Всем здравствуйте. Я обычный педиатр в обычной детской поликлинике. Сторонник доказательного подхода в медицине. Решил выложить статью о всем знакомой и довольно избитой теме, но при этом в большинстве поликлиник страны, дети даже по такому простому диагнозу получают кучу ненужных, а иногда и вредных препаратов.
На вопросы постараюсь ответить, адекватная критика приветствуется.
ОРВИ - самая частая причина обращений к педиатру. Да, дети болеют.
Многие – очень часто, многие – почти раз в 2-3 недели. Это нормально?
Давайте разберемся.
Что такое ОРВИ?
Это аббревиатура.
Острая: возникла вот прямо сейчас.
Респираторная: основное место локализации заболевания – это верхние и/или
нижние дыхательные пути.
Вирусная: причиной служит группа респираторных вирусов (их великое
множество, более 200: риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и
парагриппа, энтеровирусы, РС-вирус, коронавирусы, да-да и они тоже).
Конкретно вирус гриппа и коронавирус covid-19 здесь обсуждать не будем, у
них слишком много своих особенностей, хоть и они, по большому счету,
относятся к группе респираторных.
Инфекция; процесс, протекающий в организме в то время, когда он атакован
каким-либо патогенном (вирус, бактерия, грибок).
В народе еще часто говорят "простудился", понимая при этом, что у ребенка
появились симптомы ОРВИ, от того, что он не одел шарф или гулял без
перчаток. Да, переохлаждение может сыграть роль в том, что человек
заболеет, но источником инфекции всегда является больной человек. Люди
не простужаются, они – заражаются.
Как передается ОРВИ?
ОРВИ передается воздушно-капельным путем, чаще всего вирус попадает в
организм через рот, нос, глаза, с грязных рук больного человека.
Поэтому очень важно научить ребенка мыть руки и не трогать лицо
грязными руками, как только это станет возможным.
Каковы симптомы ОРВИ?
Чаще всего повышение температуры (лихорадка), насморк, чихание, кашель,
боль/першение в горле, осиплость, слабость, чувство "разбитости", снижение
аппетита; реже бывает покраснение глаз, необильные, прозрачные выделения
из них, ломота в теле, учащенный и иногда жидкий стул, тошнота, рвота 1-2
раза, чаще у детей младшего возраста и в основном на пике температуры.
Как часто дети болеют ОРВИ?
Дети, посещающие детские сады, могут болеть ОРВИ очень часто, буквально
раз в месяц или даже чаще, 8-12 эпизодов в год, особенно в первые два года
посещения детского сада. В старших группах детского сада и в школе дети
болеют реже, 2-4 эпизода в год, и обычно заболевают в ежегодные сезоны
ОРВИ (с конца сентября по ноябрь и с февраля до первой половины апреля).
В России и странах СНГ часто можно встретить понятие: "часто болеющий
ребенок", и оно чаще всего применяется к детям дошкольного возраста.
Больше нигде в мире оно не используется, так как не несет в себе полезного
смысла и не отражает реальной картины того, что происходит с ребенком на
самом деле.
Мне часто задают вопрос: «Мой ребенок вышел в сад, и мы болеем каждые
две недели! До сада он болел 1 (к примеру) раз. С моим ребенком что-то не
так? У него что-то с иммунитетом?»
На что обычно я отвечаю, что смотреть надо не на количество простуд и не
считать сколько раз ребенок заболел за год или за зиму, а обращать внимание
на то, как он поправляется. Заболел, кашель, сопли 2-3 недели, поправился и
пошел в сад – это нормально, этот "круг" может повторяться часто. Заболел с
соплями, прицепился кашель, дошло до пневмонии, попал в больницу,
лечили антибиотиками внутривенно, с трудом поправился, снова заболел и
снова с каким-нибудь осложнением, и снова тяжело выздоравливал – вот то
место, с которого нужно подумать про патологию иммунитета.
Как обычно протекает ОРВИ?
Как правило, начинается все с подъема температуры и появления насморка,
кашля. К сожалению, так бывает не всегда, симптомы ОРВИ могут сильно
разниться от эпизода к эпизоду. Часто бывает, что в первые 2-3 дня у
ребенка только температура, а насморк с кашлем появляются позже, или в
первые дни у ребенка только покраснение глаз, или просто покашливание
после сна.
