PsychoterapevtS

Даю печенье. Или конфету. Работаем.

И знаете что? За всё время практики ещё никто не ушёл голодным. И никто не подавился. Зато многие впервые за годы поели без того, чтобы мозг орал «ты умреешь!».

Главное человеку понять, что ОКР врёт. Громко. Уверенно. Но если бы заболевание было человеком, то этот человек был бы очень трусливым понторезом. Ему не нравится, когда ему не подыгрывают и не поддакивают. Поэтому экспозиция работает, да медленно, да сложно, да изматывающе, но работает)

И человеку страшно это осознавать. Страшно сомневаться в том, во что он годами вкладывал смысл: «Если я стану лучше — они изменятся». Нет. Не изменятся. И терапия не для того, чтобы вы научились терпеть то, что терпеть не нужно. Терапия дает определенную смелость увидеть: проблема не в вашем «отношении». Проблема в том, что кулак летит в лицо, что у ребенка неврологический диагноз и нужна коррекция его поведения при помощи специалистов. Что бутылка важнее вас. Что родственники не родственники, а токсичные мудаки.

И если вы пришли за волшебством — вы пришли не ко мне. Я работаю с реальностью. Даже когда она бьёт ниже пояса.

Пост не рекомендован к прочтению людям, для которых:

- а чо такого-то пивасик каждый вечер норма же, все так живут.

- Бох терпел и нам велел.

- рожУ-ка второго или третьего, авось одумаеца и бухать/торчать перестанет.

дабы не задеть их светлые чувства. Шутка)

Я не говорю о реальных болячках (депрессия, тревога), там иногда принудительная госпитализация по закону о псих.помощи жизни спасает. Я говорю о столкновении личной автономии с системными ожиданиями. И если терапевт, встанет на сторону «исправления» такого человека, то закономерно становится соучастником насилия — мягкого, благообразного, прикрытого заботой. ( есть термин-причинять добро супротив воли)

Если однажды этот человек, сам созреет, придёт и скажет: «Мне неясно, чего я хочу, и это тревожит меня» , дверь будет открыта. Но не раньше. Ибо терапия без личного запроса не терапия. Это дрессировка, а этим пущай секты занимаются)).

В начале лечения антидепрами я всем объясняю, что когда препарат начинает действовать, тревога действительно отступает, даже мысли пропадают без усилий со стороны человека. Но нервная система, годами жившая в режиме боевой готовности, не сразу принимает изменения, а у некоторых реально разучилась дифференцировать. Она продолжает сканировать реальность через призму прежней угрозы. И тогда любое изменение внутреннего состояния будь то недосып, простуда или конфликт на работе — мгновенно интерпретируется как возврат болезни.

И что начинают делать товарищи тревожники, правильно, они начинают то, что у них получается на уровне профессионализма "Бог", они начинают НАКРУЧИВАТЬ себя. Напрочь забывают о чем говорили на сеансах и... Человек анализирует каждый пук, каждое ощущение, ищет подтверждения рецидива, избегает нагрузок, отменяет планы, зовет ночевать с собой родственников, отказывается от спорта. А дальше дело техники, мозг вспоминает "кайф" от тревоги...

Антидепры не делают из вас сверх людей. Важно научиться понимать и различать: усталость - это не тревога. Раздражение, не паника. Головная боль после ссоры с начальником — не сигнал надвигающегося коллапса. Температура 38,5 это вирусная инфекция, да опасно, но редко смертельно. Это реакции здорового организма на стрессовые события. Они проходят. Они не требуют немедленного спасения и уж тем более назначения повторного курса антидепров.

А вот научиться различать довольно медленный, терпеливый труд. Главное не забывать про то, о чем говорили на сеансах, ну и применять это.

Да. Это нормально — в определённых рамках.

Согласно DSM-5-TR, тревога становится патологической, когда:

1. Интенсивность и длительность реакции несоразмерны объективной угрозе;

2. Тревога сохраняется дольше шести месяцев при отсутствии реального, текущего риска;

3. Она сопровождается избеганием - не просто мысленным, но поведенческим: человек отказывается от действий, необходимых для полноценной жизни;

4. Она вызывает выраженный дистресс или функциональное нарушение - в социальной, профессиональной или иных сферах.

В её случае первые два пункта — в пределах нормы. Бояться внезапного приступа учащения сердцебиения рационально. Все-таки сердце не колено и не палец: его учащённый ритм воспринимается мозгом как сигнал бедствия и это не иррационально, это эволюционно целесообразно. Более того, умеренная тревога мобилизует: побуждает к обучению вагусным пробам, к самонаблюдению, к осторожности в стрессовых ситуациях.

