Случаи из практики
13 постов
Начал понимать свою бабушку, которая запасала муку и крупы мешками. Надо начать. А то: исчезнет/значительно вырастет в цене/запретят...
Такую фразу каждый "пси"-специалист слышит от пациентов с депрессией или тревожным расстройством. У этого "нет сил" множество физиологических и нейро-когнитивных механизмов, о которых я напишу в следующий раз, потому что ох как пациенты себя грызут за это...
Расскажу об одном приеме из КПТ, который может помочь с этим справиться. Но перед этим, "попробуйте на вкус" мысль:
"Если у меня осталось 10% сил, и все 10% я потратил на свои дела или какую-то активность, значит я выложился на все 100%"
Инструмент, который можно использовать, называется "Дневник благодарности". Это ни в коем разе не призыв «мыслить позитивно». Это антипод руминации: замена бесконечного внутреннего пересмотра упущений (я бесполезное чмо) — на фиксацию того, что всё же произошло, пусть и незначительное.
Записать: «Я благодарен себе за то, что сегодня приготовил себе чай. Он был тёплый. Я его допил», значит чуть сдвинуть или слегка нарушить логику депрессивного мышления, согласно которой любая активность «недостаточна, минимальна, неполноценна», если не ведёт к прорыву. Я пытаюсь донести, что прорыв не начинается с грандиозных жестов. Он начинается с того, что вы очень сильно не могли, но сделали и это достойно фиксации. Здоровым людям не понять, как сложно пациенту с депрессией даже зубы почистить.
Для тревожного пациента дневник благодарности - упражнение на ограничение прогнозирования. Вместо: «Что будет, если…» пишется: «Я благодарен себе за то, что доехал до детского сада за ребенком, и это не убило меня». Это не отрицание опасений, а создание контроверсии в автоматизированной цепочке «угроза → катастрофа». "Если я выйду на улицу, то упаду в обморок" А тут вышла, не упала, ура))
Важно заполнять его регулярно? не ради накопления «хорошего», а ради выработки эмоциональной метрики:
- Что я смог сделать?
- Что я смог пережить, не отключившись/умерев от инсульта?
- Что я сделал, реально выложившись на 100% и придя домой мокрым до трусов от страха, но с маленькой победой.
Это не работа над настроением. Это работа над достоверностью: против лжи депрессии, утверждающей, что ничего не происходит, и против искажения тревоги, утверждающей, что всё к худшему.
Дневник благодарности — когда он ведётся честно, без прикрас и без стыда за «малость» записанного — становится архивом вашего выживания как акта воли. И однажды, перелистывая его, вы не скажете: «Как хорошо было». Вы скажете: «Я был там. И я не сдался».
А это уже твердый фундамент ремиссии.
"Здравствуйте, я интроверт, и я хочу...". Начало как в группах АА, здравствуйте, я алкоголик (шутка)). Передо мной пациент, начавший разговор с этой фразы. А ведь нас, псих-специалистов, хлебом не корми, дай докопаться до слов. Начали сеанс с прояснения того, а почему человек называет себя именно этим матерным словом.
В процессе работы, оказалось, что пациент на самом деле не избегает людей. Он избегает имитации контакта.
Неуютно видите ли человеку, там, где общение превращается в обмен клишированными фразами, где обоср...ть за спиной другого, считается нормой, ну и конечно где сплетни дополняются подробностями, придуманными по ходу повествования. А человеку не интересно сплетничать, дружить против и т.д.
Редко кто признаётся в этом открыто: человек выбирает уединение не потому, что не выносит людей, а потому что не выносит свои мысли и эмоции в их присутствии.
Не от неприязни к другим а больше от болезненной ясности: в кругу даже близких, доброжелательных, «нормальных» людей он вновь и вновь сталкивается с тихим, но упорным отрицанием собственной реальности, собственных убеждений, собственных ценностей.
Тут еще всплыли нарушения эмоциональных границ: «Ты не так чувствуешь. Ты слишком много думаешь. Ты опять преувеличиваешь. Просто отвлекись».
Мы привыкли называть это "уходом в себя" или стигмировать человека словом "интроверт". Но это не уход. Это ограждение себя, или если хотите, оборона от постоянного изматывающего давления: будь проще, будь понятнее, будь как все...
Осталось выяснить, почему моему пациенту проще себя записать в интроверты, чем менять круг общения и ограничивать взаимодействие с неподходящими (ему конкретно по ценностям) людьми.
Одним из этапов работы в психотерапии, является работа с долженствованиями. Чаще всего звучит это как: "... я должна быть хорошей матерью, женой, дочерью, работником...". Причем тут идет речь не о рациональной "хорошести", которая позволяет развиваться. Я говорю о той "должна быть хорошей...", которая изматывает своей недостижимостью.
- "... я не хорошая мать, если ребенок подхватил ОРВИ в саду..."
