Кстати, кто хотел увидеть, как работают голосовые связки при гроуле/скриме и прочих экстремальных вокалах, приглашаю посмотреть это видео.
Will Ramos - очень талантливый парниша из группы Lorna Shore. Музыка, конечно, зайдет не всем, даже любителям, но его вокал стоит отметить отдельно.
Самая мякотка с 29 минуты ровно.
Приятного аппетита =)
Привет. Всё ниженаписанное - это моё оценочное суждение, я не претендую на аксиоматичность и не строю из себя заслуженного профессора медицины. Просто делюсь наблюдениями, опытом и фотографиями. Я не осуществляю консультирование и не устанавливаю диагнозы по присланным эндофотографиям, не комментирую лечение и диагнозы, назначенное и установленные вашими лечащими врачами.
О Helicobacter pylori.
Краткая история. В 1974 году профессор И. А. Морозов из Москвы обнаружил спиралевидные бактерии в материале больных после ваготомии (это когда удаляют блуждающий нерв от желудка, что бы снизить производство соляной кислоты) во внутриклеточных канальцах клеток желудка
Бактерия была вновь открыта в 1979 году австралийским патологом Робином Уорреном, который затем провёл дальнейшие исследования её вместе с Барри Маршаллом, начиная с 1981 года. За установление связи появления язвы и наличия этой бактерии в желудке они получили Нобелевскую премию.
Постараюсь объяснить простым языком: бактерия очень любит комфортные условия существования, а так как в сильно кислотной желудочной среде ей живётся некомфортно, то она создаёт себе приемлемые условия существования сама.
С помощью вырабатываемого бактерией фермента уреазы, она разлагает мочевину. Образующийся аммиак нейтрализует соляную кислоту и повышает рН.
В этих условиях бактерии живётся комфортнее, но она не останавливается на этом и вырабатывает ферменты, которые разрушают слизь. Слизь является, по сути единственным защитным фактором слизистой оболочки от разрушительной соляной кислоты. Таким образом, кислота начинает непосредственно воздействовать на слизистую оболочку и попросту сжигать её (химический ожог слизистой).
Немаловажным фактором является то, что "зафиксировав" повышение рН среды, обкладочные клетки начинают ещё больше вырабатывать соляной кислоты, так как думают. что это повышение обусловлено попаданием пищи в желудок, которую надо переварить.
В предыдущей части я описывал сходный механизм действия с содой (бикарбонатом натрия).
Эндофотографии. Часть 2. Пищевод
Вот картинка из Википедии, на которой хорошо видно, как бактерия создаёт себе "ауру щелочного комфорта" ))))
(механизм действия напоминает скорпиончика в коробочке из повести Кира Булычева "Глубокоуважаемый микроб". Этот скорпиончик мог создавать поле комфорта вокруг себя)
Таким образом, наличие данной бактерии может вызывать поражение слизистой желудка и ДПК.
Но данная бактерия является условно патогенной (то есть она далеко не всегда вызывает язву).
Барри Маршалл и его последователи даже самозаражались чистой культурой этой Helicobacter pylori, но у них не возникла язва или иное поражение желудка.
С целью диагностики наличия Helicobacter pylori в современной эндоскопии используются несколько методов (уреазный дыхательный тест, мазок-отпечаток слизи из желудка, уреазный экспресс-тест), которые позволяют установить наличие бактерии в желудке.
В своей работе для диагностики я использую уреазный экспресс-тест. То есть забираю слизь из желудка и наношу на диагностический диск. Если уреазная активность есть, то диск меняет окраску с жёлтого на синий.
И вот что я отметил - далеко не всегда наличие бактерий связано с наличием язв.
То есть просто - обнаруживаю язву - не обнаруживаю бактерий.
Или наоборот - уреазная активность высочайшая, а слизистая пищевода, желудка и ДПК здоровая.
