«L'inflammation de lamembrane interne ou muqueuse de l'estomac s'appelle gastrite»

("Воспаление внутренней или слизистой оболочки желудка называется гастритом»)

Именно это определение, на мой взгляд, делает Бруссе «нулевым врачом» в истории гастрита.

Не поймите неправильно, очевидно, что служители Асклепия давно подозревали о возможности желудка воспаляться.

Почти за 100 лет до трудов Франсуа Джованни Баттиста Морганьи и Георг Эрнст Шталь, не покладая своих париков, работали над многостраничными медицинскими трактатами и независимо друг от друга описали воспаление желудка, которое так и назвали «Inflamatio ventriculi» (в начале 18-го века все медицинские труды издавались исключительно на языке экзорцизма - латыни).

Конечно, можно уйти глубже в историю и найти упоминание о различных болезнях живота у древних греков и в других древнейших культурах.

Но именно Бруссе среди первых в мире использовал термин «гастрит» в привычном для нас понимании, а именно как воспаление слизистой оболочки желудка.

Более того, величайший паладин Гиппократа описал острый и хронический гастрит и связал развитие хронического воспаления с раком желудка.

Взыскательный читатель на этом месте может задать вопрос: «а как же он описывал слизистую оболочку, ведь она внутри органа, а данные про первую известную гастроскопию опубликованы только в 1868 году?».

Разгадка кроется в том, что не зря господин Франсуа был военным врачом, и пока Наполеон пушками и конницей пытался создать Евросоюз образца 19-го столетия, Бруссе в свободное от работы время препарировал трупы французских солдат, методично записывая свои наблюдения.

Когда военное время подошло к концу, чему поспособствовали не зря спаленная пожаром Москва, Бруссе вернулся к гражданской жизни, где написал большое количество научных текстов, через которые красной нитью проходила основная и революционная (все-таки Франсуа бонапартист) для своего времени идея: болезни - это не отдельные сущности или живые существа, а патологические процессы в органе. Например воспаление желудка - гастрит, кишечника - энтерит.

Труды, которые публиковал Бруссе в начале 19-го века обладали огромным влиянием на медицинское сообщество, и вскоре о гастрите и теории воспаления говорили, если не по всему миру, то по всей франции.

Хотя многие постулаты врача по сути своей верны и отчасти сформировали современное представление о физиологии и патофизиологии, другие его идеи, особенно содержащие слова «кровь» и «пускание», к счастью, до наших дней не дожили (но это не точно).

Профессор так увлекался назначением пиявок, что его современники шутили: «Бруссе пролил больше крови Французов, чем Наполеон». Документального подтверждения этих шуток мне найти не удалось, но верю охотно.

Бруссе возвел идею о гастрите в абсолют, описывая не только ужасные страдания причиняемые этим недугом, но и распространение воспаления из желудка на все остальные органы.

Ноль осуждения, 💯 процентов понимания. Состояние науки на начало 19-го столетия просто не позволяло врачу продвинуться дальше пиявок ни в лечении, ни в диагностике.

И хотя гений, бонапартист, филантроп и просто отличный врач  Франсуа Жозеф Виктор Бруссе еще не знал про бактерию, которая вызывает воспаление слизистой желудка, он сделал  важное - рассказал миру про Гастрит.

Часть 2. Первая гастроскопия

Франсуа Бруссе умирает в 1838 году, а в 1868 году в германии профессор Адольф Куссмауль (да, да и еще раз да - отец гастроскопии Адольф) публикует описание первого в истории +/-успешного прижизненного осмотра желудка.

Для первой гастроскопии Куссмауль прозорливо выбрал не обычного человека, но профессионального шпагоглотателя, терпение которого позволило врачу войти в историю медицины.

Выбор циркового актеры в качестве манекена конечно не случаен, а продиктован необходимостью введения через рот в желудок длинной металической трубки - устройства, которое за 15 лет до этого знакового события, в 1853 году французский хирург Антонин Жан Дезормо представил общественности под названием «L'endoscope».

Кстати, название изобретения «эндоскоп», а так же принцип осмотра полых органов, который не подразумевает создания в человеке дополнительных отверстий, сделало француза «отцом» эндоскопии.

