Педиатрия

Наткнулась тут на вышеупомянутый пост. Конечно, всё индивидуально. Конечно, лучше бы слушать врачей, но мне с ними как-то не очень везёт.

Ребёнок родился с помощью экстренного кесарева на 38-й неделе. Кололи мне антибиотик. Кормить грудью запретили. Чтоб не пропало молоко, начала сцеживаться. Ребёнок на смеси покрылся пятнами с водянистыми пузырями. При этом  медперсонал утверждал, что это я съела что-нибудь, потому у ребёнка аллергия. Когда узнавали, что ребёнок на смеси, делали круглые глаза и тут же находили отговорку, что значит в беременность я что-то не то ела. Смешно. Приехали домой. Я начала кормить грудью. Волдыри и пятна прошли.

Ребёнок желтый. Говорят - это нормально.

Про пупок. Я сразу заметила, что пупок выглядит как-то не так. Он был похож на вулкан. Вокруг краснота. Врачи уверяли, что всё нормально. Что всё пройдёт. С тем и выписались. Температура 37,2 (все говорят, что это нормально). Педиатр пришла домой, посмотрела. Сказала мазать хлорфилипптом и засыпать банеоцином. Так мы так и делали. Пупок становился более похожим на гору...На 16-й день от рождения прищепка с куском пуповины отвалилась. Содержимое пупка начало сочиться (кровь с гноем). Прибежал педиатр. Срочно в больницу! Омфалит! Приехала скорая. Врачи говорят, что не омфалит, но воспаление есть. Предложили съездить в больницу и сделать узи на всякий случай.

УЗИ: воспаление кисты урахуса со свищем в пупок.Хирурги шлют домой принимать амоксиклав и класть примочки с диоксидин+магнезия, но советуют заглянуть в отделение педиатрии.На вопрос про кровь, ответ: «Нормальная.»

В педиатрии глянули кровь. Заохали и сказали, что домой могут отпустить только под расписку, потому что  билирубин зашкаливает (165), лейкоциты повышены.

Остались. Лечились 2 недели. За это время выяснили, что межполушарные щели расширены, есть кисты. Удивляет, что с роддома выписывали прям идеально здорового ребёнка (судя по выписке).

Про кормление грудью. Это, наверно, самое лучшее для ребёнка, если всё естественно.  Сын начал прям сразу много срыгивать. Врачи сказали: «Это нормально». Мне так не показалось, потому что фонтаном. Он начал захлёбываться, спустя месяц грудного кормления. Педиатр сказал, что это я неправильно даю ему грудь. А я считаю, что ребёнок рассосал так, что молоко просто лилось рекой (реально, только тронь грудь, молоко само лилось). Пять минут таких мучений, сын бросал грудь и орал голодный, отказываясь снова начинать кормление. Но! В моём мозгу прочно закрепилась мысль, что грудное вскармливание - лучшее для ребёнка. И понеслось...Молока-то много, бросать жалко. Сцедила. Сын слопал более или менее спокойно. Думаю: «А чё такого? Потерплю немножко, поцежу, зато вот оно - натур продукт! Доживем до трёх месяцев и брошу». Начались мои мучения...Чтоб нацедить на все кормления, уходит по 7-8 часов в сутки. На остальные дела времени минимум. Спать некогда. На сон 4-4,5 часа. А ещё старшему ребёнку и мужу нужно время уделять. Стиснув зубы, и со словом «надо» - вперёд и с песней! Надо ли говорить, что физически я - полутруп...Столько перечитано разных статей о пользе, и столько же отзывов о смесях. Мозги закипели, но толи уже по накатанной - бросить ГВ не хватает смелости, толи останавливают отзывы про то, что подобрать смесь - ещё тот гемор. Да и 6 месяцев уже, вроде как прикорм, а там уж и до полного отказа от ГВ не далеко. Во заморочилась, да?

Так вот про спрыгивание фонтаном. У ребёнка оказалась лактазная недостаточность (показатель 0,8 при верхней границе нормы в 0,25). Думала, обойдёмся БАДом (не реклама, а вдруг кому пригодится - Колиф) и спрыгивание пройдут. Нет. Однако справиться с недостаточностью он помог, в отличие от других.

