Серия «Тёма поясняет за медицину»

"Зажрались"? Забавно слышать это от людей, которые каждый день пользуются плодами нашего труда. Даже те, кто вспоминает адрес поликлиники раз в три года по ОРВИ, знают куда обратиться. А есть и те, кто ходит в поликлинику, как к себе домой. А есть и те, кому помощь нужна ежедневно, и с ними мы вообще на связи.

Я горжусь своей работой. Горжусь тем, что могу решать задачи, от которых у других пухнет голова. Рынок оценивает мои навыки как-то странно, вообще не уверен, что у нас с зарплатой отношения рыночные. Но я знаю, что я нужен.

А тем, кто считает, что нам переплачивают – добро пожаловать в мир медицины. Двери открыты. Сдавайте ЕГЭ и добро пожаловать на первый курс.Только учтите: придётся не просто учиться, а пахать так, чтобы заработать баллы на ординатуру. И не сдохнуть в процессе, потому что придётся и учиться, и вкалывать, и учиться вкалывать.

И да, я хотел бы более приличную зарплату. В мире, где здоровье всё ещё бесценно, 450, 500, стопицот тысяч – это даже не потолок. Это просто честная цена за умение говорить с людьми на их языке и подводить к тому, чтобы в борьбе за здоровье участвовал сам пациент.

А теперь извините, у меня тут приём начинается. Видел в очереди айтишника с гипертонией, пойду ему подберу что-нибудь от давления. От артериального, конечно. С давлением короны на голову пусть справляется сам.

Врач я, как вы сразу поняли. Хотя, думаю, строителям, учителям, шахтёрам и даже домохозяйкам тоже есть, что сказать.

P. S. Я специально не указывал зарплату. Потому что пост не о том, что "врачи опять воют о низких зарплатах" - с этим сейчас лучше, чем лет 15 назад (хотя, конечно, не 450 тыщ). Пост о том, что на любые понты найдутся аналогичные понты. И не надо этим выпендриваться.

Но оговорюсь - из видео непонятно, кому оно адресовано - врачам, пациентам поликлиник или пациентам частной медицины, которые готовы потратить деньги на что угодно. Потому что одно дело, когда врач творит фигню, назначая ненужное, другое - когда пациент приходит за "полным чекапом" и ему всякого в лаборатории наваливают. Я тут, конечно, с позиции врача буду.
Ну и непонятно, речь идет о здоровых или о тех, у кого есть уже диагноз, потому что подходы будут отличаться.

Ну, поехали.
Глюкоза плазмы натощак.
В изоляции у здорового по всем остальным параметрам человека должен входить в норму (до 6,1 ммоль/л), если отклоняется немного - надо разбираться, но скорее всего это случайность.
При диагностике сахарного диабета (не при случайном определении 22,5 ммоль/л - тут и так понятно, а когда врач подозревает диабет и целенаправленно ищет его) глюкоза натощак является одним из диагностических критериев, так что будет оставаться в списке назначений, но действительно требует подтверждения уровнем гликированного гемоглобина и последний будет более информативен для тактики.
При ведении пациента с диабетом, если тот активно использует собственный глюкометр, лабораторные значения нужны разве что для калибровки прибора, а ведение основывается опять же или на уровне гликированного гемоглобина (чаще при 2 типе) или ежедневных показателей мониторинга (при 1 типе обычно). Но если пациент балбес, у которого глюкометр пылью покрылся, глюкозу плазмы натощак смотреть можно, а лучше это делать с сахарной кривой, чтобы понять, какие моменты нуждаются в коррекции.
Однозначно нужно делать глюкозу плазмы беременным - при диагностике гестационного диабета гликированный гемоглобин неинформативен - значения там околонормальные, могут на него и не повлиять, да и начались изменения недавно.
Открытым остается вопрос по тощаковой глюкозе для пациентов с предиабетом - у них может быть уровень гликогемоглобина сложным для трактовки изолированно - то есть, не скажешь, что диабет, но вроеде и не норма. И иногда тощаковая глюкоза может вывести на диагноз "нарушении гликемии натощак". Но тактически это чаще всего люди с избыточным весом, которым врач предложит меньше есть и больше двигаться. И при постановке диагноза НТГ назначения будут теми же. То есть разница лишь в том, появится запись диагноза или нет.

