете и почему?“ Если доктор спокойно объяснит -это хороший знак.

Теперь по деталям использования, которые приводят к косякам:

Праймер:

- недостаточно тщательно втирают по всей поверхности дентина

- зачем-то смывают потом его водой

- слишком сильно сушат зуб

Адгезив:

-плохо втирают

-наносят слишком мало

-не отверждают его лампой, либо делают это мало.

Кривая работа с адгезивной системой приводит к микро-отрыву пломбы от дна полости из-за чего там возникает боль.

Тут решение одно: читать инструкцию производителя и не изобретать велосипед.

6 ) Отсутствие адаптации дна полости жидкотекучим материалом

Как говорил выше, у 4-го поколения слой адгезива составляет 60 микрон. Этот слой настолько толстый, что многие врачи, даже не используют данный этап и это реально работает. Сразу скажу, я предпочитаю перестраховываться. Почему? Смотрите выше.

Мы вносим жидкотекучий материал лишь с одной целью- сгладить крупный рельеф, так как основная пломба густая как пластилин. Если на дне окажется какая-то ямка, которая будет слишком большая для адгезива, но слишком маленькая для проникновения пломбы, то есть риск образования поры, которая может вызвать боль.

Это происходит из-за перепада давления в этой поре, который через адгезив дергает дентинные канальцы, вызывая боль.

Для этого и вносят адаптивный жидкой слой. Главное не перебарщивать с ним, иначе такая конструкция даст большую усадку. Также важно равномерно распределять и после этого засветить лампой.

Исключение: иногда на контакте между зубами могут быть слишком большие поднутрения для жидкой и слишком малые для густой пломбы. Тогда есть методика, когда мы в жидкую пломбу сразу вносит густую и так пакуем. Это допустимо делать, когда на контакте, так как там сцепление в основном с эмалью.

7 ) Неправильное внесение основной пломбы

Основная пломба представляет собой композит, на основе акриловой пластмассы. Имеет консистенцию пластилина.

Причины дебондинга на этом этапе три. И все они, являются последствиями попытки ускорить процесс, принять больше людей и заработать больше деняк.

Внесение пломбы большими кусками

Есть такое понятие, как полимеризационная усадка. То есть, когда мы отверждаем пломбу лампой, то молекулы сцепляются и пломба становится твердой, но при этом слегка «усыхает» и уменьшается в объеме. Как правило, это 0.5-3%.

Соответственно, чем больше кусок пломбы мы засунули в зуб, тем больше объем усадки и риск отрыва большого участка пломбы от дна полости зуба возрастает. И если такая пломба сама по себе маленькая, не более 2 мм толщиной, то это ещё можно, но всё что больше требует послойного внесения. Также большая усадка приводит к снижению срока службы пломбы.

Пломбы бывают разные, где-то можно брать куски побольше, а где-то поменьше. Какие конкретно брать? Читаем инструкцию производителя. Он уже вдоль и поперек всё протестировал.

Недостаточная утрамбовка пломбы

Пломбу после внесения надо тщательно утрамбовать и притереть к стенкам. Если этого не сделать, то под пломбой будет множество пор, которые в лучшем случае снизят прочность пломбы, а в худшем приведут к боли.

Неполное засвечивание пломбы.

После утрамбовки на каждый слой пломбы нужно светить лампой определенное количество времени, которое указано в инструкции к материалу. Это примерно от 10 до 40 секунд. Одновременно куски пломбы можно засвечивать если они лежат в одной плоскости. Если они наслаиваются друг на друга, то свету будет сложно пробиться к тому, что лежит внизу. Поэтому сначала засвечиваем один, потом другой.

Если светить недостаточное количество времени, то слой полностью не затвердеет, что приведет к тому, то он нормально не сцепится с дном полости, а также даст большую усадку.

