meos

Лямблиоз передается при заглатывании цисты. И цисты, и трофозоиты могут быть обнаружены в фекалиях (диагностические стадии). 1) Цисты устойчивы во внешней среде и могут выживать в холодной воде в течение нескольких месяцев. Заражение происходит при проглатывании цист с загрязненной водой, пищей или фекально-оральным путем) 2) В тонком кишечнике из цисты высвобождаются трофозоиты. 3) Трофозоиты размножаются путем продольного бинарного деления, оставаясь в просвете тонкого кишечника, где они свободно перемещаются или присасываются к слизистой оболочке с помощью вентрального диска для питания. 4) Образование цист происходит по мере продвижения паразитов к толстой кишке. Циста — это стадия, которая чаще всего встречается в недиарейных фекалиях. 5) Поскольку цисты заразны при попадании в стул или вскоре после этого, возможна передача от человека к человеку.

Немного подробнее остановлюсь на стадиях жизненного цикла лямблий:

1. Вегетативная стадия -- это нежный трофозоит, тот самый, который с усиками, дисковидной присоской, обитает в тонком кишечнике, питается и размножается. Именно трофозоит вызывает клиническую картину, так как он повреждает клетки кишечного эпителия в процессе своей жизнедеятельности. Размножается бинарным делением. Отдельно взятый трофозоит при отсутствии противопаразитарного лечения живёт 30-40 дней. Обнаружить можно при микроскопии тёплого кала (либо не позднее 2х часов после дефекации) либо при исследовании кала с консервантом. Во внешней среде не живёт, быстро погибает. Теоретически, его можно заглотить (варианты придумайте сами), но заразиться таким путём невозможно -- трофозоит не переживёт кислую среду желудка и погибнет, не добравшись до точки назначения.

2. Цистная -- это трофозоит "в скафандре". Циста нужна в качестве защитной оболочки, чтобы пережить различные испытания внешней среды: солнечный свет, холод, хлор. Лямблия в цисте не питается, не размножается, находится как бы в анабиозе. Образование цисты начинается в нижних отделах кишечника, где условия проживания не такие комфортные, как в тонком кишечнике. Цисты выделяются с калом прерывисто, с промежутками от 2х до 14ти дней, поэтому при подозрении на лямблиоз кал следует исследовать минимум трёхкратно, с интервалом 3-5 дней. Цисты заразны для человека и животных. После заглатывания цисты, она "раздевается" в начальных отделах тонкого кишечника в присутствии подкисленной среды и ферментов поджелудочной железы, после чего из нее выходят два новеньких трофозоита и цикл замыкается.

Чем занимается трофозоит лямблии в кишечнике?

Если коротко, то вкусно питается тем, чем питаетесь вы (и поэтому вам меньше достаётся!), размножается и уезжает на волю в виде цисты рано или поздно ) И всё бы ничего, не так уж и много съедают лямблии, но попутно они повреждают ворсинки тонкого кишечника и возбуждают иммунитет, начинается воспалительная реакция, повреждается барьер между кишечником и кровью. По итогу, разные белки из кишечника, которые должны бы оставаться в кишечнике, попадают в кровь и это вызывает различные аллергические реакции (чаще всего кожные).

Ниже я прикреплю подробную схему патогенеза лямблиоза, если кому надо:

Раньше ещё предполагали, что лямблии живут в желчевыводящих путях и повреждают их, но исследования этого не подтвердили. Как минимум, им нечем там питаться, да и желчь -- слишком агрессивная среда для выживания.

Как всё описанное выше, отражается на здоровье индивидуума?

В первую очередь это жидкий зловонный стул и боли в животе в околопупочной области. Так проявляется острая стадия лямблиоза, чаще всего у детей. Температура тела при этом почти никогда не повышается. В большинстве случаев клиническая картина не такая бурная и понятная и может проявляться невнятными болями в животе, незначительными нарушениями стула и кожными аллергическими реакциями. На фоне всех описанных событий меняется микробная флора кишечника из-за чего может беспокоить выраженное вздутие живота. В целом, клиническая картина лямблиоза настолько разнообразна, что существуют рекомендации обследовать кал на лямблии у пациентов с любыми длительными непонятными нарушениями работы пищеварительной системы.

Существует бессимптомная форма носительства лямблий. Это когда человека ничего не беспокоит, но цисты с калом выделяются. У большинства взрослых людей инфекция протекает именно по такому сценарию. Они могут быть источником инфекции длительное время и даже не подозревать об этом. Поэтому при диагностированном лямблиозе у одного члена семьи следует обследовать остальных, чтобы исключить источник заражения в ближайшем кругу.

