Сага о стоматологии. Глава 115. Почему под коронками гниют зубы?
Главный страх пациентов перед установкой коронок — что под ними будут гнить зубы.
И действительно, ко мне часто приходят люди с жалобами на кровоточивость дёсен и неприятный запах изо рта. Обычно они просят «подточить» или «почистить» — и уверяют, что работу делал опытный доктор, заведующий отделения поликлиники, сын маминой подруги, да и просто хороший человек!
На осмотре ты видишь, скорее всего, это придётся всё к чертям снимать и делать заново. Сказать это пациенту непросто. Если коронок много, и они недавно сделаны, то ещё сложнее.
Реакция пациента обычно проходит несколько стадий:
-отрицание («похожу, подточим»);
-первый торг («можно без снятия?», «всё ли надо менять?»);
-агрессия (в сторону прежнего врача или меня);
-депрессия (рассказ о страданиях и потраченных деньгах);
-второй торг («пойду полоскать и мазать»);
-принятие («доктор, давайте переделывать»).
Такие ситуации неприятны, но это часть моей работы.
Почему под коронкой разрушаются зубы?
Почему коронка, которая была создана сохранить зуб, становится для него гробом?
Коронка сама по себе не вредит зубу — её материал инертен. Главная причина разрушения — зубной налёт. Он вымывает минералы из тканей, оставляя органическую матрицу на съедение бактериям. Так развивается кариес — точно так же, как на незакрытом зубе.
Об этом я писал в главе 16.
Тут вырисовывается логическая цепочка. Если под коронкой появился кариес, значит, налёт туда попал. Вопрос в том, как?
Причина — нарушение краевого прилегания. Про это мы как-то говорили в главе 106, где мы рассматривали нависающие края-«балконы». Только речь шла о пломбах
В здоровом зубе вы никогда не встретите подобных «балконов»: природа позаботилась о самоочищении. При установке пломбы врач должен создать гладкий переход «пломба – зуб» — чтобы острый инструмент нигде не «цеплялся».
То же касается коронки: её край тоже должен плотно прилегать к зубу. Если край выполнен некачественно (образует «балкон»), под ним скапливается налёт, который невозможно вычистить самостоятельно. А где налёт — там и кариес.
Тех, кто сразу полез грязными пальцами проверить что ему там сделали, хочу предупредить. Не стоит путать нависающий край коронки с профилем прорезывания(выделен на картинке красным цветом справа).
Профиль-это степень выпуклости коронки на уровне десны. Природой он задуман, чтобы при жевании десна не травмировалась пищей. Профиль бывает разный по выпуклости, но всегда гладкий! Поэтому не надо сходу бежать к своему доктору с топором.
Вживую это выглядит вот так.
А если подобную коронку снять, то будет там вот такая кашка. Запах вы можете почувствовать через экран.
Как вообще формируют нормальное краевое прилегание у коронки?
Дабы обеспечить точную состыковку коронки с зубом, аки космического корабля с МКС, надо при обточке зуба сформировать так называемый уступ. Ну или символ уступа, если мы говорим о безуступной методике.
Уступ- это часть обточенного зуба, на которую опирается край коронки. Он улучшает фиксацию, распределяет жевательную нагрузку и делает край красивым. Если мы откроем учебники, то увидим, что их туева хуча, но часть из них показали себя не совсем эффективно, либо подходят только под определенный материал, которые уже не столь популярный. На картинке представлены не все, если что.
Я работаю закругленным шамфером. Он позволяет работать с большинством современных материалов, прекрасно формируется и с ним просто работать технику. Последний момент крайне важен, так как именно для техника это все и точится. От того как ты обточишь и что передашь ему на слепке, будет зависеть качество работы. Если техник край коронки на слепке не обнаружит, то он заставит тебя этот слепок переснять, либо сделает наобум, что приведет к тому самому «балкону».
Как обтачивают зуб?
Боковые поверхности зуба и уступ точат коническим бором с закругленным кончиком. Мы просто ставим этот бор в правильное положение и проводим постепенно по всему периметру зуба.
Этим бором мы убиваем трех зайцев.
1 ) Формируем конусность культи. А у нас конусность бора= конусности будущей культи.
2 ) Нарезаем уступ. Ширина уступа= половине толщины кончика
3 ) Формируем нужную толщину.