Тогда я заподозрила рефлюкс. Настояла на том, чтоб педиатр дала направление к гастроэнтерологу. УЗИ желудка (УЗИ полых органов с водосифонной пробой) показало рефлюкс. Т.е. ребёнок выпивает 50мл смеси и тут же всё льётся обратно. Всякие мотилиумы и фосфалюгели сын отказывается есть. Выходим из положения: кормление лёжа и голова под высоким углом;  50мл выпил, столбиком подержала, воздух вышел. И так пока не наестся. За кормление и 3 и 5 раз приходится в вертикальное положение. После еды 20 минут бродим, пока держу его столбиком. Срыгивания есть и сейчас в 6 месяцев, но уже минимально, только с воздухом разок.

Про витамин Д. Его с лёгкостью назначают без анализов, рассуждая, что в МСК все обделены. Это, конечно, правда. Однако я считаю, что нужно сдавать анализ. На это педиатр мне: «Вам надо, сдавайте платно. Мы бесплатно не делаем». Невролог: «Надо добавить ещё 1 каплю». На мой вопрос про анализ, ответ: «А зачем? Таким маленьким не делают. Им просто назначают в профилактической дозе. А если есть признаки рахита, то добавляют 1 каплю и всё». Вот я не согласна совсем! У ребёнка признака развита нет. Есть расширение в мозгу. Может быть, нам нужно больше Д, а, может быть, не нужно.

При этом этот же педиатр, забыв про то, что говорил «сдавайте платно», старшей дочери дал направление на сдачу крови на витамин Д! Так и зачем врать тогда?

Так вот с первым ребёнком до поры до времени я слушала педиатра, пока не дослушалась и ребёнок не загремел в больницу. Вот там-то всё и выяснилось, хотя ситуацию можно было поправить сразу. И мы, и дочь - жили бы намного спокойнее, не имея тех проблем, которые были. Исправлять пришлось 3 года, пока всё более или менее не пришло в норму.

Со вторым ребёнком я стала чуток «зубастее» и требовательнее ко врачам. Жаль, что приходится штудировать интернет, прежде чем идти ко врачам. Начитаюсь, прихожу, озвучиваю версии, врач проверяет. В большинстве своём, угадываю. Вот так и живём.

Приветствую, мои дорогие подписчики. Очень часто в практике педиатра приходится сталкиваться с анализами детей. Дело в том, что после рождения в 2 месяца дети сдают клинический анализ крови и общий анализ мочи. Необходимо это в целях диспансерного наблюдения.

Дабы избежать нужной и скучной теории я разделю пост на 2 части. Вначале – простыми словами, в конце – нудная и скучная теория.

И так. Что такое анемия? Люди обычно это заболевание называют "малокровие", но я не очень люблю это определение, так как можно сделать вывод, что у человека мало крови. В школе я так и думал (что человек потерял кровь и у него развилось малокровие).

Анемия – это снижение гемоглобина или количества эритроцитов. Гемоглобин у нас отвечает за перенос кислорода к клеткам. Эритроциты – клетки, в которых гемоглобин. У детей в возрасте от 2 до 3 месяцев развивается физиологическая анемия. Нормальный уровень гемоглобина у детей в возрасте от 2 до 5-6 месяцев колеблется от 95 г/л до 140 г/л.

По устаревшим данным, которые остаются в нашей литературе (РФ), анемия считается от 109 г/л и ниже. И вот представьте себе. В 2 месяца ребенок сдает кровь, педиатр видит анализ и назначает (уже! В 2 месяца) препараты железа.

Да, анемия не хорошее заболевание, особенно в детском возрасте, когда ткани нуждаются в кислороде для своего роста и развития. Но правда такова, что это норма для ребенка. Ниже я скину картинки с уровнем гемоглобина, которые я скачал с гугла. Просто, первые картинки, далеко ходить не надо.

А теперь более развернутый ответ. Что-то будет повторяться, так как текст я возьму из своего поста в инстаграме (где я уже писал об этой теме).