Поэтому, если ваш врач слишком быстро поставил пломбу, то торопитесь им восхищаться, а задумайтесь, а всё ли правильно ли было сделано как надо. Нормальная установка пломбы занимает от 30 минут до 2 часов в зависимости от сложности.

8) Просто периодически возникает у любого доктора.

Дебондинг-самое распространенное осложнение после установки пломбы. Оно хоть и редко, но встречается у любого доктора, даже у того, кто соблюдает все протоколы. Если кто-то говорит, что у него такого не бывает, то он просто врет. Так же как и тот, кто говорит, что у него не отторгаются импланты!

Поэтому не спеши сходу кидаться на врача с топором, просто скажи об этом. Нормальный доктор всегда приложит усилия, чтобы тебе помочь.

Как лечится дебондинг?

Вариант тут только один- переделка пломбы. Смысла чем-то мазать или пришлифовывать нет.

Выводы. Что важно знать пациенту?

Если зуб ноет после пломбы- не гадайте и не лечитесь сами, идите к лечащему врачу. Но кое‑что вы можете уточнить ещё до лечения, чтобы снизить риск проблем. Вот самое главное:

Спросите про коффердам.
Даже капля влаги может испортить сцепление пломбы с зубом. Если коффердам не ставят, спокойно спросите, как врач будет держать сухость.

Не гонитесь за скоростью.
Хорошая пломба ставится не наспех: каждый слой нужно аккуратно внести, прижать и засветить лампой. Если всё делают в темпе «лишь бы успеть», риск дебондинга сильно растёт.

Уточните про кариес‑маркер.
Так врач точно видит, всё ли убрал. Это простая и дешевая штука, но она реально снижает риск проблем.

Сразу проверьте, не мешает ли пломба по прикусу. Врач должен дать прикусить копирку и подточить лишнее.

Различайте «нормально» и «не нормально».

• Нормально: зуб коротко реагирует и тут же отпускает в течение 14 дней

• Не нормально: боль сама по себе, пульсирует, накатывает по ночам или долго не проходит после раздражителя. Или пломба мешает, или болит при накусывании дольше 2 недель. В этом случае к лечащему врачу.

Можно спокойно спросить про материалы.
Например: «Какое поколение адгезива вы будете использовать и почему?» Хороший доктор спокойно объяснит свой выбор -это нормально.

Не стесняйтесь задавать вопросы и просить объяснить термины простыми словами. Лучше один раз всё прояснить, чем потом переделывать работу.

Записывайте симптомы.
Отметьте, когда появляется боль, какая она (острая, ноющая, пульсирующая), от чего возникает и сколько держится. На приёме это сильно помогает врачу быстрее разобраться.

Дорогие подписчики, на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!

Если вы тут недавно, то читаем все главы, уверен, много нового для себя узнаете.

Сага о стоматологии

Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.

Если что-то персональное, то пишите в ЛИЧНО в телеграм https://t.me/vadbel1310kt, отвечу всем! Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.

Если с мессенджерами проблемы, пишите на почту vadbel1310kt@yandex.ru . Сюда же кидаем компьютерную томографию(КТ)

Если что-то срочное, то звоните +79057685253 с 8 до 22 по Москве. Также по этому номер вы можете написать мне в WhatsApp или Max. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите!

Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты и удобнее навигация по главам.

Также напоминаю, что любой желающий может получить БЕСПЛАТНОЕ описание своего рентгеновского снимка зубов (КТ, ОПТГ или прицельный) с помощью специального ИИ. ИИ подсветит подозрительные зоны и выдаст понятное описание простыми словами. Это не диагноз и не замена врачу, а удобный инструмент, который помогает ничего не пропустить. Подробнее о том, как это работает, какие есть ограничения и как отправить снимок, читайте в Главе 143:

Сага о стоматологии. Глава 143. Как сделать описание рентгена зубов с помощью искусственного интеллекта?

