PsychoterapevtS

И получает: Ситуация: начальник не ответил.

Автоматическая мысль: "...Я плохо работаю, меня уволят..."

Эмоции: тревога, стыд, беспомощность.

Когнитивные искажения: катастрофизация, чтение мыслей, предсказание будущего.

Альтернативная мысль: "...Начальник может быть занят, отсутствие ответа не означает увольнение..."

Красиво. Логично. Правильно. Но конкретному пациенту нихера не помогает.

Потому что его настоящая мысль звучала так: "...Вот же мудак, опять игнорирует..."

Эмоцией была злость, а не тревога. А следующим действием стало желание уволиться первым, чтобы снова не почувствовать себя незначимым.

Но искусственный интеллект этого не знает.

Приходится объяснять ограничения ИИ. Он не находится внутри вашей головы. Не чувствует напряжение в груди, когда вы видите сообщение. Не замечает, как вы отвели взгляд, сжали челюсть или захотели немедленно удалить переписку. Не знает, какая мысль мелькнула первой, до того как вы успели заменить её приличной версией. ОН РАБОТАЕТ ТОЛЬКО С ТЕМ, ЧТО ВЫ ЕМУ СООБЩИЛИ СВОИМ КРИВЫМ ВОСПРИЯТИЕМ, по причине которого и обратились за помощью.

Более того, ИИ умеет очень убедительно достраивать недостающую информацию, то есть банальнь ГАЛЛЮЦИНИРОВАТЬ. Может подобрать наиболее вероятную автоматическую мысль, назвать подходящую эмоцию и построить стройную концептуализацию. Она будет звучать профессионально. ИИ вообще прекрасно умеет создавать осмысленный текст из неполных данных.

Задача дневника мыслей не в том, чтобы дать психотерапевту правильный ответ. Это не экзамен.

Мне не нужно увидеть, что пациент научился угадывать термин "...катастрофизация...". Мне нужно понять, что реально происходит между событием и его реакцией.

Ценность задания находится именно в моменте самостоятельного наблюдения:

"...Что я подумал?.."

"...Что почувствовал?.."

"...Что захотел сделать?.."

"...Чего испугался?.."

"...Что это означало лично для меня?.."

Когда ИИ отвечает вместо пациента, он забирает самую важную часть работы. Человек снова не наблюдает за собой. Он передаёт неприятную задачу наружу и получает готовый, аккуратно причёсанный ответ.

То есть делает ровно то, с чем пришёл в терапию: избегает контакта с собственными мыслями и эмоциями.

Особенно прекрасно, когда пациент страдает неуверенностью и постоянно ищет внешнее подтверждение правильности своих решений, а затем просит нейросеть проверить, правильно ли он чувствует.

Поздравляю. Только что тревожное расстройство получило цифровую компульсию (ритуал, по-человечески). Быструю, доступную и работающую круглосуточно.

Можно ли вообще использовать ИИ при выполнении домашнего задания?

Можно. Но после того, как вы самостоятельно записали ситуацию, первую мысль, эмоцию, её интенсивность и своё поведение.

После этого ИИ может помочь структурировать текст, объяснить непонятный термин, предложить вопросы для проверки убеждения или исправить орфографию. Хотя психотерапевт переживёт слово "...катострофизация..." с двумя ошибками. Для лечения это значительно полезнее, чем идеальная таблица, заполненная чужим интеллектом.

Но если нейросеть сама придумала ваши мысли, чувства и альтернативные убеждения, присылайте домашнее задание ей.

Пусть она и приходит на следующую встречу. Мне может даже приятнее с ней общаться будет)

С ней, судя по отчёту, терапия вообще идёт прекрасно.

А если серьезно, уважаемые пациенты, вы мне платите за работу с вами, а не за оценку работы тренеров ИИ.

Биполярное аффективное расстройство, это не когда настроение меняется несколько раз за день. И не когда вчера вы были весёлым, а сегодня не хотите никого видеть после трёх часов сна и бутылки пивасика.

При БАР возникают отдельные эпизоды, заметно отличающиеся от обычного состояния человека. Депрессивные эпизоды сменяются манией или гипоманией. Они продолжаются не двадцать минут после неприятного сообщения, а днями и неделями.

