Я решил стать врачом в 1998 - ом году.

Я начал работу врачом в интернатуре военно-медицинской академии в 2004-ом году.

И с тех пор твердо уяснил для себя, что единственное, что осталось нам медицинским работникам - коллегиальность и поддержка друг друга.

Все остальное - уважение к профессии, врачевание, даже просто размышления о больном - всё утрачено и заменено на выполнение стандартов страховой медицины.

Как лечить, чем лечить, о чем говорить и о чем молчать - все это определяют люди далёкие от пациента как я от балета.

Прокуроры, адвокаты, экономисты, страховые агенты, фармацевтические представители...

Знаете, чего мне как врачу больше всего не хватает в своей профессии? Нет, не денег, про них даже не смешно. Не уважения в глазах чиновников. Нет. Получаса. Лишних 30-ти минут, чтоб просто говорить со своим пациентом.

С каждым.

Поэтому, дорогие коллеги, берегите свою психику и непарные органы: печень, сердце, и прочее, хм, непарное.
С праздником вас!

P.S.
На фото я 15 лет назад, только-только начавший работать врачом.

Добрый день.
Вопрос на самом деле не простой.

Для начала, давайте задумается, а почему вообще развиваются болевые ощущения при тревоге и панике? Ведь никакого настоящего поражения сердца, сосудов или других органов нет. А боли есть. Причем субъективно, весьма сильно выраженные.

К этому приводят две причины. Во-первых тревожные мысли запускают в организме генетическую адаптивную программу "дерись или беги".
Она заключается в активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и выделении большого количества адреналина и других стрессорных гормонов.

Из-за этого много чего с нами происходит, в том числе начинается перераспределение тонуса сосудов во всем теле.
Подкожные и поверхностные сжимаются, чтоб уменьшить возможную при схватке кровопотерю, перебрасывая большой объем крови в аорту и крупные артерии.

Сердце начинает биться чаще, легкие - активнее дышать, чтоб насытить мышцы, которым предстоит драться или бежать кислородом.

Тоже самое касается сосудов сердца, они изменяют свой тонус, сердце бьётся чаще и мы ощущаем это сердцебиение.

Второй механизм в том, что мозг, работающий в режиме "ALARM" и бесконечно прокручивающий мысли "ужас", "смерть", "я задыхаюсь", "сейчас будет инсульт" просто не способен отличать нормальные пропреоцептивные сигналы, которые сердце и другие органы около трёх раз в секунду посылают в мозг, от сигналов боли.
Мозг путается. И начинает принимать за боль вообще все, что в него попадает.

Начинаются необъяснимые головные боли, боли в груди, в животе, в мышцах.

Часто бывает, что пациент с такими симптомами годами ходит по различным специалистам терапевтического профиля, пытаясь найти облегчение.

Все эти специалисты назначают свое лечение, которое им предписывают стандарты диагностики и лечения, но что толку лечить то, что и так здоровое? У лекарства просто нет точки приложения. Кроме временного облегчения от успокоительное мысли "мне дали лекарство, я теперь не умру".

Давление скачет, сердце ноет, живот скручивает...

Потом кто-то из моих коллег, кто поопытнее, назначает что-то успокоительное, Феназепам, Атаракс, Адаптол. Уровень тревоги снижается, и боли, как по волшебству, проходят.

Но всё-таки, вернёмся к теме статьи. Как отличить боли в сердце от болей при тревоге?

Даже я, после 14-ти лет работы в практической медицине, предпочту сделать пациенту ЭКГ, прежде чем исключать какую-то серьезную проблему в сердце.
Поэтому, если боли появились впервые, сколько бы вам ни было лет, какой бы здоровый образ жизни вы бы не вели, то к доктору сходить нужно.

Однако, если было уже несколько ЭКГ, УЗИ сердца, анализов и так далее, и ничего не нашли, то скорее всего это опять , в очередной раз, не сердце.

Как бы понятнее описать... По ощущениям, боли в сердце при ишемической болезни, то есть настоящие боли, опасные, похожи на то, как если бы кто-то засунул вам в грудную клетку ледяную руку и сжал сердце.

Эти боли разлитые, диффузные, не в одной какой-то точке, а занимают площадь примерно с ладонь размером.

