Серия «Простейшие »

Лямблиоз передается при заглатывании цисты. И цисты, и трофозоиты могут быть обнаружены в фекалиях (диагностические стадии). 1) Цисты устойчивы во внешней среде и могут выживать в холодной воде в течение нескольких месяцев. Заражение происходит при проглатывании цист с загрязненной водой, пищей или фекально-оральным путем) 2) В тонком кишечнике из цисты высвобождаются трофозоиты. 3) Трофозоиты размножаются путем продольного бинарного деления, оставаясь в просвете тонкого кишечника, где они свободно перемещаются или присасываются к слизистой оболочке с помощью вентрального диска для питания. 4) Образование цист происходит по мере продвижения паразитов к толстой кишке. Циста — это стадия, которая чаще всего встречается в недиарейных фекалиях. 5) Поскольку цисты заразны при попадании в стул или вскоре после этого, возможна передача от человека к человеку.

Немного подробнее остановлюсь на стадиях жизненного цикла лямблий:

1. Вегетативная стадия -- это нежный трофозоит, тот самый, который с усиками, дисковидной присоской, обитает в тонком кишечнике, питается и размножается. Именно трофозоит вызывает клиническую картину, так как он повреждает клетки кишечного эпителия в процессе своей жизнедеятельности. Размножается бинарным делением. Отдельно взятый трофозоит при отсутствии противопаразитарного лечения живёт 30-40 дней. Обнаружить можно при микроскопии тёплого кала (либо не позднее 2х часов после дефекации) либо при исследовании кала с консервантом. Во внешней среде не живёт, быстро погибает. Теоретически, его можно заглотить (варианты придумайте сами), но заразиться таким путём невозможно -- трофозоит не переживёт кислую среду желудка и погибнет, не добравшись до точки назначения.

2. Цистная -- это трофозоит "в скафандре". Циста нужна в качестве защитной оболочки, чтобы пережить различные испытания внешней среды: солнечный свет, холод, хлор. Лямблия в цисте не питается, не размножается, находится как бы в анабиозе. Образование цисты начинается в нижних отделах кишечника, где условия проживания не такие комфортные, как в тонком кишечнике. Цисты выделяются с калом прерывисто, с промежутками от 2х до 14ти дней, поэтому при подозрении на лямблиоз кал следует исследовать минимум трёхкратно, с интервалом 3-5 дней. Цисты заразны для человека и животных. После заглатывания цисты, она "раздевается" в начальных отделах тонкого кишечника в присутствии подкисленной среды и ферментов поджелудочной железы, после чего из нее выходят два новеньких трофозоита и цикл замыкается.

Чем занимается трофозоит лямблии в кишечнике?

Если коротко, то вкусно питается тем, чем питаетесь вы (и поэтому вам меньше достаётся!), размножается и уезжает на волю в виде цисты рано или поздно ) И всё бы ничего, не так уж и много съедают лямблии, но попутно они повреждают ворсинки тонкого кишечника и возбуждают иммунитет, начинается воспалительная реакция, повреждается барьер между кишечником и кровью. По итогу, разные белки из кишечника, которые должны бы оставаться в кишечнике, попадают в кровь и это вызывает различные аллергические реакции (чаще всего кожные).

Ниже я прикреплю подробную схему патогенеза лямблиоза, если кому надо:

Раньше ещё предполагали, что лямблии живут в желчевыводящих путях и повреждают их, но исследования этого не подтвердили. Как минимум, им нечем там питаться, да и желчь -- слишком агрессивная среда для выживания.

Как всё описанное выше, отражается на здоровье индивидуума?

В первую очередь это жидкий зловонный стул и боли в животе в околопупочной области. Так проявляется острая стадия лямблиоза, чаще всего у детей. Температура тела при этом почти никогда не повышается. В большинстве случаев клиническая картина не такая бурная и понятная и может проявляться невнятными болями в животе, незначительными нарушениями стула и кожными аллергическими реакциями. На фоне всех описанных событий меняется микробная флора кишечника из-за чего может беспокоить выраженное вздутие живота. В целом, клиническая картина лямблиоза настолько разнообразна, что существуют рекомендации обследовать кал на лямблии у пациентов с любыми длительными непонятными нарушениями работы пищеварительной системы.

Существует бессимптомная форма носительства лямблий. Это когда человека ничего не беспокоит, но цисты с калом выделяются. У большинства взрослых людей инфекция протекает именно по такому сценарию. Они могут быть источником инфекции длительное время и даже не подозревать об этом. Поэтому при диагностированном лямблиозе у одного члена семьи следует обследовать остальных, чтобы исключить источник заражения в ближайшем кругу.

