sievert

Пикабушник
поставил 803 плюса и 741 минус
отредактировал 1 пост
проголосовал за 2 редактирования
Награды:
5 лет на Пикабуболее 1000 подписчиков
15К рейтинг 3484 подписчика 1056 комментариев 12 постов 12 в горячем
253

Колоректальный рак. Одна голова хорошо, а три - консилиум!

Пикабу образовательный снова с вами.

В предыдущих сериях: введение, скрининг и диагностика.


Рак толстой кишки можно лечить разными способами. Можно было бы, конечно, сразу перейти к ним (и перейдем), но мы совершенно проигнорировали важный этап в жизни пациента - онкоконсилиум.

Я не так уж стар, но помню то время, когда онколог сам решал, что пациенту делать. И тут зависело всё от знаний одного человека.

Посмотрели на это умные головы, подумали и решили - надо сделать консилиум. По каждому случаю лечения. Идея, как обычно, была хороша, но реализация не везде нормальная.

Колоректальный рак. Одна голова хорошо, а три - консилиум! Медицина, Консилиум, Онкология, Рак и онкология, Проктолог, Проктология, Опухоль, Хирургия, Химиотерапия, Лучевая терапия, Длиннопост

Вот так выглядит неправильный консилиум.


Онкологический консилиум

В каждом онкологическом заведении должен быть приказом утвержден онкологический консилиум в составе нескольких человек. В указанное время все участники собираются, рассматривают документы пациентов и выносят вердикт - виновен оперировать! Химиотерапия! Лучевая терапия! Не трогать! Это повышает качество лечения, так как уже нельзя утащить пациента к себе, а нужно сначала обсудить, что лучше.

Лет 10 назад было по-другому. Совершенно.


Сложный был год: налоги, катастрофы, проституция, бандитизм и отсутствие больных на химиолучевую терапию. И тогда за дело взялся знающий человек...

Колоректальный рак. Одна голова хорошо, а три - консилиум! Медицина, Консилиум, Онкология, Рак и онкология, Проктолог, Проктология, Опухоль, Хирургия, Химиотерапия, Лучевая терапия, Длиннопост

В принципе, так можно было описать всё происходящее. Пациент с опухолью прямой кишки зачастую попадал на химиолучевую терапию по принципу "шоб было". Лучевые терапевты получали деньги, хирурги - неудобное операционное поле (все течет и разваливается), а пациент - потерянное время, осложнения и ненужные облучения. Потом на операцию. Потом пациент отправлялся на химиотерапию. Хорошо, если показания были к этому.

Теперь о тех временах в Москве мало кто сожалеет. Но если отъехать на пару сотен километров от Москвы, то начинаются Дикие Земли царства непуганых онкологов. Справедливости ради, есть в райцентрах островки света, и паладины-онкологи там несут свет мультидисциплинарного подхода.


Когда он нужен?

Всегда, когда нужно проанализировать тактику лечения.

Закончили лечение? Консилиум.

Хотим начать лечение? Консилиум.

Нефть подорожала Ухудшение? Консилиум.

Улучшение? Тоже консилиум.

И это не из-за желания зависнуть на работе еще на несколько часов. Это всё для улучшения качества лечения и жизни пациента. Да, есть такие люди, которым на это не похер пока что.

Часто мы выступаем в качестве второго мнения. То есть вы не уверены в своем враче и хотите узнать про альтернативу. Абсолютно взвешенное и грамотное действие, никогда не отказываю в этом пациентам. В конце концов, каждый человечек - своего счастья кузнечик.


А судьи кто?

В составе онкоконсилиума должен быть

1. Онколог-химиотерапевт.

2. Онколог-хирург.

3. Онколог-лучевой терапевт.

Это самый минимум, без кого плана не будет. Для полного счастья нужен

4. Лучевой диагност

5. Эндоскопист (как диагност и как хирург)

6. Патологоанатом

7. Анестезиолог-реаниматолог

8. Генетик

9. Приглашенные специалисты типа кардиолога, эндокринолога и прочих, если случай сложный.


Ошибается ли консилиум?

Да, ведь он же из людей. Конечно, ошибается. Но один человек будет ошибаться постоянно, а консилиум - намного реже. И свои ошибки мы также разбираем, чтобы осознать их. А какие научные дебаты периодически вспыхивают...


Зачем этот пост тогда?

Запомните раз и навсегда. Онкологический пациент должен проходить через онкоконсилиумы. Если вам районный онколог дал направление на операцию, а хирург без рассуждений тащит вас в операционную, вы всегда можете уточнить - а был ли консилиум? Может, нужно узнать второе мнение (другой консилиум с другими участниками)?

Даже если вас консультировал лично академик А. или профессор Б., онкоконсилиум должен быть. Возможно, вы его не видели. Но он должен быть проведен. Иначе вы серьезно рискуете своим здоровьем, полагаясь на мнение конкретного человека. Не уверены? Обратитесь за вторым мнением в другое учреждение.

Если вам интересно, наши самые крутые профессора не полагаются только на своё мнение, а всегда настаивают на обсуждении.

Колоректальный рак. Одна голова хорошо, а три - консилиум! Медицина, Консилиум, Онкология, Рак и онкология, Проктолог, Проктология, Опухоль, Хирургия, Химиотерапия, Лучевая терапия, Длиннопост

Только так, вместе, можно выбрать правильный путь и направить пациента на путь к излечению сообща.


Disclaimer: версия в большей степени для пациентов.

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

За свои личные советы денег не требую. Я не онкоконсилиум, но могу представить случай на разбор.

Не болейте, обследуйтесь вовремя, пользуйтесь системой игнора, если что-то смущает.

Sievert скоро вернется с новым неприятным постом про рак толстой кишки!

Показать полностью 3
352

Колоректальный рак. Правильное обследование

Ранее в сериале - введение и скрининг.


Теперь рассмотрим ситуацию, когда рак обнаружен.

Пропускаем часть, где пациент и его родственники переживают. На этом этапе меньше слез, больше дела, не тупить и не хандрить!


Внимание!

Для ЛЛ и TL;DR: сохрани, в случае необходимости разбей стекло прочитай.


Прежде всего - анамнез. Врач собирает всю доступную информацию. Это поможет не только пациенту, но и его родственникам (в случае семейных проблем со здоровьем).

Сопутствующие заболевания. Некоторые не мешают, некоторые ставят крест на дальнейшем лечении. Главное: от врача ничего не скрывайте, он не прокурор. Если считаете, что ваш сахарный диабет или аритмия ни на что не влияют (как и гепатиты, и перенесенный COVID-19), то вы глубоко заблуждаетесь. В лучшем случае вас направят в более крупное учреждение, где умеют лечить сразу несколько тяжелых заболеваний. В худшем (особенно если будете скрывать) умрете.


