«Я не эксперт, но мнение имею». Мнение врача о Российской медицине.
ОМС. Или откуда ноги…
«Бесплатная медицина» в заголовке не зря в кавычках, и сейчас объясню почему. В свое время государство решило оставить медицину бесплатной для населения, но сильно тратить бюджетные деньги на это дело не хотело. Поэтому была придумана такая штука как ОМС (обязательное медицинское страхование). За основу взяли систему страховок, как определенных странах, но со своими особенностями. А особенности такие.
В других определенных странах человек сам себе покупает (за сколько хочет/может) медицинскую страховку исходя из выбранного тарифного плана. Медицинские мероприятия, не входящие в тарифный план страховки, оплачиваются человеком отдельно. Не оплаченные мероприятия не оказываются.
У нас в стране часть зарплаты официально работающего населения работодатели отчисляют на формирование фонда ОМС. Вся медицинская помощь (по показаниям) оплачивается из этого фонда, и предоставляется гражданину бесплатно (за исключением вроде как высокотехнологичной медицины, но это не точно). Медицинские мероприятия не работающему населению (инвалиды, пенсионеры, дети, безработные и пр.) также оказываются из этого фонда по принципу «работающий платит за не работающего».
Получается медицина не такая уж и бесплатная, потому что мы сами ее в основном ее и оплачиваем. А больницы (хоть и считаются государственными) по сути являются коммерческими фирмами, которые зарабатывают деньги такими способами как: а) оказывая медицинскую помощь по системе ОМС (основной заработок) б) оказывая платные услуги с) получая деньги из федерального/областного/регионального бюджета (на сколько я знаю, мало и не всегда). А Главврач — это «директор» фирмы, который в первую очередь должен быть хорошим менеджером, юристом, а потом уже врачом.
Каждая медицинская услуга/манипуляция/ койко-день/вмешательство и пр. просчитана и имеет свой тариф для оплаты из фонда. Распоряжаться деньгами фонда ОМС доверено страховым компаниям. Именно они определяют стоимость каждой медицинской услуги, а не сама больница. Также страховые уполномочены проверять целесообразность назначения медицинских услуг и качество их оказания.
Из фонда ОМС на каждую больницу может быть выделена определенная сумма денег. Эта сумма делится (грубо говоря) на 2 части. Первая часть денег - это те деньги, которые больница может/должна заработать, оказывая мед. манипуляции непосредственно у себя в больнице. Именно из-за этой части денег существует такое явление как: планы на госпитализацию, планы на амбулаторный прием, планы на оказание экстренной помощи и пр. Если план не выполняется, то денег из фонда в следующий раз могут выделить меньше, ну и тупо больница меньше заработает. Именно из-за этих планов в «безболезненные времена» вам могут предложить, или даже упрашивать госпитализироваться с насморком и температурой 37.7. Также такая система планов может спровоцировать врачей создавать «фейковые» посещения и госпитализации, когда человек даже и не знал, что был на приеме или лежал в больнице (хотя запись в карте или история болезни есть). Все медицинские манипуляции сверх плана тоже не приветствуются и особо не оплачиваются. Поэтому в эпид. сезоны больницы тоже не особо-то и зарабатывают.
Теперь про 2 часть денег. Не все больницы оснащены по последнему слову техники. И для того чтобы провести пациенту какое-то нужное исследование, которого нет по месту прикрепления пациента, ему дают направление и отправляют в другую клинику, где это исследование делают. Как я описал выше, другие больницы, это тоже фирмы, которые бесплатно ничего делать не будут. Для оплаты исследований в других больницах и нужна 2 часть денег из фонда. Клиника выполнившая исследование по направлению забирает из 2 части выделенных из фонда денег свое заработанное согласно тарифному плану.
Теперь отвечу на вопрос из заголовка про МРТ.
Первая причина долгого ожидания исследований кроется в скромном оснащении больниц дорогостоящим медицинским оборудованием. Даше если в вашей больнице, где вы лечитесь есть Томограф, то на него выстраивается очередь не только из прикрепленных, но и из нуждающихся из других больниц, районов, областей и пр. Именно по этой причине вы можете попасть в очередь даже из платных пациентов. Потому что нуждающихся может быть действительно очень много.
