F.FreeEnergy

Я врач-психотерапевт. Два раза в год веду в Сеченовском университете блок по психоанализу в рамках курса психотерапии для психиатров. Где-то четверть уходит на общие научные положения психотерапии вообще. Ещё четверть - техника близкая к тому как в США учат психиатров психодинамике.

На Пикабу я давно, много коротких постов оставлял, но я ни разу не писал, чем я занимаюсь как психотерапевт. И чем эта психотерапия отличается от какой-нибудь другой.
Проблема в том, что 6 семинаров по 2.5 часа, который я веду - это уже очень сжатый минимум для ознакомления. А я понятия не имею как рассказать ещё короче. И то, некоторые студенты жалуются, что слишком быстро и сжато.

Для начала, позвольте рассказать про психоанализ. К сожалению, в РФ сложилась Французская школа психоанализа, и она не совместима с наукой. Она "гуманитарная" и "философская" в плохом смысле этих слов.
Я не говорю не научная, - она скорее боится науки как огня и всячески уходит от формулировок, позволяющих её проверить. Будто скользкий, мутный тип - только не сумрачный чёрт в подворотне, а более доброжелательный, такой, в очёчках, продающий фильтры. Он с радостью впарит вам и просто фильтры втридорога, а ещё и работающие на энергетике дзяо.

Я встречал хороших психотерапевтов, работающих во Французской традиции. И сам считаю себя хорошим психотерапевтом. Но, на мой взгляд, я стал хорошо работать только тогда, когда признал: французская школа в том виде, в котором я её изучал, для нормальной клинической работы не подходит.

Французский психоанализ в России - это просто кружок по интересам ( местами с лёгким, а местами и с сильным сектантским налётом). Хорошие психотерапевты там всё равно выпускаются, но не благодаря, а вопреки. Возможно, во Французских реалиях и в их культуре, оно работает как-то по-другому. У нас это не работает.

Я, как и положено, проходил тренинг-анализ у именитого аналитика. По уровню мастерства, он был как чёртов менталист.

Но что действительно важно, он был намного умнее, чем те, кто на слуху. Умнее чем кто бы то ни было из пространства Русско-Французского психоанализа. И я действительно многому научился. Но после определённого момента, даже с ним, всё начинало уходить в индоктринацию. В том плане, что для дальнейшей работы требуется согласие с некоторой интерпретацией Фрейда. Почему? Да потому что некоторые положения психоанализа как его понимают в Русско-Французской школе неверны.

Вообще-то можно сохранить в психоанализе то, ради чего он вообще был создан, и избавиться от необходимости верить в заведомо сомнительные объяснения.

Это называется нейропсихоанализ.
Если сильно упростить, это попытка соединить психодинамический подход с современными научными знаниями о мозге, эмоциях, мотивации, обучении и поведении.

То есть сохранить главное достоинство психоанализа - исследование бессознательных процессов, определяющих жизнь конкретного, сидящего перед тобой человека.
Работать психоаналитично (или в психодинамическом стиле) - это работать без навязываний теории.
Реальная психотерапевтическая работа связана с тем, чтобы найти ключевой бессознательный паттерн (предикцию). Это сложная задача. Она требует творчества, аналитического склада ума. Нужно уметь извлекать информацию из данных, обновлять модели, отвергать гипотезы, не бояться их выдвигать, но и не путать свои фантазии с тем, что действительно происходит в его психике. Эта такая головоломка, которую нельзя штурмовать в лоб, и в ней легко потеряться. Поэтому, данные, на которые можно опереться будут полезны. Психотерапия - это своего рода градиентный спуск совмещённый с Monte Carlo Tree Search - если правильно двигаться к истине придём, но это вопрос того как скоро? И нейропсихоанализ действительно позволяет решить проблемы людей менее, чем за год. Он позволяет ускорить процесс, дав хорошие опоры. Это реально первый ощутимый скачок от Фрейда. Не в болото самообмана, как некоторые, а реально к пониманию.