Основная мысль, которую я хочу донести: при обнаружении язвенной болезни крайне желательно проводить тесты на наличие Helicobacter pylori в желудке. Это способствует более качественному лечению язвы и диагностики причины её возникновения. То есть, если установлен факт того, что есть язва и присутствует Helicobacter pylori, то эрадикация (уничтожение этой бактерии с помощью антибиотиков) резко улучшает качество лечения язвы (язва заживает быстро и хорошо). Ниже я покажу фотографии с примером заживления язвы на фоне лечения противоязвенными препаратами в сочетании с эрадикационной терапией.
С другой стороны, иногда врачами назначается эрадикационная терапия Helicobacter pylori, хотя не никаких данных о её наличии в желудке или (тест отрицательный или вообще не проводился).
Довольно странно наблюдать, как пациент получает в лечении 2 антибиотика для эрадикации Helicobacter pylori, хотя у него в желудке обнаружены лишь несколько маленьких поверхностных эрозий и при этом не проводился тест на наличие H. pylori.
Кстати, если Helicobacter pylori была уничтожена, то никто не отменял реинвазии (процесс перезаражения пациента от другого носителя). Поэтому, в случае нахождения Helicobacter pylori у пациента, логично было бы обследовать на факт носительства этой бактерии его полового партнёра и\или членов семьи.
Самые любознательные читатели, возможно, поинтересуются: - А что, разве анализ крови на наличие антител к Helicobacter pylori не является показателем наличия\отсутствия этих бактерий в желудке?
Нет, не является. Титр антител к H. pylori (грубо говоря, концентрация, количество этих самых антител) в крови является лишь показателем активности иммунной системы в отношении этих бактерий. То есть показывает, что иммунитет имеет в данный момент или имел контакт ранее с антигенами H. pylori, но это никоим образом не свидетельствует о наличии\отсутствии её в желудке. Так что вперёд на ЭГДС с тестом на геликобактериоз).
Фотографии подвезли.
1) Эрозии пилорического канала желудка (эрозивный гастрит). На фото мы видим поверхностные дефекты слизистой, покрытые гематином (коричневая субстанция) - это продукт обработки гемоглобина крови соляной кислотой желудка. Можно предположить, что эрозии достаточно свежие.
2) Эрозии пилорического канала желудка (эрозивный гастрит). На фото мы видим мелкие поверхностные дефекты слизистой, покрытые фибрином (белого цвета). Фибрин - это, грубо говоря, ремонтный материал, который покрывает раны (не только на коже, но и на слизистой).
Слизистая вокруг эрозий воспалена, о чём говорит красный "ободок" вокруг них.
3) Язва угловой складки желудка (белая треугольная штука).
4) Эта же язва на фоне лечения ингибиторами протонной помпы в сочетании с эрадикационной антибактериальной терапией (уничтожение H. pylori) (контроль ЭГДС в динамике). Мы видим значительно уменьшение язвы в размерах. При дальнейших ЭГДС на месте этой язвы остался лишь слабозаметный звёздчатый рубец.
5) Острые язвы пилорического канала (множественные поверхностные дефекты слизистой с фибрином).
Причины возникновения могут быть разные, но очень опасной причиной хотелось бы отметить применением в больших дозах НПВП - нестероидных противовоспалительных препаратов (Кеторол, Найз, Диклофенак и прочее). Особенно опасен Кеторол. Это очень мощное противоболевое средство, но не менее мощно оно вредит слизистой желудка и ДПК, часто вызывая образование крупных язв, которые иногда осложняются кровотечениями и перфорациями. Механизм такого действия Кеторола связан с угнетением производства простагландинов и резким снижением защитных свойств слизистой оболочки желудка\ДПК.
Поэтому огромная просьба!!! Пожалуйста, будьте очень аккуратны с НПВП в общем и с Кеторолом в частности!!!! Не пейте обезболивающие препараты натощак, а также при болях в животе!!!!! Если причиной болей в животе является язва желудка\ДПК, о наличиии которой вы, естественно, не знаете, так как не прошли ЭГДС, то применение Кеторола лишь усугубит проблему. Язва будет только углубляться и разрастаться с соответствующими последствиями : Эндофотографии. Часть 2. Пищевод
6) Полипы желудка. Полипы желудка желательно удалять (эндоскопически). Хотя у таких полипов низкая склонность к озлокачествлению, но они могут быть причиной кровотечений при определённых условиях (приём большого количества кроворазжижающих препаратов, НПВП).
