Всем привет! Сегодня хотел бы обсудить достаточно частую проблему, которая беспокоит пациентов после лечения кариеса, - боль в зубе.
Знакомо? Лечили кариес, анестезия отошла, а зуб всё ноет. Беда? Не обязательно! Это частая история, и не всегда это значит, что врач накосячил. Сейчас по полочкам разложу, чтобы вы понимали, на что смотреть и когда точно надо снова к стоматологу, а когда пройдёт само.
Виды боли после установки пломбы
1 ) Самопроизвольная, острая, пульсирующая, преимущественно ночная. Либо возникающая от холодного, но долго не проходящая.
Это типичный признак воспаления нерва.
Возникает при лечении глубокого кариеса, при котором уже идут некоторые изменения в нерве. Если пломба просто близко к пульпе, то сразу удалять нерв не стоит, так как в большинстве случаев организм справляется сам, но если нерв в итоге воспаляется, то он подлежит удалению.
Если такая боль возникала, то смысла тянуть никакого нет. Надо идти на удаление нерва. Само оно не пройдет и не заживет. Да, через несколько дней боль может стать легче, а потом и вовсе перестать беспокоить, но не спешите радоваться.
Это означает, что нерв полностью сгнил и инфекция пошла дальше за верхушку корня, образуя периодонтит, который гораздо больше ухудшает прогноз зуба.
2 ) Боль при накусывании и ощущение, что зуб вырос. Пломба при этом мешает.
Это главный признак того, что пломба завышает и на неё приходится вся нагрузка. Такая боль возникает чаще всего не сразу, а через несколько дней после лечения.
Когда пломбу корректируют по прикусу, пациент из-за анестезии может сразу не понять, что реставрация мешает. Это определяется уже дома, когда анестезия отойдет.
В этом случае пациенту следует обратиться к лечащему врачу на коррекцию пломбы, но бывает не всегда. Некоторые тупо забивают, думая, что оно само как-то сотрется и уляжется. Но это не так.
Может такое раньше и было, когда делали доисторические цементные пломбы, но с современными композитами такой фортель не пройдет. Если пломба не вылетает, то всю нагрузку она передает на связку зуба, которая в итоге воспаляется, приводя воспалению.
Если пациент прям упорно не желает идти к врачу, то от перегрузки нерв в зубе может просто сдохнуть и продукты его распада тупо выйдут за верхушку корня, вызывая вышеупомянутую кисту.
Поэтому если чувствуете, что пломба мешает, то бегом к лечащему врачу. Коррекция пломбы занимает минут пять.
3 ) Боль при накусывании или от холодного, кратковременная, возникающая, как правило, в определенном участке пломбы. Чаще всего при попадании чего-нибудь твердого. Сразу проходит, а если и держится, то максимум несколько секунд.
Это как раз та самая боль, которая возникает при установки пломбы на зуб. Сразу оговорюсь, она будет актуальна, если зуб живой, то есть нерв из него не удалили. Если такая штука происходит в зубе с удаленным нервом, то тут копать уже надо в сторону трещин или патологий пародонта.
Причина такой боли – сам факт лечения, так как повреждаются нервные окончания, которые содержатся в дентине. В норме такая боль может быть до 14 дней и в течение этого времени она постепенно должна сходить на нет.
Если этот срок больше, то скорее всего произошел дебондинг.
Представьте: пломба как будто немного отклеилась в одном месте. Между ней и зубом образуется крошечный зазор. Когда вы жуёте, в этом зазоре возникает перепад давления - жидкость в дентинных канальцах двигается, и нервные окончания раздражаются. Отсюда и боль.
Об этой проблеме мы как раз сегодня поговорим.
Как вообще устанавливается пломба?
Сперва нужно понять, как вообще происходит ПРАВИЛЬНОЕ лечение кариеса. Детальнее я писал в главе 19, тут вкратце пробежимся:
Удаление пораженных тканей
Формирование уже очищенной полости для внесения пломбы
Изоляция и установка матричной системы
Антисептическая обработка
Протравливание полости кислотой
Внесение адгезивной системы
Адаптация дна полости жидкотекучим материалом
Послойное внесение пломбы
Шлифовка и полировка
Сперва пробежимся по тому, как должно быть в норме, а потом разберем проблемы.