Обследование и осмотр

Пальпация

Классика жанра - пальпация живота. Но тут вопрос - надо ли так делать? Ведь при травматизации опухоли возрастает вероятность получить более агрессивное распространение. Поэтому я крайне редко щупаю живот при подтвержденных онкопроцессах с целью найти опухоль. Она там есть - вот обследования, которые это доказывают. За несколько дней не сбежит.

Если речь идет про рак прямой кишки, то врач обязательно проведет пальцевое исследование, чтобы оценить, можно ли спасти жепь, или же человек обречен на постоянную колостому.

Если не дотягивается пальцем, а очень хочется, то только тогда имеет смысл сделать ректороманоскопию. Дело в том, что кишка под весом опухоли сжимается, опускается ниже, и появляется ощущение, что опухоль крайне низко расположена и надо отрезать всё полностью. А ректороманоскоп жесткий, плотно натягивает кишку (в отличие от эндоскопа) и позволяет таким образом выяснить истинную высоту опухоли.


Колоноскопия. Она должна быть тотальной. Часто встречаются описания "исследование выполнено до опухоли, далее просвет непроходим". Пройти надо. Меняем диаметр (берем гастроскоп), меняем эндоскописта. Если у человека уже непроходимость, то тут вопросов нет, надо её разрешать и потом уже обследовать дальше. А если это случайная находка, то наши эндоскописты и в сантиметровые просветы проскакивали. Зачем так заморачиваться? Потому что бывают довольно часто (до 10%) синхронные опухоли. Вторую часто не замечают при такой ситуации.

Колоректальный рак. Правильное обследование Медицина, Рак и онкология, Онкология, Проктолог, Проктология, Колопроктология, Хирургия, Диагностика, Длиннопост

Биопсия. Во время колоноскопии надо ущипнуть опухоль ("кусь" специальными шипцами) и отправить на исследование патологоанатому. Обязательно. Только это сможет подтвердить, рак ли это или что-то другое. Но не всегда биопсия оказывается верной. Иногда видишь, что это явно рак, а по биопсии доброкачественная опухоль. Потому что аденомы озлокачествляются обычно изнутри, а биопсию берут снаружи. Ну что поделать, се ля ви.

Колоректальный рак. Правильное обследование Медицина, Рак и онкология, Онкология, Проктолог, Проктология, Колопроктология, Хирургия, Диагностика, Длиннопост

МРТ органов малого таза. При раке прямой кишки, ректосигмоидного соединения и дистальной трети сигмовидной кишки просто незаменимая вещь (при правильных настройках). Без него дальше не пройти. Смотрят опухоль, мезоректальные, запирательные и многие другие лимфоузлы, глубину инвазии, циркулярную границу резекции, мезоректальную фасцию и кучи других параметров. В правильных местах дают и берут диски, так как хирурги тоже смотрят МРТ (да, самостоятельно, мы это немного умеем). Лучше делать с контрастом.

Колоректальный рак. Правильное обследование Медицина, Рак и онкология, Онкология, Проктолог, Проктология, Колопроктология, Хирургия, Диагностика, Длиннопост

КТ органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Видим опухоли ободочной кишки, все сосуды (нужно для планирования операции), лимфоузлы, отдаленные метастазы (печень, легкие). В правильных местах дают и берут диски, так как хирурги тоже смотрят КТ (да, самостоятельно, и строим 3D-реконструкции, если хочется точности и качества). Если КТ-аппараты в вашей деревушке видели только по Интернету, то можно заменить на УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию органов грудной клетки, но качество будет соответствующим (спойлер: почти никаким).

Колоректальный рак. Правильное обследование Медицина, Рак и онкология, Онкология, Проктолог, Проктология, Колопроктология, Хирургия, Диагностика, Длиннопост

Онкомаркеры. РЭА и СА19-9. Сдаем кровь, получаем результат. Они отнюдь не всегда повышенные, поэтому не подходят для скрининга. Но при лечении уменьшаются (если были повышенными), и при рецидиве тоже повышаются. Поэтому берем для "точки отсчета".


Факультативно (то есть по особому запросу):

Ирригоскопия. Заполнение бариевым контрастом толстой кишки. В некоторых местах популярно как замена колоноскопии, если нет возможности обследовать толстую кишку полностью. Но с успехами эндоскопии (точность, качество подготовки, стентирование) постепенно отступает в историю.

Колоректальный рак. Правильное обследование Медицина, Рак и онкология, Онкология, Проктолог, Проктология, Колопроктология, Хирургия, Диагностика, Длиннопост

МРТ печени. Особенно с примовистом (специальный контраст для метастазов в печени). Нужно для понимания, метастаз ли в печени или что-то другое. Бывает, что по КТ непонятно, это гемангиома или злокачественный процесс. Точнее этого способа только прицельная пункционная биопсия печени, но она уже процедура инвазивная и еще более редкая.

Колоректальный рак. Правильное обследование Медицина, Рак и онкология, Онкология, Проктолог, Проктология, Колопроктология, Хирургия, Диагностика, Длиннопост

Трансректальное УЗИ. Кто-то заверяет, что это круче МРТ. Но адекватный ультразвуковик по малому тазу более редкий зверь, чем МР-томографист, а без него исследование превращается в тыкву.

Колоректальный рак. Правильное обследование Медицина, Рак и онкология, Онкология, Проктолог, Проктология, Колопроктология, Хирургия, Диагностика, Длиннопост

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография). Вводится меченая ГМО глюкоза, накапливается в новообразованиях (как правило). Полностью доверять нельзя, но помогает найти бяку. Особенно полезно при рецидивах и при метастазах.

Колоректальный рак. Правильное обследование Медицина, Рак и онкология, Онкология, Проктолог, Проктология, Колопроктология, Хирургия, Диагностика, Длиннопост

Сцинтиграфия. Альтернативный вариант поиска метастазов. Вводится изотоп (какой именно, зависит от целей), смотрим его накопление в организме. Где накапливается активнее положенного, там есть что-то нехорошее. Идеально для поиска метастазов в кости.

Колоректальный рак. Правильное обследование Медицина, Рак и онкология, Онкология, Проктолог, Проктология, Колопроктология, Хирургия, Диагностика, Длиннопост

Замечу, что это не все обследования, которые можно придумать и сделать. Но 90% задач закрывают основные методы. К слову, ЭГДС обязательна для операции, но не для диагностики колоректального рака, поэтому я сознательно не включил её в список.


Качество обследования

А теперь о грустном. О людях. Которые вам это диагностируют. К сожалению, эти кожаные мешки все разные по уровню интеллекта, образования, опыта, а статы у них не выводятся!

Поэтому вам нужно:

1. найти контору с качественным оборудованием

2. найти опытного специалиста

3. найти место, где они совмещаются.

4. правильно подготовиться.

5. собственно, пройти обследование.

