meos

По просьбам из комментариев, рассказываю. Вечер пятницы, клиническая лаборатория, врач с иссякшим словарным запасом, но с неиссякаемым энтузиазмом считает лейкоформулы под Deftones 🤘

Давеча заходила в аптеку и у меня в очередной бомбануло от количества, а самое главное -- ценника! совершенно бессмысленных лекарств. Всё-таки маркетинг -- страшная штука.

Удивляюсь, что это всё кто-то покупает, а потом вспоминаю себя образца 2008-2014 года.

Я тогда еще училась в медицинском институте и на втором курсе родила своего старшего сына. Мать я на тот момент была совершенно молодая и неопытная, слово педиатра -- закон, критическое мышление не развито. Через год после родов надо было продолжать учёбу, бабушки-дедушки жили в других населённых пунктах, поэтому было решено пристраивать ребенка в детский сад. Тогда же я и узнала, что студентки очного бюджетного отделения относятся к льготной категории граждан, поэтому место в садике нам дали вне очереди, наряду с детьми полицейских и судей.

У кого есть дети, те понимают, что такое первые 2-3 года в детском саду. Это БЕСКОНЕЧНЫЕ болезни. То сопли, то кашель, то температура, то жидкий стул, то всё вместе. Муж работал и часто ездил по командировкам, с детёнышем оставалась я одна. Учиться с постоянными перерывами на больничный было очень непросто, количество моих отработок, реферератов и прочих прелестей пропущенных занятий росло по экспоненте. Я была готова делать всё что угодно, лишь бы остановить этот порочный круг и выполняла все требования педиатра. Мне очень очень была нужна волшебная таблетка, которая а) быстро вылечит, б) предотвратит ОРВИ ребёнка.

И тут для старшего сына начался этап клинических исследований содержимого аптеки на его юной шкурке. Правду говорят, что старшие дети -- это подопытные дети. Наш ребенок перепробовал все ингавирины, кагоцелы, анафероны, иммудоны, которые можно было достать в аптечной сети. Мы давали ему по 8 таблеток разом по инструкции, проводили длительные курсы профилактики укрепляющими каплями, мазали нос, мыли нос, ставили свечи. Ничего не помогало, ребёнок упорно продолжал болеть каждый месяц, а то и два раза за месяц.

Я усиленно училась и читала инструкции. В них было очень красиво написано, как таблеточки усиливают противовирусную защиту, поднимают иммунитет и выпроваживают вирусов на выход из организма. Почему же работает на практике? чесала голову я. Еще много-много учёбочасов потребуется мне, чтобы понять одну очень простую вещь. Я долго отказывалась верить, искала подтверждения тому, что это ложь, шерстила русский и нерусский интернеты. Короче, вся фишка в том, что человечество еще не научилось управлять иммунитетом. Парам парам пам!

Да, мы много знаем о том, как работает противовирусная защита, но многие ключевые моменты остаются неясными. Мы даже до сих пор не знаем точно, для чего в ходе иммунной реакции вырабатываются вещества, которые повышают температуру тела. Да, есть общепринятные убеждения: чтобы вирусы и бактерии сдохли, быстрее протекают биохимические реакции, но ни одно из них не доказано. Тем более, мы не умеем включать те кнопки в иммунитете, которые дадут нам желаемый результат. Низкий иммунитет -- поднимут, высокий -- осадят. Мы умеем пока только на уровне "микроскопом забивать гвозди".

Противовирусные препараты широкого действия на сегодняшний день не существуют. И вообще, по настоящему противовирусных препаратов, мы не так уж и много имеем в своём арсенале. Загибаем пальцы: против гриппа (только против вируса гриппа!), против вируса простого герпеса, против цитомегаловируса, против гепатита С, против гепатита В, против ВИЧ. Только эти препараты могут повлиять на размножение вируса. Каждый из них действует на какой то белок в цикле размножения вируса и блокирует его работу. Вирус не может размножаться и уходит либо в латентную стадию, либо насовсем. Всё, никаких других противовирусных препаратов и противовирусных действий, не существует! Пока что.