Если у нас в арсенале черти-какие боры, то такая же будет и обточка.
Делается это чаще всего повышающим наконечником 1:5 со скоростью от 2000 до 200 000 об\мин. Штука не самая дешевая, во многих местах её тупо нет.
Классическим турбинным наконечником, которым лечат кариес, лучше пользоваться только на этапе грубой обточки. У него 300 000 оборотов в минуту, низкий крутящий момент и влегкую отклоняется от курса. Формирование, шлифовку и полировку делаем только повышайкой. В противном случае можно отхватить много чего лишнего и точности не будет.
Обтачивать зуб надо максимально аккуратно. Повторюсь, от этого как раз и зависит того, что техник получит на слепке и какая потом будет коронка.
Если тебе обточили половину рта за час, то это повод не гордиться врачом, а задуматься. А тому ли я дала? А нормально он обточил зубы? Да, конечно, бывают уникумы, которые делают все быстро и с ювелирной точностью, но пописать с улицы к ним не заходят и вопрос цены не обсуждают. А так обточка одного зуба с последующим снятием слепка и изготовлением на него временной защитной коронки занимает около в среднем 1 час.
Во многих случаях вообще слепок после обточки не снимают. Если десна сильно кровит, то точно слепок снять сложно. Тут мы по ситуации делаем временную коронку и отпускаем. Через некоторое время у нас заживет десна и сформируется контур будущей коронки. Тут уже можно спокойно снимать слепки.
Как снимают слепки?
Если меня читают душные коллеги, то отвечу сразу! Да, я знаю, что это называется не слепок, а оттиск. Однако, мы с вами не на конференции, а занимаемся санпросветработой. Людям так проще. Мышки, станьте ежиками. Пусть все оттиски в нашей статье будут слепками! То, что обточка называет препарированием, я тоже знаю! Про внутриротовые сканеры я в курсе, но о них пока говорить не будем, там свои нюансы.
После обточки наша задача снять качественный слепок. Мы можем осуществлять массу телодвижений, таких как применение гемостатиков, отодвигание десны специальной ниткой, защитные пластмассовые коронки, композитные повязки, коагуляция десны и т.д., чтобы уступ проснять и передать технику. По всему этому можно написать ещё цикл статей, суть в том, что уступ должен быть четко виден.
Мы используем обязательно двухслойный слепок. Он состоит из:
Базового материала, как пластилин, который формирует основу слепка,
Жидкий, корригирующий, который затекает везде, где надо, дабы слепок был максимально точен. Он, как правило, другого цвета
А если без уступа?
Сейчас также многие из вас скажут. Эээ, пажжи! А как же безуступная обточка?
Рассказываю. Принцип безуступной обточки, или как ещё называют «вертипреп», заключается в том, что мы делаем не уступ, а его символ, а край коронки у нас настолько острый, что прилегает к этому символу уступа идеально. Такой край коронки называется Knife Edge, что с буржуйского-«лезвие ножа».
Да, методика крутая, отлично работает на сильно разрушенных зубах, но она имеет ряд ограничений.
Для её исполнения требуется высокий навык врача и техника, хорошее оснащение и высокое увеличение, куча времени. Также это канает не со всеми видами коронок. Стоить это дешево, ясное дело, не будет!
Поэтому я на данный момент работаю гораздо чаще с уступом, это более предсказуемо. Результат-не хуже.
Почему всё-таки делают коронки с нависающими краями?
1 ) Не понимание принципов изготовления коронок. Все начинается со знаний, которые в учебных заведениях толком не дают. Никакой ветер не будет попутный, если не знаешь куда плыть. Исправляется банальным обучением.
2 ) Плохое техническое оснащение
Если у тебя в арсенале убитая турбина с лысыми китайскими борами, то нормально ты зуб не обточишь. Зуб будет весь в острых углах и выбоинах. Соответственно герметично коронку сделать невозможно. Если тебя поцарапанные зеркала, нет ассистента, воды в наконечнике, слюноотсоса и прочего, то качества ждать не стоит. Если говорим про очень тонкие и деликатные работы, типа полевошатных коронок, то требуется ещё и оптика.
3 ) Плохое материальное оснащение. Если у тебя дешманская слепочная масса, то точный слепок не снимешь. Усадка будет достаточно большая.
