PsychoterapevtS

Ни психотерапия, ни лекарства, ни физические упражнения, на настоящем уровне развития медицины не обладают стопроцентной эффективностью. Иногда результат выраженный. Иногда умеренный. Иногда лечение не помогает, и тогда нужно пересматривать диагноз, механизм боли и саму терапевтическую стратегию.

Разница между лечением и бабой Глашей не в том, что врач обещает чудо убедительнее. Разница в том, что мы ставим измеримые цели и проверяем результат. Даже у фармы есть критерии эффективности и сроки оценки. Например:

- Стало ли меньше боли?

- Улучшился ли сон?

- Увеличилась ли активность?

- Вернулся ли человек к работе?

- Снизилась ли зависимость жизни от симптомов?

Если через разумный срок ничего не изменилось, честный специалист не должен пиз...ть объяснять, что результат уже есть, просто пациент пока недостаточно духовно развит, чтобы его почувствовать. Фибромиалгия лечится сложно. Не всегда полностью. Не у всех одинаково успешно.

Но отсутствие гарантии полного выздоровления не означает отсутствие эффективности.

Иначе пришлось бы признать бессмысленными и кардиологию, и онкологию и лечение диабета. Там тоже почему-то не выдают моментальную и железную гарантию.

А ощущение, что тебя снова приняли за идиота, возникает не тогда, когда врач честно говорит об ограничениях лечения.

Оно возникает, когда тебе обещают чудо, месяцами берут деньги, а отсутствие результата объясняют твоим сопротивлением, неправильными вибрациями или недостаточной верой в специалиста.

Вот этим я как раз не занимаюсь.

Но вот последние пару лет, светила от науки ему упорно не назначают лечение, а говорят: "...У вас всё от нервов. Идите к психотерапевту...". Вначале это воспринимается как личным оскорблением и карается плохим отзывом на специалиста. А услышав это в стотысячный раз человек приходит ко мне. Конечно же уставший. Раздражённый. Настороженный.

И заранее готовый защищать право на собственную боль, то есть доказывать мне, что боль реальна!!!!

Потому что до этого ему навязали мысль, что: Исследования не показывают достаточного повреждения тканей. Лечение тканей не помогает. Следовательно, пациент всё придумал.

Фибромиалгия не является выдумкой, симуляцией или особенно изощрённым способом привлечения внимания родственников (хотя иногда является, что греха то таить).

Это реальный клинический синдром, при котором распространённая боль часто сочетается с нарушением сна, утомляемостью, когнитивными жалобами и повышенной чувствительностью к различным раздражителям.

Сегодня фибромиалгию связывают прежде всего не с воспалением всех мышц организма, а с ИЗМЕНЕННОЙ ОБРАБОТКОЙ БОЛЕВЫХ СИГНАЛОВ.

Это называют ноципластической болью. Грубо говоря, система обнаружения опасности становится слишком чувствительной. Она начинает усиливать сигналы, которые раньше воспринимались как слабые или безопасные.

Но здесь важно не скатиться в очередное примитивное объяснение. Ноципластическая боль не означает: "...У вас ничего не болит. Или психосоматологи любят объяснять все: болит горло, значит кому-то что-то не высказали..."

Она означает: "...Боль реальна, но её интенсивность уже не объясняется только текущим повреждением тканей..."

Надо помнить, что любая боль создаётся нервной системой. Когда вы ударяетесь мизинцем о ножку стула, нервная система получает сигнал, оценивает его и формирует переживание боли.

При фибромиалгии эта система оценки работает криво иначе.

Первый вариант: нервная система изначально более чувствительна. Ещё до распространённой боли у человека могут присутствовать нарушения сна, повышенная реакция на звуки, свет, прикосновения, усталость и трудности с концентрацией.

Второй вариант: человек долго живёт с реальной ноцицептивной или воспалительной болью. Поток болевых сигналов продолжается месяцами или годами, и постепенно нервная система обучается болеть слишком хорошо.