7) Язва задне-медиальной стенки луковицы ДПК по стадиям на фоне лечения.
а) Активная язва. Мы видим овальной формы дефект слизистой размерами около 7х4 мм с фибрином. Слизистая вокруг гиперемирована и деформирована старыми и свежими постъязвенными рубцами, что свидетельствует о том, что данная язва далеко не первая.
б) Язва начинает восстанавливать эпителий на . Вместо фибрина на дне язвы мы видим слизистую ДПК. Незначительно уменьшился размер язвы
в) Язва полностью зарубцевалась, оставив после себя очередной рубец.
8) Перейдём к осложнениям язвы. Опасным осложнением язвы желудка является язвенное кровотечение. Иногда такие кровотечения останавливают самостоятельно, но часто этого не происходит, что требует эндоскопической остановки кровотечения, а если и это не помогает - то и экстренной операции. На фото мы видим крупную хроническую язву задней стенки тела желудка размерами около 25х15 мм, на дне язвы - гематин (коричневые включения). Это язва по классификации Forrest 2C. В просвете желудка виден гематин . Обратите внимания на цвет слизистой желудка - она очень бледная, то есть кровотечение было достаточно сильным. В данной ситуации необходимо противоязвенное консервативное лечение и эндоскопический контроль за язвой.
9) Процесс эндоскопического гемостаза при язве медиальной стенки луковицы ДПК.
У пациента в желудке и в ДПК было обнаружено большое количество свежей крови.
На видео мы видим язву размерами около 7х3 мм, из которой постоянно поступает кровь (Forrest 1B). Слизистая вокруг рубцово изменена, а значит, язва эта далеко не первая.
С помощью иглы производится накачивание растворов под язву (в стенку луковицы). Благодаря создаваемому высокому давлению в подслизистом слое происходит гидравлическое сдавление кровоточащего сосуда. У данного пациента кровотечение было остановлено эндоскопически, операция не понадобилась.
Спасибо за внимание. Не курите, очень внимательно относитесь к приёму обезболивающих и противовоспалительных препаратов, своевременно проходите ЭГДС.
До свидания!
Мы сделали виртуальный магазин, в котором у вас есть:
8000 рублей;
60 секунд;
возможность заработать 1200 рублей кешбэка.
Задача — добежать до кассы, ни во что не врезаться и получить все бонусы. Справитесь?
Два друга отмечали повышение в звании одного из друзей (до майора, если не ошибаюсь).
И эту историю я бы не написал сюда, если бы не слушал это все в 3 утра приемного отделения.
Есть у милицейских, (на тот момент), традиция - звёздочки от погон в стакан с водкой закинуть и выпить залпом.
Так вот, товарищ взял да и выпил эти звёздочки.
Звоню эндоскопистам: - Дежурка 1 х/о беспокоит. Клиенты ваши)
- Б@#₽ть! Почему именно когда ты дежуришь они идутт именно в это время. 10 минут.
Пока ждали эндоскопистов, наслушался всякой фигни: от Знаешь какая у нас работа до какая у вас сложная и важная работа.
Эндоскописты без труда достали две звёздочки и отдали этим двум веселым ребятам.
И на этом этапе возник, наверное, вопрос: при чем тут монеты и почему эту историю пишу я, хирург) хе хе) некоторые люди глупые, а вот пьяные это отдельный вид искусства)
Эти два немолодых и не трезвых шли от больницы и размышляли, Как это так легко он проглотил звёзды, а этот аллигатор ему отвечает: я и монету 5ти рублёвую могу проглотить и проглотил. Посмеялись поудивлялись и она благополучно застряла в области кардинального сужения. Больновато.
Возвращаются два весёлых милиционера и говорят, что опять ЧП.
Я:
Эндоскописты сказали: Застрели их.
Они тщетно пытались достать, но не получилось и произошёл разрыв пищевода.
В операционную. Открыли мужика, убрали монету, Ушили пищевод.
Через 20 минут после операции, в приемное отделение залетают ошарашеные родители с чадом около 4-5 лет. Монету проглотила.