В норме процесс происходит следующим образом. Сперва тщательно удаляют кариес, потом формируют полость так, чтобы пломба на ней максимально точно к ней прилегала.
После обязательно нужно герметично изолировать зуб коффердамом от слюны, так как основа пломбы-пластмасса, а она влагу не любит.
Он представляет собой резиновый платок, который через дырку надевается на зуб и получается это:
За редкими исключениями коффердам использовать не получается, но по возможности надо стараться.
Если речь идет о пломбах между зубами, то надо установить матричную систему- своеобразную опалубку, которая сформирует нам контактный пункт между зубами и обеспечит ровное прилегание пломбы.
Далее полость обрабатывается антисептиком и протравливается кислотой. 37 % ортофосфорная кислота растворяет минералы: на эмали создаёт микропоры, а на дентине удаляет остатки тканей после препарирования бором, открывает устья дентинных канальцев, то есть создает шероховатую поверхность для сцепления пломбы с зубом.
После это вносится адгезивная система
Она делится на 2 этапа: Внесение праймера и непосредственно адгезива.
Праймер. По сути, это грунтовка перед покраской, если проводить аналогии со строительством. Задача — вытеснить воду из дентинных канальцев и коллагеновой сети, глубоко проникнуть в них и создать «мост» между влажной тканью зуба и следующим слоем.
Адгезив (бонд). По сути, это герметик. Он отвердевает и вместе с пропитанным коллагеном формирует гибридный слой — зону взаимопроникновения полимера и деминерализованного дентина. Именно этот слой толщиной до 60 мкм и обеспечивает основную прочность соединения пломбы с зубом. Адгезив обязательно надо отвердить специально ультрафиолетовой лампой.
Тут происходит сглаживание поверхности полости на микроуровне.
В зависимости от поколения адгезивной системы компоненты бывают в одном флаконе или в разных. О плюсах и минусах, ниже.
После внесения адгезива вносится адаптивный слой из жидкотекучего материала.
Он производится в шприцах с поршнем и его используют для сглаживания уже макрорельефа. Жидкий материал заполняет различные подрутрения и ямки, которые могут стать препятствием для плотной паковки основной пломбы. Особенно это важно для пломбировки полостей на контактах между зубами матричной системой, так как там неровные края могут быть более фатальные для зуба.
Много использовать жидкий тоже не стоит, так как он дает больше усадку. Максимум каплю, которую равномерно распределяем по полости. После этого его засвечивают лампой, за редкими исключениями, о которых напишу ниже.
Только после этого ПОСЛОЙНО вносится основная пломба. Слои и время их отсвечивания лампой смотрим тоже в инструкции производителя. Пломбу надо не забыть притереть к краям полости.
После этого мы подгоняем пломбу по прикусу копиркой, шлифуем и полируем до блеска.
Почему болит зуб при дебондинге
Рассмотрим на каждом этапе
1 ) Неполное удаление кариеса
Тут проблема, как правило, одна, тупо не до конца убрали кариес. К кариозным тканям пломба, ясное дело, прилипнет слабее и будет вызывать боль. Также оставшийся кариес продолжит разрушать зуб уже под пломбой, вызывая боль, которая в последствие может стать пульпитом.
Проконтролировать это можно специальным кариес-маркером(детектором, индикатором).
Представляет собой жидкость или гель, розового цвета, которая вносится в очищенную кариозную полость, держится несколько секунд и смывается водой. В результате пораженный кариесом дентин окрашивается, показывая врачу, что его надо удалить.
Это очень частое осложнение в вышеупомянутых городских и клиниках разряда быстро, дешево и не факт, что качественно. Высверливание кариеса происходит впопыхах, кариес-маркером не пользуются, так как на это тратятся драгоценные секунды. Часто это происходит в тусклом свете уже перегорающей лампочки светильника безо всякого вспомогательного налобного света или оптики.