Возникает резонный вопрос: а что же тогда делать с иммунитетом и ОРВИ? Вот тут моё удивительное открытие номер два: ничего лучше закаливания, хорошего питания и достаточного количества сна ещё не придумали. Нет никакой волшебной таблетки, которая заменит вам занятия в бассейне или прогулку на свежем воздухе в осеннем лесу. Самое простое и самое скучное, как всегда, является самым эффективным ) Очень хочется верить чудо, но реальность бессердечная сука.

Подопытному сыну уже 15 лет, со здоровьем у него всё хорошо. Младшего ничем чудодейственным не кормили, он у нас как бы контрольная группа в этих исследованиях. Болел он с такой же частотой, как и старший, а то еще и пореже ) Понимаю, что выборка не презентативна, но детей у меня всего два, а на полноценные клинические исследования я еще не заработала. Берегите вашу печень и кошелёк от маркетологов фармкомпаний, инвестируйте в более приятные вещи.

Последние несколько лет пациенты начали приносить мне необычные анализы -- анализ микробиоты по Осипову или, как их называет моя коллега, "расчёска" )) Почему "расчёска", становится понятно, стоит только взглянуть на бланк результата -- частокол зубчиков различной длины. Выглядит это примерно вот так:

Сначала я отмахивалась от этих анализов, как от гомеопатии и прочего биорезонанса, но пациенты всё несли и несли их, я сдалась и погрузилась в тему.

Откуда ноги растут?

В человеке очень много микробов. Просто колоссальное количество различных бактерий, грибов, простейших, вирусов. Численно они даже превосходят количество клеток человеческого организма. Живет вся эта братия на коже и в слизистых оболочка, словно чулок, одевая нас снаружи и изнутри. Не стоит пугаться таких новостей, это нормальная ситуация для всех живых организмов. Мы нужны микроорганизмам, как среда обитания, они нужны нам для поддержания иммунитета, пищеварения, выработки витаминов и много еще чего. Каждый год открываются все новые и новые функции этого микробного сообщества -- микробиома.

Я помню из лекций в институте историю про выдающего российского микробиолога, отца иммунологии -- Илью Ильича Мечникова. Уже тогда, на заре 20го века, он подозревал о наличии и важности микробиома и варил специальный кефирчик с правильными бактериями, который должен был помочь ему прожить более 100 лет в полном здравии, но что то пошло не так и великий ученый умер в возрасте 68-ти лет. Тогда я решила, что светило ошибался, но в последнее время тема микробиома снова взволновала научное сообщество.

Современные возможности научного поиска позволили ученым узнать много нового о микробах внутри нас, есть сведения, что они влияют не только на пищеварение, но и на настроение и в целом поведение человека. Мне периодически попадаются интересные лекции на эту тему, уловила из них мысль, что можно лечить депрессию правильно подобранным рационом. Не пробовала, но очень интересно )

Я не знаю точно, кто такой Осипов, но я читала его методичку. Он представитель официальной медицинской науки и его метод зарегистрирован в органах здравоохранения Санкт-Петербурга. В методичке написано, что микробиота кишечника бывает двух видов: просветная и пристеночная. Та, что просветная -- это максимально неустойчивая структура, сегодня одна, завтра другая. Её мы и высеиваем на питательных средах, когда берем анализ кала на дисбактериоз.

Пристеночная флора формирует защитные биопленки и её состав является более постоянным и более важным для работы организма в целом. Её не получить бакпосевом, так как бактерии из биопленок не путешествуют с калом по кишечнику, а сидят на своем месте и спокойно делают свое дело. Их не так то просто смыть антибиотиками или клизмами, потому что биопленка -- это крайне надежная защита, которая не пускает к бактериям ничего губительного. Пристеночная микробиота "трётся" своими спинками о клетки кишечного эпителия и осколки их микробной стенки частично оказываются в крови, их видит иммунная система и может на них реагировать.

В чем смысл?

Материалом для анализа по Осипову служит кровь, а в крови он определяет именно осколки бактериальных стенок. В составе клеточных стенок существуют уникальные жирные кислоты, характерные только для одного вида бактерий. Типа отпечатков пальцев у человека. Методом масс-спектрометрии удается считать эти жирные кислоты и сказать, насколько функционально активны различные участники микробиома.