Длительность проживания лямблий в кишечнике (без лечения) от нескольких дней до 8-9 месяцев, возможно повторное самозаражение.

Как понять, что в кишечнике поселились лямблии?

Золотой стандарт диагностики лямблиоза -- это трёхкратная микроскопия кала методом обогащения (в коммерческих лабораториях метод называется Parasep). Позволяет выявить лямблий в 95% случаев. Сдавать кал надо с интервалом 3-5 дней, чтобы поймать промежуток их выделения. Нести максимально свежий кал не надо, цисты очень устойчивы во внешней среде. Моя коллега из другой страны в комментариях рассказала мне, что у них золотым стандартом является микроскопия кала + иммунофлюоресцентный метод (MERIFLUOR C/G). В РФ реагент для иммунофлюоресцентного метода не продается, поэтому мы им не пользуемся.

Анализ кала на простейшие с консервантом -- позволяет обнаружить трофозоитов. Консервант не даёт простейшим разложиться до прибытия в лабораторию. Сдавать так же, трехкратно с интервалом 3-5 дней.

Как правильно готовиться к сдаче кала на паразитологические исследования, я писала здесь Как правильно сдавать кал на яйца гельминтов/простейшие

Обнаружение в кале антигена лямблий -- различные тест-системы, которые обнаруживают в кале специфические белки лямблий. По разным данным, они то лучше микроскопии определяют простейших, то хуже, ясности никакой. Поэтому использую, как вспомогательный метод, например назначаю трёхкратно Parasep + антиген лямблий в кале.

ПЦР кала на лямблий -- идея отличная, должен обнаруживать ДНК лямблий, но на практике как-то плохо идёт. Опять же, по разным исследованиям разные мнения, поэтому практически не пользуюсь, жду ясности в вопросе )

Анализ крови на Ig M, A, G к лябмлиям -- не понимаю широкого распространения этого метода, потому что:

1. Иммуноглобулины Ig M вырабатываются спустя 7 дней после заражения и циркулируют в крови примерно месяца 3. То есть, клиническая картина может появиться раньше, чем эти иммуноглоблуины. Может быть клиническая картина вообще не связана с лямблями, потому что заражение было 2 месяца назад, иммунитет сам справился, лямблий никаких нет, а антитела ещё остались.

2. Иммуноглобулины Ig A -- вырабатываются слизистыми оболочками для защиты от возбудителей. Чёткой корреляции между их наличием/отсутствием в крови и активным лямблиозом не установлено.

3. Иммуноглобулины Ig G -- вырабатываются спустя 14 дней после заражения, циркулируют в крови после выздоровления от 6 месяцев и более. По ним нельзя сказать ничего, кроме того, что со встречи с лямблиями явно прошло более 14ти дней. Потому что лямблии могли давно покинуть организм, а иммунитет их всё еще помнит.

Таким образом, назначение анализа крови на антитела к лямблиям имеет смысл в каких-либо очень узких рамках, но уж точно не поголовно и не в качестве скрининга.

Чем лечить?

Я помню с института какие-то сложные схемы лечения лямблиоза, в которых обязательно требовались желчегонные препараты, тюбажи, диета...Не знаю, для чего такие танцы с бубнами в случае неосложнённого течения болезни, поэтому лечу я просто и сурово -- метронидазолом. Курс прописывать не буду во избежание самолечения и коллективного иска в свой адрес ) Но мировое сообщество, судя по статьям и книгам, со мной солидарно. Из современных ещё хорош Тинидазол, если назначать большую дозу однократно. У него большой период полувыведения и такого курса лечения достаточно для излечения.

Иногда лямблии бывают устойчивыми к метронидазолу и его одногруппникам, поэтому можно усилить схему альбендазолом. У него иной механизм действия, против которого лямблии вроде ещё не научились бороться. Курс должен быть непрерывным, препарат лучше принимать натощак, чтобы он не всасывался из кишечника в ткани.

Традиционно, лямблиозом преимущественно занимаются гастроэнтерологи (я не знаю, почему так) и по своим рекомендациям доктора назначают Макмирор (нифурател). Мне неоднократно приходилось перелечивать после него метронидазолом, ко мне так пациенты с лямблиозом и попадают, собственно. Насколько мне известно, за рубежом этот препарат так же не используют. Хотелось бы обсудить с гастроэнтерологами эффективность Макмирора, потому что не исключаю "ошибку выжившего" -- я вижу только тех, кому не помогло и моё мнение о препарате может быть искажённым.

Все остальные украшательства лечения в виде желчегонных, спазмолитиков, про- и пребиотиков я назначаю при необходимости. Диета не знаю, зачем, если нет нарушения стула, выраженного вздутия и других проблем. Лямблии любят глюкозу, конечно, но они её найдут в вашей пище, даже если вы совсем отказались от сладкого. Просто потому, что любая пища, которую вы съедите, всё равно разложится на составные части в пищеварительном тракте и эти составные части как раз подходят для питания лямблий.