Делаем Рентген
*скрепка не внутри, она для ориентации*
Я хмуро посмотрел на рентгенолога. Рентгенолог посмотрел на снимки, а потом на меня (искра, буря, безумие) - В поперечно-ободочной. Сама выйдет. - заключил он.
А меня не покидали сомнения. Чуйка что ли.
Звоню эндоскопистам:
- Доброе.... Уже утро)
- Да ты издеваешься?!
- Хорош дрыхнуть, дело есть! Ребенок, Монетка.
- Ну тащи его сюда посмотрим у себя.
Посмотрели. 5ти Рублевая монета в желудке. Достали без происшествий. Отпустили с богом.
*Сразу ответ на вопрос: у мужика прорвался пищевод, потому что была стриктура (сужение пищевода) из-за рефлюкс -эзофагита. А у ребенка обычный детский пищевод*
Попили чаю в Ординаторской эндоскопии и пошли спокойно спать. Но у меня к сожалению не получилось. Приехал аппендицит, но это уже другая история
Врачи Красногорской городской больницы №1 помогли пациенту, у которого в бронхах застряла куриная кость. Об этом сообщили в пресс-службе регионального министерства здравоохранения.
«В Красногорскую городскую больницу №1 поступил мужчина с сухим кашлем, который не прекращался на фоне терапии несколько недель. За три дня до госпитализации у него началась лихорадка - температура тела поднималась до 39 градусов. Самолечение не помогло, и мужчина оказался в больнице. При сборе анамнеза выяснилось, что пациент недавно вернулся из отпуска, а проблемы с дыханием начались за границей после приема пищи - куриного мяса, которое было с костями. Сразу же после обеда у мужчины было ощущение раздражения за грудиной, но на это он не обратил внимания. В Красногорской больнице пациенту провели КТ и обнаружили инородное тело в бронхах. В экстренном порядке ему была проведена бронхоскопия», - говорится в сообщении.
Отмечается, что инородное тело размером 3 на 2 см было эндоскопически удалено.
«На фоне комплексной терапии отмечена положительная динамика в виде купирования лихорадки, а затем и улучшения состояния бронхов. Пациент выписан и наблюдается амбулаторно по месту жительства», - добавили в пресс-службе.
Хотелось, очень хотелось прыгнуть сразу к колоректальному раку... но моя цель не плюсцов срубить сиськами, которых нет, а культпросвет устроить, деградировать тоже надо с пользой.
Итак, в прошлом посте про колоноскопию частенько упоминались полипы, а некоторые комментаторы даже прилагали фото своих. Поиск полипов - занятная вещь, чем-то похожая на сбор грибов.
Когда любишь тихую охоту, но живешь на работе
Фото полипа дальше - не разворачивай :-)
Что такое полип?
Полип - собирательное название для всех разнообразных разрастаний слизистой. Полипы могут быть везде, где есть слизистая. Если их много, то это называется полипоз. Полипоз - это тема отдельного и очень долгого разговора, там всё тоже не так однозначно.
Почему они получаются?
Потому что у нас есть клетки, которые делятся. Практически все в организме. И у нас есть внутренний ОТК (отдел технического контроля), который при выявлении потенциально проблемной клетки отдает приказ на уничтожение. Понятно, когда клетка больше похожа на Моргенштерна, она и жить-то не сможет, поэтому их отсеивают сразу. А что, если клетка с незначительными проблемами, но на вид вообще красотка, оставить её или нет? В зависимости от некоторых мутаций (да-да, мы все в какой-то мере мутанты) чувствительность трап-детектора снижается. У кого-то больше, у кого-то меньше. Это, пожалуй, основная причина появления новообразований (если упрощенно).
Пока что мы ведем разговор только про полипы толстой кишки. Полипы желчного пузыря, желудка и прочее будут потом.
Какие полипы бывают?
Чаще всего используют 4 классификации: парижскую, Kudo, NICE, патоморфологическая.
Парижская описывает форму полипа и его отношение к поверхности. Классические полипы слегка добрее, а плоские чаще и быстрее превращаются в рак.
