Педиатр

Мой третий пост будет про ОРВИ, наиболее частая причина обращения к участковому педиатру. Согласна, довольно банальная тема, но многие врачи лечат данное заболевание как им угодно, назначая вагон противовирусных препаратов и иммуномодуляторов.

Сразу оговорюсь, в конце прикреплю ссылки, скрины, видео на все ниженаписанное.

Открою большинству читателей секрет: ОРВИ является САМОПРОХОДЯЩИМ (self-limiting) заболеванием, то есть лечить ОРВИ нет необходимости, все что нужно - это устронять неприятные симптомы. Таким образом, если Вашему ребенку поставили диагноз ОРВИ (назофарингит, фарингит, ларингит, ларинготрахеит) рекомендована следующая тактика:

1. Обильное питье, прохладный влажный воздух

2. Промывание носа физ.раствором или солевым спреем, при отсутсвия эффекта - сосудосуживающие капли коротким курсом (3-5 дней) - Називин, Отривин.

3. Жаропонижающие препараты (на сегодняшний день есть два препарата - Парацетамол и Ибупрофен, разовые дозы: Парацетамол - 15 мг/кг, Нурофен - 10 мг/кг, эти дозы действительны для детей массой менее 20 кг.), применяются по показанем. Как определить показан жарапонижающий препарат или нет: мы смотрим не на термометр, а на ребенка. Если ребенку плохо, он тяжело дышит, вялый, у него болят мышцы или голова — вы снижаете даже 37,8 °C. Но если ребенок активный, бегает, прыгает с температурой 38,5 °C, значит, нужды в жаропонижении нет.

И на этом, пожалуй, все!

Об этом вы можете почитать :

https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/ОРВИ%20дети%20СПР.v1%20+%20T%20+%20K%20_2018.pdf
https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/should-you-give-kids-medicine-coughs-and-colds
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3162181/

Если Ваш педиатр назначил Вашему ребенку:



1) Противовирусные (Анаферон, Виферон, Генферон, Гриппферон, Арбидол, Ингавирин и др);


2) Иммуномодуляторы (Имудон, Бронхо-мунал, Иммунал, Кагоцел)

Вынуждена Вас расстроить: Вам необходимо сменить педиатра. Потому что, помимо того, что эти назначения приводят к ненужным материальным затратам, а они весьма дорогие, они еще и обладают достаточно широким списком побочных эффектов!

И тут же расскрою Вам второй секрет: противовирусные и иммуномодуляторы не эффективны, вообще, никак, совсем (хоть чуть- чуть ? - нет!)


Об этом вы можете почитать:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20143206/
https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/ОРВИ%20дети%20СПР.v1%20+%20T%20+%20K%20_2018.pdf (страница 11-12)

Муколитики и противокашлевые средства, как синтетические, так и травяные, как в сиропах, так и в ингаляциях (Лазолван, Амброксол, АЦЦ, Ренгалин, Бромгексин, Мукалтин), у детей с неотягощенным фоном не применяются и могут усугубить течение болезни. Муколитические (отхаркивающие препараты) противопоказаны детям до 5 лет. И в целом, показаны при тяжелых заболеваниях, к примеру муковисцидоз, а противокашлевые - при коклюше.

Об этом вы можете почитать:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22895922/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23728642/
https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/ОРВИ%20дети%20СПР.v1%20+%20T%20+%20K%20_2018.pdf (страница 15)

Антигистаминные препараты (Зодак, Фенистил, Лоратадин)- никак не влияют на симптомы ОРВИ, нет смысла в их назначении. Они обладают неблагоприятным терапевтическим профилем, имеют выраженные седативный и антихолинергический побочные эффекты, нарушают когнитивные функции (концентрацию внимания, память и способность к обучению.

Об этом вы можете почитать:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26615034/
https://www.pediatr-russia.ru/information/klin-rek/deystvuyushchie-klinicheskie-rekomendatsii/ОРВИ%20дети%20СПР.v1%20+%20T%20+%20K%20_2018.pdf (страница 15)

Местные антибактериальные препараты (в нос - Полидекса, Изофра, для горла - Мирамистин и прочие) - если инфекция вирусная (чаще всего), то они бесполезны как при местном, так и при системном применении, а иногда и усугубляют течение заболевания, так как “убивают” нормальную микрофлору, а если бактериальная инфекция, то нужны системные антибиотики (суспензии и таблетки). А по поводу того, когда нужно назначать антибактериальные средства системно, думаю, освещу в другом посте.

