sievert

Настоящий проктолог

Недавно коллега из региона справедливо заметил: "Вы там в федеральных центрах умные и в потолок плюете, а у нас тут очереди безумные. Почему не расскажете, как к вам попасть?".

Он прав. Система маршрутизации онкобольных в России не всегда работает как запланировано. Если нужен непременно правильный путь, обратитесь к @DoctorrHamster, она все вам по полочкам распишет. Но есть и альтернативные варианты, опять же, предусмотренные, но спрятанные в недрах приказов.

Расскажу на примере Клиники факультетской хирургии в УКБ1 Сеченовского университета (именно про это отделение этой больницы). В ней я работаю и знаю процесс изнутри (точнее, я доцент на той же кафедре). Уверен, аналогичные схемы есть и в других федеральных центрах (НМИЦ онкологии им. Блохина, Герцена и другие), но о них пусть рассказывают их врачи.

Короткая схема: как это работает у нас по направлению колоректального рака.

1. У вас на руках документ с диагнозом "рак ободочной кишки", "рак прямой кишки", "аденокарцинома толстой кишки" и т.д.

2. Вы пишете мне личное сообщение/email (контакты внизу и в профиле) и пересылаете документы. Это нужно, чтобы я оценил, сможем ли мы помочь, и вы не платили за очную консультацию зря. Особенно если речь о паллиативе. Если беспокоитесь по поводу ПД и так далее - можете приехать на очную консультацию.

3. Если ситуация операбельная - составляем для вас четкий план дообследования. Что можно сделать дома, а что лучше сразу у нас.

4. Вы приезжаете с обследованиями, или же проходите недостающие обследования у нас, иногда с госпитализацией по профилю серьёзного сопутствующего заболевания. Настоятельно рекомендую делать ключевые обследования (КТ, МРТ, колоноскопия) в проверенных местах, мы дадим список критериев, которым они должны соответствовать. Если решите делать у нас - это будет платно, но вы получите гарантированно качественный результат и сэкономите время.

5. Оперируем по ОМС или квоте (стандартные ситуации). Лапаротомия, лапароскопия, робот. Платно, если что-то хитро-малоинвазивное, нерезидент РФ или обследование (а не лечение). Это можно узнать заранее.

Ответы на некоторые вопросы

А какие диагнозы вы берете по этой схеме?

• Рак толстой кишки (любой локализации).

• Сложные реконструкции (убрать стому).

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), когда нужна операция.

• Большие доброкачественные опухоли, дивертикулит, пресакральные кисты и так далее.

А что НЕ берете по ОМС и квотам? (только платно)

• Геморрой, анальные трещины, свищи и прочая малая проктология.

• Полипы под эндоскопическое удаление.

• Малоинвазивные манипуляции, требующие специфических расходников.

А если рак не кишечника? Или что-то ещё хирургическое?

В клинике есть сильные специалисты по желудку, пищеводу, поджелудочной и молочной железе, щитовидке, печени и желчным путям, легким. Есть отличный герниолог (гигантские грыжи красиво убирает). Напишите - направлю к конкретному коллеге. Но имейте в виду, не все из них работают по такой же "заочной" схеме, и за их решения отвечать я не могу.

Почему не нужно направление от районного онколога?

Организационная коллизия. Мы - университетская клиника, государственная, имеем право лечить по ОМС и квотам, но находимся "вне" стандартной маршрутизации. Имеем право сами себе направления на госпитализацию обеспечивать как федеральное учреждение. Квоты сами делаем.

Во сколько это реально встанет? Самое главное.

• Консультации (моя, анестезиолога, при необходимости другие профильные специалисты).

• Обследования, которые вы не смогли/не успели сделать дома (КТ, МРТ, ЭГДС и т.д.). Минимально - пересмотр диска. Всё через кассу, с договором. Не забудьте потом оформить налоговый вычет!

• Малоинвазивные вмешательства (например, эндоскопическая диссекция, или что-то похожее) - если нужны.

• Онкоконсилиумы, подготовка квотных документов - бесплатно.

И главное: сколько "на лапу"?

Нисколько. Повторяю: никаких "взносов на супер-аппараты", "американский шовный материал", "смазку для робота" или "особую анестезию" не требуется. Всё, что нужно оплатить, проходит официально через кассу с договором.

А если нужна еще и химия, лучевая?

Подскажу, к кому идти. У нас длинные руки и дружественные отделения. Но гарантировать, что они возьмут на тех же условиях, не могу. Это уже их внутренние правила.

Но ведь по-настоящему бесплатно только в районном онкоцентре!

Мы и есть часть системы квот и ОМС. Вопрос в приоритетах: вы готовы ждать месяцами, рискуя дождаться неоперабельной стадии, чтобы пройти обследования на базе райцентра? Или приехать, чтобы получить высокотехнологичную операцию по квоте? Выбор за вами.