Теория выглядит интересно, на мой взгляд, но вызывает массу вопросов. Например, в этом же анализе мы видим вирусы. Я знаю, что вирусы "одеваются" в клеточные мембраны организма-хозяина, то есть, человека. Получается, что методом масс-спектрометрии они должны выглядеть так же, как клетки человека. Как их идентифицируют в таком случае?

Следующий момент -- попытки приложить анализ к практике. Я смотрела видео лекции людей, которые работают с анализами по Осипову на практике. Честно, я не много полезного для себя их них вытащила. Что я поняла -- я могу судить о функциональной активности микробиоты на основании данного анализа. То есть, активны бактерии или не очень, какие из них выпали из общего состава, какие слишком сильно разогнались. Предлагают косвенно судить о наличии глистной инвазии кишечника по угнетению активности микрофлоры. И еще можно отслеживать эффективность лечение про- и пребиотиками. Как прикрутить эту информацию к своей практике я пока думаю.

Исключительно мои выводы.

Я присматриваюсь к нутрициологии, потому что я люблю все новое и не люблю лечить агрессивными препаратами. Если некоторые болезненные состояния можно будет скорректировать питанием, я с удовольствием возьму себе на вооружение эти методы. Но пока создается впечатление, что никто точно не знает, точно ли методика Осипова определяет то, что заявлено и как именно результаты могут помочь врачу или пациенту.

Помню, как в классе 7м, после урока биологии, я восхищенно рассказывала маме про жизненный цикл аскариды. Мне казалось, это верх элегантности и совершенства, но мама мой восторг не разделила и попросила больше никогда не рассказывать ей про глистов ) Поэтому приходится рассказывать всем, кроме мамы.

Кстати, вот он:

Перевод стырила из учебной тетради по паразитологии из Юнипроф:

Взрослые глисты обитают в просвете тонкого кишечника. Самка может
производить около 200 000 яиц в день, которые передаются с калом .
Неоплодотворенные яйца могут попадать в организм, но не являются
инфекционными. Личинки развиваются и становятся инфекционными в
оплодотворенных яйцах от 18 дней до нескольких недель , в зависимости от
условий окружающей среды (оптимально: влажная, теплая, затененная почва).
После проглатывания инфицированных яиц личинки вылупляются ,
проникают в слизистую оболочку кишечника и переносятся через системный
кровоток в легкие . Личинки далее созревают в легких (от 10 до 14 дней),
проникают через стенки альвеол, поднимаются по бронхиальному дереву к горлу
и проглатываются . При достижении тонкой кишки они развиваются во
взрослых червей. От проглатывания инфицированных яиц до яйцекладки
взрослой самкой требуется от 2 до 3 месяцев. Взрослые черви могут жить от 1 до
2 лет.

Итак, сегодня у нас одна из самых актуальных тем среди гельминтозов -- аскариды. По данным ВОЗ на земле от 800 миллионов до 1,2 миллиарда зараженных аскаридозом. Про аскарид море информации во всех доступных источниках и мне очень скучно компоновать банальные факты в пост, поэтому я лучше отвечу на те вопросы, которые чаще всего мне задают пациенты во время консультации.

Во многом, благодаря аскаридам появился миф, что 2 раза в год надо глистогониться альбендазолом. Или что для профилактики достаточно выпить таблетку альбендазола. Да, но. Такая профилактика имеет смысл после летнего отдыха на даче, после контакта с землей, употребления в пищу немытой или плохо помытой от земли пищи (зелень, ягоды, овощи). Яйца аскариды выходят из человека вместе с калом в незрелом виде, для дозревания им необходимо полежать во влажной теплой земле в присутствии кислорода 12-16 дней, в прохладном климате процесс может затянуться до нескольких месяцев. Это очень важный момент. В кишечнике человека нет подходящих условий для созревания яиц, поэтому:

а) в кишечнике из яиц новые аскариды не вылупляются;

б) заразиться от человека к человеку невозможно -- с калом выделяются бесполезные для этих целей незрелые яйца.

Наиболее опасны для заражения плоды садоводства, удобренные человеческими необеззараженными фекалиями. Если имели удовольствие употреблять их в пищу, да, профилактика вам не повредит ) И дети часто заражаются после лета на даче или в деревне, потому что не всегда моют руки и то, что едят.

