Больной 34 лет обратился к психиатру с жалобами на тяжесть в теле, чувство неудовлетворенности от жизни, отсутствие мотивации к какой-либо деятельности, отсутствие сил (Даже на то, чтобы встать с кровати), снижение аппетита, снижение либидо и сексуальной активности. Жалуется так же на раздражительность. Ассоциирует это с тем, что соседи "Облучают меня через потолок с помощью пушки с микроволновым излучением, чтобы сделать меня слабым". Настоящее состояние беспокоит пол года, развилось спонтанно.
Анамнез болезни
В 25 лет обращался в ПНД с жалобами на ощущение, что окружающие читают его мысли, убеждены в том, что он плохой человек и хотят отправить его на Луну по этой причине. Тогда был установлен диагноз F22 - бредового расстройства, назначено лечение рисперидоном 6 мг; достигнута ремиссия через неделю; появились жалобы на дискомфорт в ногах, навязчивые желания двигать глазами и ушами - был добавлен бипериден 4 мг - состояние купировано. Самостоятельно прекращал прием рисперидона.
В 28 лет появились жалобы на чувство слежки, убеждение, что за ним следит космическое агентство, чтобы отправить колонизировать Марс. Обращался в ПНД, где был назначен карипразин в дозе 3 мг и бипериден 2 мг - состояние купировано.
В 32 года перенес психотравму: стал свидетелем убийства. После этого на фоне терапии появились голоса в голове (Металлический и женский), которые убеждали его совершить самоубийство, затем призывали его полететь на Луну. Появилось убеждение, что в крови течет "Грунт Марсианской земли" и "В груди светит звезда". К карипразину добавлен кветиапин 800 мг - состояние купировано.
Анамнез жизни
Образование высшее медицинское, в 24 года закончил обучение на терапевта. До 25 лет работал терапевтом; далее появились вышеописанные жалобы (Из анамнеза болезни) - не смог работать, уволился. После этого работал курьером, лаборантом на кафедре, кассиром в магазине. Увлекается астрологией, астрономией и физической математикой. Живет один; с родителями связей не держит.
Вопросы
1. Какой диагноз наиболее вероятен для больного? 2. Какое лечение стоит рекомендовать? 3. Какие детали из анамнеза жизни могут свидетельствовать о расстройствах спектра "шизо"? 4. Какие синдромы можно выделить у больного на момент осмотра?
Ответы
1. Параноидная шизофрения. Характерен бред воздействия (Облучение соседями), апатия, абулия (Или гипобулия, снижение мотивации, побуждения). Снижение аппетита, тяжесть в груди, снижение сексуальной функции - могут быть побочными явлениями нейролептиков либо симптомами депрессии, но основной диагноз - параноидная шизофрения; хотя депрессию также нужно будет лечить. Бред, связанный с космосом, исключает ПТСР, так как после ограбления если бы галлюцинации и бред имели бы место, они по составу соответсовали бы сценарию ограбления. 2. Карипразин 3 мг и Кветиапин 800 мг, по видимому, не справляются с задачей (Либо больной их не пьет, но этот сценарий мы не рассматриваем). Поэтому лучше карипразин оставить 3 мг, но добавить оланзапин 10-15 мг, а для коррекции депрессии после того, как психоз будет купирован, добавить сертралин 50-150 мг. 3. Отстраненность от родственников - аутизация; увлечения астрологией - метафизическая интоксикация; неспособность работать по профессии - типичный признак для расстройств "Шизо" спектра или эндогенных депрессий. 4. Паранойяльный (Бред воздействия соседями), депрессивный (Снижение настроения, аппетита, раздражительность), апатико-абулический (Апатия и снижение волевых побуждений).
Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу. Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)
Подкинул YouTube видео одного бариатрического хирурга, которое повергло меня вот в такое состояние.
Видео – реклама санатория, «для снижения веса», клиенты в основном женщины. Хирург общается с владельцем, психотерапевтом.
Начинается с прекрасного пассажа от хирурга: «Есть проблема. У меня маркетолог – работает отлично. Но, у неё лишний вес, а бариатрию пока рано ей делать. Вот, хочу её в тюрьму вашу отдать».
А почему фигура квалифицированного сотрудника - обсуждается на камеру в третьем лице? Ей САМОЙ – ни слова не дали. И вообще – она деятель, а не предмет. Чтобы бари-хирургу, который работает с людьми с нарушениями пищевого поведения и самовосприятия – называть её в эфире «проблемой». Которую из-за веса нужно «сдать в тюрьму».
РАССМОТРИМ СООТНОШЕНИЕ ЦЕНЫ, И РЕАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЛЯ ПОХУДЕНИЯ.
Доказательна ли терапия, или это маркетинг?
Тезисы психотерапевта - как он аргументирует их цену, от 129 000 р. минимум за неделю пребывания:
1). «Лечение РПП психотерапией требует уединения. Групповая терапия – это высокая эффективность»
Полуправда. За 7 дней, платным уединением - РПП не лечатся. Важна способность интегрировать привычки в реальную жизнь. А психотерапия - долгосрочная, если уж на то пошло. За неделю, привычки и нейрохимию не перестроишь в любом случае.
