Как и сколько влияет наркоз на организм человека?
Задали мне тут вопрос - как влияет наркоз на организм человека? Ответ очевиден - негативно. Но на сколько? И как долго продолжается это влияние ? Давайте попробуем разобраться.
Немного умных слов. Мы будем основываться на понятии "период полувыведения"(T 1/2) препарата. Что это значит? Это время за которое концентрация лекарственного средства в организме человека уменьшится вдвое. Условно: был 1 грамм (период полувыведения 1 час), через 1 час станет 0.5 грамма, еще через час 0.25 грамма и так далее. Примерно через 5 периодов полувыведения концентрация в организме человека станет минимальной(если точно посчитать - 3.25%).
Итак нам остается только узнать периоды полувыведения наркозных препаратов и умножить их на 5. Сразу скажу, что мы будем ориентироваться на здоровых людей среднего возраста, со здоровыми печенью и почками(основные органы выведения препаратов из организма). И еще: в инструкциях ко многим препаратам, периоды указаны промежутком времени(к примеру 14-18минут). Мы будем считать по самому длинному.
Далее будут написаны препарат, что это за препарат, его T1/2 и его T1/2 * 5.
-Листенон, короткий релаксант, необходимый для интубации трахеи: 90 секунд, 7.5 минут
-Рокуроний, релаксант средней продолжительности, необходим для паралича пациента на операции(а то действительно не те органы отрежут): 14-18 минут, 1.5 часа.
-Пипекуроний, релаксант длительного действия, цель та же: 120+-40 минут, 13.3 часа.
-Пропофол, гипнотик, необходимый для ввода в наркоз(первичного усыпления): 277-403 минуты, 33 часа.
-Тиопентал, гипнотик, цель та же: 10-12 часов, 60 часов.
-Кетамин, гипнотик, цель та же, но применяется в шоковых ситуациях: 2-3 часа, 15 часов.
-Фентанил, анальгетик: 10-30 минут, 2.5 часа.
-Морфин, анальгетик: 2-3 часа, 15 часов.
Особняком стоит газ севоран, на котором спят всю операцию. Он выводится практически в неизменном виде(95%), и выводится он еще в операционной - пробуждение после наркоза.
Из выше перечисленных цифр получаем, что через 3е суток от каких то препаратов в организме вообще ничего не останется, а какие то останутся в минимальных концентрациях. И надо упомянуть что препарат, перестает действовать на организм намного раньше чем из него выйдет.
Теперь о влиянии на организм. Рассмотрим влияние на организм по трем системам: сердечно-сосудистая(частота сердечных сокращений и артериальное давление), дыхательная(угнетение дыхания и расширение бронхов) и центральная нервная(влияние на мозговой кровоток, внутричерепное давление и потребление кислорода мозгом).
Немного поподробнее о некоторых параметрах. Зачем нужно артериальное давление? Грубо говоря это выброс крови из сердца. Если он будет слишком низким, органы начнут получать недостаточно питания и кислорода. Как можно использовать влияние на бронхи? У астматиков может случится приступ бронхиальной астмы прямо на столе. Влияние на мозговой кровоток? Логично, что если оно снижается, мозгу становится хуже, но(!) если мы снизим потребление кислорода мозгом, то получим этакую гибернацию. Как с компьютером в спящем режиме - работает, но электроэнергии потребляет меньше. А как нам использовать внутричерепное давление? Мозг находится в условно замкнутом пространстве - черепе и давление в нем постоянное(внутричерепное давление). А теперь представим произошло кровоизлияние в мозг(инсульт). И это кровоизлияние будет как бы выталкивать мозг из черепа. Неприятная картина, правда? Поэтому нам нужно учитывать этот фактор и не использовать препараты повышающие ВЧД.
-Листенон: в низких дозировках снижает ЧСС и АД, в высоких повышает. Останавливает дыхание, повышает мозговой кровоток и ВЧД.
-Рокуроний и пипекуроний: значимого влияния на организм нет(ну кроме паралича всех мышц, включая дыхательные, но НЕ включая сердечную).
-Пропофол: очень сильно снижает АД, очень сильно угнетает дыхание, и очень сильно снижается мозговой кровоток, потребление кислорода мозгом и ВЧД(этакий защитник мозга).
-Тиопентал: увеличивает ЧСС, но снижает АД. Остальное аналогично(но может вызвать бронхоспазм(!), поэтому не применим у астматиков).
-Кетамин: стимулятор и увеличитель всего(кроме дыхания - оно угнетается). Хотя сам по себе негативно влияет на сердечную мышцу.
-Фентанил: снижает ЧСС и АД, угнетает дыхание, снижает мозговой кровоток, ВЧД и потребление О2 мозгом.