Они не изменяются от поворотов, наклонов и глубоких вдохов. Они отдают в спину, в нижнюю челюсть, в плечо и левую руку. Они не станут сильнее, если надавить в ту область, где болит. Они уменьшаются от приема валидола, мятной жвачки, нитроглицерина и нитроспрея.

Боли при межреберной невралгии похожи на раскалённый горячий шнур, идущий полукругом от спины к грудине. Или могу сопровождаться ощущением, что кто-то вбил в спину гвоздь и теперь больно дышать и поворачиваться. Они усиливпются, если там где болит несильно понажимать пальцами. Эти боли уменьшаются от приема обезболивающих препаратов - нимесулид, ибупрофен, кеторол.

В то же время, боли при тревоге жгучие, похожи на ожог, мигрируют, сопровождаются учащением дыхания и пульса. Сопровождаются мыслями тревожного содержания и паникой.

Эти боли не уменьшаются от анальгетиков, нитроспрея и валидола. Но могут пройти, если прием этих или любых других препаратов вас успокаивает.

Боли при ишемической болезни сердца или невралгия плевать хотели на то спокойны вы или нет, болели и будут болеть. Зато тревожные боли уменьшаются от корвалола и Феназепама.
Потому что в корвалоле фенобарбитал, и он как и Феназепам обладает прямым противотревожным действием.

Правила не сложные, но помогают не усиливать свой страх и не раскручивать маховик тревоги. Ну и берегут ресурсы службы скорой помощи.

Здоровья вам.

В наших с вами организмах много органов. Печень, почки, поджелудочная железа, сердце, лёгкие и так далее. И все эти органы могут нас с вами подвести.

Например, застудил человек почки, и у него начинается пиелонефрит. Дико болит поясница, температура, слабость ... Почки его подвели.
Или пил человек водку, закусывая ее салом и жирной селёдкой, начинается у человека воспаление поджелудочной железы - панкреатит. Боль словно огненным поясом сжимает живот под ребрами, постоянная рвота... Поджеудочная человека подвела...

Пример попроще: человек - певец. И накануне выступления воспалилась и отекла гортань. Человек сипит, говорит шепотом, какое тут выступление? Гортань человека подвела...

Тоже самое может быть с любым органом. В любом из них может быть сбой. 

Головной мозг - это тоже орган. И он также запросто может давать сбои.
И все отличие от сбоев, например, в работе сердца в том, что их мы можем заметить. Можем понять, что что-то в сердце не так. Модем сделать ЭКГ, УЗИ сердца.

С мышлением так не выйдет. Потому что мозг (гад такой) первое, что делает, так это убеждает нас в том, что он-то здоров и все оценивает правильно. И правильный вариант действий подсказывает.

Хотя и оценка эта и действия, которые он предлагает и нам показывает устарели несколько десятков лет назад.

Например. Когда-то глубоко в детстве наш мозг оценил слова уставшей матери "отстань, заколебал, или "займись своими делами" как то, что мама не любит, что ты плохой, что не нужен.
Пара десятков таких эпизодов сформировали прочное отношение к себе и к миру с точки зрения дефектного, ненужного, брошенного человечка.

Также было замечено, что если пропылесосить, протереть пыль или принести из школы пятерки, или вымыть посуду вместо того, чтоб пойти играть во двор, то мама похвалит, погладит по голове назовет "умничкой". И в этот момент маленькие мы с вами гораздо меньше чувствуем себя брошенными, ненужными, нелюбимыми и дефектными.

Прошли десятки лет, и сейчас для нас взрослых уже очевидно, что тогда мы ошибались, что мама нас любила и любит.

Нам очевидно, что мы не дефектные, не брошенные, что нас можно любить...

Нам очевидно, а мозгу нет.

Потому что мозг как орган - самый энергозатратный, а от того и самый ленивый во всем организме.

Он пойдет на что угодно, лишь бы не тратить энергию на мышление, на обдумывание ситуации.
Вместо этого он предпочтет применить мыслительный шаблон из того набора, который имеет с детства. Например изменил женщине муж. И, казалось бы, что тут думать? Разводись и точка. Но мозг оценивая ситуацию применяет шаблон "я некрасивая, плохая, никому не нужна". Детское ощущение, оформоенное в мыслительный конструкт. И образ действия предлагает такой же, как был в детстве, когда хвалили за вымытую посуду - показать свою незаменимость, немножко пожертвовать собой.