Во время гипомании человек может спать по три-четыре часа и не чувствовать усталости. Становится активнее, разговорчивее и увереннее. В голове одновременно рождаются бизнес, книга стихов, переезд, новый брак и очень перспективная идея продать квартиру, чтобы вложиться в выращивание элитной микрозелени (один из моих реальных БАР-пациентов). Мысли ускоряются. Планы размножаются в прогрессии. Деньги почему-то заканчиваются.

При этом сам человек часто не видит проблемы. Ему хорошо. После месяцев депрессии он наконец энергичен, общителен и способен работать. Зачем рассказывать врачу о состоянии, в котором ты снова чувствуешь себя живым?

Обычно о гипомании врачу сообщают родственники: "...Доктор, он опять почти не спит, говорит без остановки, набрал кредитов и решил открыть ресторан..."

Сам пациент называет это выздоровлением и просит не мешать человеку развиваться.

При мании состояние выражено сильнее. Нарушается критика, поведение становится рискованным, возможны агрессия, бредовые идеи и психотические симптомы. Человек может быть уверен в собственной исключительности, особой миссии или финансовой гениальности.

Иногда заканчивается всё госпитализацией. Иногда браком.

Не уверен, что из этого тяжелее корректировать (шутка).

Важно другое: эмоциональная реактивность сама по себе не является БАР.

Если настроение меняется после ссоры, критики, страха отвержения или сообщения от конкретного человека, нужно разбираться в механизме этой реакции. Такое бывает при тревожных расстройствах, СДВГ, ПРЛ, зависимостях, хроническом стрессе, недосыпе и просто при жизни рядом с некоторыми родственниками.

При БАР меняется не только настроение. Меняются энергия, потребность во сне, скорость мышления, речь, активность, сексуальное поведение, расходы, самооценка и способность оценивать последствия. И всё это образует относительно устойчивый эпизод, заметный окружающим.

Поэтому диагноз не ставят по тесту: "...Сегодня мне грустно, а вчера было весело...", и тем боле после обсуждения с ИИ.

И по ролику: "...Пять признаков скрытой биполярки. Третий есть у каждого успешного человека..."

Для диагностики нужен подробный анамнез. Причём иногда важнее расспросить не только пациента, но и родственников. Сам пациент прекрасно помнит депрессии, потому что там ему было плохо. А гипоманию считает лучшим периодом жизни и заболевание в ней не узнаёт.

Именно поэтому часть людей годами лечится только от депрессии, не рассказывая врачу, что раньше были периоды почти без сна, с необычной энергией, расторможенностью и решениями, за которые потом приходилось долго расплачиваться.

Если у вас меняется настроение, это ещё не биполярное расстройство.

Если оно никогда не меняется, возможно, стоит проверить, живы ли вы.

А вот если в жизни были отчётливые периоды необычно высокой энергии, сниженной потребности во сне, ускорения мыслей и рискованного поведения, особенно на фоне повторяющихся депрессий, об этом нужно рассказать психиатру.

Не для того, чтобы получить модный диагноз. А чтобы однажды не выяснилось, что ваша "...необыкновенная продуктивность..." была гипоманией, а успешный бизнес-проект теперь принадлежит банку вместе с вашей квартирой.

Не гонитесь за модой пожалуйста, тем более такой)

Начнем с того, что гипноз действительно существует. Но при этом не является отдельным лекарством от всех психических расстройств. Это состояние сфокусированного внимания, при котором некоторые люди легче реагируют на внушения, образы и изменение субъективного восприятия. Его можно использовать как дополнительный инструмент в психотерапии, например при работе с болью, тревогой, травматическими воспоминаниями и некоторыми привычными реакциями.

Ключевое слово: дополнительный.

Сам по себе гипноз не исправляет отношения, не формирует навыки, не проводит экспозицию вместо пациента и не отменяет необходимость что-то менять в реальной жизни. Если после сеанса человек продолжает избегать, перепроверять, подавлять эмоции и жить по старым убеждениям, бессознательное почему-то не спешит самостоятельно меняться.

Есть ещё одна небольшая проблема, которую реклама гипноза предпочитает не замечать.

Люди по-разному поддаются гипнотическим внушениям. Гипнабельность считается относительно устойчивой индивидуальной особенностью, связанной со способностью глубоко погружаться в предложенный опыт. Что именно происходит в мозге и почему один человек способен пережить внушённую анестезию почти как реальную, а другой просто лежит с закрытыми глазами и думает, как в том анекдоте, почему муха с потолка не падает, до конца не понятно.