2). «У нас можно прислушаться к себе и понять – а что я заедаю? И как начать по-другому получать удовольствие от жизни».
ОТВЕТ: причины голода – обычно на биологическом уровне. Лептинорезистентность, дисрегуляция дофамина и прочее. Агонисты ГПП-1 – воздействуют на мозг. Хирургия – меняет гормональный фон. Посыл: «ты толстая, потому что не смогла понять себя. А вот у нас – поймёшь за 7 дней» - ненаучный.
3). Перечисляется ряд процедур, которые на похудение НИКАК не влияют: Прогулки, массажи, физио, косметология, аппаратные. Недешёвая иллюзия «избавления от жира» получается.
4). Практики, которые больше смахивают на эзотерику, чем на медицину снижения веса: гипнотерапия, медитации, холотропное дыхание.
Далее - идёт диалог, который вызвал возмущение откровенно садистским оттенком.
Психотерапевт говорит, что целевая аудитория их бизнеса – это женщины; и этот срок 7 дней - их стимулирует себе делать там всякие дорогие косметологические уколы. Хирург соглашается, что – да, так им можно «поухаживать за собой», и к выписке внешние дефекты исчезнут.
Психотерапевт: «Тут большинство женщин ходят с синяками, будто их били, ха-ха»
Хирург: «ну у вас же тюрьма, всё нормально! Они должны страдать, должны понять свою вину»
То есть - по новостям видим волну трагедий от косметологических процедур: умерли, ослепла, впала в кому, некрозы, ампутации, прочие осложнения. Либо же – просто бесполезный слив кучи денег. И тут – собрались два врача; и вместо того, чтобы упомянуть о небезопасности и необязательности этих услуг – ОПЯТЬ всё это женщинам продают! А волнует - чтоб её нидайбох муж не увидел, в таком «несовершенном виде». Достало это.
По цифрам: видео собрало 290 просмотров и 6 лайков. У канала – более 19 тысяч подписчиков.
Обычно - провальное видео на Ютубе набирает охват 5-7% от числа подписчиков. И 1-2% лайков от числа просмотров. Здесь – 1,5% и 0,03% соответственно. Видимо, даже своей же аудитории - не зашли такие шутки-прибаутки: про «рецидивисток», «толстую маркетолога-проблему», и «женщин с синяками, как от побоев».
Также, в замечательном ролике есть такие установки, как:
«После бариатрии ты должна быть счастлива – ведь ты скинула вес; и теперь ты ловишь на себе мужские взгляды! Наслаждайся этим счастьем».
Эм, серьёзно - счастье человека врачом сводится к тому, как другие люди расценивают его внешку?? Не знаю, ОТКУДА они взяли убеждение, что «мужские взгляды - это счастье». Но, это не так. Эти «мужские взгляды» - валюта, которая по факту ничего не даёт. И женщине ампутировать себе желудок, с рисками потерять работоспособность и продуктивность в принципе - ради них не стоит однозначно.
Насмешки над концепцией бодипозитива, не особо разбираясь. Передразнивают гипотетическую пациентКУ, что: «Ха-ха, бодипозитив – это когда типа «я в любом весе прекраснАЯ и хорошАЯ». Но почему нет геморрой-позитива?»
Тут не знаешь, как подступиться.. Бодипозитив – НЕ про то, что «моё тело в любом весе прекрасно»! А про то, что – уважение к людям не должно базироваться чисто на внешке. Тело принадлежит хозяину, а не обществу. Оно никому не обязано быть «прекрасным». Людей с геморроем - не обзывают ленивыми коровами; не выкладывают их фото в интернете для издевательств. Но - едва женщины решились голову поднять, и указать на жестокость этой стигмы – как СНОВА их высмеивают.
Разумеется – если она перестанет стыдиться себя, то она перестанет носить ему по 100500 тыщ рублей, за своё «исправление». А может, в свой инвестиционный портфель их вложит; или в повышение квалификации например. Непорядок.
Интересная картина: собрались двое мужчин – и обсуждают, через что должны пройти женщины, чтоб великие «мужские взгляды» заслужить. Уколы, диеты, «в тюрьму её сдать», ампутировать ей желудок, итд. И сколько сотен тысяч рублей, она должна им за это заплатить.
Представляю обратную ситуацию. Две предпринимательницы, с умным видом рассуждают что: «ЦА нашего бизнеса – это мужчины. Мы колем им всякие филлеры, нити, сажаем на диету, отрезаем им желудки. Они тут выглядят - будто их били, ха-ха. И берём мы с них за это по 300к. Должны «ухаживать за собой»! Ведь, услаждать женские взоры – для них счастье».
РЕЗЮМИРУЯ:
- Что кажется логичным ожидать от сообщества бариатрических хирургов:
Что, если у их коллеги - уже 2 уголовных дела. Причём, в первом – вина в смерти установлена экспертизой. А во втором – аж трое потерпевших, с инвалидностью. То – они НЕ будут рекламировать такого хирурга для пациентов, на своём сайте.
