Ревматоидный артрит

Разговор у кабинета ревматолога.

"- Ну вот, и месяц назад опять всё начало болеть.
- А мы с вами когда должны были встретиться?
- В феврале.
- А сейчас?
- Март.
- А год?
- Ну, год прошел, но у меня всё нормально было, я уколы ваши ставил раз в неделю, у меня суставы потом не болели.
- И сейчас ставите?
- Ну нет, я полгода целых колол, потом прекратил, суставы прошли ведь, а оно химия такая, у меня соседка, у нее брат, так там…
- А мы с вами как обсуждали?
- Что долго колоть надо, но соседка…
- И сейчас суставы опять заболели?
- Да, ну прямо сейчас нет, я три раза гормон какой-то внутримышечно поставил, мне соседка дала. Я чего пришел, вы мне еще такие выпишите, а то у нее кончился, мне они больше, чем ваши лекарства понравились.
Чего вы так смотрите?"

Каждый ревматолог назначает метотрексат, да не по разу в день. Что для ревматолога рутина и обыденность, для пациента эпоха - “жизнь до” и “жизнь после” метотрексата. Вокруг препарата множество мифов и страхов:
- Метотрексат убивает иммунитет.
- Метотрексат вызывает рак.
- От метотрексата полнеют и выпадают волосы.
- Метотрексат провоцирует заболевания легких.

Буквально каждый день приходиться отвечать на уточняющие вопросы по применению метотрексата, несмотря на уже годами выверенную формулировку в протоколе.
И это нормально, лучше лишний раз спросить, чем использовать неправильную схему, а такое тоже часто происходит.

Как вы поняли, данный материал про метотрексат, препарат используемый в ревматологии с 80-х годов прошлого века и не потерявший актуальность в наши дни.

Метотрексат - это цитостатический (препятствует делению клеток) препарат, который впервые начали использовать в 1948 г. при лечении лимфолейкоза у детей, затем обнаружилось, что он применим в терапии и других видов злокачественных патологий, дозировки варьировали в районе 500 мг/м2, это высокодозный метотрексат.

По непонятным причинам он еще работал в лечении воспалительных ревматологических заболеваний. Решили изучить, но так как ревматологи, по природе, достаточно осторожные, дозировку использовали меньше (7,5-30 мг в неделю),
в итоге доказали, что препарат имеет место в лечении ревматоидного артрита и в 1988 г. он был одобрен FDA (Управление еды и лекарств в США), это был низкодозовый метотрексат.

А разница между высоко- и низкодозовым метотрексатом является ключевой.

Как работает метотрексат?
Метотрексат блокирует фермент участвующий в метаболизме фолата, который необходим для синтеза ДНК, РНК, белков. Проникая в клетку, метотрексат занимает место фолата, а в высоких дозах блокирует обратный выход метотрексата из клетки из-за большой концентрации препарата, что оказывает сильное токсическое действие на быстроделящиеся клетки (костный мозг, слизистые, корни волос, опухолевые клетки).

Механизм действия низкодозового метотрексата несколько иной, если говорить простым языком, это
ингибирование аминоимидазол-4-карбоксамид рибонуклеотида (AICAR),
что тормозит образование 5-формил-AICAR,
которому требуется кофактор N10-формил-тетрагидрофолат в качестве донора формила.
В свою очередь, эта реакция катализируется доменом трансформилазы AICAR бифункционального фермента трансформилазы ICAR/инозинмонофосфатциклогидролазы (ATIC).
А это уже приводит к повышению уровней внутриклеточного и внеклеточного аденозина, что в результате подавляет воспаление.

(подавляется интерлейкин (ИЛ)-12, фактор некроза опухоли (ФНО)-a, ИЛ-6, ИЛ-8, макрофагальный воспалительный белок 1a, лейкотриен B4 и оксид азота;
усиливается продукция противовоспалительных медиаторов ИЛ-10 и антагониста рецептора ИЛ-1;
ингибируется синтез коллагеназы;
усиливается переход от воспаления, опосредованного нейтрофилами, к более эффективным реакциям, опосредованным дендритными клетками).