Снимки для описания присылайте на отдельную почту: vadbel1310snimok@yandex.ru

Просьба писать СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо прелюдий "а можно вопрос, удобно ли вам?" и т.д. Сразу пишем желательно по форме. Следующий абзац можете прям скопировать и заполнить.

___________________________

Здравствуйте, я с Пикабу, меня зовут:

Регион:

Это очень важно, чтобы смог сразу понять, к кому можно будет вас направить, если что!

Задаём вопрос. Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму:

Жалобы: что болит, когда появилось, когда началось… и т.д.

История болезни: когда началось, что, где, когда лечили, и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче. Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.

Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем.

Кидаем снимки, если есть. Если есть КТ, то пишем "Есть КТ"

Что бы вы хотели получить от консультации: Совет, направление, лечение?

___________________________

Пишите, пожалуйста, текстом и по форме, мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем! Отвечаю, по возможности, быстро, но так как я практикующий врач и прием у меня достаточно интенсивный, то могу реагировать не сразу. Если вдруг не отвечаю, не стесняемся, через день-другой напоминаем.

Если надо будет описать снимок с помощью ИИ, то смотрим сюда:

Сага о стоматологии. Глава 143. Как сделать описание рентгена зубов с помощью искусственного интеллекта?

Никаких ПЛАТНЫХ медицинских услуг в интернете или по телефону не оказываю! Также у меня нет никаких "представителей" и "учеников", консультирую только лично!

И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!

Лига плохих зубов

Всем привет! Давайте разберём одну частую и неприятную ситуацию: зуб давно удалили, а соседние из‑за этого сместились — и теперь восстановить потерянный зуб толком не получается.

Возьмём типичный пример: нижние шестые зубы удалили ещё 30 лет назад — в школе, институте или армии. И это как раз тот случай, когда проблема копится годами.

Почему шестые зубы — особая история

Это первые постоянные зубы: они прорезаются примерно в 5-7 лет — ещё до того, как начнут выпадать молочные спереди. При этом появляются они не на виду, а позади молочных пятёрок — тихо и незаметно.

Из‑за этого складывается классическая ловушка:

• Родители просто не знают, что там уже вылез постоянный зуб. Соответственно, не объясняют ребёнку, как за ним ухаживать.

• Ребёнок эту зону толком не чистит, потому что не видит смысла или не достаёт щёткой.

• А кариес не ждёт. Как только показался хоть один бугор, зуб уже полноценно участвует в жевании и так же полноценно подвержен кариесу. Его надо чистить не менее тщательно, чем остальные.

В итоге уже в начальных классах на шестых зубах появляется кариес, к старшим классам нередко ставят коронку, а позже зуб и вовсе удаляют.

Варианты ситуации

Когда наконец желания, потребности и возможности пациента приходят к близкому значению, он оказывается в кресле — и картина примерно такая: места между 5‑м и 7‑м зубами осталось мало, потому что 7‑е зубы наклонились в сторону отсутствующих шестых.

Тут ситуация делится на несколько сценариев:

1 ) Место между 5 и 7 позволяет установить имплант и поставить на него коронку нормального размера. Тут без комментариев — просто берём и делаем.

2 ) Место между 5 и 7 позволяет установить имплант, но коронку можно поставить только намного меньшего размера, чем должен быть 6‑й зуб. Это критично: поставить имплант и не иметь возможности поставить нормальную коронку — это как залить фундамент под особняк, а построить на нём сарай. Получается вот такая штука.

Я называю их «порнографическими коронками»: они не соответствуют нормальным требованиям ни по функции, ни по эстетике. Под такую коронку постоянно будет забиваться пища — всё из‑за того, что контактный пункт между зубами оказывается гораздо выше, чем нужно. А амбразура — место, где располагается десна между зубами, — остаётся постоянно открытой, и десна там никак не нарастёт. Это приведёт к тому, что туда будет постоянно забиваться пища: она будет как минимум раздражать пациента, а в долгосрочной перспективе вызовет воспаление вокруг импланта — и тогда он не прослужит долго.