Анемия – это сокращение числа эритроцитов или концентрации гемоглобина, которое обычно определяется, если содержание гемоглобина или гематокрита более чем на 2 стандартных отклонения ниже нормы для данного возраста.

Физиологическая анемия - анемия, вызванная физиологическими процессами неонатального и грудного возраста, не требующая лечения.

Развивается физиологическая анемия в периоде от рождения до 2-3 месяцев. Хотя лабораторно эта анемия у доношенных детей определяется в 2-3 месяца, а до этого периода уровень гемоглобина высок, но снижается (стандартный минимальный уровень гемоглобина в 2-3 месяца – от 9 до 11 г/дл [90-110 г/л]).

У недоношенных детей анемия проявляется раньше, уже на 4-12 неделе от рождения. Границы гемоглобина здесь от 8 до 11 г/дл [80-110 г/л]. Анемия недоношенных чаще всего встречается у детей, рожденных на сроке < 32 недель беременности. Практически у всех сильно недоношенных детей (< 28 недель беременности) с острой формой заболевания будет развиваться достаточно сильная анемия, требующая переливания эритроцитов во время первичной госпитализации.

Каковы же причины данного явления?

1. В антенатальный период (когда ребёнок находится в матке матери) у плода стимуляция кроветворения (в частности эритроцитов) происходит за счёт фетального эритропоэтина, который вырабатывается в печени. Ближе к родам, в неонатальном (после родов и до 28 дней) и грудном периоде происходит функциональная замена фетального эритропоэтина, на эритропоэтин почечный. Снижение уровня фетального эритропоэтина ведёт к снижению уровня эритроцитов (и как следствие гемоглобина).

2. Эритроциты новорождённого живут 70-80 дней, в отличии от более старшего возраста детей. Там уже 110-120 дней.

3. Гемоделюция (разбавление крови кровезамещающими веществами - определение), но не искусственная, а за счёт быстрого роста и увеличения массы тела ребёнка (как пример, гемоделюция беременных, когда ОЦК увеличивается на 30-40%).

Таким образом. Физиологическая анемия чаще всего не нуждается в лечении. Лечение необходимо детям, у которых физиол.анемия проявляется клинически и которым необходимо переливание крови.

Физиологическая желтуха новорожденных

Физиологическая желтуха новорожденных – это состояние, характеризующееся гипербилирубинемией (повышением уровня билирубина в крови), сплено-гепатомегалией (увеличение селезёнки и печени) и пожелтением кожи. Желтуха новорожденных развивается при повышении уровня билирубина свыше 80-90 мкмоль/л у доношенных и более 120 мкмоль/л у недоношенных младенцев. К концу второй недели уровень биллирубина у доношенных должен нормализоваться до 30, у недоношенных к концу третей недели.

Причины:

• малая жизнеспособность эритроцитов (70-80 дней, у взрослых 120);
• высвобождение из эритроцитов гемоглобина;
• большое количество фетального гемоглобина, который менее устойчив и легче разрушается;
• появление большого количества непрямого билирубина (свободного, неконъюгированного, как результат трансформации гемоглобина);
• незрелость ферментативной системы по связыванию билирубина; у недоношенных более выражено.

Некоторые факты

Уровень сывороточного билирубина, необходимый для развития желтухи, зависит от тона кожи и области тела, но обычно желтуха становится заметной на склерах при уровне 2–3 мг/дл (34–51 мкмоль/л) и на лице при уровне 4–5 мг/дл (68–86 мкмоль/л). С ростом уровня билирубина желтуха имеет тенденцию распространяться от головы к ногам, проявляясь на пупке при уровне билирубина 15 мг/дл (258 мкмоль/л) и ногах при уровне около 20 мг/дл (340 мкмоль/л). У чуть больше половины новорожденных желтуха становится видна в первую неделю жизни.

