Случаи из практики
13 постов
Лечить не болезнь, а больного! Все назначения врача, касающиеся лечения, режима больных, должны быть строго индивидуализированы.
Эти слова приписываются Гиппократу, напомню, этот тот человек, в клятву которого, по незнанию ее истинного содержания, тыкают каждого медика))
Принцип, озвученный этим великим врачом, особенно важен в современной психотерапии и психофармакологии, где каждый пациент уникален и требует индивидуального режима. Но нас вгоняют в рамки стандартов, где персонализация минимальна.
Один из ключевых аспектов персонализированной медицины заключается в том, что мы должны учитывать не только симптомы, но и биологические особенности каждого человека. Важным фактором при выборе подходящих антидепрессантов является система цитохромов в печени. Цитохромы, особенно CYP450, играют решающую роль в усвоении медицинских препаратов, включая антидепрессанты.
Не обращая внимания на особенности системы цитохромов у пациента, можно констатировать недостаточную эффективность лечения или побочные эффекты. Поэтому персонализированный подход включает в себя генетическое тестирование, чтобы определить, как организм пациента будет метаболизировать тот или иной препарат.
🔬 Пример : У двух пациентов может быть одинаковый диагноз депрессии, но их состояние на одном и том же антидепрессанте может измениться из-за изменений в активности цитохромов. У одного пациента препарат может быстро метаболизироваться, снижая его эффективность, в то время как у другого тот же препарат может накапливаться, вызывая выраженные побочные эффекты.
Персонализированная медицина, основана на понимании уникальных биохимических процессов, где каждому пациенту можно подобрать именно те антидепрессанты, которые наиболее эффективны и безопасны.
Да, с маленькой буквы, потому что уважения к тем людям, которые там сидят все меньше и меньше. Я не буду тут говорить о Закрытии ой, простите оптимизации лечебных учреждений. Я затрону тему новой инициативы:
"Министерство здравоохранения РФ хочет утвердить новый список медицинских противопоказаний для вождения авто, среди них — депрессивный эпизод легкой, средней или тяжелой степени; ▪️фобии, в том числе агорафобию и социальные фобии; ▪️генерализованное тревожное расстройство; ▪️обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)";
Да, тут можно пошутить про то, что количество BMW-шников на дороге уменьшится.
Но, чем это грозит обычному человеку: "Здравствуйте доктор! Я пришел на медосвидетельствование на вод. удостоверение!"
-здравствуйте, пауков боитесь или высоты?
-Да, боюсь!
- У вас фобии, права не положены...
Или например: ой, что то лицо у вас грустное, дай ка заподозрю я вам депрессивный эпизод легкой степени, идите лечитесь...
Как будет процветать личное оценочное суждение, коррупция, да и просто ощущение власти над людями. Ведь тогда не допустить до управления можно вообще любого. Ухоженный мужик-сто пудов гей, не допустить! Коротко стриженная женщина-наверняка лесбиянка!! А ЛГБТшникам не положено!
Критериев оценки-то наверняка забудут разработать, или разработают через ....
А люди, простые обычные с депрессиями и ОКР, тревожным расстройством, уйдут в тень, лишь бы не попадать на прием. Пойдут к гадалкам, шаманам...
На приеме девушка с тревожным расстройством. Одним из запросов на эту встречу, было непонимание своей реакции на старшую дочь. Девушка отмечает, что "...слишком придирчива к дочери, чувствует к ней раздражение, злость...", не понимая природы негативных чувств.
Цепочка автоматических мыслей, начавшаяся с: "...у нее нет интересов ---> она какая-то не такая ---> не может вести себя нормально ---> я не могу на нее повлиять ---> может наделать ошибок как я ---> я не справилась..." привела к убеждению: "...я неудачница..."
Цепочка регрессии, по вызванному чувству, оказалась короткой. -Первая беременность, боли в животе, ощущение что что-то не так.
-Ставлю мужа перед фактом, о том, что беременна. Не спросив его желания, готовности, самостоятельно приняв решение об отмене приема КОКов. И тут проскользнул истинный мотив: "...мне уже пора, я должна быть как все...".
-Новая работа, я без отношений, но я же должна быть такой, как все и срочно найти "кого-нибудь".
Брак с "кем-нибудь" оказался неудачным, и распался после родов ребенка к которому не была готова семья.
А осознание неготовности к ребенку, обиды на мужа, который не оправдал ожиданий, крах стереотипов "...как все...", привело к выработке неправильного убеждения, что это ребенок во всем виноват. Что заставляло постоянно испытывать негативные эмоции к нему.
К слову сказать, второй ребенок был спланирован и отношения к нему были диаметрально противоположными.
Сформировали новое убеждение, теперь посмотрим на результат)
Сегодня напишу о самоповреждении, по буржуйски - сэлфхарме. По мировой статистике (в РФ эту тему практически не описывают) около 30% подростков так или иначе занимались сэлфхармом.