-Морфин: аналогичен фентанилу.
По севорану: снижает АД, уменьшает объем одного вдоха, но увеличивает их частоту, увеличивает мозговой кровоток и повышает ВЧД. А так же вызывает расширение бронхов(а здесь астматикам повезло).
В заключении: через 3е суток наркозные препараты будут практически полностью(либо совсем полностью) выведены из организма. Почти все препараты негативно влияют на наш организм. Но не даром же анестезиологи зарплату получают - их обязанность минимизировать это негативное влияние.
Сколько стоит час наркоза?
Сколько стоит час того сна, который спасает нас от боли при оперативном вмешательстве? Я сам особо не морочился этим, но пришла в голову мысль посчитать стоимость всего, что необходимо(от перчаток до газов).
Итак. Мы будем считать 1 час для пациента, которому 40 лет с весом 70кг. Для подсчета цен я воспользовался сайтом eapteka.ru(первый который вылез в гугле)
Нам потребуются:
-1 ампула пропофола для индукции: 5 ампул стоят 852 рубля, значит 170.4р
-1 ампула листенона для интубации: 135 рублей 5 ампул - 27 рублей ампула
-3 ампулы фентанила для обезболивания: 243.4р 5 ампул - 146 рублей
-1/2 флакона рокурония для поддержания релаксации: 2040 рублей стоят 10 флаконов - 102 рубля
-примерно 5 шприцов и 1 система: примерно 60 рублей
-1 литр стерофундина для восполнения кровопотери(про физ раствор все слышали? это примерно то же самое, но он больше приближен к электролитному составу крови): 186 рублей
-эндотрахеальная трубка: 70 рублей
-маска анестезиологическая, которой мы проводим вентиляцию перед интубацией: 200 рублей
-венозный катетер: 40 рублей
-4 пары одноразовых перчаток (2 на интубацию врачу и сестре и 2 на экстубацию): 24 рубля
-и наконец - севоран: газ для поддержания наркоза. Его мы потратим 8 мл, при условии работы на газотоке в 1 литр всю операцию(на индукцию мы выставим максимальную дозу 8% от смеси а через 10 минут уйдем на 2% - средняя доза для нашего пациента). 10400 рублей стоит флакон 250 мл. Нам нужно 8 - 332.8 рублей.
Итого: 1358.2 рублей расходников. Но! В эту стоимость не вошли: зарплата врача и сестры, стоимость наркозного аппарата и цена его обслуживания(так как обслуживается он все равно как попало :( ), стоимость кислорода и воздуха(либо концентратора и компрессора, которые нам будут их закачивать в аппарат), стоимость ларингонаборов для интубации (многоразовые, после пациента обрабатываются и стерилизуются).
Пост о препаратах для наркоза: наследники мака.
Сначала было слово. И слово было от бога. И словом был Мак. Обычный такой опийный мак, недозревшие головки которого чиркаешь ножом и они выпускают сок. Если его чуть подсушить, то перед вами опий-сырец. Элитное курево султанов и дно внутривенного нарколыги. Содержание морфина не велико, до 3-5%, но с учётом того, что это его единственный источник...
Разница между морфином и опием как между мескалином и пейотом - в растительном неочищенном сырье больше алколоидов, которые тоже оказывают свой эффект. Есть прапарат омнопон - смесь алколоидов мака, пригодная для внутривенного введения. Есть и морфина гидрохлорид. В отличии от героина и метадона с легального рынка не ушёл и уйдет не скоро. Героин, так-то тоже морфин для организма, но имеет в народе дурную славу препарата от кашля с побочками в виде лютой зависимости и разрушения личности - кто читал Анну Каренину, тот помнит её дисфорию с настойки.