Она вообще прекрасно обучается. Жаль, что преимущественно тому, чему мы не просили. Поэтому фибромиалгический фенотип может существовать самостоятельно, а может наслаиваться на остеоартрит, аутоиммунное заболевание, гипермобильность и другие источники хронической боли. Наличие фибромиалгии не отменяет соматическую диагностику. Но и нормальные анализы не отменяют фибромиалгию.

Теперь о психотерапии. Задача психотерапевта не в том, чтобы убедить человека, что боль существует только в его воображении. Психотерапия работает с процессами, которые могут усиливать и поддерживать боль:

Постоянным наблюдением за телом. Катастрофической интерпретацией ощущений. Страхом движения. Избеганием активности. Нарушением сна. Чередованием героической нагрузки и последующего лежания пластом. Хроническим напряжением. Ощущением беспомощности. Постепенным превращением всей жизни в обслуживание боли.

КПТ помогает увидеть, как мысли, эмоции, внимание, поведение и физиологическое возбуждение влияют на интенсивность боли и инвалидизацию.

Боль усиливает тревогу --> Тревога усиливает внимание к телу --> Внимание увеличивает значимость каждого сигнала --> Человек сокращает активность --> Физическая форма ухудшается --> Обычная нагрузка начинает переноситься тяжелее --> Боль усиливается.

Круг замкнулся. КПТ при фибромиалгии обычно даёт не волшебное исчезновение боли, а умеренное улучшение: уменьшает инвалидизацию и негативный аффект, помогает лучше справляться с симптомами, иногда немного снижает саму боль. Работа с травматическим опытом тоже может быть полезна, но только если этот опыт действительно есть и участвует в поддержании симптомов.

Не нужно искать психотравму у каждого пациента с фибромиалгией. Иногда боль существует не потому, что в детстве мама недостаточно убедительно обнимала.

Нужна комплексная работа. Нормализация сна. Постепенное возвращение физической активности. Планирование нагрузки. Освоение способов управления стрессом.

Наиболее сильную рекомендацию среди методов лечения имеют физические упражнения.

Но слова: "...Вам нужно больше двигаться..." для пациента, которому больно вставать с кровати, звучат примерно как совет человеку с депрессией: "...А вы пробовали радоваться?.."

Поэтому нагрузка начинается с минимально переносимого уровня и увеличивается постепенно. Не через боль, кровь и победу духа над телом.

Фармакотерапия: Наиболее обоснованы дулоксетин, милнаципран и прегабалин. Они помогают части пациентов уменьшить боль, улучшить сон и функционирование.

По габапентину, амитриптилину, СИОЗС и комбинациям препаратов данные менее убедительны, чем часто рассказывают на практике.

Классические обезболивающие при преимущественно ноципластической боли обычно малоэффективны. Сильные опиоиды особенно нежелательны. Они несут риск зависимости, толерантности и усиления чувствительности к боли. В результате человек может принимать всё больше препаратов, а болеть всё сильнее.

Главная цель лечения фибромиалгии не всегда заключается в полном исчезновении боли, хотя очень бы этого хотелось. Иногда реалистичный результат выглядит иначе:

Человек лучше спит. Больше двигается. Возвращается к работе. Перестаёт бояться каждого ощущения. Снова планирует жизнь не только между обострениями.

Фибромиалгия находится на пересечении медицинских специальностей, тут и неврология, гинекология, ревматология, психиатрия, психотерапия. Именно поэтому ею неудобно заниматься.

Каждый специалист видит свой кусок. Ревматолог ищет воспаление. Невролог ищет повреждение нерва. Гинеколог видит спайки в малом тазу. Психиатр видит нарушения сна и тревогу. Психотерапевт видит катастрофизацию и избегание.

А пациенту приходится собирать всё это в единую картинку иногда самостоятельно.

Поэтому первый шаг нормального лечения звучит так:

"...Я верю, что вам больно. Боль реальна. Но её механизм может быть сложнее продолжающегося повреждения тканей. Давайте разбираться, какие процессы поддерживают её именно у вас и на какие из них мы можем повлиять..."