Видов самоповреждения довольно много (порезы, ожоги, удары, вырывание волос, экстремально горячий душ, препятствование заживлению шрамов, употребление ПАВ).
Остановлюсь на причинах, которые озвучивают люди с пограничным расстройством личности. Пациенты с ПРЛ описывают это довольно красочно.
1. Снижение интенсивности эмоциональной боли:
Люди с ПРЛ часто испытывают очень интенсивные и трудноконтролируемые эмоции. Самоповреждение может временно уменьшить эмоциональную боль, переключив фокус с эмоционального на физическое страдание.
Физическая боль может отвлекать от сильных негативных эмоций, таких как грусть, гнев или тревога.
2. Управление диссоциацией:
Некоторые люди с ПРЛ могут испытывать диссоциацию — состояние, при котором они чувствуют себя отделёнными от своих мыслей, чувств или тела. Самоповреждение помогает им вернуться к реальности и чувствовать себя более "присутствующими".
1. Выражение боли:
Когда человек не может выразить свои чувства словами, самоповреждение может стать способом показать другим, что он страдает. Это может быть криком о помощи или попыткой привлечь внимание к своей эмоциональной боли.
2. Контроль и самоутверждение:
Люди с ПРЛ могут использовать самоповреждение как способ контроля над своей жизнью. В моменты, когда всё кажется хаотичным и неконтролируемым, самоповреждение даёт им ощущение контроля.
Обусловленность и привычка:
Со временем самоповреждение может стать привычным способом справляться с эмоциональными проблемами. Как и любая привычка, это поведение может закрепляться и повторяться, даже если приносит долгосрочные негативные последствия.
Влияние травмы:
У многих людей с ПРЛ в анамнезе есть травматические события, такие как физическое, сексуальное или эмоциональное насилие. Самоповреждение может быть способом справляться с последствиями этих травм.
Кроме того, негативный семейный или социальный опыт может способствовать развитию этого поведения.
Довольно часто, люди так привыкают к определенному дискомфорту, что когда близкие люди обращают внимание на наличие ритуалов, вначале возникает недоумение, а почему это не нормально.
Так и случилось на сегодняшнем сеансе. Я попросил девушку отследить навязчивые ритуалы, которые мешают повседневным делам.
На то, что она постоянно использует гигиеническую помаду, указал муж девушки. Она считала, что пользоваться помадой нормально. И после уточняющих вопросов выяснилось, что пользуется она помадой практически постоянно (раз в 15-30 минут), помады есть дома, на работе, в спортивном зале, то есть везде, где девушка проводит хоть сколько времени. Спрашивая о эмоциях, которые возникают, если она не воспользуется помадой, получаю емкий ответ: "...ой, да у меня истерика будет!!!..."
Экспозицией стала моя просьба протереть салфеткой губы от гигиенической помады, что вызывало выраженное напряжение в теле сопровождающееся чувствами страха, обиды, с которым и начали работать.
И регрессия по чувству открыла "ящик Пандоры"...
Вначале пришло воспоминание из возраста 16 лет, где она забыла ключи от дома и была вынуждена ждать родителей до глубокой ночи, испытывая страх.
Но после провалилась в возраст 6-7 лет, в котором родители каждое лето отвозили ребенка из города в глухую деревню к бабушке, где ребенок познавал все "прелести" жизни в глухой деревне. Одиночество, отсутствие подруг, общения, страх того, что на них с бабушкой кто-то может напасть, молитвы бабушки о том, чтобы не умереть ночью и проснуться утром.
Жизнь у бабушки измерялась неделями, потому что в выходные приезжали родители, и появлялось хоть какое-то чувство безопасности. Потом они уезжали, не взирая на ее мольбы забрать ее оттуда и начиналась новая неделя "ада".
В этот период жизни были сформированы убеждения: -не спорить с родителями, боясь что они от нее откажутся и бросят, невозможность просто отдыхать, потому что скука в деревне была гнетущей и страшной.
А при чем тут гигиеническая помада и сохнущие губы? Губы ребенок кусала до крови от обиды и страха. А потом эти корочки лопались, причиняя дополнительные страдания. И дабы избежать этих ощущения, появился "ритуал".
В результате, по обратной связи, девушка отметила, что до вечера не вспоминала даже о дискомфорте и гигиенической помаде)
На приеме девушка с тревожным расстройством.
Одним и ключевых моментов, значительно усугубившим ее состояние была смерть отца, после которой девушка перестала нормально спать. Тревога стала практически постоянной. Часто в речи присутствуют фразы: “…а как я теперь?. Я не справлюсь! Я не знаю что делать дальше…”
Про терапию потерь я уже писал:
В этот раз решили работать с потерей. Начали с переживания смерти отца. Беспомощность, возникшая в момент потери оказалась знакома и в памяти всплыл 12 летний возраст, в котором девушка пережила смерть любимого дедушки.
Но и этот эпизод беспомощности был не первым.