Длительность проживания лямблий в кишечнике (без лечения) от нескольких дней до 8-9 месяцев, возможно повторное самозаражение.

Как понять, что в кишечнике поселились лямблии?

Золотой стандарт диагностики лямблиоза -- это трёхкратная микроскопия кала методом обогащения (в коммерческих лабораториях метод называется Parasep). Позволяет выявить лямблий в 95% случаев. Сдавать кал надо с интервалом 3-5 дней, чтобы поймать промежуток их выделения. Нести максимально свежий кал не надо, цисты очень устойчивы во внешней среде. Моя коллега из другой страны в комментариях рассказала мне, что у них золотым стандартом является микроскопия кала + иммунофлюоресцентный метод (MERIFLUOR C/G). В РФ реагент для иммунофлюоресцентного метода не продается, поэтому мы им не пользуемся.

Анализ кала на простейшие с консервантом -- позволяет обнаружить трофозоитов. Консервант не даёт простейшим разложиться до прибытия в лабораторию. Сдавать так же, трехкратно с интервалом 3-5 дней.

Как правильно готовиться к сдаче кала на паразитологические исследования, я писала здесь Как правильно сдавать кал на яйца гельминтов/простейшие

Обнаружение в кале антигена лямблий -- различные тест-системы, которые обнаруживают в кале специфические белки лямблий. По разным данным, они то лучше микроскопии определяют простейших, то хуже, ясности никакой. Поэтому использую, как вспомогательный метод, например назначаю трёхкратно Parasep + антиген лямблий в кале.

ПЦР кала на лямблий -- идея отличная, должен обнаруживать ДНК лямблий, но на практике как-то плохо идёт. Опять же, по разным исследованиям разные мнения, поэтому практически не пользуюсь, жду ясности в вопросе )

Анализ крови на Ig M, A, G к лябмлиям -- не понимаю широкого распространения этого метода, потому что:

1. Иммуноглобулины Ig M вырабатываются спустя 7 дней после заражения и циркулируют в крови примерно месяца 3. То есть, клиническая картина может появиться раньше, чем эти иммуноглоблуины. Может быть клиническая картина вообще не связана с лямблями, потому что заражение было 2 месяца назад, иммунитет сам справился, лямблий никаких нет, а антитела ещё остались.

2. Иммуноглобулины Ig A -- вырабатываются слизистыми оболочками для защиты от возбудителей. Чёткой корреляции между их наличием/отсутствием в крови и активным лямблиозом не установлено.

3. Иммуноглобулины Ig G -- вырабатываются спустя 14 дней после заражения, циркулируют в крови после выздоровления от 6 месяцев и более. По ним нельзя сказать ничего, кроме того, что со встречи с лямблиями явно прошло более 14ти дней. Потому что лямблии могли давно покинуть организм, а иммунитет их всё еще помнит.

Таким образом, назначение анализа крови на антитела к лямблиям имеет смысл в каких-либо очень узких рамках, но уж точно не поголовно и не в качестве скрининга.

Чем лечить?

Я помню с института какие-то сложные схемы лечения лямблиоза, в которых обязательно требовались желчегонные препараты, тюбажи, диета...Не знаю, для чего такие танцы с бубнами в случае неосложнённого течения болезни, поэтому лечу я просто и сурово -- метронидазолом. Курс прописывать не буду во избежание самолечения и коллективного иска в свой адрес ) Но мировое сообщество, судя по статьям и книгам, со мной солидарно. Из современных ещё хорош Тинидазол, если назначать большую дозу однократно. У него большой период полувыведения и такого курса лечения достаточно для излечения.

Иногда лямблии бывают устойчивыми к метронидазолу и его одногруппникам, поэтому можно усилить схему альбендазолом. У него иной механизм действия, против которого лямблии вроде ещё не научились бороться. Курс должен быть непрерывным, препарат лучше принимать натощак, чтобы он не всасывался из кишечника в ткани.

Традиционно, лямблиозом преимущественно занимаются гастроэнтерологи (я не знаю, почему так) и по своим рекомендациям доктора назначают Макмирор (нифурател). Мне неоднократно приходилось перелечивать после него метронидазолом, ко мне так пациенты с лямблиозом и попадают, собственно. Насколько мне известно, за рубежом этот препарат так же не используют. Хотелось бы обсудить с гастроэнтерологами эффективность Макмирора, потому что не исключаю "ошибку выжившего" -- я вижу только тех, кому не помогло и моё мнение о препарате может быть искажённым.