Загуглить: “расстрельный список препаратов” - в данном списке описаны препараты, которые не обладают доказанной эффективностью и безопасностью.

NB!!! ДАННАЯ СТАТЬЯ ЯВЛЯЕТСЯ ЛИШЬ ОБЗОРОМ И МНЕНИЕМ НА СУЩЕСТВУЮЩИЕ РЕАЛИ!

ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА И СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ! НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ!

В следующий постах я напишу про: красные флаги при ОРВИ - при каких ситуациях необходимо обратиться за медицинской помощью; также будет пост про показания к антибиотикотерапии при респираторных заболеваниях у детей.

Назначали ли Вам при ОРВИ вышеперечисленные препараты ? Аргументировали ли врачи их назначение ?

Все началось тут !

И снова всем здравствуйте! Признаюсь, такой бурной реакции на мой пост я совсем не ожидала, поэтому спокойно себе делала дела по дому, пока не вспомнила про Пикабу. Прошу прощения за столь поздний ответ

В первую очередь, хочу сделать небольшую поправку по первому посту, и добавить, разочаровалась я не во всех практикующих врачах, а лишь в некоторых! Есть очень многие, даже большинство, которые меня вдохновляют! Все)

Изначально, планировала писать про наиболее часто встречающиеся заболевания и привести аналогию как лечат большинство участковых педиатров и как нужно лечить согласно клиническим рекомендациям РФ, Американской Академии Педиатров итд. Но сейчас, вижу, что есть необходимость для начала привести по больше конкретики в моей позиции.

И так, начнем.

Как я поняла, многие поддерживают мнение: нет опыта – нефиг выпендриваться! Сиди себе в поликлинике, будет квалификация будет тебе и слово предоставлено. Да, я слышала, что не принято обсуждать ошибки коллег и критиковать других врачей при пациентах. И стараюсь не делать этого на работе. Но тут мой блог, я не на приеме. Я не лечу тут людей, не отменяю лечения других врачей. Тут я всего лишь высказываю свое мнение субъективно и объективно, подкрепленное доказательной базой РФ, ВОЗ, Американской Академии Педиатров.

И признаюсь, тут будет изредка критика на действия врачей. Но не из желания казаться умной на фоне других, а чтобы предостеречь родителей от выполнения ненужных и неразумных действий впредь. Потому что для меня предназначение медицинской этики не в защите коллег, а в защите пациента.

Я благодарна, что мое время врачевания пришлось именно сейчас, когда на смену медицины мнений пришла медицина с доказательной базой, когда решения принимаются не на основании фантазий и практики «экспертов», у которых большой опыт за спиной и гора квалификаций, а на основании имеющихся доказательств.

В следующих постах я буду рассматривать наиболее частые заболевания, встречающиеся в практике участкового педиатра, и наиболее частые ошибки которые допускаются при них, в плане профилактики, диагностики и лечения с точки зрения доказательной базы.

Часть 3 - ОРВИ - Ссылка (тык)

начался 4ый месяц работы врача-педиатра-участкового, 14ая неделя как я ухожу в 7:00 и прихожу дай бог до 20:00.. нормированный рабочий график? Не, не слышали.

Коротко по основным проблемам:
1. Проверка на вшивость родителями
2. Необоснованные вызова
3. Самолечение и изменения назначений
4. Огромное количество вызовов
5. Соц.неблагополучные семьи
6. Наглые родители

И если уж корифеи участков, проработавшие по 20-30 лет, говорят всем молодым врачам «бегите в ординатуру», то это явно о чём-то говорит )))

Обо всем по порядку:
Никогда не думал, что перевести «врачебный» язык-терминов, на простой будет так сложно, но в поликлинике на каждый вызов и назначения слышишь «так а это как работает? А это что значит? А зачем? А что мерит эта штука?»
Даже в универе так не спрашивали механизмы работы того или иного препарата, как мамы на участке
И за это спасибо!

