Недавно ко мне обратилась пациентка — ей нужно было установить коронку на зуб. История такая: пару месяцев назад в другой клинике ей поставили пломбу после скола фрагмента зуба. Врач, который лечил пациентку, коронки не делает и не дал рекомендаций, к кому обратиться. В итоге она нашла меня через соцсети.
На первый взгляд зуб выглядел идеально:
-нерв у зуба не удален — зуб был «живой»;
-аккуратная новая пломба с хорошим прилеганием;
-остались лишь пара тонких стенок.
Казалось бы, можно сразу обтачивать, снимать слепки — и дело в шляпе. Но здесь важно помнить одно правило: врач должен быть внимательным даже тогда, когда всё выглядит безупречно.
Мой опыт подсказывает: чужой работе нужно не доверять совсем и перепроверять многократно. Иначе сработает негласное правило: «Кто последний — тот и папа». Поэтому я сразу предупредил пациентку, что, возможно, придётся заменить пломбу.
Реакция была предсказуемой: она немного возмутилась. Аргументы звучали логично:
-врач с 20‑летним опытом;
Пациентка считала, что я преувеличиваю и всё будет хорошо. Я с пониманием отнёсся к её позиции, но своё утверждение оставил в силе — и получил согласие на такой сценарий.
Почему нельзя было оставить тупо пломбу без коронки читаем тут:
Что произошло дальше?
Я приступил к обточке зуба и на задней поверхности, рядом с десной, заметил тревожный признак: на границе пломбы и тканей зуба виднелась «чернота». Проверил зондом — да, это был самый настоящий кариес.
Сразу сообщил пациентке о находке, показал проблему через зеркало. Предложил убрать фрагмент пломбы — она согласилась.
Снёс заднюю часть пломбы и увидел картину полностью:
-возле десны чётко определялся кариес;
-дно полости оказалось покрыто сгнившими тканями зуба.
Результат вы можете увидеть на фото.
Почему так произошло?
Из главы 19 мы узнали, как лечат кариес
Самый первый этап при лечении кариеса — раскрыть кариозную полость и удалить все поражённые ткани: мягкие, сгнившие, нежизнеспособные. В итоге должны остаться только твёрдые, здоровые участки. Если этого не сделать, возникает рецидив — кариес продолжает развиваться с новой силой.
В нашем случае нельзя говорить о «вторичном кариесе», который возник с нуля за пару месяцев — такое глубокое поражение за столь короткий срок невозможно. Вывод простой: пломбу поставили, не очистив зуб полностью от кариеса.
К чему это могло привести?
Последствия были бы не просто неприятными — а по‑настоящему проблемными. Разберём сценарии:
1 ) Пульпит — воспаление нерва. Когда кариес добирается до пульпы (нерва), начинается острая боль. Чтобы исправить ситуацию, пришлось бы:
-вычистить все поражённые ткани;
-убрать зуб (удалить нерв);
-заново подготовить зуб под коронку и установить её.
2) Отрыв пломбы от зуба. По мере разрушения тканей, к которым крепится пломба, сцепление ослабевает. В итоге пломба может просто вылететь — а вместе с ней и коронка. И что тогда? Правильно, всё нужно делать заново. Да, прям абсолютно всё.
3) Кариес корня. В нашем случае кариес был рядом с десной. Если бы он ушёл под десну, разрушение затронуло бы корень зуба. А это уже прямой путь к удалению — вместе с корнем, увы.
Во всех этих случаях итог один: пациент теряет дорогостоящую конструкцию, а в худшем случае — и сам зуб.
Кто виноват? Что делать и за чей счёт?
Именно эти три вопроса встают в полный рост перед пациентом, который приходит с коронкой в руке и подгнившим зубом под ней. Разберём по порядку.
Кто виноват?
Виноватым в глазах пациента почти всегда оказывается последний врач — тот, кто поставил коронку. Даже если проблема возникла из‑за некачественной пломбы, установленной раньше. Почему так?