Что, если их руководители пообещали рассмотреть вопрос и ответить, – то они это сделают. А не заигнорят в итоге.
Что, если они действительно осуждают опасные методы работы - то обратятся в надзорные органы, для проведения проверки и защиты потенциальных пациентов.
- А что видим от сообщества по факту:
Продажи бариатрии женщинам 80 кг – ради «изменения внешнего вида»
«Бариатрия в небольшом весе - нужна, чтобы женщинам не стыдиться себя»
«Мужские взгляды – это счастье»
Могу быть не права, но кажется, что:
Авторитет должен базироваться на действиях, а не на удержании пациентов в неведении.
2. В фокусе должна быть безопасность, а не сохранение потока любой ценой.
Регулярно повторять, что «мы спасаем жизни» - при этом продолжать рекламировать на сайте тех, кто жизни калечит. Зато - внимание уделяется продвижению сомнительной «терапии для рецидивисток» за 130+ тыс в неделю.. Не знаю.
Если так делать, то ДО и ПОСЛЕ пациенток от бариатрии, будет выглядеть не так: «ой, я теперь в платюшках собираю мужские взгляды, посмотрите - теперь я достаточно прекраснАЯ?» А вот так:
Диагноз этой женщины, впавшей в вегетативное состояние после того как её взяли на резекцию с симптомом Пиквика и проблемах с ритмом сердца
Я-то этих пострадавших ВИЖУ; и у меня к ним большое сопереживание есть – из-за своего же опыта. А мотиваций всё это покрывать, – нету. Некачественная конвейерная бариатрия – не за хлебом сходить. Прошли такой ад, что большинство людей себе не смогут даже представить.
ИТОГ: Иногда заявляют, что – вот, из-за таких «проблемных» пациентов, на нашу любимую бариатрию копится негатив! Но, на вопрос – а как вы с ним работаете? Как будто бы и нет ответа.. Хотя вопрос-то важный.
Поэтому - уберегать от опасных специалистов и сценариев будут те, у кого это хоть как-то, но получается.
Без волшебных таблеток и сложного биохакинга. Два базовых фактора, которые чаще всего связывают со здоровым долголетием: умеренная калорийность питания и регулярная физическая активность
В нашей сетчатке есть особые рецепторы, которые реагируют на коротковолновый синий свет от экранов смартфонов.
Когда мы листаете ленту в темноте, этот свет дает мозгу прямой сигнал, что на улице яркий солнечный день. Шишковидная железа сразу блокирует выработку мелатонина, нашего главного гормона сна. Вы можете зевать от усталости, но физиологически ваш мозг бодрствует. Если вам необходимо смотреть в экран вечером, просто включите ночной режим в настройках телефона, чтобы свет стал теплым желтым. Такой спектр не блокирует мелатонин, а еще очень удобно читать мой блог, в таком режиме 😄
Второе. Снижайте температуру тела
Чтобы организм смог отключить сознание и погрузиться в сон, температура ваших внутренних органов должна физически упасть примерно на один градус. Если в спальне душно и жарко, тело не может отдать лишнее тепло, и сон не наступает. Проветривайте комнату до 18-19 градусов. Отличный лайфхак = принять горячий душ за час до сна.
Горячая вода расширит сосуды на коже. Когда вы выйдете в прохладную комнату, сосуды быстро отдадут лишнее тепло в воздух, температура тела упадет, и вас буквально вырубит.
Третье. Следите за периодом полувыведения кофеина
Кофеин отлично блокирует рецепторы усталости в мозге. Но проблема в том, что он выводится из крови очень долго, от 5 до 7 часов. Если в четыре часа дня вы выпили кружку кофе, то к полуночи ровно половина этой дозы все еще циркулирует в вашей крови и физически не дает нервной системе расслабиться. Установите себе жесткое правило не пить кофе и крепкий чай после двух часов дня.
Четвертое. Используйте правило двадцати минут
Если вы лежите в кровати и не можете уснуть больше двадцати минут, вставайте. Когда вы лежите и злитесь на свою бессонницу, надпочечники выбрасывают адреналин. Пульс учащается. Кроме того, мозг формирует стойкий рефлекс, что кровать это место для стресса и бодрствования. Уйдите в другую комнату, почитайте скучную книгу при тусклом свете. Возвращайтесь в постель только тогда, когда глаза начнут слипаться сами. Кровать должна ассоциироваться исключительно со сном.
Пятое. Включайте яркий свет по утрам
Утром в вашей крови все еще циркулируют остатки мелатонина. Чтобы проснуться бодрым и без ненависти к миру, организму нужен резкий всплеск кортизола, гормона пробуждения. Единственный естественный способ запустить его выработку это яркий свет, попавший в глаза. Не лежите в темноте, переводя будильник на пять минуточек. Как только проснулись, сразу открывайте шторы настежь или включайте самый яркий свет в комнате. Мозг получит физиологический сигнал остановить выработку мелатонина, и биохимия переключится в активный рабочий режим.