Работы эти являются компромиссными. Гарантию адекватные врачи на них не дают и пациентов обязательно об этом предупреждают. Это означает, что если что‑то сломается, воспалится, развалится, то врач ответственности не несёт, так как это изначально дерьмовая работа, по правде говоря.

Я делать такие работы крайне не люблю, но всё равно они изредка проскальзывают, так как мы живём не в идеальном мире, и пациенты бывают ограничены временем, деньгами и желанием заниматься зубами. Главное — договориться обо всём на берегу, чтобы не было конфликтов. И подписать все бумаги!

Сага о стоматологии. Глава 144. Должен ли врач рассказывать пациенту все подробности лечения?

3 ) Места между 5 и 7 достаточно, чтобы поставить имплант, но недостаточно, чтобы установить коронку, — и имплантат устанавливают. Происходит, когда решение об имплантации принимает хирург. Очень распространённая ошибка в клиниках, где хирург и ортопед являются разными лицами и между ними нет слаженной команды.

Частенько это происходит в сетевых и «продаванских» клиниках. Там руководство максимально дистанцирует врачей как от пациентов, так и друг от друга. Ведь такие альянсы часто могут «в крысу» уводить пациентов в другие клиники, где условия пожирнее.

Происходит это так: пациент садится в кресло, видят, что зуба нет, зовут сразу хирурга, чтобы впарил имплант. Тот, пытаясь выполнить план продаж, успешно это делает. Когда пациент добирается до ортопеда, то выясняется, что даже слепок с этого импланта снять невозможно, так как трансфер (специальная запчасть для слепка) тупо не устанавливается в имплант.

Это приводит к тому, что коронку на имплант тупо не сделать из-за сильного наклона 7-го зуба.

Также такая бабуйня может случиться из-за того, что пациент слишком долго гулял после установленного импланта в таких условиях. Иногда бывает, что зуб прям очень быстро смещается.

Вот и приходится либо предлагать ему сместить 7‑й назад уже за дополнительные деньги, либо обточить его под коронку. Первый вариант приводит к тому, что зуб-то мы двинули, а имплант нет. Ось импланта смещена к 5 зубу. Нагрузка на конструкцию возрастает, риск поломки импланта\ фиксирующего винта или убыли кости выше.

Вариант обточить 7-й зуб под коронку будет достаточно варварский, который нивелирует многие преимущества имплантации. Чтобы обточить зуб который наклонен более 15 градусов, из него скорее всего придется убрать нерв. Если зуб изначально ушатанный, то ещё ладно, а если он живой и без гигантских пломб, то это прям конкретно жалко. Тем более этот метом всё равно до конца не делает коронку на имплантат такой какой она и должна быть. По сути, это делается ради самого факта втыкания коронки на имплантат 6.

И то, и другое будет говном.

4 ) Места между 5 и 7 недостаточно ни для импланта, ни для коронки. А также, если наклонился ещё и 5 зуб назад.

Варианта тут три: паллиативный, компромиссный и нормальный.

Паллиативный вариант — не делать ничего, просто говорим пациенту пользоваться активно ирригатором и ёршиком. В конечном итоге может привести к перегрузке зубов и развитию кариеса на контактных поверхностях из‑за постоянного забивания пищи.

Компромиссный вариант. Делаем «порнографический» мост. Обтачиваем 5 и 7, делаем две большие и соединённые коронки.

Почему так делать плохо, писал тут:

Сага о стоматологии глава 127. Какие коронки лучше? Одиночные или соединенные?

Также у нас идет перегрузка этих зубов, потому что они работают за себя и за «того парня»

Тут нормальное решение всего одно: мы отправляем пациента к стоматологу‑ортодонту — да, тот самый, который занимается брекетами и элайнерами, — и он уже принимает с пациентом решение, что делать.