Сам же Дезормо использовал свое устройство для осмотра уретры и мочевого пузыря.

Но вернемся к Куссмаулю.

История не сохранила комментариев шпагоглотателя, но сам профессор отмечал, что первая гастроскопия - это скорее неудача: ведь желудок удалось осмотреть лишь частично. Помешало плохое освещение (источником света служила инфернальная смесь алкоголя и скипидара, а проводником - зеркала) и секрет в желудке.

Так что при жизни Куссмауля гастроскопия распространения не получила и им самим повсеместно не применялась. Метод приобрел массовость лишь с изобретением гибких эндоскопов, но уже в 20 веке.

Однако для развития эндоскопии, и диагностики гастрита важнее всего была именно публикация полученного опыта. На основании работы Куссмауля ученым в германии, а затем и по всему миру была продемонстрирована принципиальная  возможность прижизненного осмотра желудка.

Интересно что Куссмауль, оставил не много записей о дальнейших попытках проведения гастроскопии (возможно шпагоглотатель что-то кому-то рассказал), хотя он и возвращался к изучению этой темы десятилетие спустя. Большую часть данных о его успехах и неудачах стала известна благодаря его ученикам и еще одному немецкому врачу.

Этим доктором был Густав Киллиан, который пользуясь разработками «отца гастроскопии». выполнил первую в мире бронхоскопию в 1897 году. Инструмент. который он использовал, был модифицированной версией того самого «L'endoscope».

А впрочем это уже совсем другая история.

Часть 3. Гастрит под микроскопом.

Авторство изобретения первого микроскопа определить еще сложнее, чем то, кто должен дежурить 31 декабря, но можно сказать достаточно уверенно что Роберт Гук в 1665 году первым ввел термин «клетка», рассматрев под микроскопом срез пробки из Бузины и обнаружив структуру, напомнившую ему соты улья.

Не смотря на это, открытие только через сто лет в медицине зародилась и набрала сил гистология - наука о тканях человеческого (и не только) тела, тканях состоящих, конечно, из клеток.

И, если отцом гастрита можно считать Франсуа Бруссе, отцом гастроскопии - Адальфа Куссмауля, то отцом гистологии является родившийся в 1771 году Биша Мари Франсуа Ксавье, проживший всего 30 (зато каких!) лет.

Первый гистолог, не пользуясь микроскопом, а опираясь на глубокие анатомические знания и наблюдение за пациентами, классифицировал макроскопические структуры организма по их «элементарным» свойствам: мышцы - сокращаются, нервы - чувствуют, кровь - питает другие органы и т.д.

Он же пришел к выводу о том, что в организме существуют системы органов: пищеварительная, дыхательная и т.д. Кстати, термин «система» в медицину ввел тоже он.

Выдающийся жрец Асклепия предложил идею о взаимной связи между тканями в организме, называя это «симпатией», предложил термин «вегетативная нервная система», который используется по сей день и сделал множество анатомических открытий.

Но самое главное, именно Биша выделил «ткань», как отдельную структурную единицу, что в последствии приведет к созданию отдельной науки о тканях - гистологии, а еще позднее к моей пересдаче по этому предмету 🙄.

Еще он писал что все люди с кривой шеей умны, а с горбом остроумны и хитры, но это видимо было что-то личное.

К сожалению Асклепий забрал великого ученого очень рано, чему способствовал неизлечимый в то время туберкулез (по другим данным брюшной тиф), однако наследие Биша жило и развивалось, превратившись со временем в патологическую анатомию.

Часть 4. Что мы знаем про гастрит сейчас.

На плечах трех отцов основателей - Бруссе, Куссмауля и Биша знания о гастрите распространялись и углублялись.

Понимание, что воспаленная слизистая желудка требует защиты, привело терапевтов в 20-м веке не только к назначению диеты и пиявок, но к широкому применению препаратов висмута (самый распространенный современный препарат известен под торговым названием Де-Нол, к сожалению не реклама), которые образуют пленку покрывающую слизистую желудка и обладают противовоспалительным действием.