Выводы: у анализа на глюкозу плазмы натощак есть свои рамки применения. Он не бесполезен, но есть ситуации, где он неинформативен. Если врач назначил анализ - значит видел повод, почему. Если человек просто хочет "для себя провериться" - то гликированный гемоглобин интереснее.
(P.S. гликированный гемоглобин - относительный показатель углеводного обмена за 3 месяца, в видео неплохо рассказано).

Инсулин. Верняк - просто так сам по себе инсулин вне диагностики сахарного диабета 1 типа бесполезен. Это очень лабильный показатель, зависимый в том числе от болевого стресса при вводе иглы. И во многих случаях коррелирующий с массой тела: больше человека - больше инсулина. От уровня инсулина не будут зависеть дальнейшие врачебные решения, врачи его смотрят преимущественно из любопытства.

Общий холестерин. Да, фракционированный гораздо интереснее. Общий делается там и тогда, где не сделать анализ на липидный спектр по бедности. Современные рекомендации по использованию гиполипидемических препаратов преимущественно опираются на уровень низкоплотного холестерина, хотя кое-где помнят и про общие значения. Если решили посмотреть липиды - сдавайте спектр, если врач назначает в поликлинике - то назначает, что есть.

Антитела к щитовидной железе. АтТПО и АтТГ - просто так при отсутствии клиники заболевания щитовидной железы не влияют ни на что. Могут быть повышены, но циркулируют себе, есть не просят. Единственное, чем может быть оправдано их определение у всех и вся, это тем, что при обнаружении изменений в гормональном профиле железы появится прямое показание к выполнению этого анализа, а он чаще платный, а два раза в вену залезать - два раза платить, а так уже вот он результат. Так что анализ диагностически нужный, но выполнять лучше по показаниям, а не направо и налево.

Тиреоглобулин. Да, просто показатель наличия у человека щитовидной железы. Если у вас она есть, можете не сдавать.

ХГЧ и половые гормоны. Нужные анализы, информативные, что жуть. Но только для тех, кто знает, когда, как, почему и зачем сдавались. Так что самостоятельно проснуться с утра и сдать это все - неинформативно. По назначению врача (эндокринолога/гинеколога), при знании симптомов, фазы цикла, при исполнении дополнительных анализов и подкреплении этого всего УЗИ и, главное, при наличии цели, за каким бесом мы это смотрим - можно много интересного узнать.
Ну, ХГЧ - это в основном диагностика беременности. Даже не представляю, кому в голову приходит сдавать его просто так.

Про сухую пятку - чушь. Трескаются пятки в плохой обуви и при вполне себе здоровой щитовидной железе и адекватном уровне йода.

Вот так как-то

Да, я знаю, о чем говорю - у меня каждый день на приеме эти люди, которые обратились с проблемой лишнего веса. Думаете, они зеркал не видели и не представляют, что там не Барбадос Слим, а Гермес Конрад? Или может они никогда не думали о том, что дополнительный вес плохо влияет на здоровье? Или они никогда ничего не пытались с этим делать?

Открою профессиональный секрет. Очень мало в мире толстых людей, которые не пытались никогда ничего с этим сделать. Когда они доходят до нас, врачей, мы обычно слышим долгие истории безуспешной борьбы, или как минимум - истории нескольких попыток (возможно, даже успешных, но после которых вес вернулся). И для всех этих людей универсальный совет "меньше жри, больше двигайся" звучит как "иди и завтра взойди на Эверест". Ну а че, технически это возможно, но фактически для восхождения на Эверест нужны подготовка, гиды, снаряжение, погодное окно, а если человек при этом уже несколько раз падал с пригорка в своем районе - то какой ему Эверест завтра?