Попробуйте применить эти правила уже сегодня вечером, ведь завтра на работу и нужно выспаться!
Каждый хотя бы разок, но с этим сталкивался. И ситуация патовая, вроде просто косточка, а помочь ничем особо не можешь. А заботливые родственники тут как тут, протягивают сухую корку хлеба со словами:
Глотай, она все протолкнет!
Да, как вы уже поняли в этом посте будем говорить о самом опасном народном совете.
Рыбная кость, она же острющая как игла. И вот когда вы глотаете плотный кусочек хлеба, сильное сокращение мышц глотки и пищевода бьет по этой игле. Кость конечно же с вероятностью 90% НЕ уходит в желудок, как мы бы все этого хотели. Она втыкается еще глубже в мягкие ткани слизистой, что колоссально повышает риск прокола стенки. Вместо легкой царапины вы получаете глубоко вколоченный инородный предмет. Это прямой путь к перфорации пищевода,а дальше к тяжелому гнойному абсцессу шеи или воспалению в грудной полости.
Более 87.4% всех случайно проглоченных инородных тел у взрослых составляют именно рыбные кости. Данные взяты тут. И чаще всего они застревают на самом безопасном и доступном уровне, это небные миндалины или корень языка. В этом месте ЛОР достает их пинцетом за 1 минуту в обычных амбулаторных условиях. Но если вы попытаетесь протолкнуть кость хлебом, она может уйти в пищевод, и тогда для ее извлечения потребуется полноценная эндоскопия.
Что же надо делать, если у вас застряла кость в горле:
1. Не пытайтесь запить кость водой или чем то заесть.
2. Сильно покашляйте. Многие недооценивают кашель. А ведь это наш мощный природный рефлекс, который защищает дыхательные пути. Именно резкий поток воздуха часто помогает безопасно выбить кость наружу.
3. Не пытайтесь вслепую ковырять в горле пальцами или столовыми приборами и просить об этом кого либо. Вы только поцарапаете слизистую и занесете инфекцию, а боль от свежей царапины будет имитировать застрявшую кость еще несколько часов.
4. Если кашель не помог, колющая боль при глотании сохраняется уже больше часа, то отправляемся в приемный покой. Ждать до утра или надеяться, что кость протолкнётся это грубейшая ошибка. Тут уже не нужно разводить демагогию и думать. Вы сделали все, что смогли.
! Когда нужно вызывать скорую:
При появлениеи крови в слюне, острая боль в грудной клетке, отек шеи или невозможность проглотить даже собственную слюну.
Друзья, сохраните эту инструкцию и пожалуйста забудьте про хлебный мякиш.
В 1933 году шведский офтальмолог Хенрик Шегрен заподозрил неладное, когда часть его пациентов с сухостью глаз параллельно жаловались на сухость во рту и мышечно-скелетные боли. В своей докторской диссертации Хенрик предположил за этими симптомами общее заболевание, так оно дальше в медицинских кругах и пошло - “синдром Шегрена”.
Справедливости ради, упоминания про сухой синдром можно встретить и ранее: - 1882 г. Т. Лебер описал сухой кератоконъюнктивит, - 1888 г. Д. Хатчинсон и У. Хадден написали про пациентов с сухостью глаз, сухостью во рту и затруднением глотания; - 1889 г. Э. Фишер рассказал про пациентку с сухостью глаз, ротовой полости и артритом. - 1892 г. Я. Микулич выявил лимфоцитарную инфильтрацию при биопсии увеличенных слюнных желез. - 1903 г. О. Ширмер предложил свой тест с полосками - первый объективный метод измерения выработки слез, который используется и сегодня. - 1925 г. А. Гужеро описал синдром, поражающий слизистые оболочки и увеличение слюнных желез.
В 1960 г. обнаружены антитела в крови при синдроме Шегрена, после чего был получен статус “аутоиммунный” и началось более активное изучение заболевания, но даже на сегодняшний день мало специалистов в полной мере владеют информацией о признаках болезни, хотя ее понимание продвинулось вперед за последние годы.
Болезнь Шегрена (аутоиммунный эпителиит) - хроническое аутоиммунное заболевание, которое поражает железы внешней секреции (слюнные, слезные, потовые, железы органов дыхания, желудочно-кишечной системы), что в дальнейшем приводит к нарушению их функции (сухости), а также общему воспалению в организме.
Сухость должна быть именно постоянной на протяжении, как минимум, трех месяцев, а не только утром после сочной жареной хрустящей курочки в бочонке.
Помимо поражения желез, нередки и системные проявления (у 70% пациентов):
усталость;
мышечно-суставные боли в виде артралгии/артрита и/или миозита.
Артралгии (боли в суставах без признаков воспаления) встречаются часто - до 75% пациентов.
Артрит (воспаление сустава) примерно у 18% (по другим данным, до 30%) может быть как симметричным, так и односторонним. В большинстве случаев не приводит к тяжелым деструкциям и не коррелирует с другими признаками болезни. У части пациентов очень похож на ревматоидный артрит (симметричные боли и припухлость суставов кистей/стоп).