Иначе работает принцип SISO (shit in - shit out).


Вы же поедете на автомобиле в путешествие по Европе по навигатору, а не по картам, оставшимся от прадедушки со времен ВОВ?

Колоректальный рак. Правильное обследование Медицина, Рак и онкология, Онкология, Проктолог, Проктология, Колопроктология, Хирургия, Диагностика, Длиннопост

Вот поэтому крупные онкоцентры отказываются принимать говнозаключения и говноснимки из других контор. Не из-за планов по платным услугам, а потому что результат зависит от точной диагностики. Диагностика плохая - результат еще хуже, и никакой профессор-академик не спасет. Полбеды, если описание говенное, а на диске есть качественные снимки, в этом случае достаточно пересмотреть исходные данные. Так еще и настройки выставить надо на аппаратуре, и срезы, и вовремя контраст ввести, а на это способны не только лишь все. Потому что "свои" диагносты проверены, они чаще смотрят и лучше описывают эти заболевания, и знают, что нужно хирургам/лучевым терапевтам/онкологам. А еще можно спуститься и выдать им люлей обратную связь при ошибке, чтобы они лучше смотрели.


Выводы:

1. обследоваться лучше там, где вы будете лечиться.

2. если сказали, что ваше исследование низкого качества, то надо:

а. переделать в рекомендованном месте

или

б. идти туда, где качество лечения будет соответствовать качеству уже имеющихся обследований, и ничего не надо будет делать заново.

3. лучше не обследоваться полностью и потом идти к врачу, а сначала (как обнаружили рак) идти к онкологу в том учреждении, где будете лечиться, а он уже распишет обследования.


Disclaimer: версия в большей степени для пациентов.

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

За советы денег не требую.

Не болейте, обследуйтесь вовремя, пользуйтесь системой игнора, если что-то смущает.

Sievert скоро вернется с новым неприятным постом про рак толстой кишки!

Показать полностью 10
575

Колоректальный рак и как его найти

Симптомы, иезуитским образом, не указаны
Утром народ будет искать раков в унитазе
@abreccc1,  (вместо эпиграфа)


Продолжаем разговор (начат тут).


Как обычно - лечить колоректальный рак относительно просто, но найти подчас почти невозможно, пока он маленький. А когда он вырос, то можно и не вылечить. Поэтому пойдем от ситуации "совсем здоровый".


Скрининг

Это когда вас ничего не беспокоит физически, но мысленно вы хотите быть уверены, что у вас всё в порядке.

Как было указано в прошлом сообщении, беда эта приходит с возрастом, и возраст возникновения снижается.

Скрининг - вещь массовая, то есть все дружно должны делать что-то часто и полноценно, а потом дообследоваться. Следовательно, это что-то должно быть дешевое, доступное и однозначное.


Варианты

Тесты кала на скрытую кровь.

Колоректальный рак и как его найти Проктолог, Онкология, Рак и онкология, Геморрой, Диагностика, Скрининг, Длиннопост

Ищем следы кровоточащей опухоли в кале с помощью тест-полосок. Их много придумали - гваяковый, иммунохимический, всевозможные авторские реакции. Но они дают достаточно много ложноположительных результатов (например, если человек ел мясо) и пропускают ранние раки (когда они еще активно не кровоточат). Есть исследования, которые показали, что проведение подобных скринингов эффективно только в совокупности с последующей колоноскопией. Короче, вариант для очень бедных стран или очень удаленных поселков. Из плюсов - можно рассылать по почте, делается самим человеком.


Ректороманоскопия. Сука, где-то до сих пор такой скрининг делают. Осмотр почти никакой, подходит только для очень бедных стран или очень удаленных поселков. Во всех нормальных ситуациях для скрининга надо отправить на колоноскопию.


Колоноскопия.

Колоректальный рак и как его найти Проктолог, Онкология, Рак и онкология, Геморрой, Диагностика, Скрининг, Длиннопост

Смотрим всю кишку полностью. Идеальный вариант - видно всё, и раки, и полипы, и воспаления, и дисплазии. Из минусов - это неприятно, требуются слабительные, седацию не все делают, направления не дают, денег нет, сами мы не местные.


Виртуальная колоноскопия.

Колоректальный рак и как его найти Проктолог, Онкология, Рак и онкология, Геморрой, Диагностика, Скрининг, Длиннопост

"Я такой хитрый, мне не надо делать седацию и никаких неприятных ощущений не будет". Суть - делаем колоноскопию на КТ-аппарате (КТ-колонография). Из плюсов - при умелом диагносте почти как колоноскопия (можно найти полипы от 0,5 см), не нужна седация и не нужен человек с длинным черным шлангом. Из минусов - термоядерная лучевая нагрузка, слабительные всё равно нужно пить, бывает аллергия на контраст, мелкие полипы и дисплазии не видны, биопсию не взять, дороже. Так себе вариант. Для скрининга не очень подходит.


Капсульная эндоскопия.

Колоректальный рак и как его найти Проктолог, Онкология, Рак и онкология, Геморрой, Диагностика, Скрининг, Длиннопост

Пьем капсулу с камерой, она снимает home-видео изнутри серию снимков, пока не выскочит наружу. Или не останется в тебе, но тогда только операция спасет. Снаружи при этом носишь приемник, который записывает эти снимки. Компьютер выбрасывает большую часть снимков сам (тысячи их), оставляет человеку только самое вкусное. Осмотрит всё, включая тонкую кишку. Из минусов - дорого, слабительное всё равно надо пить (потому что из-за кала ничего не видно), мало где есть, надо ждать и носить на себе приемник.


Онкомаркеры. В случае колоректального рака это РЭА и СА19-9. К сожалению, отнюдь не всегда повышаются, зато неплохо показывают эффективность лечения. Поэтому для скрининга не подходят, а вот при лечении вполне.


Общий анализ крови. Вот вообще не способ скрининга, но если у вас низкий уровень гемоглобина, значит, вы его теряете, и надо выяснять, откуда. По полгода ходят старики с анемией в поликлиники, пока терапевт не сообразит отправить на колоноскопию.


Пальцевое исследование. Проктолог на приеме просто сунет вам пальчик в попу. Аж трясет, когда понимаешь, что многие спецы это не делают. Ну пациент тебе свою жопу доверяет, возьми и вставь уже, или у тебя перчаток нет? Простое же действие. Нет, блджад, продолжают приходить раки прямой кишки ПОСЛЕ геморроидэктомии. То есть они не то, что пальчик на приеме пожалели, они еще и на операции не смотрели, что оперируют.

Колоректальный рак и как его найти Проктолог, Онкология, Рак и онкология, Геморрой, Диагностика, Скрининг, Длиннопост

Как часто делать и когда начинать?