По стандартным шкалам высокогипнабельными считают примерно 10–15% людей. Но это широкая исследовательская категория. По моим личным клиническим наблюдениям, действительно выраженная гипнабельность, при которой можно получать яркие и терапевтически полезные феномены, встречается примерно у 1–3% пациентов. Это не результат моего всероссийского исследования, а личная оценка по достаточно жёстким критериям.

Большинство остальных тоже могут расслабляться, представлять образы и выполнять простые внушения. Но между "...мне стало спокойнее..." и полноценным изменением восприятия, памяти или телесного ощущения существует некоторая разница.

Можно ли повысить восприимчивость тренировкой? Вероятно, в определённых пределах. Но превратить каждого человека в гипнотического виртуоза пока не научились. Даже если специалист очень харизматичен, говорит бархатным голосом и держит маятник стоимостью в половину вашей зарплаты.

Нужен ли тогда гипноз в психотерапии?

Иногда нужен. Если пациент достаточно гипнабелен, метод соответствует проблеме, а специалист понимает, зачем его применяет. В таких случаях гипноз может ускорить работу с образами, болью, эмоциональными реакциями и травматическим материалом. Он тут служит, больше подходит слово, КАТАЛИЗАТОРОМ и/или проводником.

Но если психотерапевт использует гипноз при любой жалобе, обещает "...добраться до подсознания..." и за один сеанс найти истинную причину всех проблем, перед вами, скорее всего, не уникальный метод. Перед вами обычный маркетинг.

Гипноз может быть хорошим инструментом. Но инструмент не заменяет понимания расстройства, терапевтического плана и работы пациента.

Скальпель тоже полезен. Однако врач, который предлагает операцию каждому вошедшему в кабинет, даже не выслушав, вызывает некоторые вопросы.

При сильных эмоциях эта способность у пациента с ПРЛ может резко исчезать. Небольшая дистанция воспринимается как отказ. Граница - как наказание. Пауза в ответе становится доказательством, что человека бросили. Другой человек оказывается либо полностью хорошим, либо полностью плохим.

Расстройство приходит лечиться тем же способом, которым разрушает остальные отношения. Пациент боится, что его бросят, поэтому начинает проверять терапевта на прочность. Требует подтверждений, нарушает границы, обесценивает первым, чтобы не быть обесценённым. Терапевт устаёт, злится или дистанцируется, а пациент получает знакомый результат:

"...Я же знал. Людям нельзя доверять..."

Но говорить, что психотерапия ПРЛ безнадежна, неправильно. Структурированные методы уменьшают выраженность симптомов, самоповреждения и суицидальное поведение. Просто результат обычно скромнее, чем обещают представители очередного метода, торжественно объявившие, что именно они наконец научились правильно лечить человеческую психику.

Неудачу потерпела идея, что существует одна особенная терапия, которая значительно лучше всех остальных. В исследованиях ни одна школа убедительно не размазала конкурентов по стене. Более того, даже нормальное структурированное ведение с понятными целями, границами, кризисным планом и последовательным специалистом может давать серьёзный результат.

Почему же даже хорошие методы дают ограниченный результат? Потому что ПРЛ редко приходит одно. Как сказала одна моя пациентка, что "...если я еб...ая, то это на всю голову..." Рядом обычно располагаются депрессия, тревога, зависимости, последствия травмы, расстройства пищевого поведения, диссоциация, самоповреждения и суицидальное поведение. Кроме того, часть пациентов прекращает терапию, когда отношения со специалистом становятся по-настоящему важными. Пока терапевт чужой, потерять его не страшно. Когда появляется привязанность, включается вся система защиты от возможного отвержения.

Сложно и терапевту. Пациент может вызывать сильное желание спасти, наказать, доказать, ответить ночью, нарушить собственные правила или спрятаться за регламентом. Без супервизии специалист рискует стать очередным участником знакомого сценария: спасателем, судьёй, холодным родителем или человеком, который действительно ушёл.

Поэтому терапия ПРЛ требует структуры, ясных границ, кризисного плана и готовности многократно разбирать один и тот же механизм. Понять его головой и перестать воспроизводить в близких отношениях - совершенно разные задачи.