Все остальные украшательства лечения в виде желчегонных, спазмолитиков, про- и пребиотиков я назначаю при необходимости. Диета не знаю, зачем, если нет нарушения стула, выраженного вздутия и других проблем. Лямблии любят глюкозу, конечно, но они её найдут в вашей пище, даже если вы совсем отказались от сладкого. Просто потому, что любая пища, которую вы съедите, всё равно разложится на составные части в пищеварительном тракте и эти составные части как раз подходят для питания лямблий.

Контроль излеченности -- повторный анализ кала методом обогащения через 5-7 дней после лечения.

Как защититься?

Самая главная защита -- мыть руки после туалета, после уборки туалета питомца, пить кипяченую или фильтрованную воду, в общепите есть только термически обработанную еду. Обследоваться на лямблии всем семейством (включая кота и собаку), если один из домочадцев заболел лямблиозом и лечиться, соответственно, всем вместе. Вакцин от лямблий не существует, химиопрофилактика не показана.

Кратко напомню, о чём пойдет речь.

Шигеллы -- грамотрицательные факультативно анаэробные (могут дышать кислородом, могут не дышать) бактерии, возбудители дизентерии. Инфицирующая доза очень низкая, восприимчивы только люди, передача происходит фекально-оральным путем. Вспышки чаще всего обусловлены употреблением зараженной пищи (то есть, кто-то не помыл руки после туалета и пошёл готовить еду). В человеке обитают в толстом кишечнике, вызывая воспаление и изъязвление его стенки.

Клинически шигеллез проявляется, как колит: спастические боли в нижней половине живота, частый кашицеобразный стул с примесью слизи/крови/гноя, болезненные позывы на дефекацию без последующей дефекации (тенезмы) + стандартные симптомы инфекции: слабость, вялость, недомогание, ломота, повышение температуры тела. Про возможность к хронизации в разных источниках пишут разное, то ли может долго персистировать в организме, то ли нет.

В бытность мою поликлиническим врачом, обратилась ко мне молодая девушка 20ти лет. Она была очень взволнована, плакала, дрожала и поначалу даже не могла объяснить, что её ко мне привело. Протянула мне два листка А4 с заключением гематолога и заключением КТ всего организма. Гематолог написал: генерализованная лимфаденопатия. ПЭТ всего организма в экстренном порядке!!! Ничего себе, думаю, какие серьёзные подозрения на онкологию.

Как оказалось, девушка в течение 1,5 месяцев субфебрильно лихорадила, у неё была выраженная слабость, отсутствовал аппетит, болел живот без четкой локализации, как в средних, так и в нижних отделах, стул был кашицеобразный, по нескольку раз в сутки. Она неоднократно обращалась к гастроэнтерологу со своей симптоматикой, была обследована на возбудителей кишечных инфекций (сальмонеллу, шигеллу, иерсинии) методом ПЦР -- результат был отрицательный. За давностью лет не помню, какие ещё исследования ей проводили, но точно были признаки воспалительного заболевания кишечника и назначалась противоспалительная терапия, однако, без эффекта.

На УЗИ органов брюшной полости были обнаружено увеличение мезентериальных лимфоузлов. Проверили лимфоузлы в других локализациях -- тоже увеличены. В общем анализе крови был лейкоцитоз до 15 тысяч лейкоцитов, сдвига формулы не помню. Из лимфоузлов и лейкоцитоза пациентка была направлена к гематологу. Гематолог заподозрил онкологию, но на всякий случай направил еще к инфекционисту.

Начинаю выяснять эпиданамнез. Примерно за 2-3 недели до первого обращения к врачу, пациентка со своей подругой ездили отдыхать на черноморское побережье. Питались в общепите, употребляли в пищу морепродукты, приготовленные на гриле. В один из дней обеим девушкам стало плохо: появилась боль в животе, была рвота, жидкий стул, невысокий подъём температуры. Они самостоятельно принимали энтеросорбенты, симптомы купировались в течение пары суток. Подруга пациентки выздоровела полностью, а у пациентки сохранялся дискомфорт в животе, была слабость и сниженный аппетит.

В итоге, по возвращению домой у нее началась субфебрильная лихорадка, выраженная слабость. При осмотре, действительно, пальпировались все группы лимфоузлов: шейные, подмышечные, паховые. На КТ органов грудной и брюшной полости так же были описаны увеличенные внутригрудные и мезентериальные лимфоузлы. Да, можно подумать об онкологии, но меня очень заинтересовал эпиданамнез. Я предложила ей сдать ещё раз анализ кала на сальмонеллу и шигеллу, только уже не методом ПЦР, а сделать полноценный бакпосев. И сразу после сбора кала на анализ я назначила Ципрофлоксацин, с учётом клинической картины и эпиданамнеза.

