«Это точно нужно удалять?.. А нельзя как-то без операции?» – один из самых частых вопросов, который слышат оториноларингологи от родителей. За ним почти всегда стоит не только тревога за ребёнка, но и личный опыт, и зачастую не самый приятный.
Ещё 20–30 лет назад аденоиды действительно удаляли «вслепую», без наркоза, с минимальным контролем. Сегодня ситуация кардинально изменилась. Современная лор-хирургия – это точность и максимально щадящий подход. И это не просто слова, за ними стоят конкретные технологии.
Что такое аденоиды, и почему с ними возникают проблемы
Аденоиды – это глоточная миндалина, часть иммунной системы ребёнка. Она расположена глубоко в носоглотке и помогает организму «знакомиться» с инфекциями.
Проблема возникает, когда эта ткань увеличивается (врачи говорят: гипертрофируется). Чаще всего это происходит в возрасте от 3 до 7 лет. Ребёнок начинает постоянно дышать ртом, плохо спать, храпеть, часто болеть ОРВИ, сталкиваться с отитами и снижением слуха.
«Важно понимать, что сами по себе аденоиды – не болезнь. Это просто ткань. Но при выраженном увеличении они начинают мешать дыханию и работе слуховой трубы», – объясняет врач-оториноларинголог «СМ-Клиника» Антон Ризаев.
Степени увеличения аденоидов: когда можно подождать, а когда нужна операция
Всего выделяют три степени.
При первой степени аденоиды занимают до 1/3 просвета носоглотки. У детей это часто вообще вариант нормы, особенно если ребёнок дышит носом и в целом чувствует себя хорошо. В таких случаях обычно просто наблюдают и, при необходимости, назначают мягкое лечение.
Вторая степень – уже более заметная. Аденоиды перекрывают около половины носоглотки, и здесь чаще появляются симптомы: ребёнок начинает хуже дышать носом, чаще болеет, могут возникать отиты. Но это ещё не всегда «приговор» к операции. Если лечение – например, назальные препараты и физиотерапия – даёт хороший и устойчивый результат, можно обойтись без хирургии.
Третья степень – самая выраженная. Аденоиды перекрывают 2/3 и более носоглотки, и ребёнок фактически постоянно дышит ртом. Это уже не только про насморк, но и про сон, слух, общее самочувствие. На этом этапе консервативное лечение, как правило, не работает, и врачи рекомендуют операцию.
«Если ребёнок не дышит носом, часто болеет, плохо спит – тянуть с решением не стоит. Хроническая гипоксия влияет на развитие, внимание, качество жизни», – отмечает Антон Ризаев.
Отдельная ситуация – когда вместе с аденоидами увеличиваются и нёбные миндалины. Это встречается довольно часто, потому что это одна и та же лимфоидная ткань. В таких случаях врач может предложить комбинированную операцию: либо частично уменьшить миндалины (аденотонзиллотомия), либо удалить их полностью (аденотонзиллэктомия).
Почему современные операции – это уже совсем другая история
Многие страхи родителей до сих пор связаны с тем, как аденоиды удаляли раньше. И эти опасения вполне понятны: ещё несколько десятилетий назад операция действительно выглядела совсем иначе.
Раньше аденоиды удаляли специальным инструментом – аденотомом, по сути, изогнутым ножом в форме петли. Процедуру часто проводили без наркоза, а контроль осуществлялся «на ощупь», без эндоскопа и визуализации. Ребёнок испытывал сильный стресс, а у хирурга не было возможности точно увидеть всё операционное поле. В таких условиях оставался риск, что небольшая часть лимфоидной ткани останется. Со временем именно из этих «остатков» аденоиды могли вырасти снова – возникал рецидив, и иногда требовалась повторная операция.
Сегодня подход принципиально другой.
Операция проводится под наркозом и обязательно под эндоскопическим контролем. Это меняет всё. Ребёнок не чувствует боли и не испытывает психологической травмы, а хирург видит увеличенное изображение носоглотки и работает максимально точно.