К подобным морфину препаратам относят ещё вышеописанный омнопон, Промедол, кодеин. Последний плохо снимает боль, но хорошо кашель. В два шага превращается в дезоморфин, посему в списках. Отдельная тема - фентанилы. В РФ разрешен только сам фентанил, его производные легального оборота не имеют (например альфа-метилфентанил, ака белый китаец, ака Чайна Вайт). Природа дала нам опиаты, химия - опиоиды. При введении вызывают тошноту, угнетение сознания и дыхания. По эффекту для пациента похожи на "блевотный кошмар" или "сладкую райскую негу" - кому как повезет. При повторном введении без показаний и больших доз рано или поздно будет второй вариант во всей красе. Рано это на второй раз, поздно - на 6й. Отлично снимают любую боль, поэтому в анестезиологии и реаниматологии использовать их сам бог велел и их назначают без оглядки (но и весьма разумно. Головную боль не подлежат ими, но и треша как у онкобольных в поликлинике нет. Надо - получишь без вопросов, а не надо - не пизди, иначе запишем в наркоманов). Морфин действует до 8 часов, а фентанил 20-30 минут. Доза в ампуле, кстати, 100 мкг, т.е 1мг это 10 ампул... как и его бодяжили для черного рынка не знаю, но явно делали это спустя рукава - волна смертей была именно волной, а не эпизодами. Для наркоза применяют именно его, ибо он глушит боль на раз, а вводится 3 раза в час - удобно и не напряжно. Остановки дыхания не боимся, т.к. доктор уже заботливо подключил больного к аппарату и накачал релаксантами - препаратами по типу яда кураре, которые делают невозможной любую активность скелетных мышц - они тоже делают самостоятельное дыхание невозможным. Другое дело, что в подъездах анестезиологов с ИВЛ-аппаратом нет и передозировка там совсем не то, что здесь тащемто. Отдельно стоит трамадол - агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Поет слабже, тошнит с него сильнее, списывается сквозь пальцы и иногда даже есть в аптеках в виде гепатотоксичного золдиара. В анестезиологии пользуется малым спросом, в реанимации течет рекой.
При ситуации, когда опиоиды в организме случились в большом количестве, есть препарат Налоксон, который спустя пару секунд после введения полностью убирает весь передоз, а вместе с этим приходит и лютый отходняк, но если ты не на системе - боятся нечего, тебе не грозит познать чистилище это мира.
Подводя итог - опиоидные анальгетики делают именно то, чего от наркоза хочет пациент - убирают боль.
И нет, никто в здравом уме не предложит вам наркотики получше, но платно. И никто не будет проводить наркоз без них с понтом, что все равно ничего не остаётся в памяти. Так что если предстоит операция и ты не морфинист - фентанил твой бро. А если ты морфинист - не забудь сказать об этом анестезиологу, иначе стандартная доза может не вызвать ожидаемого эффекта и час-другой копания в твоей тушке покажутся тебе вечностью, сотканной из боли и агонии.
На этом, пожалуй, остановлюсь. Про кетамины, закиси и прочие аспекты могу написать в следующий раз.
Пост о препаратах для наркоза. Но не о всех)
Итак, раз обещал - вот он.
Наркоз, как и интенсивная терапия требует хитрых, мощных, узкоспециальных... короче разных веществ. Без классификации, без теории, но как обещал - с эффектом по обе стороны... Поехали)
Барбитураты.
В основном сейчас везде есть тиопентал, реже фенобарбитал (который, правда, есть в аптечной безрецептной алкашке). Препарат грубый, мощный, токсичный но не лишён плюсов. Вводится внутривенно. После введения этак 200 мг (ну а смысл меньше - перестанет дышать, так подышит аппарат) ощущается как провал в небытие. После этого нет ни времени, ни пространства, ни сознания... Ничего. Выход муторный, но прогнозируемый. При пробуждении ощущение как будто будят после мощной попойки.
Используется для полного угнетения сознания, иногда вместе со всеми рефлексами и дыханием. Так же может быть использован при неэффективности других противосудорожных препаратов, хотя опять таки это происходит в реанимации и остановка дыхания никого не пугает - к этому все готовы и всё под рукой. Вызывает тотальную амнезию на время действия.
Бензодиазепины.
Феназепам, Диазепам, мидазолама... Большая группа препаратов, действие очень похоже на барбитураты, но более точечно что ли... Цепляются на те же рецепторы, но на свой особый участок.
В отличии от барбитуратов в адекватных дозах не останавливают дыхание, не роняют давление и не угнетают древние рефлексы. Одна ампула в вену ощущается как сильное опьянение алкоголем, но с приятной истомой и без тошноты. Без тошноты, но с приятной сонливостью. БОльшая доза вырубает сразу и тоже в ноль. Так же вызывает тотальную амнезию. Внутри группы различия в основном во времени действия - дормикум это 2-3 часа, реланиум - до 3 суток остаточных явлений. Может лечить судороги, тревогу и всякое такое, но в совсем других дозах (ниже и не в вену)
Пропофол.
Внешне - молоко в ампулах. Эффект похож для пациента на бензодиазепины, но под ним многие любят рассказывать такое, чего и на исповеди не расскажут. Действует 20 минут. Немного опускает давление. В организме не накапливается и после 4 дней непрерывного введения достаточно отключить и подождать 20 минут.
Эти вещества обладают одной хорошей способностью - церебропротекция. На самом деле не протекция как таковая, но все же. Они вызывают торможение почти всех отделов мозга, ввиду чего потребляется меньше кислорода и его (кислорода) временная нехватка может пройти бесследно. Так что если ты словил гипоксию и не хочешь стать овощем после реанимации - проофол твой бро. И тиопентал тоже. Бензодиазепины в этом плане хуже, но достоверно лучше плацебо.