Классификация Kudo описывает рисунок полипа, как он выглядит при хромоскопии (красим и смотрим в специальном освещении прямо внутри человека). Позволяет сразу определить, рак это или не рак (с известной долей допущения).
Классификация NICE (NBI International Endoscopic) проприетарная, от компании Olympus, так как подразумевает использование дополнительного режима узкого спектра (NBI режим - это фишка Олимпуса, у других производителей режимы немного отличаются). Тоже позволяет определить наличие рака.
Все полипы являются аденоматозными (из слизистой же растут).
Но сорта разные:
1. Тубулярные (железистые)
2. Ворсинчатые
3. Тубулярно-ворсинчатые (железисто-ворсинчатые)
4. Зубчатые (зазубренные, serrated) аденомы
5. Ювенильные полипы
6. Полипы Пейтца-Егерса
7. Гиперпластические полипы
8. Воспалительные полипы
9. Лимфатические полипы
10. Подслизистые опухоли
Выводы для пациента:
1. технически даже плоское образование является полипом и уж тем более является опухолью. Просто растет оно не наверх, а в глубину.
2. существует миллион способов сдохнуть сортов полипов, не лезьте особо туда, конкретно про ваш расскажет ваш эндоскопист и патологоанатом.
Зачем и какие нужно удалять?
О, тут самое главное.
Любой полип рано или поздно станет раком. То есть доброкачественная опухоль превратится в злокачественную.
Раньше было мнение, что надо удалять только крупные ворсинчатые полипы, мол, только они превращаются в рак. Оказалось со временем, что все они могут стать раком (рано или поздно). Почему так получается? Потому что патоморфологи не всегда могут разобраться, что это за полип. К тому же часть полипов можно распознать только под микроскопом, на вид они одинаковые. Всё слишком субъективно. И этот "милый гиперпластический полипчик" окажется в итоге "злобная зубчатая тварь, которая уже стала злокачественной".
Вывод: любой полип надо удалить.
Сколько полипов можно найти?
Эндоскописты тоже любят мерятьсяТо есть у каждого пятого пациента должны быть полипы. Хоть один. То есть шансы наличия полипа именно у тебя, %username%, весьма велики.
Однако в регионах часто этот процент намного ниже. Потому что эндоскопист тоже человек и хочет нормированный рабочий день. Надо дойти обязательно до купола слепой кишки, а это делают не только лишь все. Самый надежный вариант - заставить делать видеозапись. Если не хотят (нет флешки, нет функции записи, нет внешнего рекордера, нет желания), то достаточно фото этого места (оно выглядит очень характерно, другого эндоскописта не обманешь). Процент полного осмотра при условии нормальной подготовки должен быть не менее 95%, иначе это лажа, а не работа.
Способы удаления
О, их есть много!
Петлевое удаление - набрасываем петлю (с электричеством или без) и срываем покровы полип.
Эндоскопическая резекция слизистой - срезаем участок слизистой вместе с полипом. Тыкаем коагулятором.
Диссекция в подслизистом слое - погружаемся глубже и срезаем подслизистую оболочку (следующий слой за слизистой).
Полностенная резекция - вырезаем кусок кишки напрочь. Brutal. Надо не забыть закрыть дырку в кишке. Делается либо случайно (не есть good), либо намеренно (позвякивая стальными причиндалами).
Аргоно-плазменная коагуляция - сжигаем полип в святом пламени Инквизиции. Рак не Феникс, из правильно сделанных угольков не появится (в этом же месте).
СВЧ-аблация - другой вариант сжигания полипа, готовим его в микроволновке.
Чем именно вам можно удалить полип, решает эндоскопист. Разные инструменты стоят разных денег. Не уверен, что все больницы по ОМС готовы вам делать аргоно-плазменную коагуляцию или эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое с последующим клипированием. Ну и мало иметь инструмент, надо им уметь работать. 3 года назад, читая лекцию эндоскопистам в некоторых регионах, я видел в их глазах желание вызвать дежурного инквизитора. Сейчас ситуация улучшается (постепенно).