Как это выглядит в жизни (примеры из практики)

• Пациент из Нижнего Новгорода прислал идеальные обследования. Заплатил только за консультации. Операция по ОМС.

• Пациент из Екатеринбурга: половина исследований — брак. Доделывал у нас. Итог: оплата точечных обследований + консультаций. Операция по квоте.

• Пациент из Тамбова: приехал только с колоноскопией. Захотел дообследование на месте и "персональное сопровождение" (обследование за 2-3 дня). Операция по квоте.

• Пациент из Иркутской области: сделал МРТ дома, платно, в неадекватном режиме. Пришлось переделывать. Потратил время и деньги, но в итоге прооперирован по квоте.

Почему я это выкладываю?

Потому что люди не должны умирать от рака из-за незнания или неверия. Они имеют право знать, что лечение в Москве, в федеральном центре, может быть доступно без продажи квартиры.

Сколько продлится такой марафон невиданной щедрости?

Пока работает вовсю и закрываться не планирует.

На всякий случай. Я могу говорить только по направлению колопроктологии (в т.ч. онкологической) в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко УКБ 1 Сеченовского университета.

Контакты

Москва, Большая Пироговская улица, д.6с1. 8 этаж.

Киценко Юрий Евгеньевич

Телеграм @drkitsenko

Email 6869016@mail.ru

Тележка с препаратами - тут бортовой журнал работы с примерами.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм (бесплатно).

- да вы их что, едите, что ли?

- нет, блин, в задницу пихаю!

Одна из самых частых ошибок в практике проктолога: когда действующее лекарственное вещество правильное, но применяется неправильно.

Как так получается?

Человек в одно не очень радостное утро листает Пикабу и чувствует, что от новостей ажно припекает. Но вот свежее кончилось, а боль не уходит, и страдалец идёт за спасением.

В поликлинике кабинет проктолога работает каждую нечётную пятницу с 12:00 до 12:30, в частной только рвачи, которым бы последнее с пациента снять, а в Интернете одни ИИ-блохеры и нейрослоп.

Зато аптеки - просто оазис среди пустыни. Там есть лекарства, дорогие, правда, но против провизора есть заклинание "справочникус видалюс", подсказывающее дженерики.

Человек объясняет, что у него геморрой. Провизор сначала посылает человека в.... ну, к врачу, в общем, а потом предлагает имеющиеся в продаже свечи, и после некоторого торга наступает принятие - "нужные" свечи приобретены.

Но спасение не приходит.

Проклиная провизоров, аптекарей и прочих фармацевтов, наш герой идёт всё же к проктологу.

Проктолог смотрит и назначает... тот же препарат.

"Э, он не помогает!"

Потому что у пациента был, допустим, тромбоз наружного узла. А он применял свечи, которые отлично подходят для внутренних узлов, но они действуют преимущественно внутри. Ошибка возникает чаще всего из-за отсутствия осмотра. Человек же не снимает штаны в аптеке?

Каждый рабочий день ко мне приходят пациенты с жалобой "геморрой". И у половины из них не геморрой, а трещины, тромбозы, дерматиты...

Самый топчик - перепутать парапроктит с геморроем и начать гормональные препараты. Снаружи будет здоровая кожа, а под ней гноище.

Опять высосал из пальца!

Конечно, пикабушники умный народ, они на такое не попадут. Это же очевидно, мази снаружи, а свечи внутрь. Но геморрой - та самая история, что ни себе посмотреть, ни другим показать. И куча шуток из серии "геймер, стоит ли игра свеч?" укрепляют шаблон в мыслях.

Частично ситуацию спасает "прокто-селфи". Садимся на попу, раздвигаем ноги и суем туда камеру (или зеркало). Главное, по привычке не включить прямой эфир.

Как тебе такое, Илон Маск?

У инженеров сразу появилась мысль - берём в любой ситуации мазь и вводим внутрь. Или снаружи мажем. И там, и там.

Если бы не одно "но" (опустим момент про ошибку диагностики, это я упомянул раньше). Как ввести мазь как следует в глубину? Аппликатор, который имеется в наборе, чаще всего можно использовать вместо бура по бетону. Шприц? Надо ещё ввести поглубже, а вдруг его всосет? Или вообще применить домашние способы, как в South Park S23E08?

Самое надежное - палец. Без заусенцев и длинных когтей, с отличным маникюром. Он мягкий, ничего не порвёт (особенно если один). Лучше в перчатке, но если себе, то тут сами решайте. А еще лучше - свечи!

Вернуть всё взад!

Ладно, будем свечи от души ставить. Если романтик, так по полной - скажете вы и снова рискуете попасть впросак.

Дело в том, что анус имеет форму воронки, или бокала. Геморроидальные узлы располагаются в узкой части. Если ввести свечку поглубже, то она улетит в прямую кишку и окажет меньше лечебного эффекта.