Поэтому (если конечно родителям не нужен больничный, и нет симптомов
тревоги, о них ниже) гораздо более информативно для врача, если ребенок
будет осмотрен не в первый день болезни, а на 3-й, когда уже будет хоть
немного больше понятно, как развивается болезнь. Температура держится
обычно 2-5 дней, иногда дольше, бывает и 7, и 10 дней. Обычно к 3-4-му дню
можно отметить тенденцию к снижению лихорадки, температура
поднимается реже и не до таких высоких цифр. Насморк и кашель обычно сильнее всего на первой неделе заболевания, на второй неделе эти симптомы начинают стихать, хотя кашель иногда может затянуться на несколько недель.
Как понять, что что-то идет не так? Когда начинать переживать?
Самое время поговорить о "красных флагах" или симптомах тревоги, именно
их наличие обычно говорит, что с ребенком случилось что-то более
серьезное.
-Возраст меньше 2-х месяцев для любой температуры выше 37.4.
-Возраст меньше 3-х месяцев для температуры 38.0 и выше.
-Не удается контролировать лихорадку (сбить температуру ниже 39.5
обычными дозами жаропонижающих).
-В первые три дня заболевания температура высокая и плохо сбивается, нет
тенденции к снижению.
-Сильная головная боль (обычные дозировки жаропонижающих не
помогают).
-Повторная рвота.
-Сыпь, не бледнеющая, если на нее надавить прозрачным стеклом (стаканом).
-Ребенок длительно отказывается пить, признаки обезвоживания (сухие
слизистые во рту, нарастающая вялость, пустые подгузники, мочеиспускания
реже 1 раза в 4 часа, плач без слез).
-Судороги.
-Проблемы с дыханием (посторонние звуки при дыхании, дыхание с
затруднением, дыхание с дополнительным физическим усилием, явная
одышка - слишком частое дыхание).
-Изменения в сознании (ребенок слишком вялый, сонливый, очень трудно
разбудить).
-Если ребенку стало хуже после периода улучшения.
-Необъяснимая тревога за ребенка (не путать с повышенной тревожностью
по любому поводу), тут скорее: "он ведёт себя не как обычно", "такого
раньше никогда не было".
Во всех этих случаях следует обратиться к врачу, а при наличии
вышеописанных сыпи, неукротимой рвоты, сильной головной боли,
признаков сильного обезвоживания, спутанности сознания, судорог, явных
проблем с дыханием, следует сделать это немедленно.
Лечение ОРВИ.
Увлажнение воздуха может уменьшать симптомы заложенности носа и
насморк. Необходимо помнить, что нормальная влажность в помещении
должна составлять 40-60%, сырость – это так же плохо, как и сухость
Обильное питье. Позволяет держать слизистые влажными, следовательно, не
загустевать и свободно выходить и мокроте из легких, и слизи из носа. Это
просто, это скучно, это не волшебная таблетка, которую так сильно и часто
хотят родители, но это одна из основ нормального и скорейшего
выздоровления. 50мл/кг/сут будет очень кстати.
Немного про лихорадку. Температуру стоит сбивать в тех случаях, когда она
доставляет дискомфорт ребенку. Жаропонижающими препаратами с хорошо
изученной эффективностью и безопасностью являются парацетамол и
ибупрофен. Формой выбора у детей для снижения температуры является
сироп, а к суппозиториям стоит прибегать только в тех случаях, когда
ребенок отказывается от сиропа. Рассчитывать дозировку жаропонижающих следует не по возрасту, а по весу ребенка.
В России детские формы парацетамола доступны в виде сиропа 120мг/5мл
("Парацетамол", "Панадол") 30мг/1мл ("Эффералган") и ректальных свечей
"Цефекон Д" 50мг, 100мг, 250мг, "Эффералган" 80мг, 150мг, 300мг. Детские
формы ибупрофена в виде сиропа "Нурофен" 100мг/5мл.
Разовая доза парацетамола 10-15мг/кг, но не более 1000мг. Суточная доза
60мг/кг/сут. В России рекомендуется прием не более 4х раз в сутки.
Расчет дозировки парацетамола на примере сиропа "Панадол": вес ребенка
умножить на 15 и разделить на 24. (12х15/24=7.5мл).
Разовая доза ибупрофена 10мг/кг, но не более 600мг. Суточная доза
30мг/кг/сут. В России рекомендуется прием не более 3х раз в сутки. Также
ибупрофен рекомендован к приему с 6 месяцев жизни.
Расчет дозировки ибупрофена на примере сиропа "Нурофен", тут все очень
просто: вес ребенка/2 (12/2=6мл).
Для снижения температуры у детей нельзя использовать Аспирин (опасность синдрома Рейе/Рея), Анальгин (риск лекарственной нейтропении и даже агранулоцитоза), Нимесулид (риск токсического гепатита), препараты с комбинацией ибупрофена и парацетамола в одной таблетке (риск печеночной и почечной недостаточности).