«Сегодня мы не работаем вслепую. Эндоскоп даёт чёткое понимание, где именно находится ткань и сколько её нужно удалить. Это напрямую влияет на результат и снижает риск рецидива», – поясняет врач-оториноларинголог «СМ-Клиника» Антон Ризаев.
Кроме того, изменился и сам инструментарий. На смену аденотому пришли современные технологии – в том числе холодно-плазменная коблация, которая позволяет удалять ткань аккуратно и с минимальным воздействием на окружающие структуры.
Что такое коблация и почему о ней так много говорят
Коблатор – это инструмент, который разрушает ткань с помощью холодной плазмы. Температура при этом значительно ниже, чем при использовании лазерных или электрокоагуляционных методик.
За счёт этого вмешательство проходит более деликатно: окружающие ткани практически не травмируются, кровотечение сведено к минимуму, а заживление идёт быстрее и спокойнее.
«Коблация позволяет работать очень точно и бережно. В детской хирургии это особенно важно, потому что речь идёт не только о результате, но и о комфорте ребёнка в послеоперационном периоде», – отмечает врач-оториноларинголог Антон Ризаев.
Сама операция занимает в среднем 15–30 минут. После неё ребёнок остаётся под наблюдением анестезиолога до полного пробуждения, и в большинстве случаев уже в тот же день может отправиться домой.
Восстановление обычно проходит достаточно легко:
выраженной боли, как правило, нет
ребёнок быстро возвращается к привычной активности
носовое дыхание улучшается практически сразу
В первые дни врачи рекомендуют щадящий режим – без активных нагрузок и перегрева, но в целом реабилитация проходит спокойно и предсказуемо.
При этом важно понимать: сама по себе технология – только часть успеха. Не менее значимы опыт хирурга, оснащение операционной, работа анестезиологической команды, правильная организация всего процесса.
В «СМ-Клиника» аденотомия проводится в условиях круглосуточного детского стационара с современным оборудованием и участием мультидисциплинарной команды. За годы работы врачами холдинга выполнено более 10 000 лор-операций у детей, что позволяет обеспечивать высокий уровень безопасности и предсказуемый результат.
А как же наркоз?
Страх перед наркозом – второй по популярности после страха самой операции.
Современная анестезиология – это совсем другой уровень. Используются комбинированные препараты, точные системы дозирования и постоянный мониторинг состояния ребёнка: дыхания, пульса, насыщения крови кислородом.
Перед вмешательством ребёнок обязательно проходит обследование, чтобы исключить возможные противопоказания.
Главное, что стоит знать родителям
Удаление аденоидов сегодня - это быстрая, контролируемая и малотравматичная операция. И самое важное, она действительно меняет качество жизни ребёнка. После вмешательства дети начинают дышать носом, спокойно спать, реже болеть, лучше слышать и развиваться.
«Наша задача как врачей – не просто провести операцию, а сделать это тогда, когда она действительно необходима, и с прогнозируемым результатом. Ваша задача как родителей – не бояться задавать вопросы и доверять специалистам», - говорит оториноларинголог «СМ-Клиника» Антон Ризаев.
Иногда одно решение позволяет убрать сразу целый комплекс проблем. И это тот случай, когда современная медицина действительно делает жизнь проще – и детям, и их родителям.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Врач ловко достал таракана из уха пациента с помощью эндоскопа.
Но... Надо было сперва дома отвёрткой попробовать достать. Потом догадаться, что шило лучше справится. Потом вспомнить, что бывают крючки для вязания, у покойной бабушки как раз такие были, надо найти в её сундуке. Потом, когда в ухе уже не понять где куски насекомого, где куски барабанной перепонки, всё опухло и уже мешает ходить, то можно и в больничку... ну не сразу, конечно, а через недельку другую, вдруг, ведь, само пройдёт. Но когда оно совсем уже не проходит, и температура уже начинается, то можно и в больничку, да.
Но не надо там рассказывать что произошло и чем копался. Стыдно ведь! Просто проснулся, мол, а ухо опухшее. Памагитя!