Существует 2 распространенных типа слепочной массы для несъемных конструкций. А-силикон и С-силикон.
А-силикон-основной. Он максимально точный, но при этом дорогой. Им делаю все слепки под коронки. С-силикон у меня идет как вспомогательный. Я его использую, когда слепочной массы надо много и работа не требует ювелирной точности. Тут у нас съемные протезы, капы, ключи под временные коронки и т.п.
Как вы догадались, у кого-то С-силикон является основным. Глава 59. Например в этой клинике:
Там А-силиконы были запрещены, даже если покупаешь за свой счет, чтобы слишком точными слепками не вносить смуту и не подрывать авторитет вождя.
4 ) Плохой техник. Если твою коронку делают немытые обкуренные гастеры в гараже, то качество у неё будет соответствующее. Квалифицированный техник много учится, за качество отвечает и берет соответствующе. Поэтому, когда ты видишь акции коронка из диоксида циркония за 9 000 рублей, то подумай кем она сделана, если стоимость коронки у нормального техника в среднем как раз стоит 9 000 рублей
5 ) Мало времени. Качественная обточка зуба, повторюсь, не может занимать 10 минут. Как я писал ранее в главе 104. В городских и дешевых частных клиниках идет работа на количество. Качество при этом держится на уровне, чтобы пациент не выпендривался и начальство не ругалось.
Тоже самое бывает, когда времени мало у техника. Он не утруждает себя тщательным подходом.
Подробнее тут:
6 ) Врачи и техники пофигисты
Врач должен проконтролировать каждый этап, если уступ плохо сформирован, то доточить, отодвинуть получше десну, а плохой слепок переснять. Техник должен тоже это контролировать. Мои техники, если что, не стесняются мне написать: "Вадим Олегыч, чё-то не то! Давай доточим и переснимем?"
Многие врачи стесняются гонять пациентов на дополнительные визиты, мол, подумает, что мы криворукие, с первого раза не можем. Только почему-то не думают, что такой пациент сам потом совершит ещё 10 лишних визитов с претензиями, как все плохо.
Поэтому, дорогие пациенты, учитывайте подобные нюансы. Если врач говорит, что надо еще раз прийти и что-то подкорректировать, то надо не дуть на него жабу, а благодарить, что не сдает лажу! Не надо орать, что ВЫАБИЩАЛИЧТОБУДИТКАРОНКАЧЕРЕЗНИДЕЛЮ!!!!111
Да, иногда обидно, кому-то не успели до отпуска, кому-то до нового года. А переделывать это потом со слезами, зачастую удалять какие-то зубы, не обидно? Лучше 1 шаг назад сейчас, чем 10 шагов потом.
7. Жадность клиники и регламенты
Это прерогатива клиник с эффективными менеджерами. Они мыслят цифрами. У них есть показатели, что кресло в час должно приносить столько-то денег, конкретный доктор столько-то, клиника в целом столько-то. Любое отступление от нормы приводит сношению всех причастных в головной мозг. Иногда врачам проще сдать хреновую коронку, чем слушать нудеж руководства. Крайне распространено в сетевых и клиниках с громкой рекламой.
Подробнее тут:
8 . Взаимоотношения врача и техника.
Если техник долгое время добивался расположение какого-то популярного, но вредного доктора, чтобы тот заказывал у него работы, то техник может банально бояться сказать врачу о косяках. Особенно если врач не особо педантичный и зациклен на деньгах. Если любое пожелание заканчивается воплями и угрозами расторгнуть договор, то техник просто понизит качество работы, дабы не потерять «жирного» заказчика. Если врач доволен, то всё ок.
Обратная сторона. Молодой врач приходит в старую клинику, но не самую приличную клинику, где многие работают со времен нахождения его в батиных яйцах. Получая от техника плохую работу, врач ничего сделать не может, так как ответ критику будет: «Ты чё, йопт , меня учить будешь? А ну, пошёл на##й отсюда, пока я тебе эти коронки в ж##у не затолкал!» Пожаловаться руководству тоже, так как проще будет взять врача под техника, а не наоборот. Такое место ярко описано тут:
А шо таки делать?