Соответственно, переделка работ из подобных заведений составляют приличную часть нашей работы.
2 ) Неправильное формирование уже очищенной полости для внесения пломбы
Это проявляется тем, что у полости остаются большое количество неровностей, поднутрений или острых краев. Это приводит к тому, что где-то могут остаться поры между пломбой и дентином. Там будет скапливаться жидкость, которая и будет раздражать нервные окончания.
3 ) Отсутствие нормальной изоляции от слюны.
Когда в полость в процессе удаления зуба попадает слюна, то даже микроскопическая капля может образовать ту самую пору под пломбой.
При установке пломбы сухость должна быть идеальная! Да, где-то может и прокатит подуть воздухом и обложить ваткой, но для осложнения достаточно даже мельчайшего брызга. Пациент чё-то там покряхтит, сглотнет неудачно слюну или вовсе слюна брызнет струей из слюнного протока под языком. Да, такое иногда бывает. Не верите? Гугл , ой простите, нейронки, в помощь. И всё!
Недоверчивые пациенты могут сколько угодно усираться, что ты барыга, который раскручивает простого работягу на всякие свистелки-перделки, но пока будут те, которые забивают болт на нормальную изоляцию, нормальные доктора всегда будут обеспечены работой.
4 ) Неправильная антисептическая обработка и протравливание кислотой.
Насчет обработки полости антисептиком много разных мнений, кто-то считает, что это нужно обязательно, кто-то, наоборот, думает, что это вредит прилеганию пломбы.
Я выполняю и проблем не видел. Срач устраивать смысла не вижу. Главное смывать потом раствор.
С протравливанием кислотой всё сложнее. Там есть некая грань, которую лучше не переступать. Сначала протравливают эмаль -не менее 30–60 секунд, затем дентин - 5–15 секунд. Превышать 15 секунд на дентине нельзя: исследования показывают, что это ухудшает сцепление пломбы с тканями зуба.
Как же это сделать? А вот так! Сначала делаем кайму по краям, потом только наносим внутри. Именно поэтому её давно уже сделали в виде геля, который не растекается.
И да, протравка должна покрыть каждый миллиметр полости. Поэтому после того, как мы внесли протравку, мы не пялимся по сторонам, а втираем её в зуб специальными микро-кисточками(брашиками).
Многие доктора в погоне за скоростью или экономией, либо вносят и сразу убирают, либо вносят прям очень мало, либо не распределяют брашиком. Всё это приводит к не тому, что останутся необработанные участки дентина, которые приведут к … ну вы поняли.
Также я слышал об отдельном виде долбоящеров, которые после обработки засасывали гель обратно в шприц в целях экономии.
Можно поспорить, что если полость изолирована, кровь отсутствует, то риск передачи какого-нибудь ВИЧ или гепатита нулевой, но всё же… Качество материала снижается за счет загрязнения, учитывая, что это и делается ради очищения от микроопилок и грязи. А учитывая, что шприц стоит 150 рублей, 150…не долларов и не тысяч… и хватает на несколько десятков пломб. Диагноз очевиден - постсоветский дефицитоз головного мозга! Подробнее тут:
К таким докторам ходить не надо!
После того как протравку подержали, её надо тщательно смыть водой и зуб просушить, но не прям сильно. Дентин не должен быть залит водой, но и не быть сухим. Он должен быть слегка глянцевым.
Если пересушить, коллагеновые волокна сожмутся. Праймеру будет сложнее их пропитать, и сцепление адгезива с дентином ухудшится.
5 ) Неправильный выбор или использование адгезивной системы
Сперва эту систему надо выбрать и уже использовать, отталкиваясь от этого. На данный момент существует 8 поколений. Самые ходовые на сегодняшний момент 4, 5 и 8.
До сих пор считается золотым стандартом лечения живых зубов.