Меньше года? Но год, это же очень много?
Но ведь и речь не про маленькие проблемы. Панические атаки могут уйти или уменьшиться почти сразу, реальный враг сильно глубже. Обычно речь про такие проблемы, что человек думает лезть в петлю или ещё пожить. И он выбирает сражаться, идти туда, куда хочется меньше всего. И после почти каждой сессии уходит с оптимизмом, поскольку видит, что всё не так плохо и надежда, что всё поменяется ещё есть. И через пол года, мы находим обычно ключевые предикции, оказавшиеся проблемными. По крайней мере, 8 из 10 пациентов у меня именно такие.
Может, это только мне так везёт.

Есть род пациентов, которым, больше подошла бы Французская школа, чем то как я применяю и как я вижу нейропсихоанализ. Но их очень мало.
Есть род пациентов, которым больше подходит КПТ. Их побольше.

Вообще, я тут рассказал про то, что нейропсихоанализ намного лучше Французской школы и должен дать некоторый дисклеймер.

Хороший психотерапевт никогда не работает буквально по теории или учебнику, он в собственной практике понимает, что работает для него, а что нет. Он модифицирует что-то и уходит в собственную версию подхода. Хороших специалистов можно встретить практически в любой школе. Я критикую не их, я ценю многих своих коллег. Я скорее критикую сложившуюся психотерапевтическую сцену и вытекшую из этой сцены инфоцыганщину.

А что насчёт КПТ? У КПТ хорошая теория?
Если брать буквально книгу Джудит Бек - то нет. Она зачастую ненаучна и манипулятивна (кстати, Джудит Бек призывает работать по её книге буквально). Если брать более широкие принятые в КПТ теоретические обоснования, то часть из них вполне верна (и нейропсихоанализ с ними согласен). Некоторые научно спорны, другие опираются на научную парадигму, от которой в клинической работе мало толку, а третьи слишком наивно перенесены из теории в практику.
Ну а конкретные инструменты КПТ давно перекочевали в арсенал психодинамических психотерапевтов. Правда, они находятся в ящике под названием "поддержка". Иными словами, КПТ, как оно представлено Джудит Бек - это не про излечение, а про временную симптоматическую помощь. Симптоматическая помощь - это тоже важно и нужно, но лучше делать КПТ не как велит Джудит Бек.

А что с DBT? Она формально считается КПТ.
Но диалектическая поведенческая терапия - это почти буквально та же самая психоаналитическая терапия. По крайней мере, в моём понимании. Если я возьму книгу по DBT, открою на любой странице и пробегусь по алгоритму, то почти на каждой странице я буду говорить: "Да. Согласен, да. Да. А вот здесь, да, но мы стараемся сделать лучше."

То есть различия в технике не особенно значительны, но даже в этих нюансах у нейропсихоанализа есть хорошие теоретические аргументы в пользу того, чтобы действовать несколько иначе.

Что касается научной базы, то здесь, на мой взгляд, у нейропсихоанализа дела обстоят получше. Она современнее, научнее. Конечно, у нас тоже далеко не на все вопросы есть ответы. Но это всё же лучше, чем при возникновении противоречий в теории ссылаться на "мудрый разум", как это порой происходит в DBT.

Остальные направления я лично не изучал, поэтому и критиковать не буду. Но, что я замечал, в разных совершенно направлениях, есть некая конвергенция специалистов к единому пониманию: лучшие 10% будут иметь сходные мысли о том как работает психика и что делать в какой клинической ситуации. Даже в тех группах, которые я вёл, всегда находится один или два человека с большим опытом, которым нужно просто обновить сертификат. И, несмотря на различия в подходах, при разборе клинических задач они сходу видели именно то, что я хотел показать остальным. Просто не знали, как это называется на языке психодинамики.

Я продолжаю учиться у Марка Солмса и сейчас, хотя в последнее время это скорее способ сохранять связь с нейропсихоаналитическим сообществом и следить за развитием направления. В 2025 году я представил небольшую стендовую работу на конференции в Нью-Йорке, на тему, вдохновлённую теорией информации.

И должен сказать, что разница между конференциями нейропсихоаналитического и традиционного психоаналитического сообществ - просто небо и земля.

В одном месте выступают видные учёные и те, кто конкретно работает в этой области, в другом проецируют собственные неврозы и с умным видом размышляют про что-то, что не может быть правдой. Если вы захотите почитать психоаналитические журналы - то треть статей будет разумная, а две трети - либо мракобесие, либо сквозящая сквозь текст некомпетентность автора.