Сначала надо посмотреть вашу историю браузера. Если в вашей семье все были долгожители, ничем не болели и погибали в 120 лет от несчастных случаев, то начинайте с 45 лет. Если при колоноскопии ничего не нашли, то следующую делайте через 10 лет. Повторить. При альтернативных вариантах скрининга частоту снижаем до 5 лет.

Если был случай онкологического заболевания в семье в пожилом возрасте, то начинайте с 40 лет и далее по той же схеме.

Если был случай молодого рака в семье, то начинайте скрининг с возраста минус 10 лет от возраста выявления рака.

Если есть подтвержденные наследственные формы (типа семейного аденоматозного полипоза), то обследовать всех остальных, как можно раньше, выявить больных и сжечь их наблюдать постоянно.

Симптомы

Колоректальный рак дает симптоматику, когда вырастает до приемлемых величин.

Многое зависит от локализации опухоли (толстая кишка длинная, а разные отделы выполняют всевозможные поэтапные задачи).

Правые отделы (слепая, восходящая, печеночный изгиб) - в основном занимаются всасыванием ништяков, фекалии там жидкие, поэтому запоры бывают крайне редко. А вот отравление организма (ой, простите, интоксикация) и слабость из-за низкого гемоглобина очень типичны.

Левые отделы (селезеночный изгиб, нисходящая и сигмовидная) добирают остатки и начинают формировать полутвердый стул. Там уже опухоль может закупорить проход, и возникают запоры. Давление повышается, затор пробивается, получаем диарею (часто с кровью). Повторить до калового перитонита.

Прямая кишка. Формируется плотный стул, который уже чаще повреждает опухоль, и она кровоточит. Поэтому получаем стул с кровью. Иногда запоры, иногда диареи.

Выводы:

1. жуткая слабость - смотри гемоглобин, а не списывай на сложную работу.

2. кровь из попы - совершенно ненормально!

Бонус 1: зачем нужна колоноскопия при лечении геморроя?

Раз в 1-2 месяца обязательно происходит следующее:

- У меня геморрой, пришел лечиться!

- Хорошо. Как проявляется лично у вас?

- Выпадают узлы, вправляю постоянно, кровь выделяется, болит попа.

- Присаживайтесь на кресло

(сцена осмотра очередного геморроя)

- Да, узлы, безусловно крупные, в вашем случае малоинвазивное лечение эффективно не поможет, но может быть применено по желанию.

- Хорошо, отрежьте мне их!

- Без проблем, вот список анализов и обследований.

- Э, колоноскопию-то зачем?

- Без неё не будем оперировать.

Акт 2. Через неделю.

- Доктор, вы отправили меня на обследования по поводу геморроя, а тут вот...

"Колоноскопия: на 30-35 см от края ануса определяется бугристая, контактно кровоточивая опухоль, размером до 4 см...".

Вывод: у человека может быть просто геморрой, а может быть геморрой И колоректальный рак. И лишь колоноскопия может подтвердить или опровергнуть, что есть другие источники кровотечения.


Бонус 2: только в России никого не обследуют, а вот в Европе/США/Руанде все бегут на скрининг!

Увы и ах, люди везде и всегда были и будут одинаковыми. Соцреклама, программы скрининга, почти принудительные диспансеризации практикуются много где, включая Россию (зависит от региона). И проблема с доступностью медпомощи есть во многих странах. Пряник (доступность скрининга) не помогает. Кнут (штрафы к страховкам), как показывает практика, тоже.

Колоректальный рак и как его найти Проктолог, Онкология, Рак и онкология, Геморрой, Диагностика, Скрининг, Длиннопост

Disclaimer: версия в большей степени для пациентов.

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

За советы денег не требую.

Не болейте, обследуйтесь вовремя, пользуйтесь системой игнора, если что-то смущает.

Sievert скоро вернется с новым неприятным постом про рак толстой кишки!

Показать полностью 6
1320

Колоректальный рак. Нужно ли бояться?

Случилось непонятное. Пока я сидел, закопанный в документах и писульках МИС, пришел заведующий и сказал

Колоректальный рак. Нужно ли бояться? Проктолог, Онкология, Медицина, Длиннопост, Рак и онкология

Но пилить большой пост на такую тему - вещь бесполезная.

Во-первых, не войдет и малой доли того, что хочется рассказать.

Во-вторых, я его буду шлифовать и вылизывать (гусары, молчать!) вечность.

Поэтому погнали как есть, а там разберемся.


Что такое колоректальный рак?

Это рак толстой кишки.

Ужасно коробит, когда кто-то рассказывает про толстый кишечник. Это своеобразный маркер "неспециалиста".

Кишечник = тонкая кишка + толстая кишка.

Толстая кишка = ободочная кишка + ректосигмоидное соединение + прямая кишка.

Ободочная кишка = илеоцекальный угол (переход) + аппендикс + слепая кишка + восходящая + печеночный изгиб + поперечно-ободочная + селезеночный изгиб + нисходящая + сигмовидная


Анальный канал - уже совершенно другой орган. Хотя, казалось бы, всё рядом. Потому что еще во времена эмбриогенеза, когда ты был мелким набором клеток, но уже успел обогнать остальных сперматозоидов по обочине, кишечник сделан был из одного набора, а анальный канал из другого. Место соединения - т.н. зубчатая линия. Если очень интересно, она и правда выглядит как зубчатая структура, и любой пытливый исследователь может осмотреть её.

Поэтому и лечить его приходится другими методами, и развивается он по другим законам.


Как часто люди болеют этим раком?

Если посмотреть "Злокачественные новообразования в России в 2019 году" (Каприн А.И.), то ты должен явно занервничать: кожа (13,1%, с меланомой – 15,0%), молочная железа (11,6%), трахея, бронхи, легкое (9,4%), ободочная кишка (7,1%), предстательная железа (7,1%), желудок (5,7%), прямая кишка, ректосигмоидное соединение, анус (5,0%)...

Короче, 2-3 место в зависимости от страны.


Есть свои плюсы. Получив рак толстой кишки, ты сроднился с такими великими людьми, как Френсис Крик (открыл ДНК), Ростропович (крутейший музыкант) и Сурганова (поет с оркестром).

Хм, сомнительный комплимент.


Когда есть шанс заболеть?

Колоректальный рак. Нужно ли бояться? Проктолог, Онкология, Медицина, Длиннопост, Рак и онкология

Вот тебе, мой друг, прикольная табличка по заболеваемости в зависимости от возраста. Как видно, после 45 начинается бодрый подъем. Поэтому если ты работал с дискетами 5,25, то твоя жепь в опасносте!


О, ты молод, здоров и талантлив? Последнее необязательно, тем более что на Пикабу годноты всё меньше и меньше. Расстрою - у меня были пациенты 20+ лет. Внезапно у которых обнаруживали 3-4 стадию. И у молодых более агрессивные штуки вырастают. Ты же не хочешь, чтобы твоя страничка ВК стала твоим виртуальным монументом?