Ещё был бутират - отличная штука, но из-за немедицинских использований нынче не в моде.
Наверное на гипнотиках остановлюсь, всякие фентанилы и кетамины не в этот раз.
Касательно наркоза маской - нет такого. Точнее есть, но ларингеальная маска это немного другое.
Когда анестезиолог подносит маску - он просто насыщает ваши дыхательные пути кислородом, не более. Дальше вводятся гипнотики, а уже потом все остальное, включая всякие инородные тела типа катетеров и трубок.
Ещё важный момент - вышеуказанные препараты не убирают боль. Совсем. Но убирают сознание и память - т.е. ты, как личность, не будешь мучаться от боли и страдать. Твой организм будет с соответствующими реакциями вроде тахикардии, спазмов и пр. Для этого есть другие вещества, но о них, если надо, в другой раз.
Посадка или пробуждение после наркоза
В комментариях кому-то было интересно про "выход из наркоза". Мы обговорили тему взлета, теперь приступим к посадке. Сразу говорю: этот пост не является гайдом к действию. Вы можете меня осудить и сказать, что я делаю неправильно, но делаю я так. К пациентам захожу на следующий день - не жалуются.
Рассмотрим обычный наркоз без всяких эпидуральных и спинальных анестезий (гипнотиком у нас будет являться газ и конечно же у нас есть наркотический анальгетик и релаксант).
Итак: дышать на релаксантах как мы уже разобрались нельзя в виду парализации. Дышать на конских дозах наркотического анальгетика просто не хочется в виду угнетенного дыхательного центра(смотрим пост про региональную анестезию). Поэтому хороший анестезиолог должен грамотно выбирать дозировки. Для спецов: TOF-мониторинга, который показывает мне уровень релаксации у меня нет.
Значит к моменту зашивания(назовем этот момент "Запрос посадки у диспетчера" у нас пациент должен делать нерезультативные попытки самостоятельного дыхания, в простонародии "поддыхивать" и составлять компанию аппарату(это мы видим по диграммам на аппарате). Если мы на этом этапе завалим его НЕкороткими(~5мин) релаксантами, фиг он у нас сам будет дышать после операции. Поэтому введение релаксантов мы остановили еще в процессе операции. Надо как можно точнее прикинуть(посчитать точно сложно ввиду того, что метаболизм у всех разный), на сколько нам хватит релаксантов, которых мы ввели и исходить из этого.
Если на момент зашивания пациент начинает сам дышать(желательно не раньше) - еще лучше. Он спит, но уже дышит сам. Аппарат может как делать вдохи за него, так и ПОМОГАТЬ его собственным вдохам(полезный режим). Так же мы оцениваем - нужна ли ему помощь. Если он дышит сам полностью, то его уже попробовать отключить от аппарата(но для начала, в целях подстраховки, я перевожу аппарат в режим самодыха - аппарата просто считает сколько выдохнуто, концентрацию кислорода в выдохнутом и еще много чего, но сам никаких вдохов не делает).
Далее: нам нужно знать сколько времени надо каждому конкретному хирургу зашит любую рану. И исходя из этого мы начинаем перекрывать подачу газа( из за которого собственно пациент спит. Когда хирурги скажут "всё!" в пациенте должно остаться не более 20% газа(газ быстро выходит из организма в неизменном виде) и как раз в этот момент он просыпается(этот момент я бы назвал "соприкосновение шасси и посадочной полосы",). Но то, что он проснулся не значит что он уже в полном адеквате и готов идти на работу шахтером, офисным клерком. Примерно минут 10 он будет осозновать кто он и где он.
После этого мы проводим тест "сжатых рук". Есть еще несколько тестов, но мы остановимся на самом простом. Просим пациента сжать нам руки и оцениваем силу. Таким образом мы проверяем работают ли в нем хоть какие - то еще релаксанты, или они уже разрушились, и его когнитивные функции.
Если в порядке, наблюдаем еще минут 5 и отправляем в отделение(выгоняем пассажира из самолета). По уму мы должны наблюдать пациента еще 2 часа, но у нас после него еще операция(Россия чо).
Я мог что-то забыть, так как эти действия у меня на автоматизме, но я думаю, что коллега из травматологии, бутербродень и еще какой-то анестезиолог, работавший с новородками меня поправят:)
Здесь я даже не знаю какие картинки вставить.
Индукция, что это?
Итак, индукция или "ввод в наркоз". В предыдущем своем посте я рассказывал как строится рабочий день анестезиолога. В этом посте мы будем находится на этапе - пришли в операционную, пациент на операционном столе, все проверили, все хорошо.