Патофизиология

Большая часть билирубина производится при распаде гемоглобина до свободного билирубина (и других веществ). Далее неконъюгированный (не связанный с альбумином, белком крови) билирубин связывается с альбумином в крови для транспортировки в печень (конъюгация), где поглощается гепатоцитами и конъюгируется с глюкуроновой кислотой, ферментом уридин дифосфогликонурат глюкуронозилтрансферазой (BUGT), что делает его растворимым в воде.

Конъюгация снижена за счёт незрелости ферментативной системы.

Конъюгированный билирубин выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку. У взрослых конъюгированный билирубин разрушается кишечными бактериями до уробилина и выводится из организма. Однако новорожденные имеют меньше бактерий в своем желудочно-кишечном тракте, соответственно, меньшее количество билирубина разрушается до уробилина и выводится из организма.

Они также имеют фермент бета-глюкуронидаза, который расщепляет билирубин. Затем неконъюгированный билирубин может всасываться обратно и снова использоваться в циркуляции. Это процесс называется печеночной-кишечной циркуляцией билирубина.

Лечение.

Только фототерапия и переливание крови! Никаких Урсофальков и других "препаратов для печени". Назначение "Урсофалька" не показано при желтухе.

Откройте инструкцию по применению и посмотрите. В показаниях отсутствует желтуха, механизм действия не связан с конъюгацией билирубина. Ну, и давайте не будем забывать, что у любого препарата есть побочное действие. Давать препарат новорожденному ребенку в виде суспензии (а в таком возрасте это проблематично) с риском по побочным действиям...

Также выделяют желтуху грудного вскармливания (1) и грудного молока (2).


1) Недостаточное употребление грудного молока пролонгирует вывод билирубина из организма.
2) В грудном молоке содержатся вещества, замедляющие вывод билирубина печенью.

В добавок к этому не будем забывать все остальные причины упомянутые выше.

Во всех этих случаях желательно сохранить грудное вскармливание под контролем уровня билирубина. Лечение фототерапией.

При повышении общего билирубина выше 200-240 мкмоль/л рекомендуется временное оставление грудного вскармливания с переходом на смесь. Матери рекомендуется сцеживать грудное молоко для сохранения лактации.

📘 Желтуха у новорожденных
📘 Неонатальная гипербилирубинемия

Продолжаю просвещать пикабушников и не только.

1. Попросили рассказать про газоотводную трубку. Выглядит она так. Такую трубку чаще всего используют медицинские работники.

Но для родителей я рекомендую использовать трубку другого формата. Она с ограничителем и на много удобней в использовании.

Газоотводная трубка нужна для отвода скопившегося газа в кишке. О проблемах с дефекацией у детей я писал в предыдущем посте, так вот частая проблема у деток – это газики. Невозможность удалить газ из кишки способствует его скоплению. Газ растягивает петли кишечника, вызывает боль, живот раздувается, ребенок плачет. В таких случаях целесообразно использовать трубку. Но я не рекомендую использовать её часто (в инструкции пишут не чаще 3х раз в день), потому что ребёнок должен учиться ходить в туалет сам.

Пеногасители (Эспумизан, Боботик и т.д.) снижают загазованность кишечника. Но часто родители жалуются (из моего опыта), что они не помогают.

А что касается частоты дефекации у детей, то тут не все так однозначно. Ребенок может какать после каждого кормления, может раз в день, а может раз в три дня. Мы ориентируемся на состояние ребенка. Если ребенок ходит в туалет раз в 3 дня, чувствует себя прекрасно, то скорее всего это его норма, не более. Чаще всего переживают за это только мамы, а ребенок наслаждается жизнью.

2. Ещё одна распространенная проблема в педиатрии – это колики. Колики – это функциональное состояние, чаще всего проявляются к детей в возрасте от 6 недель до 3-4 месяцев. Характеризуется это периодами плача у здорового ребенка (частыми и длительными, но не более 3-4х часов). Чаще всего приступы плача возникают ночью, а днём ребенок спит спокойно. Частый плач может приводить к аэрофагии (заглатывание воздуха, а там смотри 1 пункт). Дети с коликами хорошо едят и набирают вес. Причины колик нам не известны. Лечения нет. Рекомендуется отвлекающая терапия в виде поглаживания животика младенцу, плотное пеленание, сосание соски.