К тому же скорее всего ты живешь в России-матушке. Так вот знай, мы уже развитая страна, а остальные нам завидуют. Ведь это мы жрем такое же дерьмо, как и на Западе. А еда напрямую влияет на вероятность огрести колоректальный рак.


Почему он возникает?

1. Образ жизни. Не любишь ЗОЖ, тебе будет плохо. Любишь ЗОЖ - тоже плохо. Эти причины постоянно меняются. Посмотрите на метания между пользой и вредом от красного мяса. То это было ужасно и вредно, потом выяснили, что пофигу, еще позже уточнили, что сильно жарить не надо всё же, как и сырым жрать, а вот medium нормально зайдет. Завтра выйдет еще статья, в которой скажут, что мясо коров полезно, а свиное нет. Или наоборот. Короче, явного дерьма не жрите, и будет вам счастье (консервы всякие). А, и не кури куришку и не бухай бухашку.

2. Мутагены снаружи. Радиация, яды, химикаты (ароматические углеводороды и прочее). Еще один повод отказаться от бабушкиных огурцов. Потому что на полях деньги считают, удобрение денег стоит, и сыпят его меньше, чем ребе дает на строительство православной церкви. А бабуля нитроаммофоску кидает горстями, чтобы получше вырос урожай.

3. Генетика. Тут можно разделить на две группы.

а. накопленные предрасположенности. Если у мамы и папы был рак толстой кишки, то у тебя вероятность повышенная.

б. генетические синдромы. Ты мутант, только не как Росомаха, а по гену APC, MUTYH или еще какому-нибудь. Получи ускоренный рост полипов, которые еще и перерождаются.

4. Сопутствующие воспалительные заболевания.

У тебя хроническое воспаление? Болезнь Крона или язвенный колит? С каждым годом плохого лечения вероятность получить рак растет как на дрожжах.


Рак - это всё, я умру?

"Я купил себе машину, я теперь разобьюсь в аварии?". Не, ну если не лечить, то да, ты умрешь. А если лечить, ты тоже умрешь, но уже не от рака - ведь тебя, трудоголика и любителя Пикабу, ждут инсульт головного мозга, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, COVID-19 и сепсис от любого неудачно выдавленного прыщика.

Всё зависит от стадии, состояния пациента и кучи факторов. Надо смотреть индивидуально.

Но в среднем I стадия - 5-летняя выживаемость до 95%, II стадия до 80-85%, III стадия до 70%, IV - до 11%. Насчет последнего - ОЧЕНЬ индивидуально. По поводу 5-летней выживаемости - дальше мало кто отслеживает, сколько лет прожил и по какой причине умер человек. Ты же на русском сервере играешь, попробуй еще 5 лет в этом хардкоре продержаться :-)


Вези Лечи меня, врач!

Зачем я это делаю.

Во-первых, в России с лечением колоректального рака полный швах. Зависит от региона и конкретного онколога. Но информация в основном в духе "рак - это плохо, и только наша клиника может вас спасти". Так получилось, что я в курсе, кто есть ху на арене проктологии. Нет, не скажу, насколько плох или хорош доктор Б., В., Г. и далее по алфавиту. Есть определенная этика. Но разрушать слова некоторых товарищей о том, что только они во всей России знают, как это делать, или же что только в Израиле (Германии, Франции, Руанде) умеют делать подобную операцию - буду.

Во-вторых, карма и общественное просвещение. Чтобы люди вовремя обследовались, поправлялись и жили долго, счастливо и бесполезно, как и до болезни. Актуально для малых и больших ебеней, где до адекватного онколога 3 дня на оленях ехать. Спасение утопающих - дело рук самих утопающих.


Disclaimer: версия в большей степени для пациентов.

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

За советы денег не требую.


Если я вас напугал или подобные сообщения вас отвлекают от клубнички - есть удобная система игнора.


Sievert скоро вернется с новым неприятным постом про рак толстой кишки!

Показать полностью 1
526

Полипы и как это устранять

Хотелось, очень хотелось прыгнуть сразу к колоректальному раку... но моя цель не плюсцов срубить сиськами, которых нет, а культпросвет устроить, деградировать тоже надо с пользой.

Итак, в прошлом посте про колоноскопию частенько упоминались полипы, а некоторые комментаторы даже прилагали фото своих. Поиск полипов - занятная вещь, чем-то похожая на сбор грибов.

Полипы и как это устранять Эндоскопия, Проктология, Медицина, Онкология, Рак и онкология, Полипы, Длиннопост, Болезнь

Когда любишь тихую охоту, но живешь на работе

Фото полипа дальше - не разворачивай :-)


Что такое полип?

Полип - собирательное название для всех разнообразных разрастаний слизистой. Полипы могут быть везде, где есть слизистая. Если их много, то это называется полипоз. Полипоз - это тема отдельного и очень долгого разговора, там всё тоже не так однозначно.


Почему они получаются?

Потому что у нас есть клетки, которые делятся. Практически все в организме. И у нас есть внутренний ОТК (отдел технического контроля), который при выявлении потенциально проблемной клетки отдает приказ на уничтожение. Понятно, когда клетка больше похожа на Моргенштерна, она и жить-то не сможет, поэтому их отсеивают сразу. А что, если клетка с незначительными проблемами, но на вид вообще красотка, оставить её или нет? В зависимости от некоторых мутаций (да-да, мы все в какой-то мере мутанты) чувствительность трап-детектора снижается. У кого-то больше, у кого-то меньше. Это, пожалуй, основная причина появления новообразований (если упрощенно).


Пока что мы ведем разговор только про полипы толстой кишки. Полипы желчного пузыря, желудка и прочее будут потом.

Полипы и как это устранять Эндоскопия, Проктология, Медицина, Онкология, Рак и онкология, Полипы, Длиннопост, Болезнь

Какие полипы бывают?

Чаще всего используют 4 классификации: парижскую, Kudo, NICE, патоморфологическая.

Парижская описывает форму полипа и его отношение к поверхности. Классические полипы слегка добрее, а плоские чаще и быстрее превращаются в рак.

Полипы и как это устранять Эндоскопия, Проктология, Медицина, Онкология, Рак и онкология, Полипы, Длиннопост, Болезнь

Классификация Kudo описывает рисунок полипа, как он выглядит при хромоскопии (красим и смотрим в специальном освещении прямо внутри человека). Позволяет сразу определить, рак это или не рак (с известной долей допущения).

Полипы и как это устранять Эндоскопия, Проктология, Медицина, Онкология, Рак и онкология, Полипы, Длиннопост, Болезнь

Классификация NICE (NBI International Endoscopic) проприетарная, от компании Olympus, так как подразумевает использование дополнительного режима узкого спектра (NBI режим - это фишка Олимпуса, у других производителей режимы немного отличаются). Тоже позволяет определить наличие рака.