Как делать правильно: ввести и придерживать на месте. Особо ловкие могут придерживать за хвостик. И только когда свечка как следует растает, остатки толкнуть поглубже.

Итого

Всегда ваш, Юрий Евгеньевич Киценко aka Попкин Доктор.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса). Периодически всё же обновляю, когда есть что-то интересное :-)

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую. На комментарии отвечаю по возможности и личному желанию

УЗИ и рентген.

Метастазы рака прямой кишки искали в 2026 году. Сделали УЗИ печени и рентген грудной клетки.

Вы почувствовали запах 80-х годов?

О да, просто кайф. Я тоже люблю 80-е. Непередаваемая атмосфера.

Но не когда это касается технологий, напрямую влияющих на здоровье и жизнь пациентов!

Откройте клинические рекомендации по раку прямой кишки, актуальные, не времен сотворения мира. Там сказано: требуется выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием. Если в онкодиспансере нет томографа (или сломался), пациента должны направить в другое учреждение.

А тут пациенту делают УЗИ и рентген. Типа норм, да. Это как заказать такси бизнес-класса, а к тебе подкатывает пролётка. С лошадкой такая повозка, кто не в курсе. И с извозчиком, в меру пьяным: "Барин, садись! Эх, прокачу!". А ведь это уездный город N, размером побольше Новомосковска какого-нибудь. И там есть несколько томографов, специально узнавал. И никто пациенту не предлагал КТ сделать где-нибудь еще.

Ну ладно, что это я. Может, действительно не было возможности намекнуть пациенту, что КТ аппарат поломался совершенно, а без КТ вам никак, поэтому вот направление в какой-нибудь Республиканский ОнкоДиспансер, или же к частникам загляните, если есть возможность. Может, я чего не знаю и в муниципальных больницах за такое языки отрезают, а за лишнее направление ребенка пытают по конго-бельгийскому варианту. Когда был молод и горяч, решил докопаться до мотивов нескольких таких специалистов - к сожалению, это были некомпетентность и безразличие. В одном особо вопиющем случае это касалось родного отца онколога!!!

Почему это важно? Да потому что разрешающая способность УЗИ/рентгена и КТ принципиально отличается. На УЗИ "всё чисто", на КТ обнаруживается куча мелких метастазов. К тому же КТ пересмотреть можно, а УЗИ - нет, полное доверие тому, кто делал.

Кадры решают всё

80-е - это не только активное внедрение УЗИ в практику врачей (да, пусть только в медленных и туповатых режимах, но всё же).

80-е - это время перелома в колоректальной хирургии, когда появились понятия "тотальная мезоректумэктомия" и "хирургия эмбриональных слоев", установлены границы лимфодиссекции, переосмыслены и оптимизированы сшивающие аппараты... До этого опухоли просто выдирали из человека, по-другому сказать нельзя (прием "лодочка" чего стоит, когда опухоль кишки просто вылущивали из малого таза рукой). Выжил - молодец, не выжил - это всё рак-дурак. Новые технологии дали снижение рецидивов и уменьшили число метастазов, а также спасли немало анусов.

Теперь о больном. Сядь, пикабушник.

Сейчас 2026 год. 80-е годы были не 20 лет назад, а 40 лет назад.

КТ аппараты в современной ипостаси появились в конце 80-х (спиральные). До этого были просто КТ. А в нулевых появились мультиспиральные КТ аппараты, уже современные. То есть это было 20-25 лет назад.

У меня вопрос больше риторический.

Какова вероятность, что они лечат хотя бы приблизительно по современным стандартам, а не выдирают опухоль вслепую, как было в середине XX века? Может, они и про современную химиотерапию не в курсе? И про лучевую терапию? А Интернет с его Минздравовскими клиническими рекомендациями им нафиг не нужон.

И не говорите только, что туда чудесным образом был сослан классный хирург-онколог с золотыми руками. Если бы я оказался в такой ситуации, я бы всеми правдами и неправдами объяснял пациентам, что нужно сделать и чего не хватает и где это раздобыть. А тут этим и не пахнет.

Я видел это МРТ. Там не очень просто. Там 3 стадия высокого риска с CRM+. Там, блин, несколько мест, где можно легко и непринужденно огрести скрытое повреждение опухоли и скорый рецидив. "Да фигня, выдернем, и норм будет". Тут я где-то видел уже пост от хирурга, который хвалился, как ловко убрал некую опухоль. Видимо, тут его коллеги работают.

Там надо делать химиолучевую терапию первым этапом, чтобы улучшить онкологический прогноз. Можно, а зачем? "Дата операции уже назначена".

Вот поэтому хирургам и запретили оперировать онкологических пациентов.

А они, хитрые гуси, устроились работать в онкологический диспансер.

Онкологических пациентов нужно лечить не хирургически, а онкологически. А это хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и куча вспомогательных и дополнительных вариантов.

В общем, говоря по-зумерски...