Ключевым моментом формирования убеждения, был возраст 5 лет, когда после сделанной шалости девочка стоит перед родителями, которые ее отчитывают ее и многократно повторяют, что “...ты нас расстраиваешь! А ты знаешь, что от расстройства люди умирают, и мы можем умереть”..., И тогда ты останется одна и не справишься, не сможешь нормально без нас жить…”. Ребёнок прекрасно усвоил “урок”. Запрограммировав свое восприятие так, что без родителей она точно не справится, потеряв после смерти отца все жизненные ориентиры и веру в себя.
Переосмысление и понимание ложности убеждений начали с потери деда, где девушка осознала, что прожила больше 15 лет без близкого человека и смогла устроить свою жизнь. Поменяли восприятие потери, пересмотрели “детское мышление”. Повторное перепроживание смерти отца уже не вызвало привычную аффективную реакцию и эмоции стали управляемыми.
Пост больше будет интересен коллегам.
На приеме человек с депрессивным расстройством. Это если говорить врачебным языком.
А психологическим запросом пациента на этом сеансе, стала ненависть к себе, неспособность простить себе даже мельчайшие оплошности. Много ненависти к отцу, в памяти постоянно крутит сцены из детства, когда пьяный отец наказывал за ошибки в д.з., за оценки, и даже малейшие оплошности. Эти воспоминания заставляют переделывать, доводить до “идеала”.
Я не первый специалист у этого человека. Десяток раз он пробовал “прорабатывать” эту ненависть к отцу, прощать его, расчленять в воображении, но легче не становилось. Память услужливо показывала картинки из прошлого, когда у человека возникали трудности в реальной жизни.
Я задал вопрос, а зачем ему это помнить? Зачем он раз за разом вспоминает эти сцены? Вопрос поставил человека в тупик. Ибо воспоминания же приносят страдания, как он может осознанно хотеть их вспоминать!
Тем неожиданнее оказался вывод: я не хочу это отпускать, потому, что это дает мне стимул двигаться дальше, достигать, исправлять ошибки. “...я не хочу быть похожим на него и ненависть придает сил для нового витка…”. Вторым осознанием было то, что именно трудности в детстве сделали из него того человека, которым он является на настоящий момент, крупный бизнесмен, “...не последний человек в городе…”.
Ну и третьим выводом человека стало то, что можно поблагодарить отца за ненависть, которую он вызывал своим поведением, которая в свою очередь была топливом для свершений.
Но теперь человек не нуждается в этом стимуле, а задачей КПТ будет помочь ему найти новые стимулы не базирующиеся на основе травматичного опыта.
А мне на ум пришла цитата Шейха Рашида.
Мой дед ездил на верблюде, мой отец ездил на верблюде, Я на Мерседесе, сын на Лэнд Ровере и внук водит Лэнд Ровер, но правнук будет ездить на верблюде…
Почему это так?
Тяжелые времена рождают сильных людей. Сильные люди создают хорошие времена. Хорошие времена рождают слабых людей. Слабые люди создают тяжелые времена.
Шейх Рашид - основатель Дубая
У меня уже есть клинические примеры того, как данные себе в детстве обещания не исполняются, и приводят к последствиям во взрослой жизни. Можно даже говорить о конфликте: я хотел/а быть другой, не как родитель, а не получилось.
На приеме женщина 35 лет. На ее долю выпало довольно много испытаний в плане здоровья. 8 раз за последние 10 лет было подозрение на злокачественное новообразование к счастью не подтвердившееся. Ко мне она обратилась с тревожным расстройством тяжелой степени. Навязчивыми мыслями о раке (канцерофобией). Назначены препараты. На них пошла стабилизация состояния.
В дневнике мыслей она обратила внимание на 2 убеждения о себе с крайне сильной степенью эмоциональной реакции: ненужная, брошенная. Причем это выходило из цепочки мыслей о детях: "...заболею-умру-дети останутся без матери-попадут в детдом-не получат материнской любви...."
В регрессии, одно за другим стали всплывать воспоминания из детства, когда мать наказывала за оценки, говорила "...лучше б ты сдохла, я сдам тебя в детдом..." сцены стояния матери на коленях перед иконами с сожалениями , что не сделала аборт. Такое было ежедневно. "...За всякое непослушание. За то, что открыла дверцу «стенки». Она может сломаться...".
Как призналась девушка: " ...в один момент я сломалась и напилась таблеток...". Нашла случайно соседка . Лежала долго в больнице. Сестра матери известный в городе нашем врач. Мать тоже знают. И вот сидя со мной рядом на стуле, шептала мне горячо в ухо ,что "...жаль что, не сдохла , а опозорила всю семью и теперь мое место в психушке...". А когда заходил персонал мило улыбалась и выдавливала слезы.
Мозг ребенка помимо формирования убеждений о ненужности, сформировал и защитную установку: "...я не буду как моя мать, я не отдам детей в детдом и дам им все, чего не было у меня...". Но, угроза смерти ставит под сомнение это обещание, что усиливает фобию в тысячи раз.
Сформировали новое убеждение. Посмотрим на результат.