Чуть позже, к этой известной группе чудодейственных снадобий, добавились ингибиторы протонной помпы - лекарства которые напрямую снижают секрецию соляной кислоты, что приводит к снижению травматизации уже поврежденной слизистой.

Широко известен препарат с торговым названием Омез (действующее вещество омепразол), синтезированный орденом алхимиков-асклепианцев (орден выдуман, но мне очень нравится название) в Швеции в 1979 году, но применяемый до сих пор, не смотря на более новые и лучшие аналоги.

Что делать - бренд🤷‍♂️ (а еще он дешевый).

Препараты висмута и ингибиторы протонной помпы существенно снизили частоту развития язвенных поражений, являясь базой лечения гастрита и язвенной болезни в настоящее время.

Развитие хирургии в 20-м веке позволило спасать людей, в случаях когда язва разрушала стенку органа. По началу операции не всегда приводили к выздоровлению, но это был шанс на спасение, который значительно возрос с изобретением антибиотиков в 1928 году.

Появление и широкое распространении гибких фиброгастроскопов в 1950-х позволило лучше диагностировать болезни желудка и получать материал для гистологического анализа, а в дальнейшем останавливать кровотечения из язвенных дефектов,  прямо во время гастроскопии.

В 1960-х  накопленные знания позволили говорить о различных типах гастрита, например  было доказано существование аутоимунного гастрита.

Но революция в понимании этой болезни случилась в 1982 году, когда был открыт микроорганизм под названием Helicobacter pylori. Эта кислотоустойчивая (для жизни в желудке), спиралевидная (чтобы зарываться в стенку), грамотрицательная (чтобы подчеркнуть свои отрицательные стороны), бактерия. Эта мадам своим присутствием вызывает воспаление слизистой, повышение кислотности, а затем приводит к атрофии (то есть к исчезновению клеток) слизистой оболочки, что может, в свою очередь, привести к появлению на месте атрофированных участков мутировавших клеток, что подтвердило предположение Бруссе столетней давности о развитии рака на фоне гастрита.

Этот грустный механизм появления онкологии, носит название каскад Корреа, по фамилии колумбийского патолога Pelayo Correa, которому на момент подготовки статьи 98 лет (а все потому что желудок вылечил!).

Таким образом сформировалось понимание о разных видах гастрита, которые относят к хроническим:

• бактериальный, самый распространенный, вызываемый бактерией Helicobacter pylori, которая разрушает слизистую желудка и вызывает атрофию, а иногда вгрызается глубже вызывая язвы, но которую можно уничтожить антибиотиками;

• аутоимунный, когда собственная иммунная система поражает слизистую желудка, но этот гастрит вылечить пока возможности нет;

• билиарный (желчный), который поддается лечению сложнее, ведь часто обусловлен механическими причинами - состояниями после удаления части желудка, удаления желчного пузыря или при разрушении нормально функционирующего барьера меду желудком и кишкой, часто после перенесенных язв;

• более редкие формы гастрита, например болезнь Менетрие (пару раз видел в жизни), или гастрит вызванный бактерией, но не H. pylori, или поражение слизистой желудка при болезни Крона и т.д.;

• комбинация несколько форм гастрита (да, это не редкость).

К другим типам гастрита относят острые (🌶️ 🔪 🌭) гастриты, но это буквально все что вызывает воспаление слизистой желудка.

Захотел человек поесть гвоздей? - гастрит.

Выпил уксус с водкой? - гастрит.

Посмотрел на ютубе как люди едят сюрстреминг? - гастрит.

Как такое лечится? - не есть гвозди.

В стороне от всей этой суетной классификации стоят эрозии - дефекты слизистой оболочки желудка (представьте себе царапину на коже).

Казалось бы логично предположить, что в такой беде замешана та самая бактерия. Съела слизистую - вот и ранка появилась, но нет, только в четверти случаев.

Эрозии тоже делятся на острые и хронические, и чаще появляются на фоне приема таблеток, стресса и погрешностей в диете.

Лечение хронических эрозий большая проблема гастроэнтерологии, в которую мы пока углубляться не будем.