Таким образом, высокодозный метотрексат обладает цитостатическим и антипролиферативными свойствами, а низкодозовый, преимущественно, противовоспалительными свойствами.

И такие побочные эффекты высокодозового метотрексата в виде поражения печени, угнетения ростков кроветворения, инфекционных осложнений менее характерны для низкодозового метотрексата.

Что говорит статистика (на основе этой статьи):

- Гематологические осложнения: высокодозный метотрексат (ВДМ) - тяжелая нейтропения 20-70%, низкодозовый метотрексат (НДМ) - 11,7%, как правило не тяжелая, не требующая коррекции лечения;
- Почечная токсичность: ВДМ 25-88%, НДМ - нет данных;
- Желудочно-кишечные осложнения: ВДМ - 80%, НДМ - 21% нетяжелые;
- Повышение ферментов печени: ВДМ - 80%, НДМ 7-13%;
- Легочная токсичность: ВДМ 0,3-12%, НДМ 1%;
- Кардиологические осложнения: ВДМ 3,2%, НДМ нет данных;
- Инфекции: ВДМ 2-35%, НДМ нет доказательств;
- Риск онкологии: ВДМ, НДМ - нет доказательств.
- Смерть: ВДМ - 6%, НДМ - нет данных;

Что говорят люди (122 человека из опроса одного из самого интересного телеграм-канала про ревматологию): 40% переносят плохо, выборка, конечно, слабая и требует более детального анализа.

В итоге, низкодозовый метотрексат обладает удовлетворительным профилем безопасности и за счет подавления воспалительной активности увеличивает продолжительность жизни пациентам с ревматоидным артритом.
Конечно, при нем не исключены нежелательные проявления, поэтому на этапе подбора дозы проводится регулярный лабораторный контроль.
Нет повода отказываться от старта потенциально полезного вида терапии только по причине создавшейся вокруг него дурной репутации.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста

Источники:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27964706/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21199463/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39791321/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21199463/------------------------------------

Для спокойствия комментаторов, которые напишут, что пост создала нейросеть для публикации ссылки телеграм-канала, вот он: телеграм.

//

Всем здравствуйте из весеннего города!

Пара сегодняшних фото сирени и пара "тюльпановых" 17 апреля.

Представляете, в этом году абрикосы начали распускаться 1 апреля. Такая себе шутка от матушки-природы. Но хорошо распустились чуть позже, 5 апреля на роднике я как зачарованная подошла к дереву в роскошном цвету и не ушла без памятного фото. А ещё 3 апреля цветы у дома, первые, кажется, крокусы и подснежники. Ну а 10 первый одуванчик-солнышко. Сейчас их много, где не выкосили городские власти.

Вернусь немного ранее, я давно не писала, а была ж ещё и зима.

7 февраля проходила в центре города мимо памятного места, вспомнила, остановилась. В тот день сделала фото и задумала показать вам вместе с почти двадцатилетней давности, из архива моей жизни, когда я сюда пришла почтить вечное...

И раз уж я окунулась в "такую старину", вот вам ещё пара моих фото. Первое - на "отдыхе" в цеху, зачастую единственно легальном в частных организациях. Не делаешь этого - сиди и работай, ну можешь в туалет и поесть разве что. Пыталась быть как все, но не получилось, не моё... Я не писаная красавица и лишних обсуждений внешности не хочу, здесь впридачу и вид довольно неоднозначный, учитывая дьявольски светящиеся глаза красным и испытывающе-вопрошающую улыбку.

Второе - портрет, который висит ныне в прихожей моего обиталища. Тоже серьёзный, мужу не очень нравится, на его взгляд, слишком грозный вид. Вот как раз, по-моему, достаточно красноречиво и "приветливо" для гостей. У меня своеобразное чувство юмора. КВН не люблю с детства, как и КВН-щиков. На телефоне в качестве звонка у меня композиция Kai Tracid "Life is too short", а "любимая" поговорка - ещё никто из этой жизни не выбирался живым. Так что ценю жизнь в лучшем смысле слова.