И вуаля. Муж продолжает изменять, а женщина продолжает стараться быть хорошей, нужной. Продолжает страдать, терпеть и прощать.

Но самое поразительное, что в тот момент, когда она выбирает путь прощения и самопожертвования, ей это кажется абсолютно правильным! Как бы искренне пришедшим изнутри!

Потому что мы с вами живём в своем мозге. Мы базируется на тех нейронных ансамблях и сетках, которые сложились в раннем детстве.

И только большой затратой усилий на критическое осмысление происходящего, на пересмотр и перепроверку автоматических решений мозга можем понять, что наша сегодняшняя оценка себя и ситуации, а  также наша реакция ни разу не сегодняшняя, а детская и абсолютно неадекватная, дезадаптивная и не помогает нам, а лишь вредит. 

Так и живём, на автомате.

Что делать?

Работать, ребята, над своим мышлением. Перестраивать его. Это возможно, хоть и сложно и долго. Но в результате вы получите мозг как инструмент.
Вы будете его использовать и руководить им, а не он вами. И если вам в этом нужна моя помощь - обращайтесь, я сделаю все, что смогу.

Удачи и здоровья вам.

Психовидная железа

Утро вторника, в коридоре толпятся и спорят пациенты, а за моим столом сбоку от меня сидит молодая красивая девушка с большими серыми глазами, и  её проблемы четко попадают под телесные проявления тревожного расстройства. Судите сами:

Учащенное сердцебиение;

Повышенное потоотделение;

Дрожь в руках и всем теле;

Слабость;

Повышенная психоэмоциональная лабильность;

Частые перепады настроения;

Нарушение сна;

Раздражительность;

Страх.

Казалось бы - вопрос ясен, у пациентки типичное тревожно-фобическое расстройство с соматическими проявлениями. Вроде бы все просто, но... Но мне не нравится, что кожа девушки сухая и горячая, что глаза чуть навыкат, что она за последние полгода сбросила около пяти килограмм массы тела. И я решаю проверить её щитовидную железу. 

Девушка сдает анализы, делает узи щитовидной железы и вуаля - гормоны железы в крови повышены, также большое количество иммунных антител к тиреоглобулинам,  сама железа увеличена в размерах, в ней несколько узлов. У девушки заболевание, которое называется аутоиммунный тиреоидит. И он вполне способен давать все перечисленные симптомы, похожие на проявления тревоги. Теперь придется назначать девушке мерказолил для снижения иммунной активности и решать вопрос об операции. 

Психовидная железа: так я называю щитовидку. Потому что после гипофиза - она вторая по силе влияния на психику. 

Как это происходит? Основной гормон щитовидной железы - тироксин, он же тетрайодтиронин или Т4, влияет на скорость и силу базового обмена веществ, активируя и усиливая его. В нейронах мозга это приводит к тому,что они становятся легко возбудимыми, порог необходимой для их возбуждения энергии снижается, мозг переходит в режим гиперактивности,что приводит к тому,что снижается качество критического мышления. 

А когда сознание перестает контролировать то,что генерирует мозг, начинаются карнавал страшных чудес и кошмаров. Выползают наружу все наши страхи и иррациональные убеждения. 

Это чень важно понять - сама гиперфункция щитовидной железы тревогу не генерирует и страхи не производит.  Все они заложены в нас с детства и лишь критическое переосмысление того, что создает наш генератор иллюзий, позволяет нам верно оценивать себя, мир и людей вокруг, действовать так, как нам полезно, а не так, как того от нас требуют пробудившиеся детские представления.

Пару слов хочу сказать о том,что бывает, когда щитовидная железа вырабатывает слишком мало Т4. Это состояние называется гипотиреоз и с точки зрения психических процессов приводит к состояниям похожим на депрессию. Энергетика нейронов снижается, психические процессы вялые, снижается выработка всех нейромедиаторов, серотонина и дофамина, и из жизни исчезает радость. Вот список основных симптомов гипотиреоза:

Низкая температура тела;

Избыток массы тела;

Общая слабость;

Повышенная утомляемость;

Снижение интеллектуальных способностей;

Плохая память;

Повышенная сонливость днем;

Бессонница по ночам;

Склонность к запорам;

Отеки;

Замедление сердечной деятельности;

Склонность к снижению артериального давления;

Сухость кожных покровов;

Повышенная ломкость ногтей;

Выпадение волос.