Для хронически страдающего человека, после объяснения механизмов страдания, эта фраза иногда становится первым лечением, которое не оставляет после себя ощущение, что его снова приняли за идиота.

Рынок психологических услуг вообще удивительно быстро производит людей, способных гарантировать невозможное. Особенно после трёхмесячного обучения и фотосессии в кресле с умной книжкой в руках.

Теперь неприятная часть. Я не могу гарантировать, что тревога никогда не вернётся.

Ни как психиатр. Ни как психотерапевт. Ни как человек (остались еще моральные ценности). Потому что тревога не является воспаленным аппендиксом, который можно удалить и отправить на гистологию. Это нормальная эмоция. Она предупреждает об опасности, заставляет готовиться, проверять и не переходить дорогу перед грузовиком с убеждением: "...Я выбираю доверять Вселенной...". Хотя глядя на некоторых пешеходов, именно так они и думают))))

Лечим мы не способность тревожиться. Мы лечим состояние, при котором тревога перестаёт соответствовать реальной опасности и начинает управлять жизнью.

На возникновение тревожного расстройства влияет множество факторов: -Наследственная уязвимость. -Особенности нервной системы. -Хронический стресс. -Недосып. -Избегание. - Катастрофизация. -Привычка перепроверять симптомы и требовать стопроцентных гарантий.

Антидепрессант может уменьшить патологическую тревогу, восстановить сон и вернуть способность нормально функционировать.

Психотерапия может научить иначе относиться к мыслям, телесным ощущениям и неопределённости. Помочь отказаться от избегания и постоянного поиска подтверждений безопасности. Но ни таблетки, ни психотерапия не делают человека неуязвимым.

Мы не выдаём иммунитет от увольнений, болезней, потерь, перегрузок и собственных неудачных решений. Поэтому честная цель лечения звучит не так:

"...Я больше никогда не испытываю тревогу..."

А так: "...Если тревога вернётся, я пойму, что происходит, буду знать, что делать, и не позволю ей снова разобрать мою жизнь на запчасти..."

Я могу помочь добиться ремиссии. Могу СНИЗИТЬ, а не убрать риск рецидива.

Могу научить человека справляться с тревогой, не превращая её появление в доказательство надвигающейся катастрофы.

Но обещать, что тревога исчезнет навсегда, не могу/не хочу/не буду.

Именно поэтому подобные ожидания обсуждаю ещё до первой консультации. Иначе пациент платит деньги за встречу, на которой узнаёт, что чуда не будет. Разочаровывается.

И продолжает искать того, кто согласится ему соврать.

А желающие обязательно найдутся.

Чудеса вообще продаются значительно лучше, чем лечение, к сожалению...

Особенно если ответственность за результат ни кто не несет и заранее оставляют пациенту.

Переноску она воспринимает как личного врага. Машину как этапирование. Меня как сотрудника конвойной службы, который в ближайшие минуты должен понести заслуженное наказание.

Добрые люди подсказали ветеринарный препарат, чтобы кошка спокойнее перенесла дорогу.

Пошёл в ветеринарную аптеку. Купил. Две таблетки по 20 мг. Цена около 400 рублей. И только после этого решил посмотреть состав. В составе оказался антидепрессант, который я довольно часто назначаю людям. Про то, что ни какая форма 107-у мне для получения сего препарата не понадобилась, я умолчу. Но, вот стою посреди кухни с ветеринарной упаковкой в руках и постепенно осознаю глубину профессионального унижения.

У людей 3000 мг этого вещества стоят около 1400 рублей. У кошки 40 мг стоят 400.

Если пересчитать цену за миллиграмм, лечение кошки обходится более чем в десять раз дороже.

Видимо, потому что препарат ветеринарный, а может потому, что форму 107-у никто не спросил.

Но главное открытие произошло потом. Изначально вредная кошка превратилась в лапушку. Не орала. Не пыталась разобрать меня, машину и переноску на лоскуты. Не требовала немедленно остановить машину, потому что срочно надо очередной, сотый, раз проблеваться.