Вторая причина долгого ожидания кроется в сумме 2 части выделенных из фонда денег. К примеру, из фонда ОМС больнице на исследования в других клиниках была выделена определенная сумма денег на месяц. Экономисты больницы посчитали, что этой суммы хватит на 100 МРТ, 10000 исследований крови на Гепатиты, 80 ФГДС и пр. (цифры взяты наугад). За всех обследованных выше этого плана больница будет платить сама (таковы правила). Свое заработанное больница естественно тратить не очень любит, поэтому идет на хитрости. Допустим вам нужно МРТ, а вы уже 120-й желающий на МРТ в этом месяце. В этом случае врач отправляет вас в другой кабинет (в основном это кабинет статистики), где вас записывают в очередь на направление. Как только подходит ваша очередь, вас приглашают на прием и выписывают направление, с которым вы с переменным успехом пытаетесь записаться в другую очередь на само МРТ. Если врач выпишет вам направление минуя очередь в кабинете статистики, то по всем законам вам должны предоставить эту услугу в течении 1 месяца. Возможно очередь на направления забита на пару месяцев вперед, поэтому врача, выписавшего направление вне очереди, потом поругают.
Еще тонкости медицины, связанные с ОМС и не только.
Штрафы
Как я уже писал, распоряжается деньгами фонда и оценивает медицинскую помощь страховые компании. Страховые периодически проверяют истории болезни, амбулаторные карты и пр.. И если их что-то не устраивает, то больницу штрафуют. Чем больше штрафов, тем больше денег достанется страховым. Поэтому штрафы неизбежны от слова совсем. Возможно у страховых тоже есть планы на штрафы. Если не будет нареканий по схеме лечения, то будут прикапываться к чему угодно другому. К примеру, не исключены штрафы за то, что в истории болезни «изо дня в день у пациента записана одинаковая температура тела-36.7». Или «в дневнике отсутствует фраза о том, что дежурный врач ознакомился с историей болезни». Или у пациента с ОРЗ фраза: «костно-мышечная система без патологии» может быть расценена как: «в осмотре не достаточно оценена костно-мышечная система». Поэтому у врачей в приоритет ставится не правильное лечение, а правильное ведение документации.
Это бизнес, ничего личного.
В настоящее время складывается ощущение, что медицина переводится в сферу услуг. Поэтому в больницах скоро будут оказывать не медицинскую помощь, а медицинские услуги. Разрабатываются различные «пациенториентированные» программы и «бережливые поликлиники», суть которых сводится к одному: пациент=клиент всегда прав. Наделяя пациентов различными правами и привилегиями, почему-то совсем забывают про врачей. Врачей же наоборот грузят обязанностями, и ответственностью. Если пациент, написав отказ от госпитализации ушел и умер, то обвинить могут врачей, так как не убедили остаться. Если пациент отказывается от флюорографии и медосмотров, то могут обвинить участкового в плохой организации санпросвет работы (когда ему ей заниматься?). Если пациенту в стационаре строго запретили есть, а он наелся перед операцией, и это повлекло осложнения, то тоже могут наказать медперсонал потому что недоглядели. Вследствие этого очень часто идут судебные разбирательства между пациентами и врачами. Закон редко встает на сторону медицины. И даже если врач не виноват, то все равно судебное дело скажется на его репутации и вымотает все нервы во время следственных действий. При том различные информированные согласия, подписанные пациентом в меньшей степени, юридически защищают врача и больницу, а в большей степени усложняют им работу. Я не знаю кто это придумал, но их очень много. Пациенты подписывают: разрешение на обработку персональных данных, разрешение на медицинское вмешательство, разрешение на госпитализацию, разрешение на проведение диспансеризации, разрешение на постановку прививки и другие. Некоторые заполняются при прикреплении к больнице, некоторые ежегодно, некоторые непосредственно перед проведением процедуры. Иногда форма согласия меняется и ее нужно заполнить заново. Отсутствие или не правильное заполнение согласия также может штрафоваться страховыми компаниями. Как по мне, логичнее при прикреплении больнице и пациенту нужно единожды заключать договор в 2- экземплярах (1 пациенту). В договоре прописать все согласия, права и обязанности для обоих сторон. К примеру, в договоре указать, что: «прикрепляясь к данной больнице вы даете согласие на проведение вам (или вашему ребенку) вакцинации согласно национальному календарю прививок. Если вы не хотите ставить прививки, пишите письменный отказ, бланк которого можете взять в регистратуре, у участкового врача, или скачать с сайта больницы.» Так же и с остальными госпитализациями, вмешательствами и медосмотрами и пр. Отказ пациента должен полностью снимать ответственность с врачей и больницы.
