Наркоз

Сегодня исполняется 210 лет со дня рождения великого русского хирурга Николая Ивановича Пирогова (1810, Москва - 1881, Винница). Без преувеличения, этот человек изменил мир медицины. Его научные труды с момента их появления на свет и по сей день изучают учёные разных стран и почитают как бесценный источник знаний для настоящего врача. И даже спустя два столетия, некоторые из этих работ по-прежнему опережают время.

Кто не любит читать длинные посты, могут сразу пролистать до конца - там размещён замечательный фильм о Пирогове (30 минут).

Даже если сказать очень коротко о Николае Пирогове, на это нужен хотя бы абзац: учёный мирового уровня; хирург от Бога; анатом; основатель военно-полевой хирургии; впервые в истории медицины начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием (по сути - первый наркоз), лично провёл несколько тысяч операций; изобрёл искусственный сустав; ввёл неподвижную гипсовую повязку (на фронте это давало не только более быстрое заживление переломов, но и позволило избавить солдат от уродливых искривлений); начал применять бинты, пропитанные крахмалом, благодаря чему резко снизилось число ампутаций; составил и издал первый иллюстрированный анатомический атлас, используя который хирурги стали оперировать, минимально травмируя пациентов; занимался ринопластикой (известная история о том, как Пирогов выкроил безносому цирюльнику новый нос); был первым хирургом осаждённого Севастополя; начал медицинскую подготовку сестёр милосердия; педагог; общественный деятель; в конце жизни создал бесплатную больницу, где работал до последнего дня.

Вся жизнь учёного была посвящена узнаванию нового. Будучи прекрасно образованным, Пирогов ещё и опытным путём пришёл к доскональному пониманию того, как устроен человек, и на основании этих знаний сделал свои революционные открытия. Подвижный, гениальный ум позволял Пирогову находить материал для развития буквально во всём: так, обычный поход на мясной рынок зародил в нём мысль, которая вылилась в новую дисциплину - топографическую анатомию или, как её тогда называли, «ледяную анатомию» (исследования проводились на замороженных трупах). А идея гипсовать переломы появилась и Пирогова после посещения мастерской скульптора, где учёный увидел, как действует гипс на тканевое полотно.

Можно сказать, что в какой-то степени, в жизни Пирогова война стала «двигателем прогресса», поскольку основоположник военно-полевой хирургии сам был участником нескольких войн.

Несмотря на выдающиеся открытия и мировой признание, на определённом этапе у Пирогова возник серьёзный конфликт с императором, он попал в опалу, а затем был уволен с государственной должности.

Собственно, более подробно и увлекательно о жизни и работе Николая Пирогова рассказывает фильм об учёном из серии «Великие имена России». В фильме есть своя «изюминка»: часть повествования ведётся от лица самого учёного - он читает записи из своего дневника (лично меня восхитил аккуратный, разборчивый почерк Пирогова, прекрасный слог, интеллигентная манера), который вёл не только для себя, но и для будущих поколений.

Не буду говорить, что фильм - прямо блокбастер, т.к. он снят в классической манере, но факты, иллюстрации и видеоряд в этой картине действительно интересны и познавательны и повествуют о жизни гениального врача и о его открытиях, о времени, в которое он жил. Думаю, фильм также будет интересен и полезен для молодых людей.

Великие имена России. Николай Пирогов. Киевнаучфильм. 1981. Источник: канал на YouTube «Советское телевидение. Гостелерадиофонд СССР», www.youtube.com/c/gtrftv

Давно ничего не писал, так как не знаю, что написать. Но сегодня задумался и решил написать ряд постов про работу наркозного аппарата. Рассказ долгий, поэтому будет несколько постов.

В книге "Основы ИВЛ" А.С. Горячева на третьей странице был красивый эпиграф: "В течение одного вдоха нет места сомнению, -  есть только путь!"(Ямамото Цунемото). И этот путь мы постараемся пройти.

Начнем с понятий открытого, полуоткрытого, полузакрытого и закрытого контуров. Это описание подачи свежего газа в аппарат. Как было написано в предыдущем посте (и как обсуждалось в курсе школьной биологии)  человек потребляет кислород при вдохе и выдыхает углекислый газ. Азот, основная масса которого составляет воздушную смесь, остается инертным и практически не потребляется.

