История про ДТП и сосуды сердца⁠⁠

Недавно был интересный пациент - мужчина 59 лет. В конце января у него случилось ДТП - на скорости 60-70 км/ч, ударился грудью о руль машины. Под вечер отметил колющие боли под левой лопаткой с иррадиацией за грудину, ввиду чего вызов СМП. Проходил стационарное лечение ГБ № XX с диагнозом "Ушиб грудной клетки". Во время госпитализации выполнено
ЭХО КГ: - без патологии, ФВ 57%, нарушение релаксации ЛЖ. УЗИ брюшной полости : - свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу - нет. Диффузные изменения поджелудочной железы. Так же отмечал несколько эпизодов жжение за грудиной, с иррадиацей в левую руку.
После выписки через неделю выраженная слабость, АД 160/90 мм.рт.ст., отметил чувство нехватки воздуха, жжение за грудиной, с иррадиацией в левую руку, на протяжении 40 минут, с самопроизвольным купированием, обратился в поликлинику по месту жительства, где при физ активности (шел от машины до поликлиники) в 14:00 отметил слабость в ногах, чувство нехватки воздуха, так же повторное жжение за грудиной, с иррадиацией в левую руку, менее 20 минуту, ввиду чего вызов СМП.
ЭКГ СМП Синусовый ритм с ЧСС 60 уд в минуту. ЭОС отклонена влево. +- з Т в V2-V4. Отриц з Т в V5-V6.

Наше ЭКГ при поступлении:

Из вредных привычек - длительный стаж курения. Есть сахарный диабет 2 типа, компенсированный. В анализах умеренный лейкоцитоз (13 тыс), С реактивный протеин значительно повышен - 2.303 (норма 0,1-5), сахар крови 13 ммоль/л, тропонин отрицательный, в остальном без особенностей. Допом сделали МСТК аорты с контрастированием (для исключения расслоения аорты): немногочисленные бляшки аорты и ее ветвей. Стеноз коронарных артерий (правой, левой, межжелудочковой). Рубцовая деформация правой почки.
Патологии органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства не определяется. Множественные консолидированные переломы ребер с обеих сторон..

Выставляется диагноз ОКС без подъема сегмента ST (Острый Коронарный Синдром), ушиб грудной клетки и планируется коронарография на следующее утро (поступил вечером в 17-50). В нашу больничку он поступил примерно через две недели после травмы.

Делал его я, и в принципе предполагал что можем увидеть с учетом клиники, изменений ЭКГ и факта травмы грудной клетки.

На КАГ - тубулярная диссекция передней нисходящей (межжелудочковой) артерии, имеются коллатерали к дистальному руслу правой коронарной артерии и распространенная спиральная диссекция правой артерии на протяжении от проксимального (начало) до дистального сегмента с переходом на заднюю межжелудочковую ветвь.

Что такое диссекция коронарной артерии? - своими словами описывать не буду, просто возьму из википедии )): Травматическая диссекция коронарной артерии — это опасное повреждение стенки сосуда, вызванное внешним воздействием (травма груди) или медицинскими манипуляциями (ятрогенная, например, при ангиопластике). Разрыв интимы приводит к проникновению крови между оболочками сосуда, образованию ложного просвета, сдавливанию истинного просвета и, как следствие, острому инфаркту миокарда.

В нашем случае диссекция (расслоение) коронарных артерий была вследствие ДТП травмы, причем не одного, а двух из трех основных артерий, кровоснабжающих сердце.

Далее, с учетом анатомии поражения и перспектив дальнейшего лечения, выполнена (с некоторыми сложностями заведение проводника - попадал в карман интимы) ангиопластика и стентирование на протяжении пораженного сегмента правой артерии с хорошим результатом:

Далее сделали ОКТ (оптическая когерентная томография) контроль для оценки имплантации стентов (всего два длинных стента) - хорошее расправление. На ОКТ видны участки с небольшим пролапсом через страты стентов участков отслоившейся интимы, но в целом гуд:

Каких либо значимого коронарного атеросклероза по ОКТ не было выявлено.

Дальнейшие перспективы - вторым этапом стентирование передней артерии (прогностически она важна).

Ну и в заключение: травматическое расслоение коронарной артерии — крайне редкое, часто смертельное осложнение тупой травмы грудной клетки, частота которого, по сообщениям, составляет приблизительно 0,1%. Чаще всего оно вызывается высокоэнергетическими факторами, такими как дорожно-транспортные происшествия, хотя его могут спровоцировать и удары более низкой энергии (удары в грудь). Наиболее распространенным местом повреждения является левая передняя нисходящая артерия (она часто "отдувается за всех"). Добавлю, что в своей практике я встречал несколько пациентов с травматической диссекцией коронарных артерий после ударов в грудную клетку (спортсмены "боксеры и каратисты"), самый молодой был 18 летний.

Так что после ДТП/травмы, если есть сомнения (давящие боли в грудной клетке, одышка и прочие непонятные ощущения), лучше перестраховаться и дообследоваться.