Спустя 5 дней пришёл положительный посев на сальмонеллёз, возбудитель был чувствителен к Ципрофлоксацину. То есть, я ожидала, что назначенное лечение полностью купирует все симптомы пациентки. Однако, когда она пришла спустя неделю, жалобы на боли в животе и частый кашицеобразный стул с примесью слизи сохранялись, хотя температура тела нормализовалась и в целом самочувствие улучшилось. Озадаченная, я предложила ей повторно сдать бакпосев кала.

Материал из поликлиники тогда отвозили в бактериологическую лабораторию больницы Боткина и обычно результаты приходили оперативно. Но результат моей пациентки задерживался. Тогда я позвонила в лабораторию и почему-то на том конце трубки очень обрадовались моему звонку ) Как оказалось, бактериологи затруднялись с идентификацией того, что выросло. Когда я рассказала им клиническую картину и эпиданамнез, моя собеседница облегченно выдохнула: мы так и думали, что это шигелла! Какую именно вырастили, не помню, но какую-то не слишком злую. В итоге я назначила повторный курс антибиотиков с учётом чувствительности возбудителя и больше эту пациентку не видела. Видимо, выздоровела )

Что здесь получилось: она сумела одновременно заразиться и сальмонеллёзом, и шигеллёзом. Две инфекции в одной локализации взаимно отягощали течение друг друга. Увеличение лимфоузлов, лейкоцитоз, лихорадка, интоксикация -- признаки того, что сальмонелла вышла из кишечника в кровь и проникла в другие органы. В это время шигелла хозяйствовала в толстом кишечнике, вызывая боли в животе и нарушение стула. Почему в первом бакпосеве не выросла шигелла, я не могу сказать. Возможно, при активном сальмонеллёзе, ей было не очень комфортно и до лаборатории она не доехала.

До того, как я начала работать в лаборатории, результат анализа был для меня истиной в последней инстанции. Сейчас я понимаю, как многое может повлиять на этот самый результат и если я вижу что-то, что выглядит, как кишечная инфекция, я продолжу поиски возбудителя, даже если предыдущие анализы ничего не выявили. Вывод можно сделать стандартный: не лечите анализы, лечите пациента)

По моим наблюдениям, чаще всего паразитологический бред начинается после какой-то психотравмирующей ситуации, связанной с чувством вины, стыда, брезгливости. Измена партнеру, запретный секс, тяжелый развод -- топ причин такого бреда в моей практике.
Чаще всего в каждом случае симптомы уникальны, но сегодня на приеме у меня была женщина, которая рассказала мне уже знакомые проявления бреда. Года полтора назад у меня была другая пациентка с такой же картиной. Сначала тяжелый развод после долгой супружеской жизни, развод по инициативе супруга.

Через какое-то время обе женщины начали замечать мелких мушек, кружащихся возле постели, одежды, мебели. Этих мушек никто, кроме пациенток, разумеется, не видел. Источником мушек были сами эти женщины. По их мнение, под кожей у них ползали личинки, которые в последствии созревали вот в таких мушек. Они обе были крайне чистоплотными и брезгливыми, постоянно мыли все с хлоркой. У обеих был сильный страх заразить своих близких, поэтому они избегали личных контактов, считали себя грязными, недостойными общения.

После того, как я объясняла, что им нужна не я, а психотерапевт, я видела, как угасал огонёк надежды в их глазах. Я не знаю, как в дальнейшем сложилась судьба предыдущей пациентки, я не знаю, что будет с этой. Но я искренне надеюсь, что горькая правда поможет им сделать первый шаг к проживанию обиды и исцелению.

Погуглила реагенты для такого метода и ничего не нашла. Написала в чат на сайте клиники вопрос, какую тест систему использует их лаборатория для исследования? Вот ответ:

Метод ИГХ является одним из основных для выявления возбудителей заболеваний. В анализе кала можно выявить цисты и (очень редко) вегетативные формы лямблий.

Исследование проводится в соответствии с МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов». Лицензия на медицинскую деятельность ФС78-01-002963 от 17 августа 2016 года, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

В лаборатории Клиники СПбГПМУ используется селективная методика выявления цист лямблий. Данная методика сочетает в себе использование классической окраски мазков/соскобов (метиленовым синим, окраска по Романовскому) и иммуногистоцитохимической окраски. Указанная методика основана на разработках профессора Р.А.Насырова принципов иммуногистоцитохимического выявления возбудителей инфекционных заболеваний (Патенты на изобретение № 2247390 от 19.02.2002г.; № 2007100832 от 09.01.2007г.; № 2525428 от 19.06.2014г).