Проверенная временем классика. Представляет собой 2 отдельные баночки, в одной праймер, а в другой адгезив. Обладает высокой силой сцепления и толстым слоем около 60 микрон, что сказывается на снижении чувствительности.
Многие врачи его не любят из-за более высоких временных затрат (о, ужас, лишние 15 секунд), а также, якобы, за моральное устаревание.
Я же сперва тоже в него особо не верил, а когда задолбался выслушивать недовольства по поводу постпломбировочных болей, то тоже приобщился. Теперь живые зубы лечу только им.
Самый распространенный вариант в клиниках. Совмещает в себе праймер и адгезив одном флаконе. Задумано было так, что вносится оно 2 раза.
Первый слой работает, как праймер, а второй, как адгезив, но коллеги услышали это как «НИФИХА СИБЕ, БЫСТРА и ДЕШОВА», и в большинстве своем, кладут болт на двухэтапное внесение.
Все это приводит к тому, что ни праймер, ни адгезив не работают как надо. Все это дело умножается на слой адгезива, который в 3 раза меньше, чем у предыдущего поколения (20 микрон), и получаем увеличенный риск дебондинга.
Для зубов с удаленным нервом или неглубоких кариесов в пределах эмали работает прекрасно, а вот с глубокими кариесами у живых зубов, я бы предпочел предыдущий вариант.
Они же «юнивёрсалы». Представляют собой и протравку, и праймер, и адгезив в одной бутылке. Также в состав входят MDP- мономеры, которые усиливают сцепление.
Подразумевается, что им можно работать по разными методикам:
Либо тупо мажешь один раз и засвечиваешь, а оно само тупо делает всё. Либо вносишь как протравку, смываешь, потом вносишь как праймер с адгезивом вместе.
Это максимально современный вариант, но если бы он был бы настолько идеален, то никто бы не работал 4-м поколением. Попытки намешать всё и сразу создавались лишь ради одного - скорость. Все эти выкрутасы были придуманы для западных клиник, где лечение идет преимущественно по страховке, где каждая секунда стоит космических денег.
У нас тоже это есть, просто не так распространено:
Да, для работы с неживыми зубами, это всё работает супер, но при работе с живыми зубами толщины слоя 20 микрон недостаточно!
Я допускаю, что сейчас набегут коллеги с воплями: « ЫЫЫЫ, РУКАЖОП, ПРОСТА НИУМЕИШЬ РАБОТАТЬ НАРМАЛЬНА!!!» Скажу так, возможно, в чьих-то руках 5-е и 8-е поколение не дают постпломбировочных болей, но, на сегодняшний день, я предпочитаю работать так, чтобы у меня как можно меньше было всяких «Ой».
Я человек крайне ленивый и очень не люблю что-то переделывать, особенно за собой. Конечно, этого избежать полностью невозможно, но свести к минимуму запросто. Я лучше потрачу лишние 30 секунд времени на отдельную протравку и праймер, чем потом буду целый час переделывать пломбу, пусть даже с вероятностью всего 10%.
Поэтому моё мнение такое- хочешь, чтобы не болел зуб после пломбы, используй 4-е поколение.
Вообще, хороший врач объяснит, почему выбрал именно эту систему под ваш случай. Не стесняйтесь спросить: „Какое поколение адгезива вы используете и почему?“ Если доктор спокойно объяснит -это хороший знак.
Теперь по деталям использования, которые приводят к косякам:
- недостаточно тщательно втирают по всей поверхности дентина
- зачем-то смывают потом его водой
- слишком сильно сушат зуб
-не отверждают его лампой, либо делают это мало.
Кривая работа с адгезивной системой приводит к микро-отрыву пломбы от дна полости из-за чего там возникает боль.
Тут решение одно: читать инструкцию производителя и не изобретать велосипед.
6 ) Отсутствие адаптации дна полости жидкотекучим материалом
Как говорил выше, у 4-го поколения слой адгезива составляет 60 микрон. Этот слой настолько толстый, что многие врачи, даже не используют данный этап и это реально работает. Сразу скажу, я предпочитаю перестраховываться. Почему? Смотрите выше.