Необоснованные вызова самая больная тема, ситуаций когда родители в наглую врут - море.
В вызове стоит: t 38,5 … по факту ребенок носится по квартире и мама даже вспомнить не может когда такая температура была последний раз.. то ли позавчера.. то ли на выходных..
поясняешь, что детей без Т нужно приводить в поликлинику и там врач неотложного кабинета окажет помощь.. а в ответ слышишь «за окном вообще-то -6 и ветер! Я что больного ребёнка потащу еще больше заражать в поликлинику?»
И за 3 месяца работы я точно усек, что мама у которой ребёнок реально температурил всю ночь и под утро она сбилась, по часам и минутам скажет во сколько и какая была температура тела.
Но на своем участке таких врунишек я запомнил - обслуживаю их в последнюю очередь, и как в сказке про волка и овец, когда волки действительно прийдут - никто не поверит.
Едем дальше, вызов - выпишите нам справку в школу, чтобы мы не ходили в поликлинику, мы сами дома полечимся 2 дня и все. Без комментариев.
Следущая станция - «нам просто послушаться» впереди два выходных, послушайте все ли у нас хорошо в легких?
Моя любимая категория детей - дети 15-17 лет, у которых сопли и t 37,5. Заходишь к ним, а он сидит играет в доту и со словами «ща пацаны врач пришел ща ща вернусь я быстро» отлипает от компа, спрашиваешь жалобы и получаешь в ответ «t была вчера вечером 37.0, ваще мне норм, но мама сказала вызвать врача»
Рассуждения на пороге квартиры когда и на какое УЗИ, к кому узкому специалисту и не мог бы я сам записать их на прием стоя у них в квартире занимают отдельный котел в списках ненависти.
Не забываем про вызов на 1ого ребенка, а потом «а вот у нас второй заболел, послушайте и его за одно!»

Вызов - это оказание неотложной помощи тяжело больным детям, в ситуации когда ребенок не в состоянии быть приведенным в поликлинику.

Не будем забывать о той небольшой части адекватных родителей, благодаря которым все еще хочется работать в медицине в целом. Не скажу, что они свет в конце тоннеля, но яркими лампочками их назвать можно 1000%

Продолжаем вычеркивать недели и месяца до конца работы в поликлинике.

Речь будет идти про любые вакцины, кроме ковидной. Потому что я не работаю с ковидными вакцинами. У меня нет полного представления об этапах подготовки к вакцинации и так далее. Как врач педиатр, я направляю детей на прививки по национальному календарю и некоторые не по календарю: менактра (менингококк), варилрикс (ветрянка), ротатек (ротавирусная) и другие.

Далее пойдет речь исключительно о работе в государственной поликлинике.

Вопрос #1. Нужно ли сдавать кровь (мочу) перед вакцинацией?

Ответ. Нет, в этом нет необходимости. Кровь и иные инструментальные обследования проходят только те дети, кто находится в группе риска по вацинации.

Вопрос #2. Нужно ли проходить аллерголога иммунолога перед вакцинацией?

Ответ. Нет, не нужно. Только по конкретным жалобам. Если у вас когда-то была какая-то сыпь, с которой вы ходили к врачу, а вам не поставили диагноза "аллергия", значит у вас нет аллергии. Многие люди путают аллергию с псевдоаллергической реакцией.

Вопрос #3. А я хочу сдать кровь все равно.

Ответ. Нет проблем, сдавайте в частной лаборатории. Талоны на кровь в гос.поликлиниках выделяются для больных детей и для детей, проходящих диспансеризацию.

Вопрос #4. Вы не берете на себя ответственность за прививку.

Ответ. Я беру на себя ответственность. Я оформляю осмотр, ставлю диагноз: здоров. Я исключаю признаки инфекционного процесса. Исключаю протипоказания. Предупреждаю о возможных побочных реакциях. А вы соглашаетесь или нет. На основании осмотра врача ставят прививку.

Вопрос #5. Почему не нужна кровь? А вдруг мой ребенок болеет.

Ответ. Любые лабораторные или инструментальные средства диагностики заболевания являются вспомогательными методами постановки диагноза, а не основными, за исключением редких случаев (например, пневмония). Основой постановки диагноза является список: жалобы, история жизни, история болезни, осмотр. Более того, в анализах крови (мочи и т.д.) могут быть индивидуальные особенности, признаки перенесенного ранее заболевания (например СОЭ может быть повышено до месяца), дефекты забора материала и так далее.

Если остались какие-то вопросы, задавайте в комментариях. Я постараюсь ответить на них.

Спасибо за внимание.