Но когда эта тревога приводит к отказу от банального похода в магазин, поиска работы, прогулки она перестаёт быть защитной. Она становится ограничивающей. В этом и заключается ограничивающее поведение. Если еще подробнее, то отказ от работы при сохранении физической способности выполнять трудовые функции говорит о поведенческом избегании, входящем в диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства.

Интересно, что сама пациентка это понимает. Она не говорит: «Я не могу». Она говорит: «Я боюсь, что не смогу, если вдруг случится приступ, а я на работе и не смогу вызвать скорую…». Но «если вдруг» - это уже гипотетическое будущее, в котором она уже проиграла ( см. пост Неочевидное о тревоге и депрессии ). Тревога здесь больше не реагирует на факты, т.е. заключения аритмологов, а делает так, что человек лишается возможности полноценно жить.

Итак, разница между нормальной и патологической тревогой:
первая предупреждает о реальной опасности, вторая заставляет предвидеть будущее.

Нормальная тревога говорит: «...Будь внимателен...».
Патологическая «...Не выходи из дома...».

Работа с ней не в отрицании страха. Не в «успокойся, всё пройдёт». А в том, чтобы постепенно расширить границы допустимого риска: обучить распознавать, где заканчивается адекватное предостережение и начинается когнитивное искажение катастрофизация; помочь восстановить доверие к собственному телу даже при наличии жизнеугрожающего заболевания;

Работать с подобными состояниями "на грани" чисто в КПТ довольно сложно, поэтому тут были подключены антидепрессанты, не влияющие на сердечный ритм.

А теперь о депрессии, которая является не пересмотром событий, а застреванием в них. Она не даёт увидеть прошлое иначе; она заставляет проживать его снова и снова без какого-либо права на редактуру, пересмотр, переосмысление. Воспоминание превращается в трансляцию: то же событие, тот же ракурс, та же боль, та же эмоция. Прошлое уже неизменно (у прошлого нет сослагательного наколонения). Изменяемо лишь то, как мы с ним расстаёмся.
Психотерапия это набор инструментов и техник, которые помогают понять, что:

- Тревога не предотвращает угрозы. Она лишь увеличивает их личную значимость и снижает способность к адекватному ответу.
- Депрессия не переписывает прошлое. Она закрепляет неправильные интерпретации, усиливая чувство вины, бессилия и предопределённости.
Обе — откладывают жизнь на время, которое, к сожалению, невосполнимый ресурс.

А реальная работа в психотерапии часто проходит без моментального эффекта, тихо, незаметно. А начинается с того, что человек, не дожидаясь улучшения состояния, делает первый шаг:
не вместо тревоги, а несмотря на неё, и иногда даже вопреки ее усилению,
не после депрессии, а внутри неё, когда даже умыться уже своего рода подвиг.

А если на языке психотерапии, эффективное вмешательство требует не «борьбы» с состоянием, а:

1. прекращения постоянного избегания того, что вызывает максимальную тревогу. Тут используется иерархия страхов.

2. систематической экспозиции к когнитивным и поведенческим триггерам (т.е. систематически осознанно сталкиваться со страхами);

3. переоценки автоматических убеждений через поведенческие эксперименты ( и после того, как столкнулись со страхами, осознать, что они не нанесли тот вред, которого вы так боялись).

Моментальный результат не гарантирован. Но без этих шагов — невозможен.

Чем слабее внутренний каркас, тем сильнее проявляется давление извне.
Чем менее чётко обозначены собственные границы, тем чаще их с удовольствием прогибают и нарушают, даже не спрашивая.
Чем неопределённее представление о том, что важно, тем проще подменить его на то, что одобрено, или сиюминутно выгодно другому.

Попрошу не путать, знать себя не значит любить себя или быть эгоистом. Это означает понимать:
— какие события вызывают регресс, а какие рост;
— где начинается ваше «да», а где чужое «ну давай, ну надо, ну чо ты не как все»;
— где вы уступаете по выбору, а где из страха быть непринятым.

Без этого понимания человек не может отстаивать себя. И каждый раз, когда он замалчивает несогласие, подавляет сомнение или переформулирует мысль «чтобы не задеть, чтобы быть как все», он не проявляет такт. Он сдаёт позиции.

Оговорюсь, что общественное мнение не враг. Но опора только на него в отсутствие внутренней опоры - это не социальная адаптация. Это хроническая зависимость.

А зависимость, как известно, не делает свободнее.
Она только создаёт иллюзию безопасности до первого раскола в системе, до первой фразы, сказанной не вовремя, до первого взгляда, в котором вы вдруг прочитаете не одобрение, а расчёт.

Знать себя — значит уметь различать:
что ваше,
что навязанное,
что можно сохранить и преумножить, а от чего отказаться без ущерба для себя.