Настолько красный, что даже КПРФ завидуют. Бежать оттуда надо как можно быстрее, написав на дверях такого учреждения "выживших нет".

Пусть 80-е будут в культуре, ностальгии, книгах, пластинках и фильмах...

А в лечении нужны всё же более современные технологии. Как на этапе диагностики, так и на этапе операций. И, кстати, они в муниципальной системе положены и по ОМС.

Как проверить, всё ли идет по плану:

1. Отыскать клинические рекомендации по своему заболеванию

2. Прочитать их

3. Сравнить с тем, что сделано.

Всегда ваш, Юрий Евгеньевич Киценко aka Попкин Доктор.

P.S. Конкретный город не укажу - это комбо - 3 пациента из разных небольших городов с разницей в 2 месяца и практически одинаковой ситуацией. Простите, накипело.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса). Периодически всё же обновляю, когда есть что-то интересное :-)

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую. На комментарии отвечаю по возможности и личному желанию

Привет всем любителям шашлычка под коньячок! Погода шепчет, стройные колонны автомобилей потянулись к паркам, дачам и берегам рек. Но Попкин Доктор по-прежнему торопится спасать ваши попы от проблем. И на этот раз причина хуже, чем пищевое отравление и глисты...

Скрытая угроза

Шашлык и алкоголь могут привести к раку толстой кишки. И это нифига не шутки. Ещё в 2015 году Международное агентство по изучению рака (IARC) отнесло переработанное мясо к канцерогенам группы 1, а красное мясо - к вероятным канцерогенам группы 2А. А недавний метаанализ 60 проспективных исследований, опубликованный в GeroScience в 2025 году, подтвердил: у людей с самым высоким потреблением красного мяса риск колоректального рака повышен на 18%, переработанного же на 19% .

Когда мясо нагревается выше 200 градусов, в нём образуются две группы веществ:

• Гетероциклические амины (ГАК) появляются в самой корочке при реакции аминокислот с креатином. Чем темнее и хрустящее корочка, тем их больше.

• Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) рождаются из жира, который капает на угли, сгорает и с дымом оседает обратно на мясо. Многие из них классифицированы IARC как возможные или вероятные канцерогены.

Оба гада работают одинаково: напрямую повреждают ДНК клеток слизистой толстой кишки. Классический онкогенез: мутация - аденома - карцинома (рак).

Что не так с алкоголем

Примерно 4% всех случаев рака в мире вызваны алкоголем (а для колоректального есть оценки до 10%). Продукт распада спирта - ацетальдегид - токсичен, канцерогенен, связывается с ДНК и белками, блокирует системы репарации ДНК.

И вот ещё одна подстава: бактерии в нашем кишечнике тоже умеют превращать алкоголь в ацетальдегид. Получается двойной удар. Особенно больно бьёт именно по толстой кишке, и риск развития рака возрастает с каждой дозой.

Шеф, всё пропало?

Нет. Отменять шашлыки, колбаски, грили и прочие кебабы не надо. Надо просто готовить их правильно. Вот как это "правильно" выглядит с точки зрения канцерпревенции.

• Маринады на основе специй, уксуса и масла снижают содержание ГАК в жареном мясе до 88% . Куркума, кстати, тоже снижает образование ГАК в говядине, розмарин и чеснок тоже помогают. Не панацея, конечно, но полезно. Маринуем всё.

• Меньше жар и больше времени. Решётку и шампуры повыше, угли распределите по краям, а не кучей прямо под мясом. Никакого открытого пламени! Высокая температура и короткое время готовки прямо влияют на количество ГАК и ПАУ в конечном продукте, так что не торопимся.

• По возможности заворачивайте мясо, например, в фольгу. Жир не капает, дым не оседает. Понятно, что шашлык так не приготовишь, но в некоторых случаях это будет разумно.

• Черную корочку и шкварки выбросить. Это не "вкусняшка", это концентрат канцерогенов. Да, понимаю, задорно хрустит на зубах, прямо как сырники от Юлии В.

• Жидкость для розжига оставить на полке магазина. Коктейль из нефтепродуктов при неполном сгорании оседает на мясе. Либо ждите полностью белого пепла, либо купите стартер (вообще must have, если надо быстрее подготовить угли).

• Алкоголь. Дело ваше, конечно, но хотя бы снизьте дозу. Замените коньяк на пиво, а лучше на морс, квас или воду с лимоном. Заодно уменьшите количество приключений на свою попу по синьке.

Так это же напоминалка, как правильно готовить мясо!

Ваша правда. Поэтому знайте - если вы так и делаете, вы не только готовите вкусные блюда, но и спасаете друзей от рака толстой кишки.

Уии, погнали жарить мясо!

Если выезд на шашлыки - регулярная часть вашей жизни, ваш риск вырастить полип толстой кишки выше среднего. Единственный способ это проконтролировать - колоноскопия.