Мы вносим жидкотекучий материал лишь с одной целью- сгладить крупный рельеф, так как основная пломба густая как пластилин. Если на дне окажется какая-то ямка, которая будет слишком большая для адгезива, но слишком маленькая для проникновения пломбы, то есть риск образования поры, которая может вызвать боль.
Это происходит из-за перепада давления в этой поре, который через адгезив дергает дентинные канальцы, вызывая боль.
Для этого и вносят адаптивный жидкой слой. Главное не перебарщивать с ним, иначе такая конструкция даст большую усадку. Также важно равномерно распределять и после этого засветить лампой.
Исключение: иногда на контакте между зубами могут быть слишком большие поднутрения для жидкой и слишком малые для густой пломбы. Тогда есть методика, когда мы в жидкую пломбу сразу вносит густую и так пакуем. Это допустимо делать, когда на контакте, так как там сцепление в основном с эмалью.
7 ) Неправильное внесение основной пломбы
Основная пломба представляет собой композит, на основе акриловой пластмассы. Имеет консистенцию пластилина.
Причины дебондинга на этом этапе три. И все они, являются последствиями попытки ускорить процесс, принять больше людей и заработать больше деняк.
Внесение пломбы большими кусками
Есть такое понятие, как полимеризационная усадка. То есть, когда мы отверждаем пломбу лампой, то молекулы сцепляются и пломба становится твердой, но при этом слегка «усыхает» и уменьшается в объеме. Как правило, это 0.5-3%.
Соответственно, чем больше кусок пломбы мы засунули в зуб, тем больше объем усадки и риск отрыва большого участка пломбы от дна полости зуба возрастает. И если такая пломба сама по себе маленькая, не более 2 мм толщиной, то это ещё можно, но всё что больше требует послойного внесения. Также большая усадка приводит к снижению срока службы пломбы.
Пломбы бывают разные, где-то можно брать куски побольше, а где-то поменьше. Какие конкретно брать? Читаем инструкцию производителя. Он уже вдоль и поперек всё протестировал.
Недостаточная утрамбовка пломбы
Пломбу после внесения надо тщательно утрамбовать и притереть к стенкам. Если этого не сделать, то под пломбой будет множество пор, которые в лучшем случае снизят прочность пломбы, а в худшем приведут к боли.
Неполное засвечивание пломбы.
После утрамбовки на каждый слой пломбы нужно светить лампой определенное количество времени, которое указано в инструкции к материалу. Это примерно от 10 до 40 секунд. Одновременно куски пломбы можно засвечивать если они лежат в одной плоскости. Если они наслаиваются друг на друга, то свету будет сложно пробиться к тому, что лежит внизу. Поэтому сначала засвечиваем один, потом другой.
Если светить недостаточное количество времени, то слой полностью не затвердеет, что приведет к тому, то он нормально не сцепится с дном полости, а также даст большую усадку.
Поэтому, если ваш врач слишком быстро поставил пломбу, то торопитесь им восхищаться, а задумайтесь, а всё ли правильно ли было сделано как надо. Нормальная установка пломбы занимает от 30 минут до 2 часов в зависимости от сложности.
8) Просто периодически возникает у любого доктора.
Дебондинг-самое распространенное осложнение после установки пломбы. Оно хоть и редко, но встречается у любого доктора, даже у того, кто соблюдает все протоколы. Если кто-то говорит, что у него такого не бывает, то он просто врет. Так же как и тот, кто говорит, что у него не отторгаются импланты!
Поэтому не спеши сходу кидаться на врача с топором, просто скажи об этом. Нормальный доктор всегда приложит усилия, чтобы тебе помочь.
Как лечится дебондинг?
Вариант тут только один- переделка пломбы. Смысла чем-то мазать или пришлифовывать нет.
Выводы. Что важно знать пациенту?