Спокойно лежала. Давала себя гладить. Смотрела даже на меня почти с любовью.

Я двадцать лет работаю врачом. Регулярно назначаю этот препарат людям. Могу объяснить механизм действия, показания, побочные эффекты и лекарственные взаимодействия.

Но мне ни разу не пришло в голову, что антидепрессант требуется моей собственной кошке.

Жила рядом годами. Раздражительная. Агрессивная. Избегающая прикосновений. С выраженной непереносимостью ограничений и внезапными вспышками насилия.

А я считал, что у неё просто характер. Впрочем, не будем торопиться с диагнозом.

Возможно, это была тревога. Возможно, седация. А возможно, кошка всё это время была совершенно здорова и просто искренне меня ненавидела.

Окончательный диагноз установить пока не удалось.

Но психиатрическая помощь наконец пришла и в нашу семью.

Начали, как водится, с самого адекватного её члена.

Через несколько недель тревожное расстройство возвращается. Нередко с бОльшим размахом.

Теперь женщина не спит, почти не ест, измеряет пульс, давление и насыщение крови кислородом. Читает форумы о пороках развития. Прислушивается к каждому ощущению и по нескольку раз в день думает, что с ребёнком что-то произошло.

Но зато без химии. Исключительно натуральная тревога, выращенная на собственном, родном, вкуснейшем кортизоле.

Теперь о ребёнке. Организм плода действительно развивается не в вакууме. Он получает информацию об условиях, в которых живёт мать. В этом участвуют плацента, гормональная система, иммунные механизмы и эпигенетическая регуляция.

Это называют фетальным программированием.

Исследования показывают связь выраженной тревоги во время беременности с повышенным риском преждевременных родов и низкой массы тела при рождении. Есть данные о связи с особенностями эмоциональной реактивности и саморегуляции ребёнка. Изучаются и изменения систем, отвечающих за реакцию на стресс, включая регуляцию глюкокортикоидных рецепторов.

Но здесь хочется остановить начинающих специалистов по внутриутробному программированию. Мать не устанавливает повышенный уровень тревоги ребенку по умолчанию.

Тревожная беременность не означает, что ребёнок обязательно вырастет тревожным, зависимым, несчастным и однажды придёт к психиатру с претензией к матери. Хотя многие терапевты с радостью бы услышали: "...Доктор, мама нервничала на двадцать третьей неделе, поэтому я третий раз женился и снова неудачно, и бухать начал, и торчать..."

Большинство исследований наблюдательные. На развитие ребёнка одновременно влияют генетика, здоровье родителей, течение беременности, курение, алкоголь, социальные условия, события после рождения и множество других факторов.

Эпигенетика вообще стала очень удобным словом.

Раньше ребёнка портили воспитанием. Теперь его программируют метилированием. Звучит научнее, чувство вины у матери вызывает примерно то же.

Поэтому говорить беременной женщине: "...Вы тревожитесь и портите мозг ребёнку..."

не только некорректно, но и клинически прекрасно. Особенно если нашей целью было добавить тревожному человеку ещё одну тему для тревоги.

Теперь она тревожится из-за того, что тревожится, потому что тревога может навредить ребёнку. Тревога замыкается сама на себя.

Но из этого не следует, что тревожное расстройство во время беременности можно не лечить.

Планировать лечение лучше до беременности. Добиться ремиссии. Оценить риск рецидива. Обсудить препараты, психотерапию и действия на случай беременности.

Однако жизнь редко интересуется нашими клиническими рекомендациями. Если беременность наступила на фоне лечения, это не означает, что антидепрессант нужно немедленно выбросить в мусорное ведро. Беременность сама по себе не является показанием к отмене психиатрического лечения.

Решение принимается индивидуально!!!!!!!!!!

-Что за расстройство?

-Насколько оно тяжёлое?

-Были ли раньше рецидивы после отмены?

-Какой препарат принимает женщина?

-Насколько он ей помогает?

-Какие риски известны именно для этого препарата?

-Есть ли возможность использовать психотерапию?

-Что произойдёт с женщиной, если лечение отменить?