Наверное, мой посыл такой: с одной стороны, я бы хотел, чтобы люди узнали про нейропсихоанализ и не связывали реальную психодинамическую работу с мошенниками и с больными людьми, которых они зачастую видят и слышат в инстаграме, и которых будет около половины из практикующих.
И вторая половина посыла (чего не произойдёт) - что обучение психоанализу нужно менять: нужно просто выкинуть всё, что преподаётся как психоаналитическая терапия, и вместо этого брать нейропсихоанализ. И называть это без приставки нейро- , а просто психоаналитическая терапия.

ТГ-канал Свободная энергия Фристона

Рейс перенесли, выдалось свободное время, ютьюб предложил песню по стихам Бродского.

Бродский, бесспорно, таланлив. Мастер слова.
Но как? Как он дожил до среднего возраста с такими-то убеждениями?

Есть люди с неврозами - у них в душе конфликты.
Есть люди с психозами - они живут в плодах своего воображения.
А есть люди в промежуточном аду: тех, кто нестабилен - а значит имеет склонность к выздоровлению называют пограничными.
А стабильных... В международной классификации болезней для них слова нет, уместно называть такой уровень тяжёлой нарциссической патологией.

В общем, я немного погуглил, и кажется, у меня есть идея в чём корень его проблемы.
Если почитать пятый пункт тут, мы видим, что весь абзац - сущее безумие.
https://iosif-brodskiy.ru/esse-vystupleniia/rech-na-stadione...

Я могу предположить, что ключевой момент вот:

"Какой бы исчерпывающей и неопровержимой ни была очевидность вашего проигрыша, отрицайте его, покуда ваш рассудок при вас, покуда ваши губы могут произносить "нет"."

Я думаю, что когда-то в детстве, он настолько глубоко и автоматически раз и на всегда решил, что он не может проиграть, что даже эта фраза - это сознательная реконструкция некогда бессознательного правила.

Далее, чтобы объяснить расхождение между реальностью и ощущением, Иосиф Александрович создал целую философию отрицания собственного проигрыша. Где объявлял, якобы, на самом деле, это не важно, а важна эстетика. Важно собственное уникальное проживание. Но для него не проигрывать было важнее. И тем отчётливее он сублимировал свои страдания в придумывания этих эстетических правил, чем больнее иногда он себя чувствовал.

ТГ-канал Свободная энергия Фристона

Снова в интернете спор. Есть сейчас волна людей, разгоняющих идею, что кошки - это садисты, злодеи, играющие с жертвой. Так это или или это просто кошки? И тут появляется мнение, которое его сторонники считают "научным аргументом": не надо очеловечивать животных, ведь у них нет наших моральных оценок.

На самом деле, сам по себе призыв не антропоморфизировать животных не является более научным подходом. Мы не должны забывать, что человек тоже млекопитающее, а многие наши эмоции и формы поведения имеют общие эволюционные корни с другими видами. Поэтому вместо того, чтобы «очищать» животных от человеческих качеств, стоит попробовать рассматривать и человека, и кошку в общем контексте биологии млекопитающих.

Здесь полезно вспомнить Панксеппа и его концепцию семи первичных эмоционально-мотивационных систем. Кстати, Панксепп в свете новых оптогенетических данных как никогда стал актуальным.

Какие механизмы могут стоять за поведением, которое мы называем агрессивным?

1. Агрессия как реакция на препятствие или фрустрацию.
Представьте, что вас чуть не сбили два человека на самокате. У вас немного вскипает от этого. Потом вы видите как они врезались в столб и стало легче (это пример, у кого-то что-то другое вызовет ярость).
Кто-то скажет, что у человека тут сложные представления о справедливости, намерениях других людей и допустимом поведении. Что это всё выученное. Да. Как и у любых других млекопитающих. И у мышей, крыс, кошек от самого инстинкта не так много остаётся. Но всё равно тип поведения строится по некоторой заложенной схеме.

Но пример с кошкой не о том.


2. Инструментальное, охотничье поведение. По Панксеппу относится к ПОИСКУ
Человек может причинять вред потому, что это помогает получить желаемое: в таком случае говорят об инструментальной агрессии. Для неё не обязательна ярость — нападение может быть средством достижения другого результата.

У кошки охота тоже представляет собой организованное преследование и захват объекта. Также все когнитивные способности направлены на это. И также, внешне агрессивные действия могут входить в поведение, направленное на получение желаемого, без враждебности к тому, кому причиняется вред.