Так как больницы это по сути фирмы, то и работают они по законам экономики. Если к примеру детский стационар в районной больнице из года в год не выполняет планы, то ему сначала урезают часть койкомест с сокращением персонала и зарплат, а потом и вовсе могут закрыть. Заболевшие дети к примеру, будут лечиться в другой районной больнице за 40 км.
При проведении проверок в больницах различными ведомствами, тоже идет отношение как к коммерческим предприятиям. К примеру, если в кабинете нет ростомера или весов, положенных по регламенту, то больница получает штраф. То есть, если у больницы нет денег купить ростомеры и весы, то её лишают еще денег в виде штрафов. Как по мне, должно быть по-другому. К примеру, «в ходе проверки было выявлено отсутствие в реанимационном отделении достаточного количества мешков Амбу в количестве 4 штуки (в наличии 5 из 9 положенных), поэтому в следующем месяце больнице будут выделены мешки Амбу в количестве 4 штуки». Или так: «в ходе проверки было выявлено отсутствие УЗИ аппарата, хотя деньги на него были выделены в прошлом году. Поэтому инициируется проверка по этому поводу с выяснением обстоятельств и наказанием виновных».
Компьютеризация
Сама идея перехода с бумажных носителей на электронные очень хорошая. Согласитесь, очень удобно, когда: на прием можно записаться через интернет; медицинская карта доступна в любой больнице по стране; понятные легко читаемые печатные назначения врача и пр. Но у нас как всегда хромает реализация. Все больницы планируется соединить единой медицинской информационной системой (МИС). Программа для работы в МИС еще сырая, зависающая и глючная. Также в ней не так просто работать. Для того чтобы провести какую-либо манипуляцию в этой программе, нужно проставить некоторое количество правильных галочек, цифр в разных окнах и вкладках. Не редко галочки циферки работают только в связке. Для каждой манипуляции свои связки галочек и циферок. Не редко из-за глюков программа долго грузится, сохраняет все неправильно или не сохраняет вовсе. Более старшим врачам сложно осваивать данную систему, что тоже ведет к лишнему потраченному времени и возникновению ошибок. Если галочки и циферки поставить не так, то манипуляция может неправильно сохраниться и это отразится в статистике. Не правильная статистика может инициировать проверки ведомств и штрафы страховых. Компьютеризация проходит в том числе и за счет самих больниц, отсюда и экономия на орг. технике. Не качественная либо старая техника часто ломается и ненадежна. Поэтому полностью отказаться от бумаги невозможно. Вследствие чего врачам приходится делать двойную (электронную и бумажную) работу. А на это уходит время и силы.
Итого
Все описанное выше в совокупности с заработной платой (про та как выполняются «майские указы», наверное, все читали) провоцирует врачей уходить в бизнес, а выпускников отталкивает от выбора медицины как профессии. Нехватка кадров как «порочный круг» еще сильнее осложняет описанную выше сложившуюся ситуацию и приводит появлению новых, в том числе и фатальных ошибок. Это порождает неприязнь и недоверие к государственной медицине у населения. поэтому мы сейчас имеем то что имеем.
Конструктивная критика приветствуется.