Человек с избыточным весом и так уже обижен обществом, медиками, интернетом. Ему и так страшно и некомфортно - его гнобят, считают некрасивым, неликвидным, слабохарактерным и тупым. Да и наш брат, врач, регулярно напоминает про сердечно-сосудистую смертность или проблемы с репродуктивным здоровьем, которые нужно решать только похудением и вот прямо сегодня. Грешны, каюсь. В конце концов, толстому человеку банально неудобнее жить - ему жарко, у него одышка, болят суставы, сложно купить удобную и красивую одежду...
И когда пациент пользуется стандартными формулировками "я всю жизнь был в теле" или "это, наверное, гормональное" - это попытка защититься, скрыться, как черепашка в панцире. Потому что где-то в глубине этого большого тела сидит маленький человечек, которому, буквально, запрещают быть счастливым и запрещают реализовывать свои планы и мечты, потому что он просто такой, какой он есть.

Поэтому нет. Называя толстых людей ленивыми (да еще и поигрывая своим "я вот не ленился и я молодец") - мы делаем им только хуже. Потому что они так еще сильнее ощущают свою слабость и свои неудачи. И бережная поддержка, маленькие шаги на пути к большой цели работают гораздо эффективнее.

А теперь несколько простых медицинских истин.

1. Избыток веса - это плохо для мужчины, женщины, ребенка, да хоть тигра в зоопарке. И всегда снижение веса - это снижение рисков в первую очередь для здоровья сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, ну и всего остального тоже. Но снижение веса - это не цель, это путь. И главное в этом пути добиться результата, и лишь потом мериться весом этого самого результата.
   Не нужно худеть к понедельнику, к лету, к свадьбе. Не нужно худеть на 5-10-25 кг. Нужно худеть ради сохранения здоровья, и тут любые цифры и любые сроки идут в зачет.
   Хотя, конечно, какие-то целевые цифры, какие-то контрольные точки все равно понадобятся. Надо же контролировать эффективность хотя бы с медицинской стороны.

2. Это почти никогда не гормоны. То есть, не так: есть гормональные особенности, которые могут замедлять эффективность похудения. И есть гормональные особенности, которые облегчают набор веса. Но нет ни одного гормона, который превращает воздух в килограммы. Поэтому даже при наличии эндокринологического заболевания (и это надо лечить) без дефицита калорий снижение веса не обойдется. К этому нужно быть готовым. А это значит, контроль питания и физическая активность.

3. Физическая активность возможна всегда (и это привет даме из исходного поста, на который отвечал похудевший мужик) - нужно только выбрать подходящий вариант. Кому-то спортзал, кому-то плавание, кому-то ходьба вокруг дома, кому-то прогулки с собакой. Главное, чтобы было. Опять же, это работа не на износ, а на общий результат.
Активность в поддержании веса носит вспомогательный и иногда дисциплинирующий характер, но лежучи на диване эффективно и безопасно снижать вес гораздо сложнее. Кстати, даже для тех, кому не встать с дивана, существует ЛФК (лечебная физкультура) и дыхательная гимнастика.

4. Контроль питания - это может быть сложно. А может быть пиздец, как сложно. Не у всех есть навыки, сила воли и кухонные весы, чтобы считать каждое рисовое зернышко. А путь похудения неблизкий, и срывы весьма вероятны. На этой войне все почти средства хороши - калькуляторы калорий, использование "гарвардской тарелки", телеграм-боты, наличие друга, брата или коуча, который рассчитает меню, постоянное самообучение... У моих пациентов разные варианты приводили к успешному похудению - когда они подбирали тот вариант питания, который был действительно удобен.
Плохи только нездоровые резко ограничительные диеты на 500 ккал/сут. Они приводят к быстрому срыву и потере мотивации.