Похоже на телесные проявления депрессии, не правда ли? 

Нарушения работы щитовидной железы -это одно из зримых и четких доказательств того принципа,которого я придерживаюсь в работе: "Человек неделим. Тело и психика живут, работают и страдают вместе. И исцеляются тоже сообща".

Здоровья вам!

ЗОЖ из аббревиатуры"здоровый образ жизни", против которого я не имею ничего, в последнее время превращается в религию.
Постепенно ситуация приближается к вот такому тождеству ЗОЖ=БОГ.

Есть его пророки в виде многочисленных "гуру", есть заповеди "не ешь глютена диавольского и простых углеводов", "возлюби брокколи и огурцы святые как самого себя", есть ритуалы в виде состригания ростков пророщенной на подоконнике пшеницы, и смешивания несмешиваемых продуктов в шейкере, до тех пор, пока это не станет подозрительно похоже на понос.

Есть места богослужений - кафе экопищи, рестораны биологического питания...

И главное: что делает религия? Объясняет человеку источник его страданий и даёт руководящие указания (заповеди), соблюдая которые человек от этих страданий обязательно избавится. Найдите десять отличий от ЗОЖа. Страдания твои из-за того, что питается ты неправильно, ешь как я тебе скажу и станешь счастлив.

Мягко говоря, это не правда. Питание вообще никак не меняет мышление, искажения которого и есть причина страданий.

Но религия на то и религия, что отрицает любые другие ответы на названные мной вопросы, кроме своих. Потому что культ это прежде всего источник денег и власти служителей культа.

Как производителю пищевой продукции повысить операционную прибыль в полугодии, не увеличивая затрат? Лепим на свою продукцию шильдик "био", повышаем цену в два раза, платим паре интернет-гуру за хвалебный обзор и прихожане церкви ЗОЖ радостно ломятся в магазин за новым избавлением от тревоги , тоски, чувства собственного несовершенства и неприятия себя.

Ничего личного, просто бизнес.

Здоровый образ жизни это прекрасно, пока он не становится религией. И я не нашел никакого руководства по нему лучше чем рецепт из книги "Трое в лодке не считая собаки"

"Я прочитал рецепт. В нем значилось:

Бифштекс 1 фунт
Пиво 1 пинта (принимать каждые 6 часов)
Прогулка десятимильная 1 (принимать по утрам)
Постель 1 (принимать вечером, ровно в 11 часов)
И брось забивать себе голову вещами, в которых ничего не смыслишь."

P.S.
На фото мой неЗОЖевский завтрак

А действительно, как? 

Как так случается, что молодая красивая девушка, лихачившая с байкерами на мотоциклах, родившая ребенка, организовавшая свой бизнес, и легко мотавшаяся через границу за товаром обнаруживает, что боится одна оставаться, а тем более выйти из дома? 

Она боится ходить в магазин, боится ездить в маршрутках, боится ночевать одна, она обошла половину врачей в городе и сделала множество дорогостоящих исследований в попытках найти причину мучительных головных болей, сердцебиения, одышки? Вот как? 

История этого случая развивалась неспеша. Нити событий прошлого и настоящего смешались, переплелись, запутались, словно в клубке вязальной пряжи, которым всю ночь играла дурная кошка. И одну за другой сессией мы разматывали их, распутывали, связывая факты и ощущения воедино, словно нанося холст мазки краски, очерчивая невнятный ещё эскиз. 

Пока вся эта печальная жизненная картина не стала видна нам обоим. 

Есть расхожее убеждение, что все люди рождаются одинаковыми. Это не так. Мы все рождаемся с разным соотношением процессов возбуждения и торможения в коре мозга (откуда, кстати, и проистекают 4 типа наследуемого темперамента). 

Мы все рождаемся с разной сосудистой сетью в черепе. И у кого-то бывает так, что венозный отток способен справляться с притоком крови только в нормальных границах артериального давления. И поэтому при приступе обычного страха, при котором другой человек ничего кроме испуга не ощутит, этот человек потеряет сознание или его будет тошнить от того, что артериальное давление повысилось , из-за чего мозг немного отёк и мозговые оболочки раздражены.