Вставлю немного лирики: есть такое сравнение, что наркоз это как полет на самолете. Анестезиолог - это пилот, наркозный аппарат - это наш самолет, пациент - пассажир, индукция - это взлет, сам наркоз - это полет(вроде как у пилотов вручную проходят только взлет и посадка, а сам полет идет на автопилоте, но я не уверен), и выход из наркоза это посадка.
В данный момент мы на взлетной полосе, самолет исправен, все члены экипажа пристегнуты и мы двигаемся в сторону взлетно-посадочной полосы. Что происходит на этом этапе? Медицинская сестра ставится венозный катетер. Зачем он нужен?(куда то вводить препараты же надо). Конечно можно весь наркоз провести обычной иглой в вене, но: игла может проткнуть вену и у нее больше шансов выскочить из нее. А колоть заново в процессе наркоза... Ну такое себе - всякое может произойти, а ввести лекарства некуда. В отличии от иглы катетер сам силиконовый(игла из него после введения удаляется и он приклеивается к коже). Анестезиолог дает последние указания медицинской стороне чего и сколько ввести.
После установки венозного катетера и присоединению к нему капалки, мы начинаем преоксигенацию - даем пациенту подышать чистым кислородом через маску. Таким образом мы насыщаем его кровь и ткани кислородом и увеличиваем себе время на введение трубки(напомню - пациент не дышит в момент введения трубки). Сразу скажу - что некоторые врачи этот шаг иногда(когда нет никаких признаков того, что установка трубки затянется) пропускают, но я провожу всегда, по принципу "ну его н...р".
Преоксигенация заняла у нас 2-3 минуты. Далее проводим мы вводим наркотический анальгетик, от которого у пациента, как правило, появляется "Шум в голове" (введение трубки не самый приятный процесс). После того как пациент сообщил нам, что голова у него закружилась(анальгетик дошел до головного мозга) мы начинаем вводить гипнотик(препарат отключающий сознание), а затем релаксант (парализующее). Только перед тем как вводить релаксант надо убедиться, что сознание выключено в должном объеме. Самое простое - ресничный рефлекс. Если отсутствует, то мы достигли 2 стадии (из 4х - в 4ю не уходим никогда, так как смерть - следующая станция) хирургического сна. После того как ввели гипнотик мы получаем остановку дыхания у пациента, хотя релаксант еще не вводили(спокойно! так задумано), так как его дыхательной центр в головном мозге остановился. И сразу после остановки дыхания начинаем ИВЛ через лицевую маску, а медицинская сестра тем временем вводит миорелаксант.
Дожидаемся полного действия релаксанта и начинаем интубацию трахеи. О грустном не будем, поэтому за 20-30 секунд мы вставили трубку, присоединили к аппарату ИВЛ, настроили его на поддержание наркоза(открыли нужные газы), прификсировали трубку, установили желудочный зонд и позвали хирургов.
Дамы и Господа, наш самолет набрал глубину наркоза 2-3 уровень хирургического сна. Аппарат осуществляет дыхание за Вас, согласно правильно подобранным параметрам. Время операции ~ 2 часа. Желаем Вам, приятного сна.
Периферический венозный катетер
Желудочный зонд
Ларингоскоп(клинок с фонариком для вставления трубки)
Рабочий день анестезиолога
Пришла мне в голову мысль написать серию постов как проходит рабочий день анестезиолога. Можно было это изложить все в одном посте, но не хочу в этот раз смешивать все. Потому обойдемся несколькими и краткими. Серия постов примерно будет такого содержания: рабочий день, "ввод" в наркоз, "выход из наркоза"
Лично мое мнение, что рабочий день анестезиолога начинается после того как закончились операции, а заканчивается как раз окончанием этих операций(хотя наш график с 8 до 15 5/2). Почему так?
Как только закончились операции на сегодня, анестезиолог идет поесть/пописать/покурить/поиграть в тетрис и начинает подготовку к завтрашнему дню - осмотр больных. Для начала он знакомится с историей болезни пациента, следит за тем, что бы были результаты всех необходимых анализов и инструментальных исследований и если что говорит хирургам, чего ему не хватает. Если операция плановая и нет какого-то нужного анализа, который до утра не сделают, анестезиолог пациента с плана снимает(пока не будет результатов... Я лично в тюрьму не особо хочу). Если анализ с утра есть и он в норме то you are welcome(хотя так на самом деле не совсем правильно, но мы идем на уступки хирургам).
После того как он изучил истории пациентов, он идет непосредственно с ними пообщаться и посмотреть их(а то эти хирурги в историях набрешут с три короба :-D. Шутка). Пообщавшись с пациентом и осмотрев его целиком/частично, анестезиолог вносит свое заключение в историю(с указанием метода обезболивания, который он выбрал) и идет к мед сестрам сообщить какие препараты ему нужны на завтра, чтобы они их получили у старшей сестры. Потом валим домой.