Стандартная рекомендация - проверяться с 40-45 лет раз в 10 лет. Но для тех, у кого есть факторы риска, включая диету с высоким содержанием красного мяса и алкоголь, старт может быть раньше (35-40 лет), а интервалы короче (примерно раз в 5 лет).

Более того, современные исследования показывают: персонализированный подход, учитывающий образ жизни и факторы риска, позволяет выявить людей, которым нужен более частый скрининг, даже если у них не было находок на прошлой колоноскопии.

Сейчас колоноскопию много где делают под седацией. Вы приходите, засыпаете, просыпаетесь... такой классный сон там... Никаких неприятных воспоминаний (ну разве что от подготовки, но это уж да, не избежать).

Выводы

Готовьте шашлыки, люля и прочие колбаски правильно, ведь это сохраняет не только вкус, но и вашу попу. И не забывайте про колоноскопию.

Всегда ваш, Юрий Евгеньевич Киценко aka Попкин Доктор.

P.S. Обсуждения по поводу лучшего рецепта шашлыка приветствуются )

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса). Периодически всё же обновляю, когда есть что-то интересное :-)

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

После прошлого поста вы решили, что всегда при больной попе можно обойтись без операции и жить припеваючи?

Как говорит @ALEKSEYMERCEDES, "фатальная ошибка!"

Отправимся же в путешествие туда и обратно...

И сегодня разберу ситуацию, когда желание пациентки отложить операцию обернулось серьезными проблемами.

Пациентка обратилась в нашу клинику, но не ко мне, поэтому не могу сказать про мотивацию и мелкие нюансы. Жалобы на нарушение стула, выделения, боли в области ануса... С последним мириться было нельзя, и за дело принялся знающий человек - наш военком колопроктолог и онколог Полищук Лилия Олеговна.

При осмотре выяснено: имеется свищ прямой кишки, простой, практически не затрагивающий сфинктер. К сожалению, сам по себе он не пройдет, надо оперировать. Основная проблема свищей в том, что они могут в любой момент нагноиться и дать дополнительные ходы, которые уже на порядок сложнее лечить. В любой момент - это как через 15 лет, так и через месяц. Например, в Таиланде, в начале отпуска. Или на пути к вершине Эвереста. А может, и никогда.

МРТ первичное не сохранили, но по новому я отметил, что там было

Пациентка получила рекомендации по скорейшей подготовке к операции и благополучно пропала в круговерти Очень Важных Дел Взрослых Людей.

Рвануло через несколько месяцев, покруче, чем фейерверк на дне рождения у Бильбо. После снятия острой симптоматики, когда дым рассеялся, стало возможным оценить масштаб проблемы.

Балин, Балин! Враги наступают через задний проход!

Вот такая Мория система ходов получилась. Балрог, конечно, там тоже имеется (см. картинку внимательнее), но и мы те ещё Хранители Кольца. Пациентка тут уже не стала собираться месяцами на операцию, а быстро-быстро обследовалась и госпитализировалась.

Операцию мы ей сделали в итоге вместе, усиленной бригадой, проведя увлекательные 2 часа в операционной (модифицированный LIFT с устранением всех дополнительных ходов и прецизионным выделением волокон сфинктера). Но вероятность успеха, увы, уже не 99%, как было бы при первичном обращении. И даже не 90%...

Мораль: когда чуешь, что твои восточные врата в опасности, смело иди к проктологу или хирургу, а то и за вторым мнением к ещё одному специалисту (если есть сомнения насчёт советов первого). Если все рекомендуют операцию и могут объяснить, почему её надо делать - прошу, не откладывай в долгий ящик, лечись.

Кстати, тут вопрос возник, ввиду периодических запросов аудитории...

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Поговорим вновь про булки и межбулки.

Я часто упоминаю, что второе мнение - отличный способ выбрать оптимальный путь лечения. Но, к сожалению, бывают и крайности. Особенно если пациент выбирает лечение и проектирует его под себя, не советуясь. И, глядя на происходящее, я думаю только одно - что ж вы себя не бережете-то?

Некоторое время назад ко мне пришел мужчина. Жалобы классические: зудит, ноет, неприятно. И посыл "хочу исцеления за 1 день". После осмотра и диагноз подоспел: хронический геморрой 1 стадии, острая анальная трещина. Сложное было лечение: одна мазь, один вид свечей, режим питания нормальный, не листать в туалете соцсети.... С последним мириться было нельзя, и он спросил - а может, операцию бахнем?

Если и надо было, то сильно позже, типа HAL-RAR,  или лазера, что-то малоинвазивное и поверхностное. В общем, не надо пока что операций, вообще никаких. И мы распрощались, довольные друг другом.

Вот и сказочке конец... а фигу там.