"Пограничники" сложны не потому, что безнадёжны или специально издеваются над психотерапевтами. Они сложны потому, что лечение происходит внутри отношений, а отношения для них одновременно являются главным лекарством и главным триггером.

Представьте ощущения ребенка. Человек с синдромом Туретта часто способен временно подавить тик. Примерно как вы можете не моргать. Сначала легко, потом появляется нарастающее напряжение, и через некоторое время организм довольно настойчиво предлагает закончить эксперимент, а тут папа с искаженным от гнева лицом. Я честно не понимаю, как он адекватность то сохранил и не суициднулся (хоть он говорит мысли были, что остановило не знает).

Синдром Туретта - это расстройство, при котором возникают множественные двигательные и как минимум один вокальный тик. Начинаются они в детстве, могут меняться и усиливаться при стрессе, усталости или возбуждении. И нет, пациент с Туреттом не обязательно выкрикивает мат. Копролалия встречается у меньшинства. Просто частое моргание и покашливание выглядят в кино недостаточно драматично и не смешно. Хотя самим пациентам вот вообще не смешно.

Но у этого пациента было ещё и ОКР. Перед выходом из дома он проверял дверь, отходил, начинал сомневаться и возвращался снова. После проверки становилось легче, но ненадолго. Через несколько минут мозг задавал новый вопрос: "...А вдруг ты проверил невнимательно?.."

На первый взгляд тик и компульсия похожи: человек совершает действие и получает временное облегчение. Но при тике обычно нарастает телесный позыв: "...Мне нужно моргнуть, дёрнуть плечом, издать звук..." При ОКР чаще появляется навязчивая мысль или ощущение угрозы: "...Если я не проверю, случится что-то плохое..."

У пациентов с тиками и ОКР часто возникает чувство: "...Нужно сделать правильно..." Человек повторяет движение, касается предмета или произносит слово не потому, что обязательно ждёт катастрофы, а потому, что действие ощущается незавершённым. Иногда даже специалисту приходится разбираться, где тик, где ритуал.

Пациент подавлял тики дома, в школе, на работе, чтобы окружающие ничего не заметили. После школы и работы они усиливались. Проверял дверь, чтобы снизить тревогу, но количество проверок только росло. Избегал людей, опаздывал из-за ритуалов и постепенно превращал жизнь в круглосуточное обслуживание нервной системы.

Лечение начинается с разделения механизмов. Для тиков используются специальные поведенческие методы: пациент учится раньше замечать позыв и выполнять конкурентное действие, которое мешает реализовать тик. Для ОКР применяется экспозиция с предотвращением ритуалов: проверить дверь один раз, уйти и выдержать сомнение, не возвращаясь за очередной дозой уверенности. При необходимости добавляется фармакотерапия (я думаю тут без нее не обойтись, хотя от назначения после первого приема человек отказался), причём тики и ОКР могут требовать разных препаратов и разных терапевтических мишеней. Но и то и то лечится, причем довольно успешно.

Главная ошибка окружающих звучит так: "...Если ты иногда можешь сдержаться, значит, способен не делать этого всегда..." Нет. Возможность временно подавить симптом не доказывает отсутствие расстройства. Она показывает только то, что человек способен какое-то время платить за контроль растущим внутренним напряжением.

Пост не для того, чтобы вы сочувствовали пациенту, а для того, чтобы его прочитали люди, которым обращаться за помощью так же стыдно, как этому человеку. Можно жить нормальной жизнью. Попробуйте перебороть себя и обратиться. Вам помогут.

P.S.пост прочитан и одобрен пациентом к публикации, за что ему отдельное спасибо).

В школе механизм продолжил работать. Урок выучен. Пока сидит за партой, всё помнит. Но нужно выйти к доске, на него смотрят, ждут ответа, оценивают... И речь выключается.

И это далеко не потому что ребёнок не знает ответ или упрямится. Тут тревога блокирует возможность говорить.

Так может проявляться элективный мутизм. Современное название - селективный мутизм.

Это тревожное расстройство, при котором человек способен нормально говорить в безопасной обстановке, но устойчиво не может разговаривать в определённых социальных ситуациях.

Речь у него есть. Голосовые связки работают. Словарный запас сохранён. Но в конкретном контексте мозг оценивает речь как опасное действие и включает реакцию замирания. То есть человек не выбирает молчать.