Небольшой оффтоп: Здесь пожалуй упомяну так называемый индикатор(существуют шкалы, калькуляторы но мы остановимся только на одном тесте) того, что с вставлением трубки в горло будут проблемы (скорее всего те кто перенес наркоз сталкивались с этим). На это анестезиологи при осмотре обращают внимание отдельно. Тест Маллампати. Результат 3-4 по статистике в 25% случаев означает трудности с вставлением трубки. Можете посмотреть на себя перед зеркалом и оценить результат.
Итак мы пришли на работу к 8 утра, сходили на отчет, узнали о себе/ком-то много нового, рассказали что у нас сегодня в планах и пошли поесть.
Ориентировочно в 10 утра начинаются операции. По приходу в операционную мы проверяем наличие препаратов и необходимых трубок, работоспособность аппарата и инструментов, наличие медицинской сестры - анестезистки :-D, уточняем ФИО пациента, время, когда у него был последний прием пищи и воды(напоминаю: перед операцией 2 часа НЕ ПИТЬ и 6 часов НЕ ЕСТЬ), повторно спрашиваем про наличие у него аллергий на препараты и начинаем наркоз. После удачного старта мы пригласили хирурга.
После того как закончилась операция мы будим пациента, отдаем его в отделение/реанимацию и идем снова смотреть больных. Круг замкнулся.
Про дежурства: предположим отработав сегодняшний план мы остаемся на ночь дежурить(и да нам еще завтра в день работать). В таком случае после осмотра больных мы идем в ординаторскую и курим бамбук пока злые хирурги не придумают чем нас занять :-D. Либо мы идем и меняем дневного анестезиолога у которого план затянулся, а его рабочее время вышло.
Выбор метода обезболивания
Тема выбора метода обезболивания весьма широкая, поэтому постараюсь рассказать вкратце и понятно.
Итак, на чем основывается выбор? Самое первое это мнение хирурга: справится он под местным обезболиванием или нет. Если хирург сказал, что справится сам - идем курим бамбук. Если же говорит, что нужна помощь идем смотреть пациента и думаем. На этом же этапе обращаем внимание на характер операции: плановая или экстренная.
Первое с половиной: учитываем, что написано в клинических рекомендациях по данной операции. Если написано эндотрахеальный наркоз, то надо уже склоняться к нему.
Второе - это принцип "чем меньше человеку вводим препаратов, тем лучше для него". Но не всегда все так просто(наркоз одним препаратом - мононаркоз - на удаление какого - либо органа не сделаешь и в первом своем посте я объяснял почему). То есть на этом этапе мы "торгуемся" сами с собой на тему: надо ввести как можно меньше, но хорошо обезболить.
Второе с половиной: обязательно учитываем технические возможности и свои профессиональные навыки. Такая себе идея проводить наркоз с парализующим без аппарата ИВЛ, и не очень идея проводить комбинированную спинально-эпидуральную анестезию, если опыта у нас никакого, а пациент нестандартный(в любом плане).
Третье: мы прикинули какой вид обезболивания будет и начинаем размышлять на тему противопоказаний. Если принимаем решение что данный метод возможен - переходим к пункту 4. Если нет - продолжаем думать о выборе.
Четвертое: необходимо учитывать желание пациента: если он кричит "вырубите меня!!", лучше с ним согласится(но опять же с учетом предыдущих пунктов), так как комфорт пациента перед, на и после операции - это для нас самое главное.
Пятое: в самом конце полагаемся на свой опыт( что - то вроде принципа "Делаю, пока делается). Но это только в самом конце.
Выше описан порядок именно моих мыслей, возможно с ним кто то не согласится. И я лишь описал примерную(!) схему. У каждого анестезиолога она может быть своя. И я не стал углубляться в детали типа относительных противопоказаний или полного желудка.
Теперь пример(реальная ситуация, которая произошла со мной вчера по дежурству). Рассмотрим экстренную(дежурный хирург заступил в 16:00, в 17:00 пошел на обход и в 17:30 посчитал нужным ампутировать ногу) ампутацию ноги... скажем по среднюю треть бедра. Далее ход моих мыслей:
1) Удалить 80% ноги мне кажется под местной анестезией реально, но не будем заниматься идиотизмом. Хирург пригласил анестезиолога.
1.5) Методом выбора считается спинальная анестезия
2) Вводим всего один препарат для достижения обезболивания
2.5) Иглы есть, препарат есть, оборудование для мониторинга есть, навык есть.
3) Пациент нами осмотрен, его анализы изучены - абсолютных противопоказаний мы не выявили.