Физические методы охлаждения могут применяться, если причиной лихорадки является перегрев. При инфекционных причинах подъема температуры эффект от таких методов более чем скромный. При обтирании ребенка рекомендовано использовать чистую воду комнатной температуры без добавления спирта или уксуса.
Капли в нос (сосудосуживающие или деконгестанты). В современных
руководствах позиция по применению этой группы препаратов чаще всего
довольно жесткая: не рекомендуется до возраста 2х лет. Если есть
возможность обойтись без капель, то лучше так и поступить. С другой
стороны, прямого запрета на их использование нет. Если родители все-таки
решают использовать капли для облегчения носового дыхания ребенку, то
стоит помнить следующие правила:
-необходимо строго следить за дозировкой препарата (читать лишний раз
инструкцию и не использовать капли не подходящие по возрасту);
-детям до года препаратом выбора служат капли на основе фенилэфрина
("Назол бэби");
-не превышать рекомендуемую кратность приема (пусть капли в нос ребенку
закапывает только один человек, во избежание путаницы с кратностью);
-капли в нос используйте только в нос;
-фиксируйте ребенка, когда капаете препарат (это позволяет избежать
случайной передозировки);
-помните, что передозировка сосудосуживающими каплями – самая частая
причина госпитализации детей в отделение реанимации.
Мед – проверенное веками народное средство при простуде. Как это ни
странно, имеет доказанную эффективность в симптоматическом облегчении
кашля, связанного с постназальным синдромом/задним ринитом. Детям с 1
года жизни, при отсутствии аллергии на мед, допустимо, с целью облегчения
симптомов кашля, за 30 минут до сна дать 1/2-1 чайную ложку меда в чистом
виде, не разбавляя и не запивая, либо в периоды максимальной
интенсивности кашля, до 3-4-х раз в день. До года детям мед противопоказан
из-за риска заболеть ботулизмом.
Чем не следует лечить ОРВИ.
Антигистаминные препараты. Они сушат слизистые и сгущают слизь,
особенно препараты первого поколения ("Супрастин"). Сухие слизистые –
это всегда плохо и у больного, и у здорового человека. Да, антигистаминные
препараты первого поколения заметно облегчают симптомы заднего ринита,
но их возможные побочные эффекты с лихвой перекрывают всю
незначительную пользу от применения.
Антибиотики. Не помогают от ОРВИ от слова совсем. Не действуют на
вирусы ни косвенно, не напрямую. Не предотвращают развитие осложнений.
Не сокращают продолжительность симптомов. Могут быть назначены
врачом при присоединении бактериальных осложнений.
Местные антибиотики и антисептики в виде капель/спреев в нос и зев. При
местном применении невозможно создать необходимую концентрацию
препаратов для подавления бактерий или вирусов.
Всевозможные сиропы от кашля и отхаркивающие препараты. На данный
момент нет достоверных доказательств эффективности и безопасности
применения этих препаратов у детей. Кроме того, применение таких
серьезных препаратов как амброксол или ацетилцистеин часто приводит к
усилению и удлинению периода кашля, а иногда и осложнениям, вплоть до
пневмонии.
Иммуномодуляторы, противовирусные, интерфероны. На данный момент
доказанной активностью в отношении респираторных вирусов обладает
только два препарата, и действуют они только на вирусы гриппа
и сокращают период лихорадки всего на 1.5 дня. Активность интерферонов
доказана для иньекционной формы введения при лечении вирусных
гепатитов, Рассеянного склероза и рака, доказательств эффективности назальных капель, спреев,
ректальных свечей для лечения ОРВИ нет. Великое множество индукторов интерферона, иммуномодуляторов, противовирусных препаратов не прошедших качественных клинических исследований, но при этом занимающие самые выгодные витрины в аптеках и самые дорогие блоки рекламы по телевизору и радио, ни один из них не обладает доказанной эффективностью, не предотвращает развитие осложнений и не ускоряет выздоровление.
Растительные препараты. В век, когда человечество способно выделить
химически чистые и активные вещества, назначение трав и травяных сборов,
содержащих невообразимый коктейль химических веществ в
неопределенных количествах, не оправдано.
Народные методы, такие как растирание ребенка жиром всевозможных
животных, банки, горчичники, растирание согревающими мазями, ингаляции
над паром, могут только отвлекать больного от основной симптоматики и
часто несут потенциальную угрозу для здоровья. Их эффективность
неотличима от плацебо.
Гомеопатические препараты рассматривать даже не буду. У гомеопатии не
может быть доказательств эффективности.