Если врач потом выпишет лекарства, то их ни в коем случае не принимать Это ж химия, лучше залить в ухо подсолнечного масла, только не рафинированного, а того, что с рынка, желтого, чтоб семечками пахло. Ещё бабка покойная так лечилась. Всегда помогало всем.
Ну само собой, если ухо после масла не слышит, то надо обождать месяцок-другой, и в больницу не идти. Снова поковыряться чем-нибудь в ухе, например спичкой. Только не жопкой, а головкой где сера. Иначе ж не зацепить ничего, и сера сере не повредит. Ну можно ватку намотать ещё, чтоб не царапало. Больно же!
Вату, кстати, доставать лучше пинцетом для ресниц. У него острые кончики. Или рейсфедером... тоже для ресниц. А для чего ещё рейсфедер использовать? Это бабушка сказала, что это рейсфедер. Ну да, покойная.
Если вату рейсфедером достать не получается, то надо её намотать на проволочку от бенгальского огня. Она гибкая и прочная.
Кровь пошла? Не беда! Можно остановить кровь йодом. Ну или залить туда спирта шприцом. Лучше лить с иголкой, тогда струя жестче. Может ватку вымоет. Только надо аккуратно, чтоб не уколоться. Ну второй раз не уколоться... Ну да, толстой иголкой не уколоться, тонкой то ладно... Так... может проволочкой подцепить?\
Ладно, опять всё красное в крови и опухло. Можно в больничку. ну через неделю, если само не перестанет. Ну ватку ж кажется вытащил. Или нет... Да так и так не слышно нихрена, перепонка-то всё...
Короче, в больничке нас уже знают, но мы возьмём с собой маму, пусть смотрит. Сами в следующий раз справимся. А то эти врачи-неумехи. Только вредят. Вон ухо как намучали болит до сих пор вылечить не могут! Сволочи!
Соседка посоветовала вместо капель этих, ну химии, что рвач прописал, надо капать раствором мёда с картофельным соком. Вот надо лечиться, а то запускать если, то хуже станет.
Пациентка из Арзамаса проходила обследование в частной клинике, где был обнаружен ранний рак желудка нашим врачом-эндоскопистом Кряжовым Владимиром Алексеевичем. Для дообследования пациентку направили в Нижегородский онкоцентр, где ей была проведена операция по удалению опухоли с сохранением органа.
Хирургическое вмешательство проводилось методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое - это высокотехнологичная малоинвазивная операция по удалению опухолей ЖКТ, когда полностью удаляется ранний рак или полипы без наружных разрезов в пределах здоровых тканей. Прогноз пациентки расценивается как благоприятный: ей не требуется дополнительная терапия, в дальнейшем её ждёт диспансерное наблюдение.
В составе оперирующей бригады были врач-эндоскопист Кряжов Владимир Алексеевич, медсестра отделения эндоскопии Клочкова Алёна Михайловна, анестезиолог Минкова Юлия Александровна и медсестра-анестезист Зеленухина Елена Александровна.
Благодарим всю команду специалистов за спасение жизни пациентки!
Глубокоуважаемые друзья, ко мне в редакцию приходят десятки писем с просьбой рассказать про гастрит. Внутри каждого письма сотни просьб сделать развернутую историческую справку о том, как развивалось лечение, диагностика и понимание этого распространенного заболевания.
Не мало вопросов вызывает и то, что одни врачи говорят «гастрит болит», другие говорят «не болит», третьи говорят «гастрит у всех», четвертые диагностируют хронический гастрит у детей, а пятые смотрят на это и грустно молчат.
Ну что ж, давайте вместе поясним за гастрит.
Часть 1. Кто сказал гастрит?
1829 год, в Персии гибнет посол Российской Империи Александр Грибоедов, заканчивается очередная русско-турецкая война, в эдинбургском университете молодой дворянин Чарльз разочаровывается в медицине и начинает эволюционировать до натуралиста, а во Франции на зло всем антипрививочникам растет простой мальчик Луи, разработки которого спустя годы достигнут бешеной популярности.