Если зуб ноет после пломбы- не гадайте и не лечитесь сами, идите к лечащему врачу. Но кое‑что вы можете уточнить ещё до лечения, чтобы снизить риск проблем. Вот самое главное:
Спросите про коффердам.
Даже капля влаги может испортить сцепление пломбы с зубом. Если коффердам не ставят, спокойно спросите, как врач будет держать сухость.
Не гонитесь за скоростью.
Хорошая пломба ставится не наспех: каждый слой нужно аккуратно внести, прижать и засветить лампой. Если всё делают в темпе «лишь бы успеть», риск дебондинга сильно растёт.
Уточните про кариес‑маркер.
Так врач точно видит, всё ли убрал. Это простая и дешевая штука, но она реально снижает риск проблем.
Сразу проверьте, не мешает ли пломба по прикусу. Врач должен дать прикусить копирку и подточить лишнее.
Различайте «нормально» и «не нормально».
Нормально: зуб коротко реагирует и тут же отпускает в течение 14 дней
Не нормально: боль сама по себе, пульсирует, накатывает по ночам или долго не проходит после раздражителя. Или пломба мешает, или болит при накусывании дольше 2 недель. В этом случае к лечащему врачу.
Можно спокойно спросить про материалы.
Например: «Какое поколение адгезива вы будете использовать и почему?» Хороший доктор спокойно объяснит свой выбор -это нормально.
Не стесняйтесь задавать вопросы и просить объяснить термины простыми словами. Лучше один раз всё прояснить, чем потом переделывать работу.
Записывайте симптомы.
Отметьте, когда появляется боль, какая она (острая, ноющая, пульсирующая), от чего возникает и сколько держится. На приёме это сильно помогает врачу быстрее разобраться.
Дорогие подписчики, на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Если вы тут недавно, то читаем все главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Если что-то персональное, то пишите в ЛИЧНО в телеграм https://t.me/vadbel1310kt, отвечу всем! Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Если с мессенджерами проблемы, пишите на почту vadbel1310kt@yandex.ru . Сюда же кидаем компьютерную томографию(КТ)
Если что-то срочное, то звоните +79057685253 с 8 до 22 по Москве. Также по этому номер вы можете написать мне в WhatsApp или Max. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите!
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты и удобнее навигация по главам.
Также напоминаю, что любой желающий может получить БЕСПЛАТНОЕ описание своего рентгеновского снимка зубов (КТ, ОПТГ или прицельный) с помощью специального ИИ. ИИ подсветит подозрительные зоны и выдаст понятное описание простыми словами. Это не диагноз и не замена врачу, а удобный инструмент, который помогает ничего не пропустить. Подробнее о том, как это работает, какие есть ограничения и как отправить снимок, читайте в Главе 143:
Снимки для описания присылайте на отдельную почту: vadbel1310snimok@yandex.ru
Просьба писать СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо прелюдий "а можно вопрос, удобно ли вам?" и т.д. Сразу пишем желательно по форме. Следующий абзац можете прям скопировать и заполнить.
___________________________
Здравствуйте, я с Пикабу, меня зовут:
Это очень важно, чтобы смог сразу понять, к кому можно будет вас направить, если что!
Задаём вопрос. Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму:
Жалобы: что болит, когда появилось, когда началось… и т.д.
История болезни: когда началось, что, где, когда лечили, и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче. Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем.
Кидаем снимки, если есть. Если есть КТ, то пишем "Есть КТ"
Что бы вы хотели получить от консультации: Совет, направление, лечение?
___________________________
Пишите, пожалуйста, текстом и по форме, мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем! Отвечаю, по возможности, быстро, но так как я практикующий врач и прием у меня достаточно интенсивный, то могу реагировать не сразу. Если вдруг не отвечаю, не стесняемся, через день-другой напоминаем.
Если надо будет описать снимок с помощью ИИ, то смотрим сюда:
Никаких ПЛАТНЫХ медицинских услуг в интернете или по телефону не оказываю! Также у меня нет никаких "представителей" и "учеников", консультирую только лично!
И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!