Пациент обратился именно к этому доктору с задачей — поставить коронку.
-На момент установки коронки видимых проблем не было.
-Когда проблема проявилась, пациент связывает её с последним этапом лечения.
-Как говорится, «кто последний — тот и папа».
Что делать?
Вопрос встаёт особенно остро. Ведь стоматология — это не кофейня, где вам за пару минут переделают тыквенный латте. Здесь всё сложнее, дольше и дороже.
За чей счёт?
А вот это самый болезненный вопрос. И самый честный.
Стоматологическое лечение стоит дорого, и на то есть реальные причины:
-дорогие расходные материалы;
-работа зубного техника (коронка не сама собой появляется — её кто‑то делает);
-обслуживание сложного оборудования;
-аренда, налоги, коммунальные платежи и т. д.
Даже в государственной поликлинике услуга не бесплатна — просто платит за неё не пациент напрямую, а фонд ОМС.
Подробнее о ценах в стоматологии:
Поэтому, когда врач переделывает чужую работу без оплаты, он делает это:
-либо за свой счёт (теряет деньги, которые заплатил бы другой пациент);
-либо за счёт клиники (а значит, клиника вынуждена поднимать цены для других пациентов, чтобы компенсировать потери).
Получается замкнутый круг: ошибка одного врача ложится на плечи другого, а в итоге платит либо врач, либо пациент — прямо или косвенно.
Подробнее о финансах в стоматологии:
Почему я всё тщательно проверяю?
Я никогда не полагаюсь на слова пациента или другого специалиста — ни о состоянии зуба, ни о квалификации предыдущего доктора. Я доверяю только:
-профессиональным знаниям;
-проверенным инструментам.
И это касается самых разных ситуаций:
-когда пациенту-акционеру (который постоянно ищет акции и низкие цены) поставили имплантаты черти-как, а потом он ищет, где поставить коронки подешевле;
-когда после брекетов «по цене чашки кофе», приходят на протезирование, а в итоге выясняется, что лечение нужно доделывать ещё год‑два;
-когда «самый опытный доктор в городской поликлинике» МариВанна, которая лечила всю семью 30 лет, удалила нерв и запломбировала каналы за 20 минут, а тамошние ортопеды делают только угловатую металлокерамику.
Тщательная диагностика— не перестраховка и не желание «навязать услуги». Это необходимость. Лучше потратить время на подготовку сейчас, чем потом разбираться с осложнениями, тратить нервы, время и деньги на переделку.
Какие причины есть ещё?
1 ) Износ пломбы
У нашей пациентки пломба была всего пару месяцев, но часто ко мне приходят люди с пломбами 5–10‑летней давности. Любая пломба со временем теряет свои свойства: даёт усадку, может стираться, трескаться или отходить от стенок зуба — даже если внешне всё выглядит нормально.
-оторваться от тканей зуба;
-привести к потере коронки.
Представьте: вы поставили новую крышу, а фундамент под ней уже начал рассыпаться. Долго такая конструкция продержится? Вряд ли.
Подробнее о том, зачем менять пломбу:
2) Тонкие стенки
Если зуб «неживой», пломба большая, а стенки тонкие (или их почти не осталось), площадь сцепления пломбы с зубом становится минимальной. А зуб у нас не лежит на полке — он испытывает нагрузки, особенно на сдвиг и отрыв. В итоге такая пломба быстро вылетает вместе с коронкой.
Критический показатель — толщина стенок меньше 2 мм. При обточке они станут ещё тоньше, и пломба будет держаться фактически только за дно полости зуба. Это ненадёжно.
Что делать?
Установить в запломбированный канал стекловолоконный штифт, а затем восстановить культю зуба. Если нет ни штифта, ни достаточной толщины стенок, штифт всё равно придётся ставить — иначе конструкция не выдержит нагрузок.