В том же году публикуется научный труд под названием «Examen des doctrines médicales et des systèmes de nosologie», в переводе с французского «вы все всё лечили неверно, смотрите как надо, щеглы», за авторством бывшего хирурга армии Наполеона, профессора Франсуа Жозефа Виктора Бруссе. В этой книге, опираясь на свой богатый военный и гражданский опыт, он систематизирует знания и, в том числе, пишет следующее:
«L'inflammation de lamembrane interne ou muqueuse de l'estomac s'appelle gastrite»
("Воспаление внутренней или слизистой оболочки желудка называется гастритом»)
Первая страница труда Франсуа Бруссе
Именно это определение, на мой взгляд, делает Бруссе «нулевым врачом» в истории гастрита.
Не поймите неправильно, очевидно, что служители Асклепия давно подозревали о возможности желудка воспаляться.
Почти за 100 лет до трудов Франсуа Джованни Баттиста Морганьи и Георг Эрнст Шталь, не покладая своих париков, работали над многостраничными медицинскими трактатами и независимо друг от друга описали воспаление желудка, которое так и назвали «Inflamatio ventriculi» (в начале 18-го века все медицинские труды издавались исключительно на языке экзорцизма - латыни).
В верхней части Эрнст и его труд на более чем 1000 страниц латинского текста. В нижней части Джованни, со скромной 800-страничной книгой
Конечно, можно уйти глубже в историю и найти упоминание о различных болезнях живота у древних греков и в других древнейших культурах.
Но именно Бруссе среди первых в мире использовал термин «гастрит» в привычном для нас понимании, а именно как воспаление слизистой оболочки желудка.
Франсуа Жозеф Виктор Бруссе. У меня такие же залысины, но, как говорится, есть нюанс: я не великий французский врач
Более того, величайший паладин Гиппократа описал острый и хронический гастрит и связал развитие хронического воспаления с раком желудка.
Взыскательный читатель на этом месте может задать вопрос: «а как же он описывал слизистую оболочку, ведь она внутри органа, а данные про первую известную гастроскопию опубликованы только в 1868 году?».
Разгадка кроется в том, что не зря господин Франсуа был военным врачом, и пока Наполеон пушками и конницей пытался создать Евросоюз образца 19-го столетия, Бруссе в свободное от работы время препарировал трупы французских солдат, методично записывая свои наблюдения.
Когда военное время подошло к концу, чему поспособствовали не зря спаленная пожаром Москва, Бруссе вернулся к гражданской жизни, где написал большое количество научных текстов, через которые красной нитью проходила основная и революционная (все-таки Франсуа бонапартист) для своего времени идея: болезни - это не отдельные сущности или живые существа, а патологические процессы в органе. Например воспаление желудка - гастрит, кишечника - энтерит.
Богдан Виллевальде (1846г), «отступление французов из Москвы»
Труды, которые публиковал Бруссе в начале 19-го века обладали огромным влиянием на медицинское сообщество, и вскоре о гастрите и теории воспаления говорили, если не по всему миру, то по всей франции.
Хотя многие постулаты врача по сути своей верны и отчасти сформировали современное представление о физиологии и патофизиологии, другие его идеи, особенно содержащие слова «кровь» и «пускание», к счастью, до наших дней не дожили (но это не точно).
Профессор так увлекался назначением пиявок, что его современники шутили: «Бруссе пролил больше крови Французов, чем Наполеон». Документального подтверждения этих шуток мне найти не удалось, но верю охотно.
Бруссе возвел идею о гастрите в абсолют, описывая не только ужасные страдания причиняемые этим недугом, но и распространение воспаления из желудка на все остальные органы.
Ноль осуждения, 💯 процентов понимания. Состояние науки на начало 19-го столетия просто не позволяло врачу продвинуться дальше пиявок ни в лечении, ни в диагностике.
И хотя гений, бонапартист, филантроп и просто отличный врач Франсуа Жозеф Виктор Бруссе еще не знал про бактерию, которая вызывает воспаление слизистой желудка, он сделал важное - рассказал миру про Гастрит.