Все полипы являются аденоматозными (из слизистой же растут).

Но сорта разные:

1. Тубулярные (железистые)

2. Ворсинчатые

3. Тубулярно-ворсинчатые (железисто-ворсинчатые)

4. Зубчатые (зазубренные, serrated) аденомы

5. Ювенильные полипы

6. Полипы Пейтца-Егерса

7. Гиперпластические полипы

8. Воспалительные полипы

9. Лимфатические полипы

10. Подслизистые опухоли


Выводы для пациента:

1. технически даже плоское образование является полипом и уж тем более является опухолью. Просто растет оно не наверх, а в глубину.

2. существует миллион способов сдохнуть сортов полипов, не лезьте особо туда, конкретно про ваш расскажет ваш эндоскопист и патологоанатом.


Зачем и какие нужно удалять?

О, тут самое главное.

Любой полип рано или поздно станет раком. То есть доброкачественная опухоль превратится в злокачественную.

Раньше было мнение, что надо удалять только крупные ворсинчатые полипы, мол, только они превращаются в рак. Оказалось со временем, что все они могут стать раком (рано или поздно). Почему так получается? Потому что патоморфологи не всегда могут разобраться, что это за полип. К тому же часть полипов можно распознать только под микроскопом, на вид они одинаковые. Всё слишком субъективно. И этот "милый гиперпластический полипчик" окажется в итоге "злобная зубчатая тварь, которая уже стала злокачественной".

Вывод: любой полип надо удалить.


Сколько полипов можно найти?

Эндоскописты тоже любят меряться длиной эндоскопа. Вот и по части полипов придумали рейтинги  ADR - adenoma detection rate (частота обнаружения аденом) и PDR - polyp detection rate (частота обнаружения полипов). Для пациента эти рейтинги олицетворяют принцип "нет здоровых людей, есть недообследованные". ADR - это процент пациентов в возрасте 50 лет и старше, впервые проходящих колоноскопию для скрининга колоректального рака, у которых обнаружена и удалена хотя бы одна аденома. PDR - это отношение числа колоноскопий, при которых визуализирован один или несколько полипов к общему числу выполненных колоноскопий (не менее 20%).

То есть у каждого пятого пациента должны быть полипы. Хоть один. То есть шансы наличия полипа именно у тебя, %username%, весьма велики.

Однако в регионах часто этот процент намного ниже. Потому что эндоскопист тоже человек и хочет нормированный рабочий день. Надо дойти обязательно до купола слепой кишки, а это делают не только лишь все. Самый надежный вариант - заставить делать видеозапись. Если не хотят (нет флешки, нет функции записи, нет внешнего рекордера, нет желания), то достаточно фото этого места (оно выглядит очень характерно, другого эндоскописта не обманешь). Процент полного осмотра при условии нормальной подготовки должен быть не менее 95%, иначе это лажа, а не работа.


Способы удаления

О, их есть много!

Петлевое удаление - набрасываем петлю (с электричеством или без) и срываем покровы полип.

Эндоскопическая резекция слизистой - срезаем участок слизистой вместе с полипом. Тыкаем коагулятором.

Диссекция в подслизистом слое - погружаемся глубже и срезаем подслизистую оболочку (следующий слой за слизистой).

Полностенная резекция - вырезаем кусок кишки напрочь. Brutal. Надо не забыть закрыть дырку в кишке. Делается либо случайно (не есть good), либо намеренно (позвякивая стальными причиндалами).

Аргоно-плазменная коагуляция - сжигаем полип в святом пламени Инквизиции. Рак не Феникс, из правильно сделанных угольков не появится (в этом же месте).

СВЧ-аблация - другой вариант сжигания полипа, готовим его в микроволновке.

Чем именно вам можно удалить полип, решает эндоскопист. Разные инструменты стоят разных денег. Не уверен, что все больницы по ОМС готовы вам делать аргоно-плазменную коагуляцию или эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое с последующим клипированием. Ну и мало иметь инструмент, надо им уметь работать. 3 года назад, читая лекцию эндоскопистам в некоторых регионах, я видел в их глазах желание вызвать дежурного инквизитора. Сейчас ситуация улучшается (постепенно).


Хайтек, киберпанк и нанотех

Вы живете в киберпанке, господа. Вы его заслужили. Нанотехнологии уже давно в вашей жизни и в жизни эндоскописта.

Примеры:

1. Эндоскопическая маркировка новообразований. Иногда нужно указать хирургам, где находится полип, но во время операции искать не хочется. Можно ввести в это место краску, но обычная краска быстро растекается и исчезает. На помощь приходят углеродные нанотрубки - до 2 месяцев стабильности в радикальном черном цвете. Продажа свободная.

2. Узкоспектральный осмотр. Отсекаем часть видимого спектра и лучше видим сосуды. Это позволяет обнаружить полипы даже там, где они маскируются. Доступно на большинстве современных цифровых эндоскопов.

3. Система искусственного интеллекта/обученная нейросеть. Есть хитрые новообразования, которые не выступают над уровнем слизистой и имеют незначительно измененный сосудистый рисунок. Только опытный кожаный мешок эндоскопист сможет увидеть его. Или современная приставка, которая анализирует изображение в реальном времени и подсвечивает все подозрительные места. Мало где есть в России. Нам привозили на апробацию.


Грань между колопроктологом и эндоскопистом

Как вы понимаете, до эндоскопии эти опухоли удалялись только хирургически. Можно пойти по традиционному пути и пусть эндоскописты идут лесом. Можно пойти по пути прогресса и всё отдать эндоскопистам. Оба этих варианта отлично иллюстрируют аксиому Эскобара.

Как выбрать нужную точку посередине? Как говорит один мой хороший знакомый, "it depends".

Если есть крутой эндоскопист, можно творить всякую дичь и безумства, а колопроктолог будет приходить на помощь при осложнениях (например, перфорация, которую не удалось убрать эндоскопически, или неполная резекция раннего рака).

Если эндоскопист умеет делать стандартные полипэктомии, то можно делать маркировку крупных полипов и передавать их колопроктологам.

Если эндоскопист умеет только смотреть, то нафиг нужен такой пациентов с выявленными полипами надо отдавать другому эндоскописту.

Осложнения

Осложнения эндоскопических удалений можно свести к нескольким вариантам

1. Кровотечение. Там был сосуд, который теперь поврежден. Тобi будет плохо, если не успеть остановить. Чаще всего также эндоскопически.

2. Перфорация. Толщина стенки толстой кишки - несколько миллиметров. Попробуй сделать резекцию нужного слоя в 1 мм длиннющей дурой - это как коробок спичек экскаватором открывать, только на человеке. К ситуации "запихал не глядя и порвал всё" не относится.