4) Пациенту метод обезболивания не важен.
5) Ампутаций под спинальной анестезией у меня не один десяток.
Коротко об обезболивании в процессе операции
Все мы знаем, что обезболивание во время оперативного вмешательства бывает местным и общим. Про местное ничего интересного нет - хирург вводит под ткани новокаин, блокируя проведение нервного импульса и мы не чувствуем боль. Но для других видов обезболивания необходим анестезиолог.
Итак: какие виды обезболивания могут быть? Начнем с того что знают поголовно все - наркоз(сон). Можно разделить наркоз на внутривенный и эндотрахеальный . Отличие внутривенного наркоза в том, что он ограничивается введением препаратов в вену. Вводятся препарат который вызывает сон(гипнотик) и обезболивающие(анальгетик). Пациент спит, ему проводят "небольшую" операцию, он просыпается и уезжает в палату.
Гораздо интереснее когда операция должна идти с разрезом на половину живота и часа 2-3 по времени. Здесь добавляется аспект: пациент не должен двигаться от слова совсем(иначе шанс отрезать не тот орган взлетит до небес), поэтому ему вводят парализующее - миорелаксант. Проблема заключается в том, что наступит паралич дыхательных мышц и он просто задохнется. Чтобы этого не произошло проводят интубацию трахеи - после введения парализующего, анальгетика и гипнотика пациент через рот в трахею вставляют трубку/ларингеальную маску, которую далее подсоединяют к наркозному аппарату(я думаю аббревиатуру ИВЛ - искусственная вентиляция легких слышали многие) и за него дышит аппарат.
И на этом моменте мы подходим ко 2ому виду наркоза - эндотрахеальный. В отличии от внутривенного у него гораздо лучше управляемость(дозировать введение препаратов внутривенно задача не совсем простая и нельзя забывать про накопление препаратов, которые разлагаются в организме за счет функций печени и почек, в отличие от паров которыми дышит пациент - ингаляционные препараты практически не разлагаются в организме).
Когда опрашивал пациентов перед предстоящей операцией много раз на вопрос о методах обезболивания в прошлом слышал ответ: была маска и я уснул(а). Об этом пару слов: в маске в 95% случаев обычный кислород, чтобы у врача было бонусное время вставить трубку("Заинтубировать"), а засыпали вы из за введения гипнотика в вену.
Было бы все хорошо, если бы не было так грустно: не очень приятно когда пациент спит и не может сказать врачу что с ним и как он себя чувствует? Чувствует ли боль или нет? Да и трубку всунуть тоже нужен определенный навык, а время ограничено в виду отсутствия дыхания. И поэтому умные люди начали искать другие способы обезболивания. Существуют так же регионарных методы анестезии, но о них в следующем посте.
Ларингеальная маска, наркозный аппарат и эндотрахеальная трубка
Анафилактический шок при внутривенных инъекциях?
Дано: девушка, 28 лет, симпатичная – отвечаю
По дурости и по другим объективным причинам два года назад вставила себе импланты в грудь и подтянула все это дело – стала обладательницей шикарнейшей груди. Но развилась печалька, ибо тяжело, неудобно, накосячили с установкой, ну и фигура в общем виде не устроила, нет гармонии в образе. И решила дивчина убрать этот срам на фиг, и собрать из своего добра хорошенькую миленькую двоечку (мечта всей жизни кстати). Поехала девица в столицу златоглавую к доктору с золотыми ручками, которые такие миленькие и хорошенькие сисечки ваяют. Но не сбылась мечта девушки. Обломалась на этапе предоперационном. Не прошла она дальше внутривенных инъекций - премедикации
1 случай, август 2017
Анализы в норме, самочувствие отличное, мандража нет
Ввели три инъекции одна за одной:
Sol.Metoclopramide 10mg
Aciloc 50mg
Cephalosporin + Clavulanic acidi 1000mg + 200mg
Моментальный жар в теле, покраснение кожных покровов, рвота, пониженное давление, спутанность сознания, тахикардия. Откачали, на кислороде полежала полчаса час, отправили домой, рекомендовали сделать тесты на аллергию на антибиотики.
Дома сделала тест – пеницилиновые(амоксицилин в том числе)- негативно
Через 8 месяцев начала медикаментозную терапию от депрессии – Циталопрам 20мг утром
2 случай, февраль 2019 девушка не теряет надежду, ну и немного мазохистка – ок
Анализы в норме, самочувствие отличное, мандража нет, спокойна как танк
Ввели три инъекции одна за одной:
Sol.Metoclopramide 10mg
Aciloc 50mg
Amoxicillin + Clavulanic acidi 1000mg + 200mg
Тело горит, покраснения, тошнота, потеря сознания, давление 70/40,десатурация 88%, тахикардия 125 уж в минуту, цианоз губ, спутанность сознания
А как же негативный тест на амоксициллин????!!!!