Хайтек, киберпанк и нанотех
Вы живете в киберпанке, господа. Вы его заслужили. Нанотехнологии уже давно в вашей жизни и в жизни эндоскописта.Примеры:
1. Эндоскопическая маркировка новообразований. Иногда нужно указать хирургам, где находится полип, но во время операции искать не хочется. Можно ввести в это место краску, но обычная краска быстро растекается и исчезает. На помощь приходят углеродные нанотрубки - до 2 месяцев стабильности в радикальном черном цвете. Продажа свободная.
2. Узкоспектральный осмотр. Отсекаем часть видимого спектра и лучше видим сосуды. Это позволяет обнаружить полипы даже там, где они маскируются. Доступно на большинстве современных цифровых эндоскопов.
3. Система искусственного интеллекта/обученная нейросеть. Есть хитрые новообразования, которые не выступают над уровнем слизистой и имеют незначительно измененный сосудистый рисунок. Только опытный кожаный мешок эндоскопист сможет увидеть его. Или современная приставка, которая анализирует изображение в реальном времени и подсвечивает все подозрительные места. Мало где есть в России. Нам привозили на апробацию.
Грань между колопроктологом и эндоскопистом
Как выбрать нужную точку посередине? Как говорит один мой хороший знакомый, "it depends".
Если есть крутой эндоскопист, можно творить всякую дичь и безумства, а колопроктолог будет приходить на помощь при осложнениях (например, перфорация, которую не удалось убрать эндоскопически, или неполная резекция раннего рака).
Если эндоскопист умеет делать стандартные полипэктомии, то можно делать маркировку крупных полипов и передавать их колопроктологам.
Если эндоскопист умеет только смотреть, то нафиг нужен такой пациентов с выявленными полипами надо отдавать другому эндоскописту.
Осложнения
Осложнения эндоскопических удалений можно свести к нескольким вариантам
1. Кровотечение. Там был сосуд, который теперь поврежден. Тобi будет плохо, если не успеть остановить. Чаще всего также эндоскопически.
2. Перфорация. Толщина стенки толстой кишки - несколько миллиметров. Попробуй сделать резекцию нужного слоя в 1 мм длиннющей дурой - это как коробок спичек экскаватором открывать, только на человеке. К ситуации "запихал не глядя и порвал всё" не относится.
3. Неполная резекция. Патоморфолог смотрит на препарат и дает оценку, насколько радикально было удалено. Можно облажаться и оставить кусок рака в кишке. Потом это место ни за что не найдешь. Поэтому рекомендуется перед удалением полипа вводить краситель в это место, чтобы хирург знал, что отрезать.
На этом пока что приключения эндоскопистов завершаем. Если вы хотите узнать ещё что-то из их жизни, то и это расскажу.
Дорогие эндоскописты! Тут намеренно не раскрываются все нюансы и подробности, ибо нормальному пациенту они нафиг не нужны!
А пока перейдем к тяжелой артиллерии - колоректальному раку.
Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).
Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru
В желудке двухлетнего ребенка врачи обнаружили 209 шариков от магнитного конструктора. Их удалось успешно удалить эндоскопически - без разрезов и проведения открытой операции.
Благодаря проведенному специалистами учреждения комплексному обследованию, УЗИ и рентген-диагностике, врачи подтвердили, что магниты все еще находятся в желудке, а значит, доступны для эндоскопического удаления – без разрезов и проведения открытой операции.
После введения в желудок эндоскопа был обнаружен целый конгломерат из магнитных шариков, некоторые из которых успели деформироваться под действием желудочного сока, стали острыми и опасными для нежной слизистой оболочки ребёнка.
- Удалить все шарики разом оказалось невозможно - конгломерат слишком велик! Поэтому извлечение проводилось эндоскопическим захватом по 1-4 штуки, — говорит детский-хирург, эндоскопист Анастасия Харитонова. — Кроме того, шарики примагничивались к металлическому захвату, что сильно осложняло процесс. В итоге операция длилась два часа.
Из желудка ребенка были удалены все шарики, что было подтверждено рентген-контролем. Всего их оказалось 209.
И еще много всего интересного! Среди преподавателей теперь не только сотрудники Пикабу, а сами пользователи, увлеченные любимым делом, и эксперты из других компаний.