Миозит - мышечная слабость была обнаружена только у 1,28% наблюдаемых пациентов (данные из этого исследования). Почти у половины этой небольшой группы (41,1%) была миалгия, у 76,4% наблюдалось повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК), а аномальная ЭМГ (электромиография) была обнаружена у 13 из 14 обследованных (92,8%). Из 13 человек, которым была проведена биопсия мышц, у 6 были обнаружены гистологические признаки миозита, что дает частоту гистологически подтвержденного миозита всего 0,45%.
(случай из клинического примера)
поражение кожи: изменения вследствие сухости - истонченная, с зудом, трещинами;
изменения вследствие кожного васкулита (воспаление сосудов) - пальпируемые красные пятна.
нарушения системы крови: снижение количества эритроцитов в виде анемии легкой степени из-за хронического воспаления либо в виде тяжелой красноклеточной аплазии;
(случай из клинического примера)
снижение количества лейкоцитов за счет нейтрофилов или лимфоцитов может быть от легкой до тяжелой (агранулоцитоз),
снижение количества тромбоцитов - от легкой степени до тяжелой.
поражение нервной системы в виде периферической нейропатии (покалывание, онемение, жжение, боль), встречается у 15% больных и часто предшествует постановке диагноза.
поражение легких: кашель 40-60%, одышка 30-40%,
Исключаем на КТ органов грудной клетки интерстициальное поражение легких (чаще встречается паттерн - неспецифическая интерстициальная пневмония (в 45%), но есть особый вариант - лимфоидная интерстициальная пневмония - встречается реже, но если нашли, с большой долей вероятности это будет болезнь Шегрена (попадается в 4-15%, но типично для БШ).
лимфоидная интерстициальная пневмония
Также возможна патология дыхательных путей (бронхиолит, бронхиты и т.д.)
- поражение ЖКТ - диспепсия (тяжесть и боль верхней половины живота), дисфагия (нарушение глотания), тошнота;
Стоит помнить про первичный билиарный холангит - хроническое аутоиммунное заболевание печени, при котором иммунная система постепенно разрушает мелкие желчные протоки внутри печени, что приводит к накоплению желчи, воспалению и, со временем, к фиброзу и циррозу (более вероятно, сочетанное с БШ заболевание), присутствуют АТ к AMA M2.
поражение сердца - миокардит, перикардит, легочная гипертензия.
поражение почек: интерстициальный нефрит (в 5%), еще реже гломерулонефрит.
лимфома (непрерывная стимуляция эпителия желез В-клетками может привести к развитию лимфомы, ассоциированной с лимфоидной тканью слизистой оболочки).
Повышается риск развития лимфомы при: криоглобулинемии, длительном увеличением слюнных желез, высоком РФ, низком С4, повышение IgM.
У 15% пациентов болезнь Шегрена протекает с тяжелыми системными проявлениями.
Ранее было принято разделять болезнь и синдром Шегрена.
Болезнью Шегрена считалось первичное заболевание с характерной клиникой и лабораторно-инструментальными данными.
А синдромом Шегрена называли ту же самую характерную клинику, но на фоне уже присутствовавшего аутоиммунного заболевания (ревматоидного артрита, системной красной волчанки и др.), т.е. расценивали как вторичный процесс.
В 2023 году н.э. Рим вновь собрал больших умов и подход к диагнозу пересмотрели (на Международном Римском консенсусе) - больше нет вторичной формы: если БШ протекает на фоне какого-либо еще аутоиммунного заболевания, то это две разные болезни, так судьба-злодейка распорядилась.
Были предложения назвать болезнь патофизиологически - “Аутоиммунный эпителиит”, но идея не встретила достаточной поддержки, хотя здравое зерно в этом есть.
Распространенность болезни Шегрена выше, чем принято думать - почетное второе место после ревматоидного артрита (от 0,06% в мире по одним источникам и от 0,1 до 3% по другим (правда, среди испанцев).
Женский пол преобладает 9:1.
Заболевание может развиться практически в любом возрасте, но пик приходится на 50 лет.
Как развивается болезнь?
“Заболевание развивается в результате сложного взаимодействия генетической предрасположенности (врожденного иммунитета) и факторов внешней среды (приобретенного иммунитета)” - общие фразы, которыми можно объяснить почти любую аутоиммунную хворь. Но все они почему-то протекают по-разному.
Что известно про болезнь Шегрена?
Генетика:
- главный комплекс гистосовместимости (MHC) - расположен на коротком плече 6-й хромосомы, отвечает за синтез белков, расположенный на поверхности практически всех клеток, благодаря которым иммунная система считывает информацию и разделяет “угодных” и “неугодных”.
При БШ важную роль играет MHC II класса - HLA-DQB1 - презентует антигены CD4+ (T-хелперам), которые активируют иммунные клетки.
Справедливости ради, HLA-DQB1 участвует при целом списке аутоиммунных заболеваний от сахарного диабета 1 типа до рассеянного склероза и системной красной волчанки.
- Гены вне MHC: IRF5-TNPO3, STAT4 и IL12A.