Седьмой зуб надо будет ставить как положено, чтобы с коронкой на импланте не было никаких проблем.

Если у пациента кривой прикус, зубы стоят в раскоряку, то логичнее будет заняться его полным исправлением. Подробнее вдаваться не буду, так как это не моя специализация. Пробежимся кратко по основным методам, их плюсам и минусам.

В целом по прикусу.

Работа с прикусом, как и с височно-нижнечелюстными суставами и жевательными мышцами, является, по сути, аналогом инженерно-геологических изысканий в строительстве. Подходить к этому нужно максимально серьёзно, так как стратегические ошибки невозможно будет компенсировать никакими тактическими успехами.

Если мы дерьмово выровняли площадку под дом, не учли грунтовые воды и корни деревьев, то результат нашего строительства пойдёт ко всем чертям очень и очень быстро. Тут та же самая история. Зубы никогда нельзя рассматривать как «сферические в вакууме», так как они напрямую влияют ещё и на кости, суставы и мышцы — как и наоборот.

Ортодонтия — это дикая смесь анатомии с геометрией. Это ни хрена не продвинутая косметология с прикольными «блестяшками» на зубках, как думают многие. Меняя прикус, мы меняем человеку лицо. Перед лечением надо провести максимально точные расчёты.

Поэтому к выбору врача-стоматолога-ортодонта нужно подойти максимально ответственно, потому что ортодонт-дебил может причинить даже больший вред здоровью, чем любой другой стоматолог. Требования к «очкам интеллекта» в ортодонтии гораздо выше, чем, например, в той же терапевтической стоматологии. Я знаю много не особо умных, но очень рукастых терапевтов, которые держат за счёт этого осложнения в пределах «бесконфликтной нормы» и так работают всю жизнь. Непонимание каких-то принципов компенсируется отточенными мануальными навыками и кропотливостью работы.

У ортодонтов такой фортель не пройдёт. Криво приклеенный брекет можно переклеить, можно вернуть криво подвинутый зуб, но если изначально неверно выбрана стратегия лечения, то это будет полная задница.

Поэтому прям, НУ ВАЩЕ аккуратно со всякими скидками, акциями, «брекетами по цене кофе» и прочими заманухами. Прикус — последнее, на чём надо экономить. Дерьмовый имплант можно переставить, дерьмовую коронку поменять, а ошибки ортодонта могут запросто оставить тебя вообще без зубов — в лучшем случае.

Исправление прикуса занимает где-то от 1 до 3 лет в зависимости от степени паршивости ситуации, метода и особенностей костной ткани челюстей конкретного человека.

Ценник где-то от 150 000 до 800 000 рублей в зависимости от сложности, метода, региона, уровня врача и клиники.

Виды исправления прикуса

Есть два основных вида: брекеты и элайнеры.

1 ) Брекеты

Представляют собой маленькие замочки, которые крепятся на каждый зуб, и к которым фиксируется дуга‑проволока с памятью формы — всё это дело выравнивает прикус. Эту дугу раз в несколько недель меняют. Иногда добавляются различные виды резинок, мини‑винтиков и прочих деталек.

Плюсы:

• у них широкий спектр показаний — ими можно исправить любую дичь;

• работают быстрее элайнеров;

• как правило, дешевле элайнеров.

Минусы:

• не особо красиво смотрятся, хотя сейчас тенденция меняется: раньше многие комплексовали, а сейчас, наоборот, хвастаются, мол, могут себе позволить;

• не особо гигиеничные и комфортные: поесть говяжий стейк или манго будет тем ещё испытанием. Уход за зубами должен быть возведён в культ, иначе потом задолбаешься лечить от кариеса.

2 ) Элайнеры

Представляют собой прозрачные пластмассовые капы, которые плотно обжимают зубы. Перед этим на зубах делают в определённых местах небольшие пупырки из пломбировочного материала. Капа давит на эти пупырки под определённым углом и двигает зубы. Капа также меняется раз в 2–3 недели.

