PsychoterapevtS

Да. Это нормально — в определённых рамках.

Согласно DSM-5-TR, тревога становится патологической, когда:

1. Интенсивность и длительность реакции несоразмерны объективной угрозе;

2. Тревога сохраняется дольше шести месяцев при отсутствии реального, текущего риска;

3. Она сопровождается избеганием - не просто мысленным, но поведенческим: человек отказывается от действий, необходимых для полноценной жизни;

4. Она вызывает выраженный дистресс или функциональное нарушение - в социальной, профессиональной или иных сферах.

В её случае первые два пункта — в пределах нормы. Бояться внезапного приступа учащения сердцебиения рационально. Все-таки сердце не колено и не палец: его учащённый ритм воспринимается мозгом как сигнал бедствия и это не иррационально, это эволюционно целесообразно. Более того, умеренная тревога мобилизует: побуждает к обучению вагусным пробам, к самонаблюдению, к осторожности в стрессовых ситуациях.

Но когда эта тревога приводит к отказу от банального похода в магазин, поиска работы, прогулки она перестаёт быть защитной. Она становится ограничивающей. В этом и заключается ограничивающее поведение. Если еще подробнее, то отказ от работы при сохранении физической способности выполнять трудовые функции говорит о поведенческом избегании, входящем в диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства.

Интересно, что сама пациентка это понимает. Она не говорит: «Я не могу». Она говорит: «Я боюсь, что не смогу, если вдруг случится приступ, а я на работе и не смогу вызвать скорую…». Но «если вдруг» - это уже гипотетическое будущее, в котором она уже проиграла ( см. пост Неочевидное о тревоге и депрессии ). Тревога здесь больше не реагирует на факты, т.е. заключения аритмологов, а делает так, что человек лишается возможности полноценно жить.

Итак, разница между нормальной и патологической тревогой:
первая предупреждает о реальной опасности, вторая заставляет предвидеть будущее.

Нормальная тревога говорит: «...Будь внимателен...».
Патологическая «...Не выходи из дома...».

Работа с ней не в отрицании страха. Не в «успокойся, всё пройдёт». А в том, чтобы постепенно расширить границы допустимого риска: обучить распознавать, где заканчивается адекватное предостережение и начинается когнитивное искажение катастрофизация; помочь восстановить доверие к собственному телу даже при наличии жизнеугрожающего заболевания;

Работать с подобными состояниями "на грани" чисто в КПТ довольно сложно, поэтому тут были подключены антидепрессанты, не влияющие на сердечный ритм.

А теперь о депрессии, которая является не пересмотром событий, а застреванием в них. Она не даёт увидеть прошлое иначе; она заставляет проживать его снова и снова без какого-либо права на редактуру, пересмотр, переосмысление. Воспоминание превращается в трансляцию: то же событие, тот же ракурс, та же боль, та же эмоция. Прошлое уже неизменно (у прошлого нет сослагательного наколонения). Изменяемо лишь то, как мы с ним расстаёмся.
Психотерапия это набор инструментов и техник, которые помогают понять, что:

- Тревога не предотвращает угрозы. Она лишь увеличивает их личную значимость и снижает способность к адекватному ответу.
- Депрессия не переписывает прошлое. Она закрепляет неправильные интерпретации, усиливая чувство вины, бессилия и предопределённости.
Обе — откладывают жизнь на время, которое, к сожалению, невосполнимый ресурс.

А реальная работа в психотерапии часто проходит без моментального эффекта, тихо, незаметно. А начинается с того, что человек, не дожидаясь улучшения состояния, делает первый шаг:
не вместо тревоги, а несмотря на неё, и иногда даже вопреки ее усилению,
не после депрессии, а внутри неё, когда даже умыться уже своего рода подвиг.

А если на языке психотерапии, эффективное вмешательство требует не «борьбы» с состоянием, а:

1. прекращения постоянного избегания того, что вызывает максимальную тревогу. Тут используется иерархия страхов.

2. систематической экспозиции к когнитивным и поведенческим триггерам (т.е. систематически осознанно сталкиваться со страхами);

3. переоценки автоматических убеждений через поведенческие эксперименты ( и после того, как столкнулись со страхами, осознать, что они не нанесли тот вред, которого вы так боялись).

Моментальный результат не гарантирован. Но без этих шагов — невозможен.

Чем слабее внутренний каркас, тем сильнее проявляется давление извне.
Чем менее чётко обозначены собственные границы, тем чаще их с удовольствием прогибают и нарушают, даже не спрашивая.
Чем неопределённее представление о том, что важно, тем проще подменить его на то, что одобрено, или сиюминутно выгодно другому.

Попрошу не путать, знать себя не значит любить себя или быть эгоистом. Это означает понимать:
— какие события вызывают регресс, а какие рост;
— где начинается ваше «да», а где чужое «ну давай, ну надо, ну чо ты не как все»;
— где вы уступаете по выбору, а где из страха быть непринятым.