Никто не знает
Отправлена домой, сказали больше не приходить, им седины хватает теперь.
Привет печальная печалька
3 случай, апрель 2019
Неее, девушка не настолько псих, просто сидеть уже стало совсем больно и решилась удалить этот постыдный геморрой, тем более тема на Пикабу освещалась не раз, ничего страшного не увидела.
Операция на полчаса, вжик и все, нет «розочки».
Как и в прошлые разы перед операцией все замечательно
С анестезиологом обговорили все и вся, про прошлые реакции на антибиотики? и прием антидепрессантов. Ничего не предвещало, как говорится.
В операционную ввезли, начали готовить к введению наркоза. Перед введением случилась паническая атака, ну или сработала чуйка - поняла,что опять будет кака.
Так и произошло
Введены опять же три препарата
Fentanyl
Dexketoprofen
Omeprazol
Тело горит, красные пятна, спутанность сознания, рвота, отёк Квинке, интубация, искусственная кома на кислородном аппарате на сутки
Рекомендации провести большой тест в стационаре на аллергии, выписали адреналиновый шприц.
Посетила нескольких аллергологов, никто ничего конкретно сказать не может. Сделали кожные пробы на 10 препаратов наркоза, все негативные. Стационарно проверять не видят смысла
До этих ситуаций были операции и не раз, антибиотики тоже принимала. Других вмешательств в организм в этот период времени не производилось. Аллергических реакций никогда не было
А теперь внимание! Вопрос знатокам:
Что это за хрень? Связано ли с инородным телом внутри? Что и как проверить, потому как без однозначного ответа никто оперировать не возьмётся, а тот же аппендикс ещё имеется...
О прошлых жизнях
Предыстория - как то на 23 февраля тёща принесла в отдел, где я работал, бутылку самогонки - типа с праздником. Алкоголики из нас те ещё были, но куда деваться, отпили мы на троих, с двумя орлами/студентами, там же работавшими, целых полбутылки, чтобы не обижать человека и поставили недопитое в уголок. На 8-е марта (ну праздник же) мы с этими же парнями допили таки недопитое и разошлись продолжать празднование по домам. Где то к вечеру как то мне поплохело, подташнивать начало - думаю, может съел чего - позвонил, спросил - все у всех норм... Но меня тошнит и температурка небольшая - вызвали скорую. Те влили увнутрь много много воды, которая тут же и вышла - с кровью.... И тут же в больничку потащили с подозрением на язву желудка. Там просветили - нет язвы, но обрадоваться я не успел - нашли жидкость в брюшной полости... Была одна штуковина лишняя в животе, я знал, но она не мешала так то - вот она и лопнула (не аппендицит).
(( В общем сделали операцию, которая, как потом выяснилось длилась аж 4 часа, хотя планировали быстренько - благодарен хирургу Магомеду Магомедовичу Абакарову - ведь помер бы...
Далее, собственно сама история....
Сгрузили меня после операции с каталки на койку. Закрыл глаза - открыл... Стою на холме, поросшем редким лесом. Внизу слева идет какое то махалово, раздается звон мечей, крики. Не понимаю ничего - оглядел себя - одет в выделанные шкуры, не супер, но так, чистенько, стежки грубоватые и большие. Пока все это делал, вдруг меня аж развернуло влево из за сильного удара под левую ключицу. Поворачиваю голову - стрела торчит.....
Далее не помню, но снова моргнул - что то белое сверху - что за хрень!! - через полминуты понимаю - это же потолок в больнице.... Потом снова моргнул и помню, что было продолжение какое то, вот этого, с стрелой и махаловом - но тут как то неотчетливо помню. Было, да, но что делал - уже не помню...
То, как мотнуло влево от удара стрелы - до сих пор поражает.... И даже немножко не уверен, что это работа подсознания.... Не, я так то понимаю, конечно, наркоз там, отходняк, все дела, но все было настолько живо - я просто был там, со всеми ощущениями... Это запомнилось... Особенно эффектно было с ударом от стрелы....
В общем - хорошую религию придумали индусы.. ))
«Романтичное путешествие в прошлое и будущее». Истории успеха, достойные «Горячего» на Пикабу #2
Анастасия Топчиева – младший научный сотрудник отдела физики эволюции звезд Института астрономии РАН. Сейчас она занимается астрономией и считает, что ее профессия похожа на романтическое путешествие в прошлое и будущее. Но так было не всегда.
Такие истории успеха вдохновляют, заставляют искать профессию мечты и посвящать свою жизнь тому, что любишь.