Контроль излеченности -- повторный анализ кала методом обогащения через 5-7 дней после лечения.

Как защититься?

Самая главная защита -- мыть руки после туалета, после уборки туалета питомца, пить кипяченую или фильтрованную воду, в общепите есть только термически обработанную еду. Обследоваться на лямблии всем семейством (включая кота и собаку), если один из домочадцев заболел лямблиозом и лечиться, соответственно, всем вместе. Вакцин от лямблий не существует, химиопрофилактика не показана.

Погуглила реагенты для такого метода и ничего не нашла. Написала в чат на сайте клиники вопрос, какую тест систему использует их лаборатория для исследования? Вот ответ:

Метод ИГХ является одним из основных для выявления возбудителей заболеваний. В анализе кала можно выявить цисты и (очень редко) вегетативные формы лямблий.

Исследование проводится в соответствии с МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов». Лицензия на медицинскую деятельность ФС78-01-002963 от 17 августа 2016 года, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения.

В лаборатории Клиники СПбГПМУ используется селективная методика выявления цист лямблий. Данная методика сочетает в себе использование классической окраски мазков/соскобов (метиленовым синим, окраска по Романовскому) и иммуногистоцитохимической окраски. Указанная методика основана на разработках профессора Р.А.Насырова принципов иммуногистоцитохимического выявления возбудителей инфекционных заболеваний (Патенты на изобретение № 2247390 от 19.02.2002г.; № 2007100832 от 09.01.2007г.; № 2525428 от 19.06.2014г).

В мазках цисты лямблий исследуются микроскопическим методом с полуколичественным подсчетом. Поэтому количество цист в разных мазках может варьировать. После проведенного лечения допускается также выделением неактивных цист лямблий в течение нескольких месяцев. Кроме того, выявление менее 4х цист лямблий в поле зрения не является свидетельством инфицирования, а носит транзиторный характер. Наряду с этим возможно повторное заражение лямблиозом в различные сроки после проведенного лечения.

МУК 4.2.735 от 1999 года я полистала, ничего похожего не нашла. Патенты честно погуглила, тоже не нашла (но в этом я не спец, может кто-то знает, как их искать).

В последний версии МУК 4.2.3145 от 2013 года Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов указаны только два метода диагностики лямблиоза:

1. Микроскопия кала с использованием формалин-эфирной или уксусной седиментации и их модификации (Parasep), микроскопия препаратов кала с физраствором, раствором Люголя -- препарат кала на предметное стекло и под микроскоп. Для микроскопии так же используют содержимое 12перстной кишки, полученное при дуоденальном зондировании.

2. Анализ кала на антиген лямблий -- типа теста на беременность, только с каловой суспензией.

Сейчас активно развивается ПЦР диагностика (например, Прото-скрин), но даже о ней еще не идет речи в методических указаниях. Хотя, справедливости ради, они написаны достаточно давно.

Получается, исследование проводят по авторской методике, по которой нет каких то внятных исследований, во всяком случае, в открытом доступе. Вопрос, откуда в лаборатории берут эти самые антитела к лямблиям, да еще и меченые флюоресцентной меткой? Пока что вопросов больше, чем ответов...

Я предложила пациентке усиленную схему терапии и обследование кала на антиген лямблий через 5-7 дней после лечения. Ждём-с...

Про исследование крови на антитела к лямблиям еще пару слов скажу. На основании обнаружение в крови Ig A, M, G к лямблиям, диагноз лямблиоз не устанавливается и лечение не назначается. Потому что лямблии могли уже давно покинуть кишечник, а антитела всё ещё циркулируют в крови.

По антителам мы можем сказать лишь то, что человек встречался с лямблиями в своей жизни, а как давно и есть ли они сейчас -- неизвестно. Если мы что-то ищем в кишечнике, следует искать это в кале в первую очередь. Другие методы можно подключать в неясных ситуациях, чтобы прояснилось. В американской книжке вообще написано, что серологические методы диагностики лямблиоза не разработаны )

Дополнение спустя сутки.