3. Неполная резекция. Патоморфолог смотрит на препарат и дает оценку, насколько радикально было удалено. Можно облажаться и оставить кусок рака в кишке. Потом это место ни за что не найдешь. Поэтому рекомендуется перед удалением полипа вводить краситель в это место, чтобы хирург знал, что отрезать.


На этом пока что приключения эндоскопистов завершаем. Если вы хотите узнать ещё что-то из их жизни, то и это расскажу.


Дорогие эндоскописты! Тут намеренно не раскрываются все нюансы и подробности, ибо нормальному пациенту они нафиг не нужны!


А пока перейдем к тяжелой артиллерии - колоректальному раку.


Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

Показать полностью 4
1383

Колоноскопия и все-все-все

Сначала хотел написать много умных мыслей про другие заболевания (типа колоректального рака и язвенного колита), но потом решил, что нужна какая-то прелюдия связь.

И это будет колоноскопия!

Колоноскопия и все-все-все Колоноскопия, Проктолог, Обследование, Геморрой, Длиннопост

Эндоскопист - лучший друг колопроктолога!


Почему меня волнуют жалобы и особенно кровь?

Потому что кровь в стуле появляется при

1. геморрое

2. анальной трещине

3. повреждении кишки

4. язвенном колите

5. болезни Крона

6. полипе и полипозе кишечника

7. колоректальном раке

8. ангиодисплазии

9. язвенной болезни

и так далее. И если от геморроя люди не умирают, то от других заболеваний - запросто. Кроме этого, при некоторых заболеваниях операция может привести к ухудшению состояния (например, хирургическое лечение геморроя при язвенном колите).


Можно ли определить, откуда идет кровь?

О да, по жалобам, цвету и запаху крови можно определить, откуда она идет. Любой судмедэксперт будет доволен.

Колоноскопия и все-все-все Колоноскопия, Проктолог, Обследование, Геморрой, Длиннопост

Например, алая кровь, покрывающая стул или выходящая после стула, без запаха, - это анальная трещина (90%).

Темная кровь, слабо пахнущая, в виде сгустков, выходит отдельно от стула или перемешана с ним - кровотечение из толстой кишки (как правило).

Темная блестящая кровь, в виде сгустков, с характерным металлическим запахом - желудочное кровотечение (мелена).

Но кроме этих параметров, нужно учитывать и состояние пациента, и его возможные заболевания, и что он ел. 3 из 5 вызовов в терапию на "кровотечение" оказываются свекольной диареей или злоупотреблением сорбифером.

А из-за других 2 случаев на приеме я всегда отправляю пациента на колоноскопию, если он жалуется на выделение крови.

Потому что не раз и не два я таким образом обнаруживал злокачественные опухоли, крупные полипы, начинающиеся колиты и прочую гадость. Ими тоже занимаюсь я.


Как выполняется колоноскопия?

Берем эндоскоп. Большой и толстый. Вводим его в анус и так до тонкой кишки (хотя бы на несколько сантиметров в нее надо войти).

Колоноскопия и все-все-все Колоноскопия, Проктолог, Обследование, Геморрой, Длиннопост

"Хоббит, или Туда и Обратно"

Потом вынимаем. Пока двигаемся, смотрим во все стороны и обозреваем слизистую на предмет лишних деталей пейзажа. Если есть подозрительное, берем биопсию (откусываем кусочек) или просто записываем.


Печально, но каждый раз я слышу один и тот же набор утверждений и вопросов.


Это больно!

Если у вас спаечная болезнь, эндоскопист ненастоящий начинающий, а вы мнительный или получили направление по ОМС, то да, это будет больно. Как обойти это?

1. кишка должна быть немного подвижной. Легко сказать, если было 10 операций и спайки не разрубит даже А. Македонский.

2. эндоскопист должен понимать анатомию толстой кишки (с этим бывают проблемы).

3. Получить седацию (она же "наркоз", "эндоскопия во сне"). Немного пропофола, и вы спите сном праведника, преисполненный любви и обожания к этому миру (только не болтайте при этом :-) ). Самый лучший вариант. Можно заодно и гастроскопию сделать. Минус - процедура чаще всего платная, по ОМС редко где делают.


Мне порвут все кишки!

Сдуру можно что угодно сломать и порвать. Да, вероятность этого существует, увы и ах. Но только если эндоскопист самоуверенный, сильный или кишка очень сильно болеет.


Мне уже так делали несколько лет назад, не понравилось.

Печально, что ваш первый эндоскопист был с вами неаккуратен. Но за годы могут вырасти полипы, опухоли, язвы и прочие чужие. Вы хотите умереть от незнания или неудачного опыта?


Давайте лучше ректоскопию/аноскопию/обзор с орбитального телескопа

Ректоскопия позволяет провести осмотр только на 20-30 см (если повезет). Аноскопия на несколько сантиметров, что вообще не смешно. А толстая кишка примерно длиной с вас, и она будет необследованная.


Я читал про капсулу

Я тоже. У нас она есть. Только стоит намного дороже, менее информативная, не управляется человеком, не берет биопсию и любит застревать в текстурах стриктурах при болезни Крона, например. Показания для нее очень специфичны, и для обычного осмотра она не подходит.


Я не смогу выпить столько жидкости для подготовки!

Исторически сложилось, что готовились к этой процедуре либо малообъемными препаратами типа Флит-Фосфосода, либо макроголом (Фортранс). Чудес не бывает, и для промывания кишок нужна вода. Флит берет её из организма, поэтому подходит только относительно молодым и здоровым. Фортранс же требует много воды извне (4 литра минимум), к тому же гадостный на вкус. Но фармацевты не теряли времени и успели выкатить несколько препаратов с новыми вкусами, объемами и схемами подготовки: МовиПреп, ПикоПреп, Эзиклен. В среднем 2 литра и теперь банановый цитрусовый вкус (опционально).


Можно, я подготовлюсь клизмами?

Клизма взбалтывает ваш внутренний мир и не гарантирует прочистки чакр. В результате вместо кускового угля получаем жидкое месиво. Поможет от запора? Да. Будет ли чисто в вашей слепой душе кишке? Нет.


У меня там ничего нет, ты всё придумал

Горе вам, смеющиеся ныне! ибо восплачете и возрыдаете (Лука 6:25).

Просто посмотрите на вероятность излечения при различных стадиях колоректального рака. Если не проняло, то посмотрите, какие операции на какой стадии можно сделать. Если и это не аргумент, то посмотрите стоимость операций и химиотерапии (и не надо тут рассказывать про ОМС, ВТМП, квоты и так далее - есть "стандарт", а есть "хорошо"; это как со смартфонами, только выбираешь один раз, а второй зачастую через реинкарнацию).

Я первый порадуюсь за вас, если при колоноскопии ничего плохого не будет обнаружено.