И да, для тех, кто до сих пор путает: штифт - это не имплантат, который вкручивают в кость. Разницу можно изучить здесь:
Да, в запрещеннограммах можно увидеть такие работы и без штифтов, но в нашей ситутации мы не знаем, кто и как устанавливал пломбу, также сколько она потом простояла. И аргумент «ДА НАМАНА ВСЕ БУИТ МАМОЙ КЛЯНУСЬ!!!» потом уже не аргумент, когда коронка оказывает в руке или в желудке.
3) Сцепление конструкции с тканями зуба
Продолжаем тему надёжности. Мы не знаем:
-какими адгезивами и композитами делалась реставрация;
-как изолировали и обрабатывали поверхность;
-протравливали и силанизировали ли штифт и т. д.
Слишком много неизвестных в уравнении!
У меня были случаи, когда пломбы вылетали во время обточки — целиком, иногда даже вместе со штифтом. И это при том, что на осмотре и зондировании всё выглядело идеально.
Что делать, если есть сомнения? Убрать старую пломбу и оценить, насколько жёстко установлен штифт.
-какая‑то левая дичь (скрепка, гвоздь и т. п.),
- сидит в верхней 1\3 канала
— всё это подлежит бескомпромиссной замене.
Подробнее о выборе метода восстановления:
4 ) Глубина штифта.
Теперь поговорим о штифтах поверхностного залегания, как тут.
Я до сих пор не понимаю, на кой хрен делать такие конструкции, проще уж без штифта. Но факт остается фактом, такое делается постоянно, особенно в городских поликлиниках, материал штифта тут большого знания не имеет.
Штифт должен быть глубоко и прочно зафиксирован в канале зуба — это его основная задача. Оптимальная глубина — не менее половины канала, а лучше 2/3.
Если штифт залегает поверхностно, возникает «опрокидывающий момент». Человек же не только жуёт вертикально (как кошка), но и двигает челюстью вбок. Боковая нагрузка на зуб — вот причина проблем.
Объясню на пальцах. Представьте фигуру с усечённым конусом, покрытую другой фигурой. Если на верхнюю часть надавить сбоку, она начнёт вращаться. И чем ниже внутренняя фигура, тем быстрее она слетит. Там говорилось про то, почему коронки слетают.
Картинка взята из книги Герберта Шиллинбурга «Основы препарирования зубов»
Но тут суть примерна та же только конус не наружный, а внутренний. В результате малой глубины возникает малая площадь сцепления штифта с корнем.
И это же происходит с коронкой на коротком штифте — она просто вылетает вместе с ним.
Приведу пример. Нам надо поставить загон для баранов, которые постоянно будут его бодать. Как глубоко мы будем закапывать столбы, чтобы наши бараны его не снесли? На 20 сантиметров? Или лучше на 1 метр?
5) Расположение пломбы относительно десны
Если граница пломбы уходит глубоко под десну, врачу сложно установить коронку так, чтобы она герметично прилегала. Край коронки должен перекрывать переход пломбы в зуб — это нужно для надёжной герметизации и защиты от разрушения.
Проблемы при глубоком расположении пломбы:
-невозможно точно снять слепки;
-снижается герметичность;
-между коронкой и зубом остаётся зазор;
-туда попадают остатки пищи и бактерии;
-развивается кариес, зуб сгнивает изнутри.
Этого косвенно касались тут:
Кариес корня — это, за редкими исключениями, прямое показание к удалению зуба.
6 ) Проверка корневых каналов
Часто зуб, который готовится под коронку, уже был пролечен — каналы запломбированы. Перед обточкой важно убедиться, что:
-каналы запломбированы качественно;
-нет воспаления у корней.
-сделать контрольный рентгеновский снимок;
-оценить состояние тканей вокруг корня;
-проверить, нет ли признаков воспаления или кисты.
Если есть сомнения, врач может порекомендовать перелечивание каналов — и, соответственно, замену пломбы (или её части).
Хорошо, с причинами разобрались. Теперь — коротко о том как проходит замена пломбы перед коронкой.