Как оказалось, желание вылечиться за 1 день никуда не пропало. Поэтому, поделав мазь 1 день и поставив 1 свечку, он двинул к другому врачу и начал рассказывать - ну не помогает мне консервативная терапия, не помогает! А тот врач (в смысле, я) сказал , что тогда нужно операцию делать, но стоит она кошмарно дорого (на самом деле средняя цена по Москве, но у каждого своё "дорого") и не радикальная. А можно за совсем небольшие деньги сделать так, чтобы никогда больше геморрой не побеспокоил?

Тут мой коллега потерял бдительность и неосторожно ответил "за деньги - да".

"Это будет стоить недорого... всего на пару десятков тысяч рублей меньше, чем HAL-RAR у моего жадного коллеги. Зато навсегда. Потому что я намного опытнее, знаю, как и что делать, многие годы уже так делаю... Соглашайся"

Пациент согласился отдаться, был прооперирован в объеме открытой геморроидэктомии и иссечения анальной трещины. Через неделю его выпустили, прекратив колоть обезболивающие. И пациент погрузился в ад...

...когда через месяц боль и отчаяние сломали барьер из стыда, он наконец позвонил мне и рассказал, как было дело.

И показал.

А почему же ко мне пришел? Да потому что тот врач прописал "всякую фигню" (по мнению пациента) и свечи - сначала Метилурацил, потом Салофальк. Когда же такая терапия не сработала, врач сказал:

На осмотре я увидел глубокие раны, почти отсутствующие мостики и жуткий спазм. Мизинец с хрустом раздвинул стенки бывшего анального канала, и тишину смотрового кабинета разорвал дикий крик боли, заставив вздрогнуть заведующего за стеной.

Мысль у меня была одна: "пипец котенку, больше гадить не будет".

Пока я пытался придумать, что тут сделать, пациент отдышался и задал вопрос:

- Доктор, а мы можем сделать тот самый HAL-RAR, о котором вы говорили? По той же цене?

Я лишь отрицательно помотал головой. Потому что вопрос был уже не про цену. Вопрос был про то, возможно ли вообще излечение. HAL-RAR, который я предлагал на 1 стадии, сейчас был уже не нужен. Нужна была реконструкция. Пластика анального канала. Борьба со стриктурой. И неизвестно, сколько этапов и сколько денег на это уйдёт.

Меня вообще не расстраивает, когда пациент, получив консультацию, уходит к другому хирургу. Кому-то неудобно, кому-то условия не понравились, кому-то дорого... Но кто мешал при несовпадении мнений позвонить и бесплатно спросить, мол, ваш коллега советует совсем другое лечение, а что вы думаете по этому поводу?

Или это просто погоня за излечением за 1 день? Увы, так не работает. Операция - лишь часть решения проблемы.

Как не повторить такой путь?

1. не всегда операция - лучший выход. Место правильной консервативной терапии всегда найдется.

2. стадия имеет значение. На 1 стадии делать геморроидэктомию - это как лечить насморк отрубанием головы.

3. всегда можно спросить "почему именно так надо?". и ответ ни в коем случае не должен быть "потому что гладиолус, я самый опытный врач и так вижу".

4. послеоперационное ведение крайне важно - читаем тут.

5. честно признайтесь врачу, что не будете соблюдать рекомендации.

Сейчас этот пациент у меня в процессе лечения. Будет ли всё хорошо - неизвестно. Стриктуры лечатся тяжело, прогнозы осторожные. Но если бы он пришёл ко мне до той операции, всё могло быть совсем иначе. Или если бы он сделал ту операцию, которую я рекомендовал, но в другом месте. Или если бы не пытался легко и просто проскочить с лечением, попутно сэкономив. Почему я так думаю? Потому что пациент уточнил, мол, возможно, ему всего лишь надо поголодать недельку, и всё пройдёт само собой...

P.S. По-прежнему не стану указывать своего коллегу - свои принципы, да и претензия тут не к качеству исполнения, а больше к выбору методики. С врачом связался, о ситуации сообщил.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле), и я не люблю исправлять вот такое - лучше сразу нормально сделать.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно) или на почту 6869016@mail.ru (надеюсь, почту не будут блокировать).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Я знаю, вы обожаете познавательные посты, да чтоб ещё с попой связано было.

Поговорим сегодня про Natural Orifice Specimen Extraction Surgery - хирургия с извлечением препарата через естественные отверстия.

Не стоит путать с NOTES - Natural orifice transluminal endoscopic surgery - когда и оперируют заодно через естественные отверстия.

В чем суть метода (для ЛЛ)?

Классическая лапароскопия - это "проколы", то есть мини-разрезы до 2 см (как правило, 5-10 мм). Но потом отрезанное надо достать. И если аппендикс или желчный пузырь можно извлечь через имеющийся прокол (чуть-чуть расширив его, условно, до 3 см), то кусок кишки уже не пройдет. Тогда делаем разрез (минилапаротомию) около 10 см, либо вертикально (как обычно), либо горизонтально (как при кесаревом сечении). Нет, нарезать внутри и достать мелкими кусочками нельзя - можно разнести заразу по всей брюшной полости.