3. Соска. Постоянные споры между родителями из-за соски – это классика. У здорового новорожденного ребенка есть сосательный рефлекс, угасает он в возрасте 3-4 лет. Дети часто во сне сосут свои пальцы или другие предметы (перчатки, пеленки). Так уж устроен ребенок, что стимуляция этого рефлекса приводит к его успокоению (не всегда, но). Потому нет никакой проблемы в том, чтобы использовать соску для успокоения ребенка. Однако есть сторонники того, что соску детям давать нельзя, они к ней привыкают и так далее. Но возникае вопрос. В чем опасность соски? Стоматологи пишут, что соска влияет на формирование зубного ряда, что резцы раздвигаются, образуются диастемы. Но по этому вопросу были различные исследования, в которых нет однозначного ответа. Влияет ли соска на образование диастем (когда между зубами пространство формируется)? В общем, тут вопрос спорный, решать придется вам самим. Я как педиатр не вижу проблем в том, что ребенок сосет соску. Чаще всего проблемы создают окружающие, а не сама соска.

"Вы ещё сосет соску? Такие большие, а до сих пор с соской!"

Психологическая составляющая? Ребенок сам откажется от соски, как только угаснет сосательный рефлекс, как только его друзья во дворе будут бегать без соски, как только ему она надоест. Никто ещё не умер от того, что сосал соску до 3 лет.

Но помните, что соска должна быть адаптирована под возраст ребенка. Не надо месячному ребенку давать соску размеров как у шестимесячного.

4. Совет мамам, которые используют смесь. Рекомендую использовать физиологические соски на бутылочку. Они более точно имитируют акт сосания груди матери, что благоприятно влияет на развитие челюстно-лицевого аппарата ребенка.

5. Памперсы. Памперсы это здорово, это очень выручает. Но только не тогда, когда ребенок находится в одном и том же памперсе больше 3х часов. Для профилактики пеленочного дерматита меняйте памперс каждые 3 часа, меняйте памперс после каждого акта мочеиспускания и дефекации, подмывайте ребенка после каждого акта дефекации и мочеиспускания. В жару оставляйте ребенка без памперса, используйте пеленки. При купании ребенка особенное внимание уделяйте естественным складкам (между бедром и лобком, шейные складки и т.п.)

Пеленочный дерматит начинается с покраснения кожи, а заканчивается язвено-некротическими изменениями в области половых органов и не только. Будьте внимательны.

Вот пример пеленочного дерматита. Я не буду прикреплять фото, что было дальше. Иначе придется ставить тэг жесть, но на словах: образовалась язва, минус ткань. Лечение только через пластику...

Прошу прощения, если я что-то забыл. Как всегда готов к вашим комментариям 🙃

И так, продолжим путешествие в мир новорожденных и чуть-чуть постарше. Сегодня я расскажу вам ещё несколько особенностей, вопросов, с которыми вы столкнетесь при рождении маленького ребенка.

Сразу скажу. Всё описанное здесь – общие ситуации и правила. Все частные случаи, выходящие за рамки написанного, необходимо решать с лечащим врачом.

1. Сон. У новорожденного ребенка нет понятия биоритма, ночного и дневного сна. Он спит тогда, когда хочет; он ест тогда, когда хочет. Нет ничего страшного в том, что ребёнок бодрствует ночью, это абсолютно нормально. Да, зачастую момент не приятен родителям, но повода для паники нет.

Также будьте готовы помогать ребенку засыпать. Нельзя просто так взять и уложить его спать. Нервная система незрелая, возбуждение преобладает над успокоением. Чтобы он уснул, необходимы ритуалы: полежать рядом, попеть колыбельку, погладить по носику, спинке и тп.

Огромная просьба, не спите вместе с маленькими детьми. Огромное количество случаев удушья детей во сне родителями.

2. Будьте готовы к тому, что первые месяцы жизни ребенок будет большее время есть, спать и испражняться. Недавно на Пикабу был пост, что маленькие дети похожи на домашних животных, так вот эту стадию – беспомощного существа – проходит каждый ребенок.