Претензии к кошкам не в охоте, а в игре. Так что тоже не то

3. Социальная игра.
Игра - самая разношёрстная штука, которая хоть и имеет и чертёж к которому она имеет предрасположенность. У людей она базируется на RT Play, но у разных видов, она может быть разной. Даже среди приматов имеется огромная разница в том какие у них иерархические игры. У некоторых - как у людей, игры предназначены для того чтобы создать некоторую сравнительно плоскую иерархию, позволяющую кооперироваться большим группам.
У некоторых, иерархии вертикальны. Игры нужны для выстраивания социальной структуры и выстраивания правил конкуренции за ресурсы.

Когда человек издевается над слабым - скорее всего у него есть большая проблема с игрой - начиная от врождённых особенностей, заканчивая картиной мира относительно того как происходит нормальная социальная игра и нормальная конкуренция. Такой человек, действительно будет мучить кого-то, компенсируя собственный провал в этой области. У него есть модель психики другого человека и он, унижая, будет получать ощущения превосходства.
У кошки нет такой модели психики другого существа. Она не умеет унижать ( умышленно ;-) ). Это поведение не имеет отношения к кошачьим иерархическим играм.

К чему я веду? К тому, что это "осуждаемое" поведение кошки - не является иерархической игрой. Оно гораздо ближе к тому, что мы уже обсуждали во втором пункте: к поисковому поведению, исследованию, тренировке навыков. В этом смысле кошка, играющая с мышью, не так уж сильно отличается от человека, который крутит фиджет-спиннер.

Считать это злым, жестоким или нет - уже интерпретация, которая будет у каждого разная. Каждый может спроецировать собственные какие-то вещи сюда, либо применить собственные шкалы.

Ну, например, забота о других почти универсально считается добродетелью у людей. Ведь забота - тоже древняя система поведения, которая есть у всех млекопитающих, просто выражена у разных видов по-разному.

И как эта кошка посмела переключить мышку из объекта охоты в объект предметной игры? Почему она не переместила мышку в объект заботы?

Возможно, что какие-то предшественники кошек, которые это делали просто умерли с голоду и не оставили потомство. Просто потому что они хищники. Более того, одиночные хищники. Более того, у кошек вообще с этим хуже и немного по-другому, чем у других социальных животных. Это просто не вписывается в их образ жизни. У собак более вероятно, что беременная собака будет кормить чужого детёныша, чем кошка. Это просто часть их биологической ниши. Я лично не могу представить себе в этом ничего злого. Кошки - это кошки.

В общем, я написал это из-за того, что мне нравится призыв "не очеловечивать животных". Это на самом деле является верхом антропоцентричности, считать себя каким-то особенным.

Позвольте тут сказать как врач, что это такая ХРЕНЬ.

Я попробую объяснить. Это действительно интересно, но сложно.
Представьте себе, что вы повезли машину на диагностику. И там обнаружили, что шланг прорвался. И в такой ситуации нет никакой многозначительности, шланг прорвался - это очень конкретное обнаружение. Если обнаружили, что в нём дырка - то значит так и есть.

С организмом сложнее. С организмом - как с детективом. Нужно накапливать доказательства за ту или иную причину.
Человек пришёл с конкретными жалобами. Организм, на минуточку, напичкан датчиками. Можно узнать во времени как менялись эти жалобы. Можно узнать как они меняются, если тут нажать или тут постучать. Это очень много информации. И исходя из неё, у врача есть несколько кандидатов на то, в чём может быть проблема.

И после осмотра, например, вероятность, что это определённое заболевание может быть процентов 80. Остальные 20 процентов, размазаны по тысячам болезней.
Или быть два кандидата: 65%, 30% и остальные 5% - остальное.

Врач назначает дополнительные анализы. После них, вероятности модифицируются в соответствии с уравнением Байеса. Это не потому что анализы такие точные, а потому что вероятности перемножаются (в числителе, а потом нормализуются в знаменателе). Если у здорового человека будет отклонение на таком анализе - ни черта это не будет значить.

Например, если вы без жалоб сделаете анализ на ТТГ, а он будет пониженный или повышенный, то намного более вероятно, что это просто ложноположительный результат, чем реальная проблема с щитовидными гормонами. Врач, если он хороший просто переназначит его ещё раз.