Так-так-так, понимаю, сам собой напрашивается вопрос: «если бактерию h.pylori можно вылечить, то почему гастрит считают хроническим?».

А это очень хороший вопрос.

Часть 5. Откуда у всех хронический гастрит.

Терапевты, гастроэнтрологи, эндоскописты, врачи других специальностей, опрашивая пациента часто слышат следующее: «у меня хронический гастрит, с детства».

Или: «у меня обострился хронический гастрит».

Держа в голове все выше написанное, мы предполагаем, что у таких людей либо атрофия слизистой (после вылеченного бактериального гастрита), либо аутоимунный гастрит, либо хронические эрозии, либо желчный пузырь с рождения удалили злые неонатологи и даже пуповину перегрызть не дали.

Открываем архивный протокол гастроскопии, а там: «поверхностный гастрит».

Атрофии нет, теста на h.pylori нет, эрозий нет, стенки желудка желчью не окрашены.

А гастрит есть.

Как так?

А теперь, как говорится, следите за руками.

Предположим, жалуется 14-ти летний подросток на боли в животе после приема рифленых чипсов с доброколой, было вкусно, но ситуация опасная надо исключать язву.

Бедолаге делают гастроскопию в воспитательных целях, а там язвы нет. Зато есть покрасненная слизистая, что говорит нам о поверхностном воспалении или «поверхностном гастрите», что и выносится эндоскопистом в заключение.

Терапевт заключение внимательно читает, открывает международную классификацию болезней, находит К29.3 «Хронический поверхностный гастрит», дело закрыто 🕵️.

А теперь прибавим к этому типичному примеру факт открытия h.pylori только в 1982 году, добавим время на внедрение тестов на наличие бактерии, обучение специалистов, выявление типичных паттернов хронического и острого гастрита… и в конечном итоге получим следующий результат: всем кому выполнялась гастроскопия - гастрит есть, всем кому не выполнялась - нет.

И так бы оно все и ехало, но в какой-то момент времени, гастроэнтерологи заметили неладное и обратились к эндоскопистам с обоснованной претензией, абсолютно легитимно утверждая что «гастрит» диагноз клинический и в этих ваших эндоскопических заключениях звучать не должен.

Эндоскописты ни чуть не растерялись, собрали шабаш тайное совещание, на котором было решено во имя Асклепия, Дезормо и Куссмауля называть все что видят в желудке «гастропатия».

Казалось бы шах и мат, но оказалось, что на совещании присутствовали не все и часть палладинов гиппократа, скажем так, вертела чужое мнение на дистальном конце эндоскопа, консервативно придерживаясь «поверхностных гастритов».

Другая часть служителей Асклепия настолько преисполнилась, что в заключениях стали появляться занятные словосочетания вроде «поверхностная гастропатия» или «гиперпластическа гастропатия».

А третья часть эндоскопистов выразили глубочайшее недоумение происходящему и вернулись к гастроэнтерологам с простым тезисом, который звучит примерно так: гастрит отлично видно на современном эндоскопическом оборудовании, так же как видно норму, атрофию, эрозии, язвы, ксантомы, полипы и т.д.

Так почему мы не можем писать «гастрит»?

Так что если увидите дерущихся врачей, знайте, это гастроэнтеролог с эндоскопистом лупят друг друга по желудкам, нанося друг другу разной тяжести гастропатии.

Часть 6. Болит ли гастрит?

Если вы зададите этот вопрос эндоскописту, скорее всего, ответ будет «нет». А все потому, что среднестатистический врач в день видит желудков 10-20 с различными вариантами воспаления - от эрозий и язв до гастритов с дуоденитами - у людей, жалоб не предъявляющих.

А с другой стороны, столько же будет пациентов в болями в животе, а по гастроскопии - тишь да гладь и «органической патологии не выявлено».

На тот же вопрос, заданный гастроэнтерологу, вы скорее услышите

«да», ведь:

1. по результатам осмотра у пациента боль в проекции желудка, усиливающаяся при надавливали;

2. альфа-амилаза в норме, 🪑 оформлен, а боли есть;

3. по результатам УЗИ стенка желудка утолщена;

4. *добавьте свой вариант*.