3. Плач. Замерз, жарко, мокро, больно, голодно, хочется к маме на ручки, шумно, хочет писать, хочет какать, на всё это у ребенка лишь одна эмоция – плач. А вы не можете понять, что ему нужно.

Теперь соедините 1, 2, 3 пункт. Это трудно объяснить, в этом трудно помочь, но вам придется искать контакт с вашим ребенком.

4. Для тех, у кого ребенок на грудном вскармливании будет проблемой то, что ребёнок может бросать грудь, плакать, засыпать при кормлении. Просыпаться через час или полтора (раньше средних значений: 3 - 3,5 часа) и опять просить есть. Акт сосания груди – это физическая активность. Это трудно, ребенок устает. Очень часто мамы переживают из-за этого, но увы. Придется малышу вашему учиться кушать, ещё никто пока не умер от того, что часто просил есть и не мог насосать полный объем молока из груди у мамы.

Для тех, у кого ребенок на смеси, рекомендую пользоваться формулой расчета разового объема кормления:

(135 (калорийность молока) * массу (кг) * 100%) разделить на (70*8)

Например, ребенок весит 4 кг при выписке
135*4*100 = 54000
54000/70 = 771 (суточный объем)
771/8 (количество кормлений) = 96 мл ≈ 100 мл

5. Как и акт сосания, акт дефекации требует тренировки. Для того, чтобы покакать, необходимо – расслабить мышцы тазового дна, напрячь мышцы брюшины (нагнетается давление), расслабить анус...в общем, с учётом гипертонуса мышц и отсутствим адекватного развития мышц брюшного пресса, это будет трудно. Малыш будет кряхтеть, тужиться, краснеть, плакать, живот будет напряжённым, но, что важно для нас, в конце концов он закончит это дело своей маленькой победой. Плач сменится спокойствием, напряжённый живот – мягким, кряхтение – милым сопением.

N.B. (Обрати внимание)! Если в стуле у ребенка на постоянной основе кровь или же черный цвет стула, это повод обратиться к врачу. Но не путайте прожилки крови раз через раз с ситуацией, когда кровь постоянно. Когда ребёнок тужится, у него могут лопаться капиляры кишки, от сюда появляется кровь.

6. Какашки малыша – не розы. Они будут пахнуть по всякому. Менять цвет. Менять консистенцию. Запомните одно, если это беспокоит только вас, а ребенок живёт и радуется жизни, то не надо ничего лечить и исследовать. Диагноза "дисбактериоз" не существует. Дисбактериоз – это нарушение соотношения кишечной флоры. Обсеменение кишки бактериями происходит в течении 1-2 месяцев. Это произойдет так или иначе, не надо никаких пробиотиков, не надо никаких анализов на бактерии в кале и так далее.

Но обрати внимание, мама и папа, если у ребёнка пенистый стул, это признак лактазной недостаточности (чаще всего). Тут важно зафиксировать памперс в объективе и показать кому надо (педиатру).

7. Срыгивания после кормления – это норма. В норме у здорового человека есть так называемый "кардиальный сфинктер" пищевода. Вот он.

Он не даёт пище из желудка попасть в пищевод. У новорожденных детей кардиальный сфинктер развит слабо, более того, пищевод короткий и широкий. Пища спокойно может попасть из желудка в ротовую полость.

Профилактика срыгивания. Носить столбиком ребенка 15-20 минут для отхождения воздуха; не давить на живот после еды, не осуществлять какую либо пассивную физическую активность ребенку (начать его одевать, купать, тискать и т.д.) после еды; класть на возвышенную поверхность так, чтобы голова была выше попы.

На что стоит обратить внимания? Когда ребёнок срыгивает почти весь объем съеденной пищи, когда срыгивания больше чем один-два раза за одно кормление, когда это больше похоже на рвоту (выход пищи под давлением на расстояние), когда отсутствуют прибавки в весе.

Ну-с, на этом я закончу сегодня. Как всегда готов читать ваши истории в комментариях, делать заметки для следующих постов.