5. Срывы возможны. Но надо сказать, что съел ты сегодня торт аж на 2200 ккал - а что дальше? Если завтра будет такой же торт, то это не очень хорошо, а вот если завтра будет снова выработанный стиль питания - то достижение некой конечной идеальной цифры будет отложено примерно на неделю. Что значит неделя в масштабах вечности? Особенно для тех, у кого нет цели, только путь.
Не заедайте торт чувством вины. Оно портит продукты.

6. К кому обратиться за помощью. А за помощью не нужно стесняться обращаться - не легко нести эту ношу в одиночку.
Можно к нам - эндокринологам. Мы умеем оценивать гормональный статус (ну мало ли все-таки гормональное и можно дополнительно полечить нашими методами), а что важнее - мы умеем оценивать, нанесло ли ожирение уже значимый ущерб здоровью. Хотя, впрочем, грамотный терапевт или кардиолог тоже это все умеет. Еще мы не стесняемся назначать препараты, если видим такую необходимость и если польза от них превышает риск. Мы и на бариатрическую хиругию направить можем. Ну и по диете сориентировать, цели поставить, контроль назначить, поддержку обеспечить.
Можно к психотерапевтам - и к ним даже нужнее. Потому что как бы хорошо ни была составлена диета, но вот искать мотивацию на поддержание здорового образа жизни у этих ребят гораздо лучше удается. Да и таблеточек они тоже могут прописать, хотя и других, не нашенских. Не для похудения, а для мотивации.
К нутрициологам осторожно, но можно. Это не медики чаще всего, а народные умельцы, которые знают, что в тарелку положить. Из их плюсов - у них есть время поговорить с вами, не у каждого врача найдется пара часов, а у нутрициологов - вполне может. Из минусов - если в тарелку начнут складывать БАДы, а еще предложат определить какие-то странные показатели в анализах - лучше к этим персонажам не соваться.
К другу, к соседу, к пикабу, к черту лысому - тоже можно. Если эти люди или сообщества дадут вам нужную поддержку, значит обращаться к ним не только можно, но и нужно!

7. Фэтшейминг и бодипозитив. Толстые люди - тоже люди. Они тоже хотят быть здоровыми и счастливыми. Если они пришли к решению худеть - нужно сделать все, чтобы это решение не только поддерживать, но и реализовывать. Если они не пришли к такому решению - не нужно на них давить. По крайней мере, сегодня. Может, еще завтра придут. Кого-то мотивирует состоявшийся инфаркт, кого-то диагностированный сахарный диабет, кого-то планируемая беременность, кого-то фотка в журнале или выпускное платье. Но это решение должно идти изнутри и безоговорочно поддерживаться.
И ради бога, не мешайте толстым иметь свои кусочки счастья. Особенно, если они ухитряются найти это счастье вне еды - в красивой прическе, нарядной одежде, любимом хобби или чем угодно еще. Счастливому человеку проще решиться на перемены!

И всем моим толстым читателям (и жирной бабе из самого исходного поста). Нет ничего стыдного в том, чтобы быть толстым. Хотя не вижу и ничего рационального, чтобы поддерживать себя в состоянии избыточного веса.
Любите себя, желайте себе добра, приходите к решению снизить вес и добивайтесь успехов.

Я в вас верю!

А к ошпаренным пальчикам, больным шеям и бабушкам с давлением должна выезжать неотложка. Я щас расскажу про это утопичное изобретение, а вы мне не поверите.

Служба неотложной помощи в ее изначальном виде изобретена примерно в 1926 году как подразделение скорой помощи, потом ее передали поликлиникам, да там и оставили. Хотя вроде как официальные бригады неотложки и на станциях скорой помощи есть, но это не точно. Отличается эта служба тем, что выезжает к пациенту, которому плохо, но он не умирает (по крайней мере, 2 часа проживет). В особо запущенных случаях - служба выходит пешком или выезжает на мотоцикле.