Плюсы:

• более эстетичные, потому что почти незаметные;

• более удобные: носятся 22 часа в сутки, снимаются только на приём пищи и чистку зубов.

Минусы:

• как правило, дороже брекетов;

• их дольше носить;

• у них спектр показаний более узкий — ими не всё можно исправить.

Что выбрать?

Моё мнение, что выбирать это должен лечащий ортодонт — как и хирург выбирает систему имплантов, а ортопед материал коронки.

Сага о стоматологии. Глава 51. Какие зубные импланты лучше?

Сага о стоматологии. Глава 125. Какие коронки на зубы лучше ставить? Металлокерамика или диоксид циркония?

То есть не по принципу «это дорого / хайпово / гламурно», а по принципу максимальной эффективности при минимальных рисках.

А если не выравнивать весь прикус?

Тут два варианта исходной ситуации.

1 ) Когда у нас тупо наклонён задний зуб, а остальные зубы в правильном положении. Это бывает крайне редко, но бывает. Часто встречается у молодых пациентов, которые забили хрен на протезирование недавно потерянного зуба. Прикус при этом ещё не успел поехать.

2 ) У пациента нет желания/времени/денег (нужное подчеркнуть) полноценно заниматься прикусом. Сразу говорю, что речь тогда идёт о компромиссном лечении. Дать гарантию, что это прослужит 100 лет, ни один вменяемый врач не сможет.

Тут на помощь приходят мини‑винты с кнопками и резинками. Ортодонтов прошу не возбухать по поводу терминологии — я рассказываю так, чтобы людям было понятно.

Алгоритм следующий:

Сперва нужно удалить зуб мудрости, если он есть. Как правило, именно он усугубляет ситуацию наклона седьмого зуба, так как восьмёрке тупо не хватает места.

После этого сразу или спустя 2–3 месяца ставят мини‑винт позади седьмого зуба. Тут надо смотреть по ситуации — хватает ли кости, чтобы плотно его установить.

Представляет собой винт с острым концом диаметром 1–2 мм и длиной 10–20 мм со специальной шляпкой, за которую можно цеплять разные штуки. В отличие от имплантата у него нет специально обработанной поверхности, так как у него нет цели срастись с костью намертво и остаться на всю жизнь. После выполнения своей задачи его просто убирают — он временный, как опора на стройке, которую снимают, когда здание уже стоит. функции он просто выкручивается.

Устанавливаются они даже проще, чем имплантаты. Делается небольшая анестезия, потом берётся специальная отвёртка, в неё вставляют мини‑винт и вкручивают в челюсть прямо через десну. Ничего резать и шить не надо. После извлечения, кстати, тоже ничего этого не надо.

3 ) После этого на переднюю поверхность седьмого зуба крепится кнопка.

4 ) Потом натягивается между кнопкой и мини‑винтом специальная резинка (чейн), которая тянет с определённой силой седьмой зуб обратно на своё место.

5) Иногда пациенту нужно будет забегать к ортодонту, чтобы проконтролировать ситуацию, подтянуть резинку или заменить на более слабую/сильную.

Выглядит сия конструкция как‑то так.

Когда зуб у нас принял правильно положение, то ортодонт дает команду устанавливать имплантат.

По времени процесс занимает от 1 до 4 месяцев в зависимости от степени паршивости ситуации, плотности кости пациента и прочих факторов.

Риски: метод тоже не идеальный и зуб может либо двигаться плохо, либо не туда куда нужно. Это тоже надо учитывать.

Выводы

Тут надо смотреть по ситуации: у кого‑то есть силы и время на полноценное лечение, а кто‑то просто хочет закрыть проблему здесь и сейчас. И обоих можно понять.