Эти гены также могут вызвать нарушение работы как врожденного, так и приобретенного иммунитета.
Эпигенетика - способ контролировать работу генов без изменения генетической последовательности. В отличие от мутации эпигенетические изменения могут меняться в течение жизни - “включая” и “выключая” гены, позволяя сразу подстраиваться под изменения в жизни.
“Изучение эпигенетики шаг в сторону персонифицированной медицины, медицины, которая позволит подобрать лечение и предсказать ответ на терапию индивидуально в каждом случае”.
При болезни Шегрена эпигенетические изменения проявляются в виде снижения метилирования клеток, которые управляют интерфероном 1 типа. Это группа белков, которые в том числе активируют иммунные механизмы, потеря контроля приводит к постоянному активному воспалению (Т-лимфоциты инфильтрируют железы выделяя провоспалительные цитокины - интерферон-гамма, ФНО-альфа, ИЛ-6, что приводит к повреждению тканей).
Ключевой ген здесь IFI44L - интерферон-индуцированный белок 44-подобный - это ген, который кодирует белок, относящийся к семейству интерферон-стимулируемых генов (ISG). Его основная функция связана с врожденным иммунным ответом.
Также изменения выражаются в гипометилировании генов ответственных за В-клетки в железах внешней секреции, из-за чего возрастает рост доли В-клеток в железах, а сами В-клетки отвечают за выработку антител, поэтому при БШ их может быть много: анти-Ro (-SSA), анти-La (-SSB) (встречаются у 50-70% пациентов), ревматоидный фактор. Иногда их можно обнаружить до начала клинических проявлений.
Также В- и Т-клетки являются источником фактора активации В-клеток (BAFF или BLyS) - цитокин, который обеспечивает выживание, созревание и активацию B-лимфоцитов, когда он в избытке, те клетки, которые должны были погибнуть, потому что стали реагировать на свои антигены - выживают.
Таким образом, эпителиальные клетки слюнных желез поражаются не только в результате системного воспалительного процесса, но и сами являются источником воспаления выделяющими провоспалительные цитокины.
Изучается влияние в механизме развития болезни Шегрена стимулятора генов интерферона (STING) - это мембранный белок эндоплазматического ретикулума, который активирует синтез интерферона типа I и секрецию провоспалительных медиаторов.
В перспективе влияние на STING - новые возможности лечения.
Как поставить диагноз? Диагноз ставится при сочетании:
клинических признаков - сухость глаз, подтвержденная офтальмологическими тестами (тест Ширмера - полоска за нижним веком, через 5 минут измеряем скупость слез, положительный критерий - менее 5 мм),
- окрашивании тканей глаза (офтальмологическая шкала Ван Бийстервельда - используют бенгальский розовый краситель для окрашивания аномальных участков роговицы и конъюнктивы);
определении скорости слюноотделения
развлечение на вечер, возьмите чашку и в течение 5 минут сплевывайте слюну (в чашку), ведите себя при этом совершенно естественно, но ни с кем не разговаривайте, собранную слюну измерьте в мл (например, шприцом или мерной колбой в зависимости от предпочтений), если получилось 0,5 мл и менее (менее 0,1 мл в мин), то вы заработали один балл в игре “поставь себе диагноз БШ”.
Если какой-либо из офтальмологических тестов оказался положительным, прибавьте еще 1 балл.
Играем по правилам классификационных критериев постановки диагноза EULAR/ACR 2016.
УЗИ слюнных желез - недорогой, доступный и безопасный метод исследования, который помогает оценить размеры, структуры и контуры желез, а также окружающих лимфатических узлов, что в совокупности дает немало полезной информации.
Чувствительность УЗИ составляет 80% при специфичности 90%.
Измененная слюнная железа на УЗИ.
ПЭТ КТ, МРТ - не используются в рутинной практике, только в отдельных частных случаях.
(УЗИ, ПЭТ, МРТ не входят в критерии постановки диагноза, баллы не засчитываются).
- иммунологических данных - анти-Ro (SSA) антитела (входят в критерии - 3 балла),
анти-La (SSB) антитела (не входят в критерии).
Какие еще лабораторные показатели рекомендуют смотреть при болезни Шегрена, но они не входят в актуальные критерии?
- Ревматоидный фактор - встречается в 48,6%. РФ IgA обладает более высокой чувствительностью, чем РФ IgM или IgG (72% против 61% против 51%).
- ANA (АНФ) Антинуклеарные антитела - антитела к компонентам ядра клеток - скрининговый тест на широкий список аутоиммунных заболеваний.
При болезни Шегрена чувствительность 58–85%; специфичность 50–97%.
- ENA - антитела к конкретным растворимым белкам ядра и цитоплазмы (например, Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, Jo-1).
При БШ чувствительность ENA 89–92%; специфичность 71–77%
- Есть еще ряд антител, но они пока не имеют большой ценности -
антитела к альфа-фодрину, SP1, антитела к слюнному белку; CA6, антитела к карбоангидразе VI; PSP, антитела к околоушному секреторному белку
- Система комплемента С3, С4 - часть врожденной иммунной системы, которая последовательно активируется для уничтожения патогенов и удаление иммунных комплексов. Нас, в частности, интересуют компоненты С3, С4 - фиксация снижения ниже референса, говорит об избыточном потреблении, следовательно, об активном воспалительном процессе (может являться одним из предикторов развития лимфом).