Время и болезнь, увы, сделали своё чёрное дело. Могу и поплакаться, заодно раскрыв один животрепещущий вопрос, которым у меня интересовались. Был бюст чашка В, ныне - F, моя беда-печаль (на минуточку, представьте себе мучения с одеждой, которая на чашку B/C шьётся), и про буквальный не мой восторг тоже упомяну. Так что можете примерно вообразить как я выгляжу, откорректировав на это и Иценко-Кушинга, ведь единственное мне доступное противовоспалительное - кортикостероиды.

А вообще я - белая и пушистая, обожаю котиков и цветочки. И готовить. И шить. И любимую музыку слушать...

30 января этого года у мужа была перекомиссия, как раз МСЭК трансформировали. Хотя на "манеже" почти все те же. Другой лишь глава, в прошлом году был мужчина, опоздавший на полчаса и забавно пивший кофе, посасывая сгущеное молоко из пакета. Фотографии были, слава, как говорится... У-у, я тогда сказала всё, что думаю, чего себя стесняться, право уж, так что в этом году муж просил поехать с ним, сказав при этом "Ядерное оружие не обязательно использовать, но хорошо, когда оно есть". Неровно дышу я к белохалатным, наглым и взяточникам.

Так что фото того дня. Первые три –территория, далее – административный корпус, там я ещё когда-то Циклодол покупала, вход на комиссию, корпус стационара (на втором этаже муж "гостил"). Последнее - сотрудница убирает "благотворительный взнос" в фонд больницы в размере 250 гривен, ранее годом и двумя было по двести ровно, нет, чека нет, хотите - верьте, не хотите - не верьте. В этом заведении обожают благотворительные взносы, видели ж какой там антураж. С меня не трясли на моём МСЭКе, а где намекали - мимо, принципиально не даю и не только потому что нечем. При случае расскажу обстоятельства.

В этом году я только понадеялась на бесснежную и теплую зиму, как на тебе. Первая фотография сделана на перекрестке Тракторов и ВЛКСМ 9 февраля, вторая и третья - 15 числа того же месяца возле бывшего Дворца Пионеров.

Холод пережила с трудом, хотя этой зимой вообще не было отключений света, просто квартира холодная очень. Как могла утеплялась, сшила махровые лосины, разные кофточки простенькие. Жались с Васей друг к другу.

Ещё покажу вам свою зимнюю прогулку, выдался день, когда я смогла себе позволить такое, редко бывает, плохо без современного лечения и лекарств, бывают дни, когда не могу соображать из-за воспалительного тумана в голове, либо когда состояние опорно-двигательного аппарата такового, что не можешь выйти из дома.

На кадрах есть моя "родная" 56-я школа, соседка там работает дворником, бедная женщина, ездит на ней администрация, а ещё её зять интересно окончил свою жизнь, но я не могу писать в деталях. Спросите в комментариях - в момент следующего улучшения поясню. Вроде там не банят без подтверждения СМИ.

Моя любимая "химичка", как сейчас помню, восхищалась, что какие здесь умные (как вы думаете, в кавычках или без она имела в виду?) дети, применяют постоянно такие слова как "имбецил", "дебил", "олигофрен", "кретин".

А на последнем кадре дом одноклассника Димы Беляева, в 8-м или 9-м классе он пришел в хорошем таком подпитии на уроки, в отсутствии дома своего бати приложившись к его нычке.

Отчитаюсь за помощь. Спасибо и низкий поклон за веру мне!

В этом году стали приходить ежемесячно 889 гривен от гуманитарной организации, тоже на лекарства и еду уходит.

Недавно на дом привезли гуманитарку, как я понимаю, для льготного контингента, к коему отношусь также. Что дали, не выбираешь, берёшь что дают. Плохо или хорошо - решайте сами.

И похвастаюсь!

Я снова могу есть хлеб. И сало с хлебом!

По рецептуре нет злаков, почти кето, очень вкусно, сытно, легко и полезно. У меня ногти перестали ломаться по ногтевому ложу и так слоиться, ощущения в ЖКТ несравнимы с обычной пищей.