Потому что сравнивать нужно не:"...Антидепрессант или прекрасная беременность без таблеток..."

А все-таки: "...Продолжение лечения или возвращение заболевания..."

В одном известном исследовании рецидив депрессии во время беременности произошёл у 68% женщин, отменивших антидепрессанты, и у 26% продолживших лечение.

Это не означает, что антидепрессанты должны принимать все беременные. Это означает, что отмена препарата тоже имеет последствия.Иногда препарат действительно можно постепенно отменить. Иногда его стоит заменить.

Иногда достаточно психотерапии.

А иногда сохранение эффективного лечения безопаснее, чем героическое погружение беременной женщины обратно в тяжёлую тревогу или депрессию. Решать это должны женщина, психиатр и акушер-гинеколог. Не форум.Не соседка. Не родственница, которая никогда не принимала антидепрессанты, зато однажды глянула рилсик в инсте.

Главная мысль проста.

Психическое здоровье матери действительно важно для ребёнка.

Но тревога матери не является приговором ребёнку.

А две полоски не должны автоматически превращаться в команду:

"...Срочно прекратить лечение и надеяться, что психическое расстройство уважает беременность и само пройдет..."

Оно обычно не уважает.

Беременность не защищает от тревоги и депрессии.

А иногда самый опасный препарат во время беременности, это чужое уверенное мнение (мать-его-ГПТ), выданное без диагноза, анамнеза и ответственности за последствия.

Если надо кому-то, кину ссылки на исследования)

На самом деле чаще он задает вопрос ради вопроса для подпитывания своей тревоги. Ответить на этот вопрос правильно невозможно. Сейчас поясню:

"...Скажите, что со мной всё будет хорошо. Только так, чтобы я поверил навсегда и больше никогда не тревожился...", так звучит вопрос в голове у пациента, но, проблема в том, что тревога способна переработать любой ответ в собственную пользу.

Если я, например, скажу: "...Да, случай тяжёлый...", человек услышит: "...Я безнадёжен. Даже врач признал. Видимо, мне досталась особая форма психики, на которую не распространяются законы медицины...". Тревога увеличивается, учитывая, что она вообще любит все исключительное, особенно трагическое исключительное.

Миллионам людей помогло лечение, но у пациента, конечно, уникальный мозг (и это правда, без шуток). Но, блин, стать статистическим исключением это пипец как сложно, рецепторы же не расположены в форме пентаграммы.

Если же я отвечу: "...Нет, ничего особенно запущенного я не вижу..."человек, бл. тоже не успокоится.

Потому как из практики я слышу: "...Значит, другим с такими проблемами помогает, а мне нет. Следовательно, я плохо стараюсь. Ленивый. Слабый. Неправильно выполняю упражнения. Даже лечиться нормально не умею..."

Можно ответить: "...КПТ вам поможет..." Через минуту появится: "...А если именно мне не поможет?..."

Можно сказать: "...Гарантий нет..." И чел. радостно закивает: "...Я так и знал! Врач уже опустил руки..."

Получается прекрасная конструкция. Какой ответ ни дай, пациент использует его не для оценки ситуации, а для продолжения тревоги. Потому что вопрос был задан не ради информации.

Тот же механизм мы видим, когда человек по десять раз спрашивает близкого: "...Ты точно меня не бросишь?..."

Или врача: "...Я точно не схожу с ума?..."

Ответ снижает тревогу на несколько минут. Потом мозг находит новую оговорку:

"...А вдруг врач ошибся?..." "...А вдруг анализ сделали слишком рано?..." "...А вдруг он сказал это, чтобы меня успокоить?..."

И требуется новая доза подтверждения.

Без рецепта. Несколько раз в день. До полного истощения партнеров, родственников и/или лечащего врача.

Это ни в коем разе не значит, что вопросы о прогнозе бессмысленны.

Прогноз действительно нужно обсуждать. Он зависит от диагноза, длительности расстройства, его тяжести, сопутствующих заболеваний, условий жизни, качества терапии и участия самого пациента.