- "... я не хорошая дочь, если не смогла приехать помочь родителям на огороде, лежа с высоченной температурой...". Таких моментов на сеансах множество, люди винят себя абсолютно за все, и даже иногда удивляюсь даже я)
Прошу их продолжить свое убеждение фразой: "... я должна............, даже если на это уйдет вся моя жизнь, и это мое решение!...!. Редко у кого не меняются эмоции после этого продолжения.
Что ломается в этот момент?
Не убеждение - оно ещё крепко и многогранно, ломается иллюзия добровольности. Всё вот это вот «должна» далеко не собственный выбор. Это не личное обдуманное решение. Это внутренний залог, выданный в обмен на любовь. Она не сама решила отдать всю жизнь - она приняла условия: Любовь только при условии полной самоотдачи. И часто это решние в абсолютной изоляции от собственного тела, желаний, границ.
Потому что в её системе координат «я» — не субъект, а ресурс. Расходный. Восполняемый только через страдание.
Жёсткая правда:
Мир не станет лучше от того, что вы сгорите дотла в роли «хорошей».
Дети не станут здоровее, если вы будете винить себя за сквозняк. Родители не станут счастливее от вашего физического истощения в их огороде. Быть хорошей далеко не цель, потому что цель не достижима, вы ни когда не узнаете сколько килограмм хорошести вам надо. Это ловушка.
Цель психотерапии, научить быть настоящей. А настоящая может устать, болеть, отдыхать, заниматься своим хобби. Может сказать «нет».
Конечно для этого придется стать неудобной, но может попробовать? Вдруг понравится)
- Мой спутник не извиняется, наверно с ним что-то не то! Восклицает пациентка напротив.
- А что вам даст его извинение? Спокойно спрашиваю я.
- Ну как же? Все же должны извиняться...
Приходится в очередной раз объяснять, что извинения — это не магическая фраза, после которой мир обязан перезагрузиться да еще и стереть лог ошибок, память, почистить все харды...
С рациональной точки зрения извинение - это признание: я вижу, что сделал, и вижу, что это причинило вред. Я понимаю, что мои действия (или бездействие) нарушили границу, и я готов нести за это ответственность. Это если вам повезло и напротив зрелый ответственный человек.
Если не повезло, то ответ будет звучать наподобие: "....Не, ну если ты обиделся...", " ...ну, прости, раз так воспринял....", "...я же не нарочно, чо орёшь?!..."
Извинения уместны, когда:
- вы действительно нарушили договорённость, явную, понятную обеим сторонам договора;
- вы осознаёте последствия своих действий — не в абстрактных словах, а в конкретике: боль, урон, потерю доверия;
- вы не используете извинение как тактический ход для снятия напряжения с себя и перекладывания бремени на другого («ну извинился же, чего ты злишься»).
Извинения не всегда сопровождаются чувством вины. Чувство вины вообще субъективное внутреннее состояние, и оно может быть как искренним, так и театрально надутым (например у психопатов и манипуляторов). Извинения - это стремление восстановить связи, признать дисбаланс, ну и конечно готовность к компенсации.
А УЖ ЕСЛИ СОВСЕМ ЧЕСТНО, то...
Извинения без возмещения ущерба - бессмысленны.
Слова не возвращают украденное время, не восстанавливают репутацию, не залечивают психотравмы. Пустое «прости» - это попытка списать долг, не заплатив при этом ни копейки.
Настоящие извинения влекут за собой действие:
- возврат, если можно;
- репарация, если возврат невозможен;
- изменение поведения - если повторение осознаваемо и недопустимо.
Если ничего из этого не следует - вы не извиняетесь. Вы отчитываетесь.
А ещё хуже - вы отмазываетесь, забиваете, забываете. И все по кругу...
Не путайте снятие собственного дискомфорта с восстановлением справедливости.
Другой человек не обязан вам прощать. Но вы обязаны ему - честностью, если этот человек для вас хоть что-то значит.
Вы берёте кого-то чужого, незнакомого вам по сути, со своим прошлым, своими (как любят говорить инстаграмные психологи) травмами, своими нейробиологическими особенностями, стереотипами поведения и начинаете строить в голове детальный проект его поведения. С графиком, сценариями, обязательными словами, да еще такими, к которым вы привыкли, или которые хотите слышать (и пофиг, что в лексиконе человека и слов-то таких нет). Вы просто вбиваете в эфемерное ТЗ своё «должен» и ждёте, что реальность безоговорочно будет выполнена под вашу спецификацию.
Когда она (реальность), по скудоумию, недомыслию, или просто не зная вашего ТЗ, этого не делает, вы обижаетесь. Не на себя, (как можно на себя-то, я же у себя самый лучший), за абсурдность предположения, что кто-то обязан быть вашим ручным существом, запрограммированным на эмоциональную синхронизацию. Нет. Вы обижаетесь на него. По сути за то, что он простой человек, да еще почему-то не умеющий читать мысли и четко "всасывать" невербальные посылы...
Ожидания - это не надежды, это замаскированные требования "должен, и все тут, и пох..р на не знал, не понял, не хочу".
Вы называете их «ценностью отношений», но на деле они работают как мины замедленного действия: вы закладываете, ждёте удобного момента, и когда человек не оправдывает ожиданий, большой "бадабум" обиды, разочарования, и «я всё понял/а».