В случае, если отрезанная часть относительно небольшая, можно провернуть фокус - извлечь препарат через анус или влагалище (лучше, конечно, запаковав в специальный пакет, но иногда и это не делают). Тогда этого длинного разреза не будет. После извлечения отверстие в кишке или влагалище (там надрезается задний свод) устраняется.

Слайды! Слайды!

Ну вот мне проще показать видео какое-нибудь, но там ведь кровь-кишки. Кому надо видосик, вот тут есть https://www.youtube.com/watch?v=ATQJgmvdXlg - это коллега из моего отделения показывает, как применял эту самую технологию. И это всего-то один вариант из множества: только лишь колоректальная классификация включает 10 вариантов.

Так, ладно. Призываю Paint...

Когда применяется?

Когда есть на это запрос или хирургу так захотелось. Это не самое простое дополнение к операции, поэтому всем подряд делать такое извлечение - прямой путь к росту числа осложнений, немотивированному удлинению рабочего дня всего оперблока и серьезным вопросам администрации.

Практическая польза

Меньше вероятность послеоперационных грыж и нагноений ран. Косметический эффект. Всё.

Вред

Во-первых, контаминация (загрязнение) брюшной полости. Может плохо всё кончиться - призрак перитонита всегда рядом.

Во-вторых, повреждение препарата. Опухоль можно порвать, и тогда раковые клетки разлетятся и прорастут где угодно. Соответственно, слишком поздно можно заметить, что "нельзя впихнуть невпихуемое".

В-третьих, анус и влагалище всё же страдают (а еще немного и кишка). Анус в теории раньше перестанет держать, а после извлечения из влагалища часто развивается диспареуния (боль при половом акте). Учитывая тот факт, что NOSE запрашивают чаще молодые красивые девушки, лишать их удовольствия не очень правильно.

Ограничения

Препарат может быть длинным, но по остальным измерениям не должен быть более 5-6 см (то есть опухоль не более 3-4 см). Больше попа без серьезной предварительной подготовки не растягивается. Влагалище позволяет, правда, немного больше, но тоже без фанатизма.

Где такое делают?

По факту везде, где есть более-менее рукастые лапароскопические хирурги, которые могут выделить лишний час на операцию. Просто кто-то рассказывает, что "только у нас и нигде больше в мире!".

А кто-то "хотите так? Ну ок, можно, сделаем. Хрен его знает, на кой ляд тебе этот NOSES сдался, но я в чужие дела не лезу".

В Сеченовском университете такое делаем, но конкретно в том отделении, где сейчас я - без фанатизма, по запросу, потому что не хочется своими руками устраивать человеку рецидив рака. Если вдруг не к нам попали, а очень хочется NOSES, то спросите у своего хирурга, может ли он так сделать. Если не знает, но хочет, то найти мануал несложно - например, https://link.springer.com/article/10.1007/s44178-023-00034-z

Короче, надо так делать или нет?

Если хирург не видит противопоказаний, а вы непременно хотите минимизировать разрезы, то да, так можно делать. Но последнее слово за хирургом - он за вас отвечает.

В свое время наделали этих носесов довольно много, доказали себе, что можем, придумали даже новый вариант (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31482393/), но немного успокоились и применяем точечно, когда понимаем, что вот эта методика подходит идеально.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле, верифицирован).

Если есть вопрос по проктологии (от геморроя и трещин до колоректального рака), то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно) или на почту 6869016@mail.ru (надеюсь, почту не будут блокировать).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (зеркало на, прости Господи, Максе).

Всегда ваш, Попкин Доктор Юрий Киценко aka sievert.

P.S. Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Итак, любители проктологии и онкологии, усаживайтесь поудобнее. У нас новое дело!

Пациент: достопочтенный джентльмен почти 50 лет. Появилось чувство у него, что что-то во внутреннем мире нехорошо. Гастроэнтеролог посоветовала колоноскопию.

При колоноскопии обнаружены полипы, крупные и мелкие. Видя такую красоту, эндоскописты не стали удалять их сразу, а набрали биопсии. Но вот беда, не подписали они толком, что и откуда брали.

Что же они увидели?

1. Аденома в сигмовидной кишке до 5 см (именно сантиметров).

2. Аденома почти 2 см в поперечно-ободочной кишке.

3. ....много (десяток) аденом по 1 см и меньше.

4. Мелкое подслизистое образование в слепой кишке (по типу воспаления, но могло быть и липомой).

А пришли результаты гистологии очень интересные

1. Аденома с дисплазией откуда-то

2. Аденома с дисплазией еще откуда-то

3. Воспаление и возможный ранний перстневидноклеточный рак.

Рекомендация: полипэктомия за какие-то жалкие сотни тысяч, и всё будет хорошо.

Что-то смутило пациента, и он обратился к нам.