Родители конечно злились, добавляя переживаний. Он выбирал бы говорить, если бы в этот момент мог. Поэтому советы:"...Не стесняйся...""...Просто скажи...""...Что ты как маленький?.."

работают примерно так же эффективно, как предложение человеку с панической атакой просто перестать паниковать.

Со временем мужчина научился строить жизнь вокруг проблемы. Избегать ситуаций, где нужно говорить. Заранее писать сообщения. Лучше готовиться. Перепроверять каждую мелочь. Выполнять остальную работу идеально, чтобы никто не заметил слабое место.

Психика, такая сволочь, вообще прекрасно умеет приспосабливаться к расстройству. Иногда настолько хорошо, что окружающие не видят проблемы.

А человек просто годами строит всю жизнь в обход неё. До тех пор, пока избегание не становится потолком.

Что делали в терапии?

Экспозицию. Постепенно приближались к ситуациям, в которых блокировалась речь. Не ждали полного исчезновения тревоги, а учились говорить вместе с ней. Сначала в более безопасных условиях. Потом в более сложных.

Снова и снова давали мозгу новый опыт: "...Я могу испытывать страх и всё равно говорить..."

Также использовали элементы гипнотерапии.

Но основой всё равно оставались постепенные экспозиции и отказ от избегания.

Потому что можно прекрасно понять, почему начал молчать в детстве, и продолжать молчать взрослым. Понимание причины ещё не создаёт нового навыка.

А потом мужчина начал говорить, вначале в кабинете, и не от того, что страх исчез навсегда, так быстро мы работать не можем. Но мозг постепенно перестал считать произнесённое вслух слово угрозой жизни.

При элективном мутизме человеку не нужно искать голос. Голос и словарный запас у него есть.

Нужно помочь нервной системе перестать нажимать кнопку:

"...Молчи, так безопаснее..."

Казалось бы, задача уровня:

1. Посмотреть список.

2. Посмотреть результаты.

3. Найти 3 отличия.

Но тут выяснилось, что за стоимость моей консультации в пакет услуг, вероятно, должны входить:

• самостоятельное открытие файлов пациента;

• поиск списка в переписке;

• сопоставление шести названий;

• выделение недостающего маркером;

• возможно, запись на анализы;

• желательно лично разбудить утром и проводить до лаборатории.

Человек сообщил, что не видит смысла продолжать диалог, раз за такие немалые деньги к потенциальному клиенту проявляют такое отношение.

Я согласился. Продолжать действительно не имело смысла.

Но человек решил поставить финальную точку: "...Если за такие деньги не можете помочь, удачи вам в поиске и лечении клиентов..."

Вот тут я задумался. Я работаю преимущественно в когнитивно-поведенческом подходе.

Когнитивная терапия предполагает, что пациент будет:

• читать информацию;

• сопоставлять факты;

• замечать противоречия;

• анализировать собственные мысли;

• выполнять задания;

• вести записи;

• делать что-то между встречами;

• постепенно учиться обходиться без того, чтобы врач управлял им с пульта.

Если уже на этапе сравнения списка анализов с результатами возникает конфликт и требование, чтобы врач сделал это вместо человека, то дальше было бы ещё интереснее.

"...Доктор, вы просили записать автоматические мысли. А можете сами вспомнить, что я думал во вторник?.."

"...Вы дали упражнение. За такие деньги могли бы и выполнить..."

"...Я не понял, почему мне снова тревожно. Вы же лечите. Почему не выключаете тревогу??.."

Цена консультации оплачивает знания, клиническое мышление, время и ответственность специалиста.

Она не включает аренду моей префронтальной коры для выполнения бытовых операций ЗА пациента.

Да, я мог потратить несколько минут, открыть документы и написать, чего не хватает. Физически мог. Я также могу завязать человеку шнурки, проверить, выключил ли он утюг, и напомнить, что зимой желательно надевать куртку.

Вопрос не в том, могу ли.

Вопрос в том, зачем мне начинать терапию с человеком, который уже до первой встречи демонстрирует: любое требование к его самостоятельности будет восприниматься как плохое отношение за немалые деньги.

В итоге лечение закончилось, не начавшись.

Пациент сохранил деньги.

Я сохранил время и нервы для другого человека, который действительно способен и готов.

Редкий случай, когда положительный результат получен ещё до первой консультации.