КПТ не является панацеей. Она помогает не всем, не при каждом расстройстве и не в любом исполнении. Иногда нужно менять метод. Иногда добавлять фармакотерапию. Иногда пересматривать диагноз. А иногда выясняется, что пациент посещает терапию, но систематически не делает НИЧЕГО МЕЖДУ ВСТРЕЧАМИ и ждёт, когда когнитивная реструктуризация произойдёт сама собой, торжественно, путем диффузии из мозга врача да в мозг пациента, желательно, чтоб пациент еще и дома в этот момент был.

Но заранее определить: "...Подействует ли лечение лично на меня?..." невозможно. Точнее НЕВОЗМОЖНО!

Это проверяется не размышлениями. Это проверяется работой.

Поэтому я часто отвечаю вопросом: "...Предположим, я скажу, что всё запущено. Что вы будете делать?..."

Обычно пациент отвечает: "...Лечиться, пытаться..."

"...А если скажу, что не запущено?..."

"...Тоже лечиться, пытаться..."

Тогда в чём практическая ценность исходного вопроса?

Ни в чём. Он не меняет следующий шаг. Тревожный пациент хочет сначала убедиться, что лечение обязательно сработает, и только потом вложиться в него.

Но психотерапия (да хоть лечение диареи) так не работает.

Нельзя заранее получить гарантию результата, как нельзя научиться плавать, стоя у бассейна и уточняя, достаточно ли ваше тело предназначено для воды. В какой-то момент придётся залезть.

Поэтому мой честный ответ звучит так: Я не знаю заранее, насколько хорошо и быстро вам поможет КПТ. Но ваше ощущение безнадёжности не является прогнозом. Тяжесть текущего состояния не доказывает необратимость. Длительность проблемы не означает, что менять уже поздно. И отсутствие мгновенного результата не говорит, что вы безнадёжный пациент.

Мы составим гипотезу. Определим цели. Начнём работу. Будем оценивать изменения. Если результата нет, пересмотрим концептуализацию, диагноз, метод или лечение.

Не нужно заранее выяснять, можете ли вы выздороветь. Сначала стоит проверить, что произойдёт, если вы действительно начнёте лечиться.

Потому что вопрос: "...А вдруг мне уже ничто не поможет?..." иногда является не поиском истины.

А очень убедительным способом пока ничего не пробовать.

До такой степени нет, что их начали сгонять туда из поликлиник. Видимо, чтобы дефицит врачей распределялся по МиниЦарству равномерно. Нельзя же допускать, чтобы где-то неврологи случайно остались.

Повторю ещё раз капсом: РЕГИОНАЛЬНЫЙ СОСУДИСТЫЙ ЦЕНТР.

Без неврологов. Какое нахер правило золотого часа? Какая маршрутизация?

Какая высокотехнологичная помощь, если в приёмном отделении некому полноценно осмотреть пациента с подозрением на инсульт?

Можно закупить томографы. Поставить ангиограф. Повесить новые таблички. Торжественно отчитаться об очередном этапе модернизации. Осталась небольшая техническая мелочь.

Врачишки.

Но человек вообще самое неудобное звено системы. Ему нужна зарплата. Отдых. Нормальные условия работы. Иногда он ещё увольняется/умирает и портит показатели. А еще появилось поколение, которое не будет работать за спасибо и орден Сутулого 3 степени.

Аппарат в этом смысле гораздо надёжнее. Стоит молча. Не жалуется. Прекрасно выглядит на фотографиях с открытия.

Жаль только, что компьютерный томограф пока не умеет самостоятельно осмотреть пациента, определить терапевтическое окно, оценить противопоказания и принять решение о лечении.

Но ничего.

Следующий этап оптимизации наверняка исправит и это.

Как хорошо, что я всю эту историю выдумал, и нет такого миниЦарства, иначе бы меры уже приняли, ведь правда???

Потому что если она реальна, то региональный сосудистый центр без неврологов выглядит уже не как медицинское учреждение, а как дорогое надгробие для пациентов, которых можно было спасти.