Разведка боем

Итак, что есть: где-то сидит рак, возможно, не один, но локализованный, без метастазов.

Пациент был обследован. Сугубо добровольно он не стал заморачиваться с самостоятельной записью, воспользовался услугой комплексного обследования и его записал везде и всюду специально обученный человек (минус один - денег стоит). В итоге пациент за 3 дня был изучен досконально, причем местами очень оригинально.

Если что-то сделано плохо, надо это переделывать. Поэтому в рамках обследования мы повторили колоноскопию с биопсиями, а заодно эндоскописты удалили всё, в чём были уверены. Эндоскопическая картина в целом не изменилась, как и гистология. Но вот что откуда...

Мелкие аденомы оказались аденомами (уже после удаления подтвердили). Крупная аденома выглядела ну очень подозрительно, поэтому оставили хирургам. А вот с подслизистым образованием...

Слизистая толстой кишки с гиперплазией лимфоидных фолликулов, в двух фрагментах инфильтрирующий рост перстневидных опухолевых клеток.

Выяснилось, что перстневидноклеточный рак приходит из купола слепой кишки, который в общем-то не сильно изменен.

А что по КТ? Да ничего серьезного не было замечено. Вот нет никаких новообразований, кроме крупной аденомы в сигмовидной кишке.

Что предполагали

Крупная аденома может быть уже переродившейся в глубине, соответственно, нужно заходить как на рак. Ну и в слепой кишке, наверное, лучше отрезать купол, чтобы потенциальный ранний рак ничего не успел поразить. Тем более что эндоскописты его толком не видят. Ставка на рак сигмовидной кишки сT1-2N0M0, рак слепой кишки сT1N0M0.

Ожидание и реальность

Эндоскопия позади, теперь делаем удаление. Открыто. У нас опухоль как в левой, так и в правой половине. Почему не лапароскопически? Можно было, безусловно. Но! С 2 сторон сразу, да еще и ревизию справа надо тщательно делать. При лапароскопии обратная связь плохая - пощупать нельзя. Обсудили с пациентом тактику, он согласился на классику.

Резкий сюжетный поворот

Всё шло шикарно, пока мы оперировали опухоль в сигмовидной кишке. Там всё классически, аккуратно, как по учебнику... Передняя резекция прямой кишки с анастомозом, без стомы, с отличным укреплением.

Переходим на правую половину и...

А там четко пальпируется опухоль в аппендиксе. Вот ровно почти на весь аппендикс, при этом на вид всё тип-топ (и при лапароскопии можно было это пропустить). Поэтому резко меняем объем на "правосторонняя гемиколэктомия". Тоже с анастомозом. И полноценной лимфодиссекцией. Почему не аппендэктомия? Потому что гладиолус перстень, а он злобный псих, на которого надо заходить максимально надежно и с запасом.

Результат

Ждем гистологию, ждем...

Низкодифференцированная (G3) муцинозная аденокарцинома аппендикса с максимальной инвазией брыжейки и периневральным ростом, лимфоваскулярной инвазией. Брюшина и хирургические края резекции интактные. В лимфоузлах метастазов не выявлено. pT3 N0 LV1 Pn1 R0. Тубуло-ворсинчатая аденома low grade сигмовидной кишки без участков малигнизации, в лимфоузлах метастазов не выявлено.

Данунафиг...

Перевод с гоблинского врачебного: в сигмовидной кишке, где искали рак, рака не оказалось (опухоль крупная доброкачественная, но так и не переродилась), а в аппендиксе прятался злой и подросший злыдень, но без метастазов.

Как так получилось?

Эндоскописты не могут заглянуть в аппендикс, поэтому захватили лишь краешек образования. Почему же не увидели изменения специалисты лучевой диагностики? Опухоль пряталась в аппендиксе, но контраст, как ни странно, активно не копила. И лимфоузлы не были увеличены. И вообще других намеков не было.

Ну а в сигмовидной кишке, что называется, перебдели. Но это лучше, чем отрезать полип и выяснить, что там уже рак, так как при таком подходе вероятность рецидива выше.

Несмотря на нашу, казалось бы, победу, праздновать еще рано. Опухоль высокого риска, хоть и 2 стадии, поэтому пациент отправился на профилактическую химиотерапию и постоянное наблюдение - колоноскопия, КТ...

Мораль: обследуйтесь. Обследуйтесь правильно. При сомнениях - советуйтесь. Ну и вкачивайте очки удачи, либо "на всё воля Божия", либо Иншааллах или что вам актуальнее. Потому что иным я объяснить случившееся не могу.

Я по-прежнему работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле, верифицирован).

Если есть вопрос по проктологии (от геморроя и трещин до колоректального рака), то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (зеркало на, прости Господи, Максе).

Скоро будет интересное и про геморрой, и про прикольную хирургическую технику.

Всегда ваш, Попкин Доктор Юрий Киценко aka sievert.

P.S. Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.