Без этого понимания человек не может отстаивать себя. И каждый раз, когда он замалчивает несогласие, подавляет сомнение или переформулирует мысль «чтобы не задеть, чтобы быть как все», он не проявляет такт. Он сдаёт позиции.

Оговорюсь, что общественное мнение не враг. Но опора только на него в отсутствие внутренней опоры - это не социальная адаптация. Это хроническая зависимость.

А зависимость, как известно, не делает свободнее.
Она только создаёт иллюзию безопасности до первого раскола в системе, до первой фразы, сказанной не вовремя, до первого взгляда, в котором вы вдруг прочитаете не одобрение, а расчёт.

Знать себя — значит уметь различать:
что ваше,
что навязанное,
что можно сохранить и преумножить, а от чего отказаться без ущерба для себя.

Но в этом стремлении быть одобреным, услышанным, значимым скрывается глубокая ирония: чем больше человек зависит от другого как источника стабильности, тем меньше он способен к настоящим отношениям. Потому что в такой связи нет места для партнёра, потому, что есть место только для "роли". Роли спасителя, свидетеля, подпорки, источника самооценки.

И тогда отношения перестают быть союзом, они с триумфом превращаются в систему выживания. А "любовь" в симптом, подтверждающий, что ты, наконец, стал «как все».

Но безопасность, построенная на зависимости от чужого внимания, хрупка. Она требует постоянного подкрепления. И стоит партнёру ослабить объятия, как всё рушится. И тут важно понять, что не "любовь прошла, завяли помидоры", а потому, что фундамент был ложным: не внутренняя целостность, а внешнее признание.

Настоящие отношения невозможны, пока человек не научится быть самим собой в одиночестве. Пока он не поймёт: быть нормальным, ой как далеко не значит быть принятым. Быть в безопасности, не значит быть замеченным.

Первый шаг к здоровым отношениям, это не поиск "нормального" партнера. Первый шаг, все-таки, перестать использовать других как анестезию от собственного присутствия.

Многие из тех, кто прошёл через это, впервые осознают: они забыли, как существовать без внутреннего напряжения. Они не просто потеряли навык расслабления, они потеряли доверие к самому состоянию безопасности. И тогда возникает вопрос, который звучит для здорового человека почти абсурдно: «А чем теперь заняться?»

И да, мне — мужику 43 лет, психотерапевту, задают этот вопрос девушки и мужчины: «Что делать, когда тревога ушла? Как заполнить это время?»

Ответ прост и в то же время труден: учиться быть. Учиться ничем не заниматься. Просто сидеть. Слушать звуки. Разрешить себе не решать, не планировать, не анализировать. Даже не представляете, как некоторым это тяжело и практически невозможно. Приходится объяснять, что это не праздность - это восстановление базового права на существование без тревоги.

Тревога не только мешает жить , она многим заменяет жизнь. И когда она уходит, остаётся нечто первозданное: возможность выбора. Не действия ради спасения, а действия ради интереса. Ради удовольствия. Ради любопытства.

Но прежде чем прийти к этому, нужно пережить дискомфорт нового: покой как практика. Покой как искусство. Покой как первый шаг к выздоровлению.

Окружающие замечают это быстро (тем более, если знают о психотерапии, то сразу говорят, что это шарлатан тебя надоумил?)). Если не знают о психотерапии, не обязательно сразу понимают — но чувствуют. Вы не подхватываете старые сценарии, не реагируете на привычные манипуляции, не принимаете вину за то, что не принадлежит вам. Вы учитесь говорить, или четко говорите волшебное слово «нет». Вы молчите, когда раньше спешили утешить или рвались спасать, бесполезно тратя силы на борьбу с "ветряными мельницами". Вы задаёте вопросы, иногда крайне неудобные, вместо того чтобы привычно и покладисто кивать.

И тогда система, в которой вы существовали, начинает сбоить. Если вы важны вашему окружению, то оно должно учиться общаться иначе — честнее, ответственнее, внимательнее. Но не все готовы к этому, а самое страшное, не все способны.

Поэтому некоторые связи рвутся, иногда ненадолго, иногда насовсем. Вас конечно обвинят в холодности и эгоизме, но мы то с вами знаем, что это признаки осознанности и целостности. Просто целостность пугает тех, кто давно живёт в фрагментарности. Они не знают, как быть с человеком, который больше не играет в игры, не делает вид, не спасает (особенно мне нравится, когда делаются усиленные намеки на спасение вместо простой просьбы).

Это может быть больно. Потеря, все-таки, всегда потеря, даже если она необходима.

Терапия не воссоздает и не поддерживает прежние деструктивные системы. Она создаёт новое. И если другие не могут войти в это новое — значит, они остаются в прошлом. А вы — идёте дальше.