Часть 2. Первая гастроскопия
Франсуа Бруссе умирает в 1838 году,а в 1868 году в германии профессор Адольф Куссмауль (да, да и еще раз да - отец гастроскопии Адольф) публикует описание первого в истории +/-успешного прижизненного осмотра желудка.
Адольф Куссмауль на фоне схематичного изображения первой гастроскопии
Для первой гастроскопии Куссмауль прозорливо выбрал не обычного человека, но профессионального шпагоглотателя, терпение которого позволило врачу войти в историю медицины.
Выбор циркового актеры в качестве манекена конечно не случаен, а продиктован необходимостью введения через рот в желудок длинной металической трубки - устройства, которое за 15 лет до этого знакового события, в 1853 году французский хирург Антонин Жан Дезормо представил общественности под названием «L'endoscope».
Тот самый первый «эндоскоп»
Кстати, название изобретения «эндоскоп», а так же принцип осмотра полых органов, который не подразумевает создания в человеке дополнительных отверстий, сделало француза «отцом» эндоскопии.
Сам же Дезормо использовал свое устройство для осмотра уретры и мочевого пузыря.
Но вернемся к Куссмаулю.
История не сохранила комментариев шпагоглотателя, но сам профессор отмечал, что первая гастроскопия - это скорее неудача: ведь желудок удалось осмотреть лишь частично. Помешало плохое освещение (источником света служила инфернальная смесь алкоголя и скипидара, а проводником - зеркала) и секрет в желудке.
Так что при жизни Куссмауля гастроскопия распространения не получила и им самим повсеместно не применялась. Метод приобрел массовость лишь с изобретением гибких эндоскопов, но уже в 20 веке.
Однако для развития эндоскопии, и диагностики гастрита важнее всего была именно публикация полученного опыта. На основании работы Куссмауля ученым в германии, а затем и по всему миру была продемонстрирована принципиальная возможность прижизненного осмотра желудка.
Обложка журнала, где была опубликована первая гастроскопия
Интересно что Куссмауль, оставил не много записей о дальнейших попытках проведения гастроскопии (возможно шпагоглотатель что-то кому-то рассказал), хотя он и возвращался к изучению этой темы десятилетие спустя. Большую часть данных о его успехах и неудачах стала известна благодаря его ученикам и еще одному немецкому врачу.
Этим доктором был Густав Киллиан, который пользуясь разработками «отца гастроскопии». выполнил первую в мире бронхоскопию в 1897 году. Инструмент. который он использовал, был модифицированной версией того самого «L'endoscope».
А впрочем это уже совсем другая история.
Часть 3. Гастрит под микроскопом.
Авторство изобретения первого микроскопа определить еще сложнее, чем то, кто должен дежурить 31 декабря, но можно сказать достаточно уверенно что Роберт Гук в 1665 году первым ввел термин «клетка», рассматрев под микроскопом срез пробки из Бузины и обнаружив структуру, напомнившую ему соты улья.
Микроскоп Роберта Гука, воплощение стимпанка, как по мне
Не смотря на это, открытие только через сто лет в медицине зародилась и набрала сил гистология - наука о тканях человеческого (и не только) тела, тканях состоящих, конечно, из клеток.
И, если отцом гастрита можно считать Франсуа Бруссе, отцом гастроскопии - Адальфа Куссмауля, то отцом гистологии является родившийся в 1771 году Биша Мари Франсуа Ксавье, проживший всего 30 (зато каких!) лет.
Первый гистолог, не пользуясь микроскопом, а опираясь на глубокие анатомические знания и наблюдение за пациентами, классифицировал макроскопические структуры организма по их «элементарным» свойствам: мышцы - сокращаются, нервы - чувствуют, кровь - питает другие органы и т.д.
Биша на картина 1799 года, ему здесь 27 лет🧐
Он же пришел к выводу о том, что в организме существуют системы органов: пищеварительная, дыхательная и т.д. Кстати, термин «система» в медицину ввел тоже он.
Выдающийся жрец Асклепия предложил идею о взаимной связи между тканями в организме, называя это «симпатией», предложил термин «вегетативная нервная система», который используется по сей день и сделал множество анатомических открытий.