Простые рекомендации для всех участников процесса
Пациентам:
1 ) Не выбирайте врача наспех. Изучите вопрос более детально, в идеале найти тех, кто уже получил лечение и доволен работой врача. Поинтересуйтесь:
-Сколько времени выделяет на работу
-Какие материалы использует
-Какими методиками работает
2 ) Не гонитесь за самой низкой ценой. Слишком дешево часто означает, что где‑то сэкономили — на материалах, времени или кадрах.
Как строится бизнес-модель на акциях- фигакциях читаем тут:
3 ) Если врач говорит, что нужно прийти ещё раз — отнеситесь с пониманием. Это не «лишние» визиты, а шанс сделать работу качественно и надолго.
4 ) Спрашивайте, из чего будут делать слепок зуба и коронки. Материалов много и их выбирать следует исходя из показаний, а не кошелька пациента — врач должен это объяснить.
5 ) Не игнорируйте проблемы:
-неприятный запах изо рта;
-кровоточивость дёсен.
-боль при чистке зубов
6 ) Сразу обращайтесь к врачу — так проще решить проблему на раннем этапе.
Врачам и руководителям:
1) Как сказал дедушка Ленин: "Учиться, учиться и ещё раз учиться!" Повышайте квалификацию, вкладывайтесь в свое обучение (или своих сотрудников)
2) Не жлобитесь на покупку нормального оборудования и материалов
3 ) Не спешите! На каждый этап (обточка зуба, слепок, проверка качества) выделяйте достаточно времени.
4 ) Перепроверяйте работу, как свою, так и техников. Руководитель, в свою очередь, контролирует всех
5 ) Стройте честные отношения с зубными техниками. Если у них есть замечания — прислушивайтесь и исправляйте. Прописывайте всю нюансы в наряде, присылайте фотографии, снимки. Это улучшит качество работы. Если техник тупой-меняй его.
6 ) Бабло не должно побеждать добро! Качество лечения важнее краткосрочной выгоды. Репутация, как молодость -её не вернешь.
7 ) Объясняйте пациентам, зачем нужны дополнительные визиты. Не бойтесь, что они уйдут к другому врачу — лучше потерять пациента сейчас, чем получить конфликт потом.
8 ) Если понимаешь, что задача для тебя слишком сложная или у тебя нет достаточно ресурсов для её выполнения. Направь к тому, кто сможет. Это-не поражение. Поражение- это когда держишь в руках коронки пациента с остатками сгнивших зубов.
Техникам:
1 ) Не стесняйтесь говорить врачу, если видите недочёты. Если он не дебил, он поймет, если дебил, то не работайте с ним. Вы-не раб, а полноценный специалист.
2 ) Учитесь и покупайте хорошее оборудование. Чем выше ваша квалификация и оснащение, тем лучше результат.
3 ) Не берите заказ, если понимаете, что не сможете сделать хорошо. Лучше отказаться, чем потом исправлять ошибки.
Ну, а на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Если вы тут недавно, то читаем все главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Если что-то персональное, то пишите в ЛИЧНО в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем! Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Если что-то срочное, то звоните +79057685253 (телеги на номере нет) с 8 до 22 по Москве. Также по этому номер вы можете написать мне в WhatsApp или Max. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите!
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты и удобнее навигация по главам.
Никаких ПЛАТНЫХ медицинских услуг в интернете или по телефону не оказываю! Также у меня нет никаких "представителей" и "учеников", консультирую только лично!
Так как вас много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо прелюдий "а можно вопрос, удобно ли вам?" и т.д. Сразу пишем по форме. Следующий абзац можете прям скопировать и заполнить.
___________________________
Здравствуйте, я с Пикабу, меня зовут:
Регион:
Это очень важно, чтобы смог сразу понять, к кому можно будет вас направить, если что!
Задаём вопрос. Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму:
Жалобы: что болит, когда появилось, когда началось… и т.д.
История болезни: когда началось, что, где, когда лечили, и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче. Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем.
Кидаем снимки, если есть. Если есть КТ, то пишем "Есть КТ"
Что бы вы хотели получить от консультации: Совет, направление, лечение?
___________________________
Пишите, пожалуйста, текстом и по форме, мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем! Отвечаю, по возможности, быстро, но так как я практикующий врач и прием у меня достаточно интенсивный, то могу реагировать не сразу. Если вдруг не отвечаю, не стесняемся, через день-другой напоминаем.
И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!