Соответственно смесь, которую подает наркозный аппарат в пациента необходимо обновлять(так как кислород потребляется пациентом и его концентрация падает). И в этом обновлении смеси лежит суть выше указанных мною контуров. Но сначала немного расчетов.

К примеру аппарат дышит за пациента 10 раз в минуту и каждый раз вдыхает 500 мл газовой смеси. Соответственно, каждую минуту пациент получает 5 литров смеси. А теперь самое интересное: весь вопрос стоит в том, как обновляется эта смесь.

Если в аппарат подается, в данном случае, более 5 литров свежего газа в минуту - это полуоткрытый контур. Смесь обновляется постоянно. И вся выдыхаемая смесь уходит на улицу.

А если в аппарат подать менее 5 литров свежего газа, возникает рециркуляция смеси и часть ее на следующем вдохе будет возвращена пациенту без обновления. Здесь встает проблема углекислого газа: в первом случае ее не было, так как вся смесь уходила на улицу. Но здесь, в случае, когда возникает рециркуляция(повторный заброс) надо что-то придумать насчет CO2. И умные люди уже давно это придумали: адсорбент. Вещество, которое впитывает в себя углекислый газ, в момент когда смесь проходит через него. И уже пациент получит ту же самую смесь, но без двуоокиси углерода. В основе сорбента лежит натронная известь(гидроксид натрия), и различные примеси (зависит от фирмы): это могут быть гидроксид калия, бария и тому подобные основания.

Ну и про закрытый контур 2 слова: подачи свежего газа нет совсем. И здесь, я думаю, вы понимаете, что длительная работа на такой системе невозможна, так как новый кислород в аппарат не поступает. Но, какое - то время проработать на таком контуре можно (при наличии кислородного датчика, который нам будет говорить концентрацию кислорода на вдохе).

Зачем же нужны полузакрытый и закрытый контура? Во-первых, когда возникает рециркуляция смеси, она увлажняется и согревается пациентом. Нефизиологично дышать сухой смесью, температура которой сильно ниже человеческого тела. Это в атмосферном воздухе у нас есть влага (пустыню не рассматриваем), а согревается воздух в носовых ходах, проходя через них. А здесь смесь идет сразу с кислородной станции/баллонов/концентратора в трубку пациенту.

Во-вторых: пару слов про газообразный анестетик. Это жидкое вещество, необходимое для сна пациента, которым заправляется испаритель на аппарате. Испаритель в свою очередь "превращает" эту жидкость в газообразное состояние и дополняет  смесь газов, которыми дышит пациент. Когда такая жидкость стоит 7-11к за 1 флакон надо задуматься об экономии анестетика. И в этом плане нам помогают полузакрытый и закрытый контура, в которых как раз и проходит рециркуляция смеси. То есть часть этого анестетика в газообразном состоянии уходит на улицу, а часть возвращается.

Я думаю, что здесь необходимо упомянуть еще виды потоков свежего газа на полузакрытом контуре.

Поток свежего газа - это поток, который обновляет нашу смесь. Полузакрытый контур, как мы уже разобрались, начинается с момента, когда этот поток меньше минутного объема дыхания(объем 1 вдоха * частота дыхания в минуту - в нашем примере это было 5 литров).

-Поток 1-4.9 литра - это высокий поток

-Поток меньше одного литра - это низкий поток.

-И есть вариант потока, когда объем подаваемого кислорода равен объему потребляемого кислорода - это метаболический поток(ориентировочно на среднего пациента 300 мл в минуту).

Классическая натронка, которая выступает сорбентом.

Прошу обратить внимание на 3 ротаметра(крутилки) в нижней части фотографии. Это блок подачи свежих газов. Именно ротаметрами задается объем свежего газа поступающего в аппарат. Почему я говорю именно "свежих газов"? Потому что смесь создается из как правило двух газов(не считая анестетика из испарителя) - это кислород с воздухом, либо кислород с закисью азота.

Справа на аппарате висит испаритель(банка с фиолетовым ободком на барабане сверху). В него заливается анестетик, а крутящейся рукояткой задается % анестетика в данной смеси. Об устройстве испарителя поговорим позднее.