Хотите избежать этого? Не стройте в голове филиалы своей психики под чужим именем. Присматривайтесь. Спрашивайте. (и это обязательно делать ртом, а не телодвижениями, вы ж не котик). Слушайте, даже если ответ вам не нравится. А если вам нужен персонаж, исполняющий сценарий без импровизаций - купите резиновую куклу манекен. Он не предаст. Не обидится. И уж точно не откажется быть тем, кем он не является.
Нарушенные ожидания - не доказательство предательства. Чаще всего - доказательство вашего собственного пренебрежения к реальности и неумение доносить информацию.
А вот если говорите, что хотите, как хотите и почему хотите, а в ответ тишина... То это уже другая история, точнее пост...
На приёме — женщина с паническим расстройством, ипохондрическим расстройством. Болеет не так давно, всего-то пару тройку лет, но избегающее поведение уже "цветет и пахнет". В ее голове всё логично: сердцебиение — значит, "инфаркт-вот такой рубец"; головокружение — значит, опухоль, сто тыщ метастазов в органы; звон в ушах — значит, рассеянный склероз.
Мы дошли до обсуждения экспозиционной терапии. Я как правдашный объясняю био-психо-социальную модель, пытаюсь наглядно (на рисунках) показать как важно изменение отношения к мысли, говорю про "запредельное торможение", а фиг ли толку, потому, что...
Пауза.
..."- Знаете, - говорит она, - есть же эксперимент такой, где узник в слышит капли воды, а ему говорят что это его кровь капает, вытекая, и он умирает..." "...а вдруг я буду использовать техники экспозиции, убедю себя и тоже умру?".... 🤦♂️🤦♂️🤦♂️🤦♂️🤦♂️🤦♂️🤦♂️
Таким образом мозг тревожного пациента страж прежнего порядка. Его задача ни в коем случае не допустить излечения, если новая информация угрожает устоевшемуся паттерну защиты (а любой вызов избеганию - угроза), он ищет не контрпример, а опровержение. Не анализирует, а моментально находит объяснение, отбрасывая "потенциально опасные" варианты.
Кстати легенда о каплях всего лишь легенда. Подтверждений ей не найдено, на сколько я знаю. Да даже если и не легенда, то ни кто не знает настоящей сути эксперимента. Но, повторюсь, для тревожного мозга она становится доказательством силы страха — и, следовательно, оправданием его сохранения.
Ошибка здесь двойная:
Во-первых - подмена влияния убеждений на абсолютную власть убеждений над телом. Да, самовнушение способно запустить физиологический каскад. Но он ограничен рамками нейроэндокринной системы: катехоламины, кортизол, иммунная модуляция - всё это имеет предел. Нет ни одного зафиксированного случая гибели здорового человека исключительно от убеждения, если не вмешались объективные патологии (ох уж эти рассказы о бабушках ведуньях и силы проклятия и порч). Легенды работают эмоционально, а не причинно.
Во-вторых - и это важнее - проекция патологического механизма на терапевтический. Если страх может «убить», то, значит, его надо избегать. А раз его надо избегать - экспозиция становится «рискованной», «негуманной», «непонимающей». Так тревога прикидывается заботой. А сопротивление принимает обличье благоразумия (и тут же куча доказательств и ...а если?...).
Всегда говорю, что мозг, защищающий иллюзию контроля, не защищает человека и в данном случае выступает ВРАГОМ. Он лишь продлевает заболевание.
Выздоровление начинается не тогда, когда страх исчезает.
А когда человек впервые доверяет себе больше, чем своему страху.
Осознание все равно придет, согласно статистике лет через 5-7 страхов и страданий.
Я работаю с людьми старше 18 лет. Много молодых и не очень родителей обоего пола. Они приходят с диагнозами, с запросами на самореализацию, с апатией, которую уже нельзя свалить, что "просто устал/а". А всё это время в их квартирах, сидят другие пациенты, которые вероятно придут ко мне, когда им "стукнет" 18. Те, кто пока не имеет права голоса, или те, чей голос наоборот не замолкает и является законом (детишки "царьки").
Часто мне говорят, что я преувеличиваю, но данные неумолимы, метаанализ Goodman с соавторами (2011), объединивший 193 исследования, показал: материнская депрессия повышает риск развития психических расстройств у ребёнка в полтора раза. Депрессивная мать эмоционально недоступна, не последовательная в воспитании.
Ещё строже звучит работа Weissman и коллег (2006): если депрессия матери остаётся без лечения, риск депрессии и тревожных расстройств у ребёнка возрастает втрое. Трое из десяти детей, выросших в атмосфере нелеченного страдания, впоследствии повторяют эту историю - уже от своего имени, а значит будут "кормить" моих коллег.
Это означает: лечить родителя— значит лечить и ребёнка, практически инвестиции в будущее. Даже если тот пока не произносит ни слова. Даже если он ещё не знает, что такое «дисфункциональные установки», но уже научился замирать, чтобы не вызвать недовольную гримасу.