Но самое главное, именно Биша выделил «ткань», как отдельную структурную единицу, что в последствии приведет к созданию отдельной науки о тканях - гистологии, а еще позднее к моей пересдаче по этому предмету 🙄.
Еще он писал что все люди с кривой шеей умны, а с горбом остроумны и хитры, но это видимо было что-то личное.
Биша на смертном одре, картина Луи Эрсана
К сожалению Асклепий забрал великого ученого очень рано, чему способствовал неизлечимый в то время туберкулез (по другим данным брюшной тиф), однако наследие Биша жило и развивалось, превратившись со временем в патологическую анатомию.
Часть 4. Что мы знаем про гастрит сейчас.
На плечах трех отцов основателей - Бруссе, Куссмауля и Биша знания о гастрите распространялись и углублялись.
Понимание, что воспаленная слизистая желудка требует защиты, привело терапевтов в 20-м веке не только к назначению диеты и пиявок, но к широкому применению препаратов висмута (самый распространенный современный препарат известен под торговым названием Де-Нол, к сожалению не реклама), которые образуют пленку покрывающую слизистую желудка и обладают противовоспалительным действием.
Чуть позже, к этой известной группе чудодейственных снадобий, добавились ингибиторы протонной помпы - лекарства которые напрямую снижают секрецию соляной кислоты, что приводит к снижению травматизации уже поврежденной слизистой.
Широко известен препарат с торговым названием Омез (действующее вещество омепразол), синтезированный орденом алхимиков-асклепианцев (орден выдуман, но мне очень нравится название) в Швеции в 1979 году, но применяемый до сих пор, не смотря на более новые и лучшие аналоги.
Что делать - бренд🤷♂️ (а еще он дешевый).
Препараты висмута и ингибиторы протонной помпы существенно снизили частоту развития язвенных поражений, являясь базой лечения гастрита и язвенной болезни в настоящее время.
Развитие хирургии в 20-м веке позволило спасать людей, в случаях когда язва разрушала стенку органа. По началу операции не всегда приводили к выздоровлению, но это был шанс на спасение, который значительно возрос с изобретением антибиотиков в 1928 году.
Появление и широкое распространении гибких фиброгастроскопов в 1950-х позволило лучше диагностировать болезни желудка и получать материал для гистологического анализа, а в дальнейшем останавливать кровотечения из язвенных дефектов, прямо во время гастроскопии.
Одна из первых гибких гастроскопий, БЕЗ ЗАГУБНИКА😱
В 1960-х накопленные знания позволили говорить о различных типах гастрита, например было доказано существование аутоимунного гастрита.
Но революция в понимании этой болезни случилась в 1982 году, когда был открыт микроорганизм под названием Helicobacter pylori. Эта кислотоустойчивая (для жизни в желудке), спиралевидная (чтобы зарываться в стенку), грамотрицательная (чтобы подчеркнуть свои отрицательные стороны), бактерия. Эта мадам своим присутствием вызывает воспаление слизистой, повышение кислотности, а затем приводит к атрофии (то есть к исчезновению клеток) слизистой оболочки, что может, в свою очередь, привести к появлению на месте атрофированных участков мутировавших клеток, что подтвердило предположение Бруссе столетней давности о развитии рака на фоне гастрита.
Барри Маршал и Роберт Варрен, получившие нобелевскую премию за открытие h. pylori
Этот грустный механизм появления онкологии, носит название каскад Корреа, по фамилии колумбийского патолога Pelayo Correa, которому на момент подготовки статьи 98 лет (а все потому что желудок вылечил!).