У многих пациентов есть опасения, что врач там «снесет» много тканей и коронка будет держаться хуже. Ничего врач там лишнего не сносит! Процесс обычно выглядит, как лечение кариеса, один в один.
Вывод
Замена пломбы перед коронкой — это не «навязывание услуг», а страховка от проблем. Вы вкладываете время и деньги сейчас, чтобы не влететь в 3–5 раз дороже потом. Зуб будет стоять крепко, коронка — служить годами, а вы — спокойно жевать, что захотите. Профит очевиден. Хотите надёжность — делайте по уму. Точка.
Многие, не желая тратиться умоляют врача «сделать как есть», а врачи идут на компромиссы и берут с пациента подписи, что это будет «без гарантии». Только чем старше я становлюсь, тем меньше я иду на такие «компромиссы», так как оставить под пломбой гниль-работа изначально косячная.
И, когда конструкция развалится, пациент моментально забудет, что он там и где подписал. Стоя на разборке в кабинете руководителя, он будет говорить, что он не врач и не разбирается в этом всём, а вот доктор, который это сделал должен был убедить его сделать так как надо, а не так оставить плохо.
И если ваш врач рекомендует заменить пломбу, значит, это действительно нужно. Так вы получите надёжный и долговечный результат без неприятных сюрпризов.
Помните: качественное протезирование начинается с тщательной подготовки. Лучше потратить немного больше времени и денег на этом этапе, чем потом столкнуться с осложнениями.
Ну, а на сегодня всё! Сохраняем обязательно пост себе, чтобы не потерять! Обязательно подписываемся и ставим лайк!
Если вы тут недавно, то читаем все главы, уверен, много нового для себя узнаете.
Если есть какие-то вопросы, то смело задавайте в комментариях.
Если что-то персональное, то пишите в ЛИЧНО в телеграм https://t.me/vadbel1310, отвечу всем! Консультация БЕСПЛАТНАЯ, мне не жалко.
Если что-то срочное, то звоните +79057685253 (телеги на номере нет) с 8 до 22 по Москве. Также по этому номер вы можете написать мне в WhatsApp или Max. Если не отвечаю, то значит работаю, пишите!
Если вдруг кому удобнее читать всё это в телеграме, то у меня есть паблик https://t.me/vadbel1310public Там дублируются все посты и удобнее навигация по главам.
Никаких ПЛАТНЫХ медицинских услуг в интернете или по телефону не оказываю! Также у меня нет никаких "представителей" и "учеников", консультирую только лично!
Так как вас много, то СРАЗУ ПО ДЕЛУ! Не надо прелюдий "а можно вопрос, удобно ли вам?" и т.д. Сразу пишем по форме. Следующий абзац можете прям скопировать и заполнить.
___________________________
Здравствуйте, я с Пикабу, меня зовут:
Это очень важно, чтобы смог сразу понять, к кому можно будет вас направить, если что!
Задаём вопрос. Если вопрос связан с заболеванием, то заполняем форму:
Жалобы: что болит, когда появилось, когда началось… и т.д.
История болезни: когда началось, что, где, когда лечили, и т.д. Соблюдаем хронологию. Стараемся рассказывать покороче. Если возможно, то присылаем фотографию на телефон.
Какие сопутствующие патологии: обмен веществ, инфекционные заболевания, какие препараты принимаем.
Кидаем снимки, если есть. Если есть КТ, то пишем "Есть КТ"
Что бы вы хотели получить от консультации: Совет, направление, лечение?
___________________________
Пишите, пожалуйста, текстом и по форме, мне проще читать. Отвечать буду голосовыми, так как строчить ответ десяткам людей в день тяжело. Без обид, я стараюсь помочь всем! Отвечаю, по возможности, быстро, но так как я практикующий врач и прием у меня достаточно интенсивный, то могу реагировать не сразу. Если вдруг не отвечаю, не стесняемся, через день-другой напоминаем.
И не забываем вступать в Лигу плохих зубов!