- гистологических признаков - биопсия малой слюнной железы, оцениваем лимфоцитарные очаги (содержащих ≥50 лимфоцитов) на 4 мм². железистой ткани (входит в критерии - 3 балла).
Если результаты иммунологического исследования и УЗИ слюнных желез совместимы (например, оба отрицательные или оба положительные), то биопсия имеет небольшую дополнительную ценность.
Вот такую картину морфолог видит в микроскоп
- субъективные симптомы (сухость глаз и/или рта).
Нужно подчеркнуть, что иногда пациент может не жаловаться на сухость, хотя есть объективные признаки, вероятно, вследствие нарушения чувствительности из-за прогрессирующего процесса. Либо из-за особенности экзокринных желез, которые обладают значительным функциональным резервом и раннее повреждение органов может предшествовать развитию симптомов сухости.
От чего еще может быть сухость слизистых?
прием антихолинергических препаратов: антигистаминные 1-го поколения (супрастин, димедрол, донормил), антидепрессанты (амитриптилин), нейролептики (аминазин), спазмолитики (платифиллин), бронходилататоры (ипратропия бромид, тиотропия бромид), противопаркинсонические средства и др.
Итого, если вы набрали от 4 баллов и более, то стоит посмотреть ближайшую запись к ревматологу. Но пока не делать резких поворотов в жизни, потому что классификационные критерии не диагностические, служат больше для научных исследований, а не сурового амбулаторного приема.
Лечение
В лечении болезни Шегрена существуют определенные трудности, потому что пока нет препаратов, которые бы меняли течение заболевания (в отличие от большинства других ревматических болезней), поэтому подходы в терапии большей частью симптоматические.
Сухость глаз.
Ситуации, усиливающие сухость глаз: сухой кондиционированный воздух, сигаретный и кальянный дым, длительная зрительная (особенно компьютерная) нагрузка, мелодрамы про гадалок.
Влажность на рабочем месте желательно поддерживать в пределах от 40% до 70%.
Задача терапии в устранении дефицита слезной жидкости, а также в лечении любого поверхностного воспаления.
- Увлажняющие глазные капли улучшают симптомы сухого глаза в течение месяца регулярного использования.
Ни один из заменителей слез не является явно превосходящим другие. Лучше использовать без консервантов для минимизации местной токсичности.
- Стероидные глазные капли могут использоваться кратковременно при длительном стойком воспалении под наблюдением офтальмолога. Длительность не более двух недель. Если дольше, повышается риск глаукомы, катаракты, а также реактивации вируса простого герпеса.
- Иммуномодулирующие глазные капли:
циклоспорин (глазные капли) - наиболее изученное и применяемое средство для лечения сухого синдрома - подавляет миграцию иммунных клеток, активацию Т-клеток и, следовательно, высвобождение провоспалительных цитокинов.
(назначают офтальмологи в случае тяжелой стойкой сухости глаз) - эффект ожидаем через несколько недель применения.
такролимус (глазные капли) - препарат второй линии, показывает сравнимую эффективность с циклоспорином.
Существуют еще ряд капель показавших эффективность в исследованиях, но их нет на рынке в РФ (Ребамипид, Лифитеграст, Диквафосол).
- Пилокарпин в таблетках иногда применяют для стимуляции секреции желез в организме (если железы еще функционируют). Закономерный эффект - другие железы тоже избыточно функционируют.
Системное лечение пилокарпинов не одобрено в терапии синдрома сухого глаза
- Белимумаб, ингибиторы-ФНО-альфа не показали улучшений при сухости глаз.
- Ритуксимаб слабое влияние на улучшение функции слезной железы.
- Искалимаб - моноклональное антитело против CD40 было протестировано на 41 пациенте с болезнью Шегрена, результаты обнадеживают, но клиническое исследование еще не закончено.
- Эпратузумаб - гуманизированное моноклональное антитело против CD22 - в исследованиях наблюдалось улучшение, но это пока в рамках эксперимента.
Сухость во рту
Только симптоматическое облегчение в качестве заменителей слюны (например на основе оксигенированного глицеринтриэстера).
Показал некоторую эффективность в улучшении симптомов со стороны полости рта, увеличении скорости нестимулированного слюноотделения, снижении показателей воспаления и иммуноглобулинов, но не показал улучшения в рамках синдрома сухого глаза.
При приеме гидроксихлорохина была отмечена более низкая распространенность артрита, усталости, кожных высыпаний, синдрома Рейно, гипергаммаглобулинемии и меньшее повреждение внутренних органов.
У пациентов со значительной усталостью и системными симптомами следует рассмотреть возможность пробного лечения гидроксихлорохином в течение 6–12 месяцев.
Рекомендации BSR (Британское общество ревматологов), 2023.