Интерактив: найдите каскад Корреа на одной из четырех фотографий разных каскадов
Таким образом сформировалось понимание о разных видах гастрита, которые относят к хроническим:
бактериальный, самый распространенный, вызываемый бактерией Helicobacter pylori, которая разрушает слизистую желудка и вызывает атрофию, а иногда вгрызается глубже вызывая язвы, но которую можно уничтожить антибиотиками;
аутоимунный, когда собственная иммунная система поражает слизистую желудка, но этот гастрит вылечить пока возможности нет;
билиарный (желчный), который поддается лечению сложнее, ведь часто обусловлен механическими причинами - состояниями после удаления части желудка, удаления желчного пузыря или при разрушении нормально функционирующего барьера меду желудком и кишкой, часто после перенесенных язв;
более редкие формы гастрита, например болезнь Менетрие (пару раз видел в жизни), или гастрит вызванный бактерией, но не H. pylori, или поражение слизистой желудка при болезни Крона и т.д.;
комбинация несколько форм гастрита (да, это не редкость).
К другим типам гастрита относят острые (🌶️ 🔪 🌭) гастриты, но это буквально все что вызывает воспаление слизистой желудка.
В стороне от всей этой суетной классификации стоят эрозии - дефекты слизистой оболочки желудка (представьте себе царапину на коже).
Казалось бы логично предположить, что в такой беде замешана та самая бактерия. Съела слизистую - вот и ранка появилась, но нет, только в четверти случаев.
Эрозии тоже делятся на острые и хронические, и чаще появляются на фоне приема таблеток, стресса и погрешностей в диете.
Лечение хронических эрозий большая проблема гастроэнтерологии, в которую мы пока углубляться не будем.
Так-так-так, понимаю, сам собой напрашивается вопрос: «если бактерию h.pylori можно вылечить, то почему гастрит считают хроническим?».
А это очень хороший вопрос.
Часть 5. Откуда у всех хронический гастрит.
Терапевты, гастроэнтрологи, эндоскописты, врачи других специальностей, опрашивая пациента часто слышат следующее: «у меня хронический гастрит, с детства».
Или: «у меня обострился хронический гастрит».
Держа в голове все выше написанное, мы предполагаем, что у таких людей либо атрофия слизистой (после вылеченного бактериального гастрита), либо аутоимунный гастрит, либо хронические эрозии, либо желчный пузырь с рождения удалили злые неонатологи и даже пуповину перегрызть не дали.
Открываем архивный протокол гастроскопии, а там: «поверхностный гастрит».
Атрофии нет, теста на h.pylori нет, эрозий нет, стенки желудка желчью не окрашены.
А гастрит есть.
Как так?
А теперь, как говорится, следите за руками.
Предположим, жалуется 14-ти летний подросток на боли в животе после приема рифленых чипсов с доброколой, было вкусно, но ситуация опасная надо исключать язву.
Бедолаге делают гастроскопию в воспитательных целях, а там язвы нет. Зато есть покрасненная слизистая, что говорит нам о поверхностном воспалении или «поверхностном гастрите», что и выносится эндоскопистом в заключение.
Терапевт заключение внимательно читает, открывает международную классификацию болезней, находит К29.3 «Хронический поверхностный гастрит», дело закрыто 🕵️.
А теперь прибавим к этому типичному примеру факт открытия h.pylori только в 1982 году, добавим время на внедрение тестов на наличие бактерии, обучение специалистов, выявление типичных паттернов хронического и острого гастрита… и в конечном итоге получим следующий результат: всем кому выполнялась гастроскопия - гастрит есть, всем кому не выполнялась - нет.
И так бы оно все и ехало, но в какой-то момент времени, гастроэнтерологи заметили неладное и обратились к эндоскопистам с обоснованной претензией, абсолютно легитимно утверждая что «гастрит» диагноз клинический и в этих ваших эндоскопических заключениях звучать не должен.
Эндоскописты ни чуть не растерялись, собрали шабаш тайное совещание, на котором было решено во имя Асклепия, Дезормо и Куссмауля называть все что видят в желудке «гастропатия».
Казалось бы шах и мат, но оказалось, что на совещании присутствовали не все и часть палладинов гиппократа, скажем так, вертела чужое мнение на дистальном конце эндоскопа, консервативно придерживаясь «поверхностных гастритов».
Другая часть служителей Асклепия настолько преисполнилась, что в заключениях стали появляться занятные словосочетания вроде «поверхностная гастропатия» или «гиперпластическа гастропатия».