И моя геранька. Как вы к ним относитесь? Гибрид F1 Найт Роуз от Гавриш, вырастила из семян, впервые зацвёл с 2023 года. Внизу слева яблочная мята, тоже из семян.

Также поделюсь моей библиотекой, вернее, её частью. Это то, что мне нравится и интересно. А ещё жизненно необходимо. В поликлинике мне так и сказали, чтоб я занималась самолечением, искала подходящие препараты и покупала за свой счёт.

Я стараюсь быть максимально честной и открытой, но не обо всём могу писать. Стараюсь, по крайней мере, на что хватает сил, мозгов. Если вам кажется, что я не договариваю – вам не кажется.

Спасибо всем за внимание, комментарии , помощь и поддержку!

Постараюсь всем ответить со временем, сегодня около 4 часов ушло на этот пост и больше нет времени и сил. Но я благодарю от всей души каждого, кто не прошёл мимо, кто искренне ко мне относится в хорошем смысле слова!

До новых встреч!

Всем добра и мира!

Послесловие. Для незнающих меня. У меня два орфанных заболевания, соматическое - аутоиммунное, типа красной волчанки, воспаление всей соединительной ткани с генерализованный разрушением хрящевой ткани и прочими последствиями, генетическое – белково-энергетическая (рибосомальная) недостаточность, не хватает всех белков в организме, как структурных, так и ферментов. Об остальном умолчу, чужие страдания и боль никому не интересны, да и не обо всём можно и нужно говорить.

Всегда были подвижные суставы, с детства, с рождения, просто хорошо гнутся, гибкость естественно тоже хорошая (не развивала ее, с возрастом сохранилась). Примерно два года назад стал болеть палец. Просто палец. Сама нащупала шишку на суставе. Долго не шла в больницу, палец же, господи, просто палец. В итоге два месяца не проходил, сходила в больницу, итог - лигаментит пальца и в запястье развивается ганглий (по словам врача, из-за подвижности суставов опять же). Спустя пол года заболело колено, сходила на МРТ (сначала была у травматолога, в итоге сказал, что ничего у меня нет, больше активности нужно) результат – дегенерация пара капсульного края тела и заднего рога медиального мениска, параменисковая киста заднего корня медиального мениска, дегенеративные изменения сухожилия полуперепончатой мышцы (в интернете написано, что такое обычно в результате травмы развивается, но у меня не было травм). Переехала, решила обратиться к неврологу (я у него частый гость, но до этого мне ставили сначала подростковое, потом все), впервые отправили на рентген шеи и УЗИ сосудов шеи, результат рентгена – ддзп в шейном отделе с признаками остеохондроза дисков, деформирующий спондилез, спондилоартроз и артроз унковертебральных сочленений, почитала в интернете, вся эта гадость обычно развивается в довольно взрослом возрасте, эдак в 50. Мне 25. Страшно, что будет дальше, проверка организма продолжается, в ближайшем будущем иду к неврологу с результатом УЗИ сосудов и рентгена, а чуть позже на УЗИ внутренних органов (для себя опять же проверяю).

Самое обидное, что каждый раз при обращении в больницу, врачам просто плевать, дают общие отмазки, мол попейте таблетки и все пройдет, каждый мой поход на УЗИ, это уже мои тараканы, чтобы уж точно проверить все ли там хорошо, лучше перебдеть, чем недобдеть.

Самое обидное, что с головными болями я наблюдаюсь уже 15 лет, меня НИ РАЗУ не отправляли на УЗИ сосудов или рентген шеи (хотя симптомы боли в шеи тоже были), ни разу, черт побери, пока я не переехала и видимо отношение врачей здесь намного лучше.

В будущем ещё бы решить вопрос с высоким пульсом (с этим тоже отдельная песня, пульс в спокойном состоянии часто выше 100, врачи говорят, мол ну, вы маленькая, сердце кровь гоняет, а мне не нравится это, не должен пульс быть таким высоким, не должна я чувствовать как он фигачит). Мне 25, а я вся разваливаясь, это просто жесть какая-то. Прошло 3 месяца с начала года, я два из них провела на больничном. Если читали это, извините, мне просто хотелось хоть где-нибудь поныть. Поймите и простите🥲