И гастроэнтерологи абсолютно правы.

Открыв практически любой медицинский документ посвященный диагностике и лечению гастрита вы увидите, что там черным по белому написано, практически на граните выбито, что гастрит болит.

Там же написано, что если после успешного лечения и контрольной гастроскопии, где никаких признаков воспаления нет, у пациента сохраняются жалобы, то это «функциональная диспепсия» (в переводе с асклепианского «болеть тут нечему, надо лечить душу»).

А если гастрит вылечили и жалобы ушли, то что это была тоже функциональная диспепсия вы уже не докажете.

В пользу теории не болящего желудка говорит факт отсутствия ноцицепторов (болевых рецепторов), в слизистой оболочке желудка.

Интересно бы проходила биопсия по OLGA, если бы рецепторы были.

Но, но и еще раз но, горький опыт показывает, что существует не мало безболевых язв и спрашивается тогда «где эти ваши ноцицепторы?».

Так что лично я не знаю болит ли гастрит, считаю что скорее нет, но, как по мне, это отличная тема для обсуждения в комментариях.

РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Если вам нет 40-ка лет и нет жалоб, сделайте дыхательный тест на h. pylori, в случае обнаружения - к гастроэнтерологу.

2. Если вам 40 и больше - добро пожаловать на гастроскопию (на колоноскопию тоже не забудьте записаться).

3. Если есть жалобы - к гастроэнтерологу.

Полезные ссылки:

1. Лучшие наглядные посты про эндоскопию, видно любит человек свою работу - здесь

2. Замечательные гастроэнтерологи с понятными советами по здоровью - тут

Дошла очередь и до меня. В предбаннике стояла медсестра и мыла в тазике длиннющий толстый шланг, оставшийся от предыдущего пациента.

- Брррюююююееее! – заорала, согнувшись, я.

- Да ты чего?! – не выдержала медсестра. – Ничего еще не началось, а ты уже…

- Бббууууууууээээээээ! – не унималась я.

Но потом все пошло «как по маслу». Мне сделали местную анастезию и заставили дышать носом, так что особых мук я не испытала и вышла из кабинета с чувством выполненного долга и слезами радости на глазах.

Всем здоровья!

А потом — сюрприз.

Я понимаю, что звучит тревожно. Но это не страшилка. Это факт: в России более 70% людей инфицированы хеликобактером. Он не болит. Он просто живёт в тебе. Годы. И тихо разрушает слизистую. А потом — рак желудка. И вот тогда ты уже не «просто сходил на проверку».

Один день. Один анализ. И, возможно, вы предотвратите будущие проблемы и повысите качество жизни у будущего себя.

При выявлении H. pylori и маркёров атрофии слизистой всем участникам будет предложено необходимое лечение.

На исследование нужно подходить в будни к 8:15 (будьте готовы провести в центре около часа).

В день исследования не завтракать, только почистить зубы.

Возьмите с собой паспорт.

Адрес: ул. Новогиреевская, д. 1, корпус №1 (новое большое здание, главный вход с косыми колонами), 1 этаж, кабинет 1В01.

Навигация на территории и внутри корпуса проста. Если возникнут проблемы внутри корпуса, обратитесь на информационный ресепшен рядом с входом.

Немного информации, иначе вместо объявления получится длиннопост.

Важно понимать, что диагноз хронический атрофический гастрит (K29.4) - морфологический, подтверждается только путём исследования биоптатов, взятых по системе OLGA/OLGIM во время эндоскопии (желательно в режиме NBI). Гастропанель же выступает как дополнительный инструмент и ранний предиктор изменений слизистой.

Важность своевременной эрадикации H. pylori хорошо отображена на каскаде P. Correa:

Если есть вопросы касательно данного исследования, атрофического гастрита, аутоимунного его типа, методов диагностики etc; если у вас есть b12-/железодефицит, признаки анемии (в частности пернициозной), признаки диспепсии или оффтоп, задавайте их в комментариях к этому посту.

Источник - https://t.me/Fourier_series/37

Отдельным постом, так как проблема серьёзная. Деменция это не шутки.