А третья часть эндоскопистов выразили глубочайшее недоумение происходящему и вернулись к гастроэнтерологам с простым тезисом, который звучит примерно так: гастрит отлично видно на современном эндоскопическом оборудовании, так же как видно норму, атрофию, эрозии, язвы, ксантомы, полипы и т.д.
Так почему мы не можем писать «гастрит»?
Так что если увидите дерущихся врачей, знайте, это гастроэнтеролог с эндоскопистом лупят друг друга по желудкам, нанося друг другу разной тяжести гастропатии.
Часть 6. Болит ли гастрит?
Если вы зададите этот вопрос эндоскописту, скорее всего, ответ будет «нет». А все потому, что среднестатистический врач в день видит желудков 10-20 с различными вариантами воспаления - от эрозий и язв до гастритов с дуоденитами - у людей, жалоб не предъявляющих.
А с другой стороны, столько же будет пациентов в болями в животе, а по гастроскопии - тишь да гладь и «органической патологии не выявлено».
На тот же вопрос, заданный гастроэнтерологу, вы скорее услышите
«да», ведь:
по результатам осмотра у пациента боль в проекции желудка, усиливающаяся при надавливали;
альфа-амилаза в норме, 🪑 оформлен, а боли есть;
по результатам УЗИ стенка желудка утолщена;
*добавьте свой вариант*.
И гастроэнтерологи абсолютно правы.
Открыв практически любой медицинский документ посвященный диагностике и лечению гастрита вы увидите, что там черным по белому написано, практически на граните выбито, что гастрит болит.
Там же написано, что если после успешного лечения и контрольной гастроскопии, где никаких признаков воспаления нет, у пациента сохраняются жалобы, то это «функциональная диспепсия» (в переводе с асклепианского «болеть тут нечему, надо лечить душу»).
А если гастрит вылечили и жалобы ушли, то что это была тоже функциональная диспепсия вы уже не докажете.
На трех из четырех фотографиях гастрит, на одной здоровый желудок, отгадайте в каком случае были жалобы на боль? Вопрос риторический.
В пользу теории не болящего желудка говорит факт отсутствия ноцицепторов (болевых рецепторов), в слизистой оболочке желудка.
Интересно бы проходила биопсия по OLGA, если бы рецепторы были.
Но, но и еще раз но, горький опыт показывает, что существует не мало безболевых язв и спрашивается тогда «где эти ваши ноцицепторы?».
Так что лично я не знаю болит ли гастрит, считаю что скорее нет, но, как по мне, это отличная тема для обсуждения в комментариях.
РЕКОМЕНДАЦИИ.
Если вам нет 40-ка лет и нет жалоб, сделайте дыхательный тест на h. pylori, в случае обнаружения - к гастроэнтерологу.
Если вам 40 и больше - добро пожаловать на гастроскопию (на колоноскопию тоже не забудьте записаться).
Если есть жалобы - к гастроэнтерологу.
Полезные ссылки:
Лучшие наглядные посты про эндоскопию, видно любит человек свою работу - здесь
Замечательные гастроэнтерологи с понятными советами по здоровью - тут
Женщина самостоятельно обратилась в ГКБ Кончаловского в Москве с болями в верхних отделах живота. Медикам она сообщила, что случайно проглотила зубную щетку, и с того момента прошло уже около суток.
При эндоскопическом обследовании эта информация подтвердилась: в желудке действительно находилась щетка длиной 18 см. Такой тонкий и длинный инородный предмет мог представлять серьезную угрозу, вызвав перфорацию, образование пролежней и язв.
Одним цепким хватом вынуть щетку не удалось: она уже проскользнула в просвет двенадцатиперстной кишки и щетинистым концом там зафиксировалась. Врачи сначала аккуратно высвободили инородное тело, а затем извлекли из желудка.
Операция длилась всего 10-15 минут. При контрольном исследовании медики убедились, что со стороны слизистой дефектов нет, после чего пациентку выписали в хорошем самочувствии домой.