Предцимес вот в чём: эти анализы, люди зачем-то делают пачками, помногу - и чисто за счёт случайности один из них выходит за границы нормы.
А самый цимес такой: это в лучшем случае, уравнение Байеса применимо. А прям если очень аккуратно и научно судить, то наука на самом деле не знает что означают данные анализов без предварительных жалоб. Наука знает как трактовать анализы ТОЛЬКО если человек прошёл по правильному диагностическому маршруту.

В общем, граждане ипохондрики, вы себе делаете хуже.
Есть доказанно продлевающие жизнь (и бесплатные) скрининги.
Для остального есть лечащий врач. А если деньги жмут карман - то лучше потратить на психотерапевта, чем на анализы. Даже если вы не верите в психотерапию, она хотя бы не навредит, как вредит эта гипердиагностика.

Хотите, расскажу зачем с научной точки зрения зачем люди читают книги?

Есть такая теория Принцип свободной энергии (FEP). Она сравнительно недавняя, представляет собой взгляд физики на то, что такое жизнь. В данный момент, эта теория принимается во всех фундаментальных науках связанных с нейробиологией, с вычислительной психиатрией, в ИИ ит.п.
Я врач-психотерапевт, знаю её с формулами и всем этим, но здесь попробую рассказать в словах применительно к книгам.

Мы не можем однозначно сказать зачем живые организмы делают то, что делают, но можем дать осмысленную аппроксимацию. Звучать она будет так: у нас есть вполне конкретные потребности, которые плотно ассоциированы с выживанием (индивида, группы итп.).

Для того, чтобы удовлетворять потребности, нам нужно знать где ресурсы - то есть изучить мир. Более того, нашей целью является не просто удовлетворение потребностей, а динамическое предсказание мира - для того, чтобы предугадывать голодание в отношении каждой из потребности и решать его заранее.
Все наши воспоминания нам нужны для одной цели - для того, чтобы лучше предсказывать будущее. А это нужно для того, чтобы лучше знать как удовлетворить потребность не только сегодня или завтра, а на протяжении обозримого будущего. Возможно даже в следующих поколениях.

Отсюда ясно зачем люди читают книги, позволяющие лучше разобраться в окружающем мире и себе.
Но почему люди читают эскапические книги? Зачем они читают то, что уводит от реальной жизни?

Тут проблема человеческого языка. Дело в том, что в математике FEP нет никакого разделения на настоящее удовлетворение потребности и виртуальное или галлюцинаторное - для FEP они равны*. Напротив, даже чётко видно, что агенты будут предпочитать наиболее простые модели удовлетворения потребностей. Лёгкие пути.

Представьте ребёнка. Он смотрит мультфильм. В мультфильме происходит что-то очень хорошее с точки зрения ребёнка. Ребёнок получает очень много радости за счёт такого удовлетворения.
Но ребёнок растёт и он потихоньку перерастает фазу, когда ему нравится буквальное удовлетворение его желаний на экране. Потому что большая часть жизни происходит не перед экраном, он понимает, что это нереально. Это не помогает ему в остальной жизни.
Но это уже помогает ему с тем, чтобы начать понимать чего ему хочется и как этого добиваться и как к этому стремиться. Он лучше понимает что конкретно его больше мотивирует и пытается стремиться к этому в жизни (вспомните ребёнка, который везде ходит в костюме спайдер мена).

Если продолжать эту историю - то эскапизм во взрослом возрасте можно охарактеризовать тем, что человек в отношении некоторых потребностей сдался.
И это не всегда плохо. Возможно, что какие-то аспекты того, что ему на самом деле хочется недостижимы или разрушительны. Или он так берёт паузу, набираясь сил. Он начитается этой фантастики и придумает какой-то другой угол под которым можно будет штурмовать настоящее.
----

ТГ канал - Свободная Энергия Фристона

*Тут есть небольшое допущение, что если мы применяем FEP на уровне эволюционном, рассматривая временные интервалы в десятки тысяч или миллионы лет - нет. Но если мы говорим про жизнь одного индивида, он не будет оптимизировать передачу генов. Он оптимизирует свою способность составить оптимальную модель для удовлетворения потребностей (в том числе и социальных), но не выживаемости.