Кто-то рождается с повышенной функцией каких-либо желез внутренней секреции. Или повышенной чувствительностью к их гормонам. И будет иметь повышенную нервную возбудимость при нормальном уровне тетрайодтиронина - основного гормона щитовидной железы. Это не говоря уже о тех, кому не повезло родится с явными проблемами - внутриутробной  гипоксией, артерио-венозными мальформациями или опухолями головного мозга. 

Не менее важным является то, какие родители произвели на свет человечка. 

Будет ли в семье мир, лад и взаимопонимание, или ребенок с самого раннего младенчества будет впитывать в себя мимику, жесты и голоса, отражающие злость, тревогу, агрессию. С самого раннего возраста привыкая как к норме жизни, к чувству тревоги, брошенности, собственной дефектности и ненужности.

 

Все это формирует то, что называется "внутренний контекст", или, если говорить в терминах КПТ - предыспонирующие факторы. Запомним это: внутри нас ещё до того, как развилось психическое расстройство уже есть предрасположенность к нему: биологические особенности строения и функционирования организма и набор дезадаптивных схем мышления и поведения. 

Они есть у всех, но психологические проблемы не у всех. И даже у тех, у кого они появились в какой-то период жизни, раньше их не было. Как так? 

Здесь мне кажется уместным сравнить взаимодействие иммунной системы организма и вирусов вокруг. Одного только иммунного дефекта недостаточно, чтоб заболеть. Нужен ещё и внешний возбудитель: вирус, бактерия или грибок, который ударит именно в это слабое место иммунной системы. 

Также и в психике. Мало иметь какие-то особенности, делающие нас чувствительными к каким-то  внешним стрессорным воздействиям, нужно чтоб они ещё и произошли. 

В терминах КПТ такие факторы называются преципитирующими. Условно они делятся на 3 группы:

Соматогенные - изменения в организме. Болезни (особенно длительно текущие), гормональная перестройка в пубертатном возрасте или при климаксе, хронический болевой синдром после травм, при артрозах, остеохондрозе.

Психогенные - 

изменение ролей (из школы на работу, невеста- жена, новая работа, создание семьи и так далее)

Жизненные события - смерть родственников или значимых людей, увольнение, переезд и так далее.

Скандалы в семье, на работе

Социальные - непринятие в обществе, общественное давление, требование соблюдать общественные нормы, особенно в маленьких коллективах. Чаще всего это требования, которые человек воспримет как унижение или подчинение.

Вызвать психическое расстройство могут как последовательность таких событий низкой или средней интенсивности, или одно, но выской значимости. (В моей практике есть случай, когда мощнейшее ттревожно-фобическое расстройство с паническими атаками развилось после телефонного звонки, сообщившего о том, что близкий родственник болен раком).

Но, повторюсь, важно, чтоб эти события из внешнего жизненного контекста совпали со слабыми местом контекста внутреннего. Чтоб на новой работе пациент с сидящей внутри схемой собственной дефектности и беззащитности попал к грубому авторитарному начальнику. Хотя попади к этому начальнику человек любящий себя и в себе уверенный, ничего с ним не будет. Кроме проблем с продвижением по службе. 

Внутренний дефект психической защиты совпадает с внешним психотравмирующим фактором и дальше происходит активация дремавший до этого когнитивной схемы, которая просыпается и начинает убеждать человека в том, что он в опасности, что он болен, что он бессилен, что он беспомощен. 

Со всеми вытекающими в виде телесных, эмоциональных, поведенческих и мыслительных последствий. 

Схема, организовывающая наше восприятие себя и мира, наше поведение так, чтоб оно эту схему лишь укрепляло.

Та пациентка, про которую я писал начале этой длинной статьи (ну не приживается в моем лексиконе модное слово "Лонгрид") - она большой молодец. Она уже ходит в магазин, ездит сама на такси, переехала в свою квартиру, живёт отдельно от матери. Постепенно её жизнь становится такой, какой была до того, как в её голове пробудилась детская схема уязвимости и беспомощности. Осталось одолеть головные боли. Но я верю, что и с этим мы с ней справимся. 

Спасибо, что вам хватило сил дочитать эту статью до конца.

Здоровья вам!