В мазках цисты лямблий исследуются микроскопическим методом с полуколичественным подсчетом. Поэтому количество цист в разных мазках может варьировать. После проведенного лечения допускается также выделением неактивных цист лямблий в течение нескольких месяцев. Кроме того, выявление менее 4х цист лямблий в поле зрения не является свидетельством инфицирования, а носит транзиторный характер. Наряду с этим возможно повторное заражение лямблиозом в различные сроки после проведенного лечения.

МУК 4.2.735 от 1999 года я полистала, ничего похожего не нашла. Патенты честно погуглила, тоже не нашла (но в этом я не спец, может кто-то знает, как их искать).

В последний версии МУК 4.2.3145 от 2013 года Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов указаны только два метода диагностики лямблиоза:

1. Микроскопия кала с использованием формалин-эфирной или уксусной седиментации и их модификации (Parasep), микроскопия препаратов кала с физраствором, раствором Люголя -- препарат кала на предметное стекло и под микроскоп. Для микроскопии так же используют содержимое 12перстной кишки, полученное при дуоденальном зондировании.

2. Анализ кала на антиген лямблий -- типа теста на беременность, только с каловой суспензией.

Сейчас активно развивается ПЦР диагностика (например, Прото-скрин), но даже о ней еще не идет речи в методических указаниях. Хотя, справедливости ради, они написаны достаточно давно.

Получается, исследование проводят по авторской методике, по которой нет каких то внятных исследований, во всяком случае, в открытом доступе. Вопрос, откуда в лаборатории берут эти самые антитела к лямблиям, да еще и меченые флюоресцентной меткой? Пока что вопросов больше, чем ответов...

Я предложила пациентке усиленную схему терапии и обследование кала на антиген лямблий через 5-7 дней после лечения. Ждём-с...

Про исследование крови на антитела к лямблиям еще пару слов скажу. На основании обнаружение в крови Ig A, M, G к лямблиям, диагноз лямблиоз не устанавливается и лечение не назначается. Потому что лямблии могли уже давно покинуть кишечник, а антитела всё ещё циркулируют в крови.

По антителам мы можем сказать лишь то, что человек встречался с лямблиями в своей жизни, а как давно и есть ли они сейчас -- неизвестно. Если мы что-то ищем в кишечнике, следует искать это в кале в первую очередь. Другие методы можно подключать в неясных ситуациях, чтобы прояснилось. В американской книжке вообще написано, что серологические методы диагностики лямблиоза не разработаны )

Дополнение спустя сутки.

Порылась в англоязычных источниках и вон чё нашла:

Процедура прямого иммунофлуоресцентного обнаружения MERIFLUOR C/G быстро и точно обнаруживает ооцисты Cryptosporidium и цисты Giardia в клинических образцах. Специфичность моноклональных антител к Cryptosporidium и Giardia сочетается с чувствительностью формата прямого иммунофлуоресцентного анализа. Иммунофлуоресцентный метод прост в исполнении и, как было показано, имеет более высокую чувствительность, чем традиционные процедуры окрашивания.7, 8

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ MERIFLUOR C/G использует принцип прямой иммунофлуоресценции. Реагент обнаружения содержит смесь меченых ФИТЦ моноклональных антител, направленных против антигенов клеточной стенки ооцист Cryptosporidium и цист Giardia. Подготовленный образец фекалий обрабатывается реагентом обнаружения и контрастным красителем. Моноклональные антитела прикрепляются к антигенам Cryptosporidium или Giardia, присутствующим в образце. Слайды промывают для удаления несвязанных антител, покровное стекло фиксируют с помощью Mounting Medium, и слайды исследуют на предмет яблочно-зеленого цвета и характерной морфологии ооцист Cryptosporidium и цист Giardia с помощью флуоресцентного микроскопа. Фоновый материал в образце контрастно окрашивается от тускло-оранжевого до красного.

Вот ссылка на тест систему:

https://www.meridianbioscience.com/diagnostics/disease-areas/gastrointestinal/cryptosporidium-giardia/merifluor-cryptosporidium-giardia/?country=RU

Впервые о таком слышу, если честно. Получается, что метод иммуногистохимии кала, действительно, существует, причем достаточно давно. По пути видела небольшие обзоры, где сравнивали метод ИГХ с микроскопией кала, вроде как всё сходится. Осталось выяснить, где берут реагент в клинике, с которой всё и началось. Как я понимаю, коммерческую тест-систему в России не купить.