К сожалению, нельзя отмотать назад эти 20-30 лет, когда зуб ещё не наклонился и место под имплант было само собой разумеющимся. Этого времени уже нет — и с этим приходится считаться. Поэтому решать надо сегодня, глядя на реальную картину, а не на то, как было когда‑то.

В идеале, конечно, нужно выровнять прикус и поставить зубы на правильно— это всегда надёжнее, долговечнее и в перспективе даже выгоднее. Но я отлично понимаю, что не у всех есть возможность, желание или время на такое масштабное лечение.

И вот тут есть вариант, который не тянет на «идеал», но куда честнее прочих полумер: локальная коррекция с мини‑винтом. Это не про переделку всей челюсти — просто аккуратно возвращают один зуб на место, чтобы потом нормально поставить имплант.

Да, это тоже компромисс, да, у него тоже бывают осечки, но он куда лучше, чем соглашаться на крошечную коронку, под которую будет постоянно забиваться пища или мост, ради которого пилят здоровые зубы. Такие «заплатки» почти всегда потом оборачиваются новыми проблемами.

Так что мой совет простой: посмотрите на ситуацию честно, без самообмана. Выбирайте тот путь, который реально сможете пройти, — но пусть он будет максимально грамотным из возможных в ваших условиях.

Дорогие подписчики, на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!

Если вы тут недавно, то читаем все главы, уверен, много нового для себя узнаете.

Сага о стоматологии

Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.

Если что-то персональное, то пишите в ЛИЧНО в телеграм https://t.me/vadbel1310kt, отвечу всем! Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.

Если с мессенджерами проблемы, пишите на почту vadbel1310kt@yandex.ru . Сюда же кидаем компьютерную томографию(КТ)

Если что-то срочное, то звоните +79057685253 с 8 до 22 по Москве. Также по этому номер вы можете написать мне в WhatsApp или Max. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите!

Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты и удобнее навигация по главам.

Также напоминаю, что любой желающий может получить БЕСПЛАТНОЕ описание своего рентгеновского снимка зубов (КТ, ОПТГ или прицельный) с помощью специального ИИ. ИИ подсветит подозрительные зоны и выдаст понятное описание простыми словами. Это не диагноз и не замена врачу, а удобный инструмент, который помогает ничего не пропустить. Подробнее о том, как это работает, какие есть ограничения и как отправить снимок, читайте в Главе 143:

Сага о стоматологии. Глава 143. Как сделать описание рентгена зубов с помощью искусственного интеллекта?

Снимки для описания присылайте на отдельную почту: vadbel1310snimok@yandex.ru

Просьба писать СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо прелюдий "а можно вопрос, удобно ли вам?" и т.д. Сразу пишем желательно по форме. Следующий абзац можете прям скопировать и заполнить.

___________________________

Здравствуйте, я с Пикабу, меня зовут:

Регион:

Это очень важно, чтобы смог сразу понять, к кому можно будет вас направить, если что!

Задаём вопрос. Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму:

Жалобы: что болит, когда появилось, когда началось… и т.д.

История болезни: когда началось, что, где, когда лечили, и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче. Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.

Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем.

Кидаем снимки, если есть. Если есть КТ, то пишем "Есть КТ"

Что бы вы хотели получить от консультации: Совет, направление, лечение?

___________________________

Пишите, пожалуйста, текстом и по форме, мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем! Отвечаю, по возможности, быстро, но так как я практикующий врач и прием у меня достаточно интенсивный, то могу реагировать не сразу. Если вдруг не отвечаю, не стесняемся, через день-другой напоминаем.

Если надо будет описать снимок с помощью ИИ, то смотрим сюда:

Сага о стоматологии. Глава 143. Как сделать описание рентгена зубов с помощью искусственного интеллекта?

Никаких ПЛАТНЫХ медицинских услуг в интернете или по телефону не оказываю! Также у меня нет никаких "представителей" и "учеников", консультирую только лично!

И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!

Лига плохих зубов