Рассмотреть возможность применения гидроксихлорохина у некоторых пациентов с частыми эпизодами боли в суставах, но не для лечения сухости слизистых оболочек.
Рекомендации EULAR (Европейская лига ревматологов), 2019
- Глюкокортикостероиды.
Могут применяться кратковременно по определенным показаниям, но их не следует назначать рутинно.
В целом нет убедительных доказательств их пользы.
Другие иммунодепрессанты.
- Метотрексат.
Рекомендуют использование метотрексата при заболеваниях суставов, связанных с болезнью Шегрена (BSR, 2023)
- Азатиоприн.
Только в тех случаях, когда другие стратегии лечения оказались неэффективными или когда требуется стероидсберегающий эффект (BSR, 2023).
- Микофенолата мофетил.
При приеме микофенолата мофетила отмечалось значительное снижение гипергаммаглобулинемии и повышение уровня комплемента, но незначительное влияние на железистые проявления.
Показано использование микофенолата при агранулоцитозе, связанном с болезнью Шегрена и интерстициальном заболевании легких (BSR, 2023)
- Лефлуномид.
Показал некоторую клиническую пользу со снижением показателей активности.
BSR, 2023: Обычные иммуносупрессивные препараты обычно не рекомендуются для применения при БШ вне лечения конкретных системных осложнений.
EULAR, 2019: В целом, использование БПВП не подтверждается крупными рандомизированными контролируемыми клиническими исследованиями ( РКИ ).
Ой, забыл упомянуть про хлорамбуцил, где же про него написано…
А нигде, нет ни строчки в современных рекомендациях, забудьте.
(К сожалению, до сих пор еще встречаю его в назначениях докторов).
ГИБП.
- Ритуксимаб.
Имеются некоторые слабые доказательства улучшения функции слезных желез, в целом не было доказательств улучшения сухости во рту, усталости или качества жизни и недостаточно доказательств для поддержки рутинного применения. Однако есть некоторые доказательства того, что он может играть роль у пациентов со специфическими органными проявлениями, включая интерстициальное поражение легких.
Рекомендуется использовать ритуксимаб в случаях, когда традиционные методы лечения, включая иммуномодуляторы, оказались недостаточными. Особенно в случае васкулита, выраженного отека околоушной железы (улучшение эхоструктуры паренхимы околоушной железы у 50 % на 24-й неделе), артрита, заболевания легких и периферической нейропатии.
- Абатацепт
Доказательства эффективности абатацепта остаются неубедительными и необходимы дополнительные исследования, прежде чем абатацепт можно будет рекомендовать для рутинного применения.
- Анакинра
Существенной пользы не выявлено.
- Ингибиторы ФНО альфа
Не рекомендуется использование ингибиторов ФНО-альфа в качестве лечения БШ.
- Ианалумаб
Моноклональное антитело, которое одновременно истощает B-клетки и блокирует рецептор BAFF, тем самым потенциально обходя усиленный ответ BAFF, наблюдаемый после истощения B-клеток с помощью других препаратов, таких как ритуксимаб.
Исследование II фазы в небольшой когорте продемонстрировало значительное и устойчивое истощение B-клеток с некоторым клиническим эффектом. Последующее многоцентровое плацебо-контролируемое рандомизированное контролируемое исследование подтвердило клиническую эффективность и безопасность.
На сегодняшний день препарат еще не получил официальную регистрацию, но показывает хорошие перспективы, возможно, станет первым таргетным препаратом для лечения болезни Шегрена.
- Искалимаб.
Полностью гуманизированное моноклональное антитело против CD40.
В плацебо-контролируемом рандомизированном контролируемом исследовании II фазы с участием 44 человек было показано, что искалимаб безопасен и хорошо переносится, продемонстрировано значительное снижение системной активности.
Повторю, клиническое исследование еще не закончено.
- Дазодалибеп,
Антагонист CD40L, продемонстрировал значительную пользу для пациентов с болезнью Шегрена в крупном исследовании, со снижением активности заболевания в группе с высокой системной активностью, а также снижением симптомов у пациентов с низкой системной активностью, но высокой выраженностью симптомов сухости, усталости и боли.
Клиническое исследование еще не закончено.
Иммуноглобулины
Показанием к введению внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) являются сенсомоторная и неатаксическая сенсорная нейропатия, связанная с БШ
Иммуноглобулиновая терапия также успешно применялась при рефрактерном миозите, связанном с БШ, не поддающемся традиционному лечению.
Колхицин
Существуют описания случаев успешного лечения гипергаммаглобулинемической пурпуры, связанной с БШ, некриоглобулинемического васкулита, гранулематозного панникулита и перикардита колхицином. В целом он безопасен и обычно хорошо переносится.
В перспективе есть еще 32 новых препарата, которые в настоящее время зарегистрированы и находятся на стадии исследования в клинических испытаниях для лечения болезни Шегрена.
Обсуждаются возможности CAR-T терапии в лечении БШ, есть случай лечения пациента с диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфомой. CAR-T также вызвала частичную ремиссию болезни Шегрена.
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