Если брать страны тропиков или субтропиков, где круглый год лето и плохо с коммунальными службами, до 70% местного населения могут быть заражены аскаридами. В их случае раз в полгода принимать альбендазол -- обоснованно, так как не ошибешься. В средней полосе России глистогониться 2 раза в год при условии отсутствия контактов с землей и употребления немытых ягод с грядки -- сомнительная тактика. Вреда больше, чем пользы.

Чешется ли попа при аскаридозе? Не чешется. Взрослые аскариды живут в тонком кишечнике, там, где есть переваренная, но еще не всосавшаяся еда. Ведь им тоже надо что-то кушать, а в толстом кишечнике, особенно близко к выходу, есть уже нечего. Плюс для половозрелых аскарид кислород губителен, поэтому пребывание поблизости от ануса не только бесполезно в плане питания, но еще и смертельно опасно. Пребывание их в тонком кишечнике человеком никак не ощущается. Внутри кишечника нет тактильных рецепторов, как на коже, поэтому перемещение гельминтов внутри почувствовать невозможно. Если вы чувствуете, как что-то в животе шевелится, булькает, урчит -- все вопросы к кишечнику, его перистальтике и избыточному газообразованию. У женщин еще бывают шевеления плода во время беременности ) Никакой зуд к анусу из тонкого кишечника так же не передается, чтобы появился зуд, должно быть раздражение рецепторов именно заднего прохода.

Могут ли аскариды прогрызть кишечник? Не могут. У них не зубок, но есть губки, чтобы присасываться к слизистой кишечника. Описаны случаи перфорации кишечника аскаридами, но это они не прогрызли, а их было много и они неаккуратно эксплуатировали хозяина. В просвете тонкого кишечника аскарида встает поперек, напрягает свои мышцы и кончиками упирается в противоположные стенки кишки. Таким образом она удерживается внутри, чтобы её не вынесло наружу с каловыми массами. Если аскарид много, а стенка кишечника и так чем-то повреждена -- аутоиммунными болезнями, какой нибудь кишечной инфекций, то при таком положении гельминтов возможна перфорация.

Могут ли аскариды стать причиной тяжелых осложнений? Могут, но это редкость. Аскариды могут активно передвигаться и иногда заползают не туда -- например, в червеобразный отросток кишечника (аппендикс), желчевыводящие пути, могут спутаться клубком и вызвать кишечную непроходимость, про перфорацию выше говорили. Или во время рвоты случайно оказаться в дыхательных путях, что крайне неприятно, да. Симптомы будут точно такие же, как и при поражениях перечисленных органов по другим причинам. Например, при аппендиците живот будет болеть одинаково, независимо от того, аскарида там или воспаление без явной этиологии. Чаще всего причина становится ясна уже в ходе операции, когда виновник попадается на глаза хирургам. Кстати, личиночная стадия, когда аскариды попадают в легкие, чтобы раз в жизни вдохнуть кислорода для дальнейшего развития, может протекать по типу пневмонии или бронхита. Или давать аллергическую реакцию с кожными проявлениями.

Можно или не можно есть острую еду, чеснок при аскаридозе? Была у меня пациентка, которой доктор сказал: если ты со своими аскаридами будешь есть чеснок, им это не понравится и они прогрызут тебе кишечник. Отличный сценарий для фильма ужасов ) То, что грызть им нечем, мы уже поняли, но влияет ли рацион человека на настроение гельминтов? Не влияет. Они питаются тем, что уже переварено, то есть -- разложено на составные части. Углеводы на глюкозу, жиры на глицерин и моноглицериды, белки на аминокислоты. Из чеснока будут эти соединения или из горошка -- разницы никакой. И рецепторов, воспринимающих острые специи, у аскариды нет.