На мотоцикле, конечно, не заберешь пациента в стационар. Да и оборудование на нем не разместишь - только медика и сумку с горстью препаратов. Но зачастую пациенту это и не надо, ему надо, чтобы на вавку подули и по головушке погладили. Или вот, это стихотворение - там как раз показано, на что неотложка выезжала - человеку плохо, но он не умирает.

Поголодав 15 суток,
Я начал на глазах худеть.
Осталось мне совсем немножко,
Чтоб в форму прежнюю войти…
Жена позвала « Неотложку » –
Успели все-таки спасти…

П. Санин "Теперь советуюсь с врачом", читал я это в журнале "Здоровье" за (вроде бы) 1990 г.

В разных источниках (потому что единого нет) разные списки неотложных состояний, но чаще всего это обострения хронических заболеваний, несмертельные травмы и ожоги, повышение температуры без осложнений.

Ну, так я о чем. О том, что скорая и неотложная помощь - это по сути разные службы. Разные специалисты, разные поводы к вызову, разные методы и даже сроки доезда разные (у неотложки в среднем 2 часа против 20 минут у скорой). Просто система неотложной помощи была качественно похерена, и ее функции плавно и безвозвратно перекочевали в систему скорой медицинской помощи, завалив специализированную отрасль хрен поймешь чем. Сейчас пытаются возрождать в разных городах в разных видах. Где-то успешно, где-то не очень.

А как должно быть? В идеальном, конечно, мире, потому что в реальном так не было, и вероятно, не будет. Надо разделить службы обратно. Но сделать это грамотно. Ведь есть еще проблема в том, что пациент действительно не знает, экстренный он, или неотложный. И не должен знать. А даже если знает, то ему в конце концов плохо или страшно, и он не всегда может адекватно оценить свои симптомы. И в конце концов, у кого тут медицинское образование и годы опыта?
Вот и нужен тот чувак с медицинским образованием и годами опыта в роли единого диспетчера, который может дать консультацию. И этот человек по критериям (в телефонных сферах это зовется умным словом "скрипт") приходит к пониманию - отправлять к пациенту скорую с полным арсеналом, отправлять к нему легкую "буханку" с фельдшером, приглашать на прием в поликлинику или оставить дома - само пройдет.

Я тут в комментах прочитал, что кое-где так и делают - переключают на консультацию специалиста по телефону, разбираются, дают советы... Ну, то есть не все потеряно.
Кабинеты неотложной помощи и службы неотложной помощи при поликлиниках тоже существуют, на них переадресовываются как раз пациенты, которым сильно хуже, чем температура 37,2, и которые не смогут дождаться врача или дойти до него.
А так ведь еще есть консультации в чате с фотографиями или по видеосвязи, XXI век на дворе, было бы желание и сотрудники с мониторами, а придумать систему удаленного консультирования - это мы можем.

Для того, чтобы неотложная помощь качественно работала, нужно ее, во-первых, восстановить и отладить. И в первую очередь, отладить нужно межсистемное взаимодействие, чтобы специально обученные диспетчеры точно знали, к какому пациенту какого спеца отправлять. И ответственность специалистов за такую медсортировку ввести.
Во-вторых, научить медиков разделать эти понятия, а то они и сами путаются.
В-третьих, научить пациентов разделать эти понятия (чтобы не а-а-а-а, ко мне на температуру без судорог ехали аж целых 10 минут, а спокойно дожидался - приедут, но чуть позже). И заодно обучить пациентов, что бесплатного сыра даже в мышеловках не осталось, а в приезде врача к тебе домой не всегда есть необходимость. И что реально существуют ситуации, когда проще, удобнее и понятнее (в том числе и для самого пациента) добраться до стационарной медицинской помощи самостоятельно.
Потому что скорая - она правда не про то, она про спасение жизни.

И вот тогда уже можно будет говорить и о штрафах за необоснованный вызов, если человек, желая машинку покруче, приврал о симптомах. Потому что врать - нехорошо.