Порылась в англоязычных источниках и вон чё нашла:

Процедура прямого иммунофлуоресцентного обнаружения MERIFLUOR C/G быстро и точно обнаруживает ооцисты Cryptosporidium и цисты Giardia в клинических образцах. Специфичность моноклональных антител к Cryptosporidium и Giardia сочетается с чувствительностью формата прямого иммунофлуоресцентного анализа. Иммунофлуоресцентный метод прост в исполнении и, как было показано, имеет более высокую чувствительность, чем традиционные процедуры окрашивания.7, 8

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ MERIFLUOR C/G использует принцип прямой иммунофлуоресценции. Реагент обнаружения содержит смесь меченых ФИТЦ моноклональных антител, направленных против антигенов клеточной стенки ооцист Cryptosporidium и цист Giardia. Подготовленный образец фекалий обрабатывается реагентом обнаружения и контрастным красителем. Моноклональные антитела прикрепляются к антигенам Cryptosporidium или Giardia, присутствующим в образце. Слайды промывают для удаления несвязанных антител, покровное стекло фиксируют с помощью Mounting Medium, и слайды исследуют на предмет яблочно-зеленого цвета и характерной морфологии ооцист Cryptosporidium и цист Giardia с помощью флуоресцентного микроскопа. Фоновый материал в образце контрастно окрашивается от тускло-оранжевого до красного.

Вот ссылка на тест систему:

https://www.meridianbioscience.com/diagnostics/disease-areas/gastrointestinal/cryptosporidium-giardia/merifluor-cryptosporidium-giardia/?country=RU

Впервые о таком слышу, если честно. Получается, что метод иммуногистохимии кала, действительно, существует, причем достаточно давно. По пути видела небольшие обзоры, где сравнивали метод ИГХ с микроскопией кала, вроде как всё сходится. Осталось выяснить, где берут реагент в клинике, с которой всё и началось. Как я понимаю, коммерческую тест-систему в России не купить.

Первым делом я выяснила, возможно ли было заражение в принципе. Я спросила, выезжала ли она за пределы РФ за месяц до заболевания? Как оказалось, выезжала в Турцию. Накануне выезда у нее были признаки кишечной инфекции -- невысокая температура, боли в животе, жидкий стул. Она приняла противодиарейный препарат и отправилась в путешествие. В Турции она пила бутилированную воду, питалась в общепите, употребляла морепродукты без термической обработки. Совокупность этих факторов -- нарушение местного иммунитета ЖКТ на фоне кишечной инфекции + поездка в страну с жарким климатом, питание в общепите, питье некипячёной воды, употребление еды, не прошедшей термическую обработку, действительно, могли привести к заражению амёбами.

Я попросила её сдать анализ кала на простейшие с консервантом. Именно таким способом можно обнаружить в кале нежные вегетативные формы простейших. Без консерванта их можно найти только при исследовании свежего кала, не позже, чем через 2 часа после дефекации. В противном случае, простейшие успевают погибнуть и разложиться.

По итогу пациентка принесла мне результат анализа, который подтвердил диагноз -- в кале были обнаружены вегетативные формы Entamoeba histolytica (дизентерийной амёбы). Паззл сложился: при назначении противовоспалительной терапии НПВС, воспаление слизистой становилось менее выраженным, пациентке был легче, но полной ремиссии не было, потому что причина воспаления -- амёбы -- сохранялись в кишечнике. При назначении ГКС, снижалась естественная иммунная защита слизистой и амёбы получали преимущество. Они могли размножаться интенсивнее и проникать в более глубокие слои слизистой оболочки с формированием кровоточащих язв.

Далее последовало самое сложное: лечение. Причем сложность не в самой терапии, а в отсутствии в РФ препаратов для лечения амёбиаза, помимо Метронидазола. Курс Метронидазола оказался неэффективным, хотя клиническая картина почти купировалась, но в кале сохранялись вегетативные формы амёбы. В итоге пациентка заказала через знакомых Паромомицин и после терапии у неё наступила полная клинико-лабораторная ремиссия. Контрольная колоноскопия подтвердила излечение -- слизистая толстого кишечника стала гладкой и розовой, язвы зажили)

Больше всего в этой истории меня удивил путь пациентки к диагнозу: случайная беседа избавила её от многолетних мучений с кишечником. Для себя в очередной раз сделала выводы: если что-то смущает в клинической картине, заболевание не реагирует на стандартную терапию или реагирует извращенно, следует тщательно покопаться в эпиданамнезе.

Чтобы окончательно убедиться, что это действительно трихомонады, сделали мазок из осадка мочи и покрасили по Романовскому-Гимзе. На фото увеличение в 1000 раз, трихомонады фиолетово пузырчатые, лежат небольшими скоплениями на фоне розовых клеток эпителия и мелких фиолетовых бактерий.

Заражение происходит половым путём, во время незащищённого секса с больным партнёром. Из симптомов у женщин зуд, жжение, пенистые выделения из влагалища, у мужчин боль и рези в мочеиспускательном канале. Хроническое течение может быть бессимптомным, поэтому презерватив -- наше всё, даже если нет риска забеременеть.