Можно ли поставить диагноз аскаридоз по анализу крови? Можно, но есть нюанс. Даже нюансище, я бы сказала. В анализе крови в лаборатории ищут антитела Ig G к аскариде. Это зрелые защитные белки, которые иммунная система вырабатывает при встрече с чужеродным белком. Ig G (иммуноглобулины джи) начинают нарабатываться на 10-14 день после встречи, то есть в самом начале инвазии результат будет ложноотрицательным. Обнаружение антител к аскариде может помочь с постановкой диагноза в миграционную стадию, когда есть непонятный бронхит/пневмония или какая то аллергическая реакция, но аскариды еще не спустились в кишечник, не откладывают яйца и их не найти в анализе кала.

Но в рутинной практике использовать этот анализ для диагностики аскаридоза нельзя! Во-первых, золотой стандарт диагностики паразитозов -- это обнаружение самых паразитов/их яиц микроскопическим методом. Преступник обнаружен на месте преступления = доказанная вина. Во-вторых, срок жизни антител больше, чем срок жизни аскарид. То есть, сама аскарида живет до 24 месяцев. Через 2 года после заражения человек сам по себе выздоровеет, даже если ничего не знать и не делать. А вот антитела Ig G будут циркулировать в крови еще лет 5. То есть, аскарид уже никаких нет, но антитела все еще присутствуют в крови, их находят в лаборатории. Надо лечить антитела? Нет, конечно. Это ваши собственные защитные белки, нормальная реакция иммунной системы на вторжение. Мониторить количество антител тоже не надо. Или если сильно хочется, то хотя бы делать это по правилам. Сдать кровь на антитела к аскариде двухкратно с интервалом 14 дней, при росте титра антитела в 2 и более раз можно сделать вывод об активной инвазии.

Могут ли не подействовать таблетки? Не могут. Если препарат подобран правильно, с учетом вида возбудителя (ну, что он действует на круглых червей) и препарат не фальсифицированный, он подействует. Он парализует или убьет аскарид и они вместе с калом выйдут из человека. Никакой устойчивости аскариды сформировать не могут, потому что гельминты слишком крупные для этого звери. Чтобы в популяции возникла устойчивость к препарату в короткие сроки, нужна очень быстрая смена поколений. Желательно, как у вирусов, когда за сутки поколения сменяются тысячами. У одного возникает случайная мутация, которая дает устойчивость к препаратам, он выживает и передает эту мутацию всем своим потомкам, а они своим и так до развития резистентности. У аскарид никакие поколения внутри человека не меняются. В вас есть только те аскариды, которых вы проглотили с грядки летом. Чувствительные к препаратам в рекомендованных дозах.

Можно ли увидеть яйца аскарид в кале? Нельзя. По моей недавней традиции прикрепляю картинку яйца аскариды в увеличении в 200 раз:

И клинический случай, моё любимое. Обратилась ко мне пациентка, около 30 лет возрастом. Говорит, что жалобы на частый жидкий стул, слабость, боли в животе, похудение на 20 кг. Болеет уже несколько лет и на протяжени всего этого срока у неё в кале находят яйца аскарид, диагноз ставят аскаридоз, лечат-лечат и ничего не меняется. Пациентка в кале постоянно находит фрагменты гельминтов при этом. С земли ничего не ест, правила личной гигиены соблюдает, совершенно адекватная девушка. Я, обладая всей информацией о жизненном цикле аскарид, немножко офигела с такого расклада. Мне виделось 2 варианта: либо это какой-то уникальный, доселе неизведанный вид аскариды, либо это не аскариды. Я попросила ее отмыть гельминта, поместить его в баночку, залить водой или водкой и принести мне на посмотреть.

В день икс она принесла мне это чудо природы и что же я там увидела? Тяжи прозрачной слизи с непереваренной растительной клетчаткой внутри. Выглядело и впрямь интересно, такая прозрачная студенистая лента, внутри которой виднелись темно-зеленые гранулы. При микроскопии -- клетчатка, хоть и напоминающая яйца аскарид. Так что не аскаридоз это оказался, а энтероколит. У девушки был воспален весь кишечник, из-за чего тонкий кишечник плохо переваривал еду, а в толстом кишечнике вырабатывалось много слизи, которая обволакивала эту клетчатку. При дообследовании были подозрения на хроническую бактериальную инфекцию, лечение антибиотиками дало положительную динамику. Дальнейшую судьбу её не знаю, а очень жаль. Надеюсь, у неё все хорошо )