Я настоящий мужик/приличная женщина, и мне не надо пихать в задницу шланг!

Ок. Ваш геморрой будет оперировать другой врач. Если мой пациент отказывается от колоноскопии, то он перестает быть моим пациентом. Обычно отказов много в районных поликлиниках. В федеральный центр чаще приходят люди, которые хотят вылечиться и жить. В конечном итоге "каждый человечек своего счастья кузнечик".


Надо ли делать колоноскопию, если жалоб нет?

Мелкие полипы, например, не проявляют себя. Самое подлое, что быстрее перерождаются плоские и малозаметные полипы, а не классические грибы на ножках. Оп, а там уже ранний рак. Оп, а вот он в лимфоузлах. Оп, и можно писать историю "как я борюсь с метастазами". Не надо так. Даже если у родственников никогда не было рака, лучше сделать первую колоноскопию в 40 лет и потом каждые 10 лет. Если рак был какой-то, то в 30-35 лет и повторять чаще. Если именно колоректальный рак или семейный полипоз, то в 18 лет. Нашли полипы - удалять и смотреть повторно каждый год.


Аааа, что делать, когда и куда бежать?

Ок, Гугл, "сделать колоноскопию", выбрать ЛПУ, пройти колоноскопию. В поликлинике сложнее, там еще надо убедить врача, что тебе очень нужна колоноскопия.

Колоноскопия и все-все-все Колоноскопия, Проктолог, Обследование, Геморрой, Длиннопост

Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

Показать полностью 4
455

Геморрой - оперативное лечение. Часть 2

Всем привет.

По некоторым причинам пришлось сделать паузу длиной в год ух ё, как так. Почему – в конце поста.

Да, я видел, что тут была волна «береги свою жепь». Печально, но люди продолжают страдать. Погнали догонять.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 2 Геморрой, Медицина, Проктолог, Операция, Хирургия, Длиннопост

Больно ли лечить геморрой?

Начнем с простого. Всё индивидуально. Геморрой – яркий пример персонализированного подхода. Вариантов лечения много, а это значит, что нет идеального. Понятное дело, что малоинвазивные методики будут болеть меньше (обычно), чем полное удаление узлов. Одна рана болит меньше, чем 3-4. Тромбоз болит сильнее хронического геморроя. Рассказывать и сравнивать можно бесконечно, поэтому ограничимся геморроидэктомией.

Здесь не будет совершенно капитанских советов типа «не засовывать раскаленную кочергу в зад».


Что пациент может сделать для облегчения болевого синдрома?

1. Наладить регулярный мягкий стул. То есть не жрать всухомятку, есть овощи и фрукты, отложить общение с острыми дошираками, не бухать.

2. Не делать колоноскопию непосредственно перед операцией. Если сделал, то подожди, пока стул вернет свою мягкость и шелковистость.

3. Мыть попу. Можно ванночки, но душ обязателен. Можно джакузи, но душ обязателен.

4. Есть еду. Много еды. Только не перед самой операцией. Сразу после – можно. Не голодать.

5. Принимать обезболивающие планово и ДО стула, а не после. Догонять боль всегда сложнее.

6. Выполнять назначения врача.


Что врач может сделать для облегчения болевого синдрома?

1. Выбрать оптимальную анестезию. Под местной не всегда получается сделать хорошую операцию. Спинальная в этом плане лучше, но амбулаторно такую не особо поделаешь.

2. Не очищать кишечник «тяжелой» подготовкой типа Фортранса. Если боитесь, что вас обосрут – микроклизма вам в помощь.

3. Не хватать за остающуюся кожу пинцетами и зажимами во время операции. Себе нацепи, а потом оцени, сколько болеть будет после этого.

4. Использовать правильную комбинацию инструментов (особенно если это энергетические!)

5. Не клеить повязки на попу без необходимости. Крайне редко они нужны. Себе наклей, а потом оторви.

6. Не засовывать тампоны в задницу «для гемостатических целей». Если засунул, то вынь не более чем через 2 часа. Если вынимать его через сутки, то он будет сухой и оторвет образующиеся струпы, что приведет к кровотечению. Можно разве что прикладывать. В гигиенических целях.

7. Не использовать опиоиды для обезболивания, так как они задерживают стул. Самый известный препарат, который действует аналогично опиоидам – лоперамид (имодиум и так далее). Но он не торкает 😊


Открытая или закрытая геморроидэктомия?

Так получилось, что в России и Европе чаще делают открытую геморроидэктомию. В США – закрытую. Одна из причин – анестезия. С одной стороны, спинальная анестезия дешева, не требует ИВЛ и выполняется чуть ли не амбулаторно. Однако при положении, необходимом для закрытой геморроидэктомии, она категорически не подходит. В этом случае требуется общий наркоз, который тяжелее переносится пациентом и стоит дороже. В США это оказывается выгоднее (страховая медицина такая страховая). Кроме этого, закрытая геморроидэктомия показывает чуть лучшие результаты. Но не настолько, чтобы переходить на общий наркоз всем подряд. Делать закрытую на спине (как открытую) не так эффективно.

Вывод: выбирайте ту, которую чаще делает выбранный вами врач. Моё мнение – лучше открытая геморроидэктомия под спинальной анестезией. Если бы общая анестезия переносилась намного легче, то выбрал бы закрытую.


Чем делать геморроидэктомию?

Вы можете встретить предложение сделать операцию при помощи различных инструментов. Чаще всего это:

1. Ультразвук (гармонический скальпель). Рассекает и заваривает ткани при помощи направленного (между браншами) ультразвука. Есть как варианты в виде ножниц, так и для больших операций. Болевой синдром низкий. Однако часть врачей по личному опыту отмечает болезненность ран после ультразвука. Глобальных достоверных исследований, которые это подтверждают, не обнаружено.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 2 Геморрой, Медицина, Проктолог, Операция, Хирургия, Длиннопост

Focus, ультразвук от компании Ethicon.


2. Биполярная диатермия. Заваривает ткани высокочастотным электричеством между браншами, рассечение производится при помощи встроенного лезвия. Болевой синдром низкий. Глобальных достоверных исследований, которые подтверждают превосходство над ультразвуком, не обнаружено.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 2 Геморрой, Медицина, Проктолог, Операция, Хирургия, Длиннопост

LigaSure SmallJaw, биполяр от Medtronic.


3. Электрокоагуляция (монополярная). Рассекает и заваривает ткани высокочастотным электричеством между рукояткой инструмента и телом человека (к которому прикреплена контактная пластина). Болевой синдром при грамотном использовании средний или даже низкий, при грубом – высокий. Доказано, что проигрывает первым двум.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 2 Геморрой, Медицина, Проктолог, Операция, Хирургия, Длиннопост

Triverse, козырный вариант коагуляции от Medtronic.


4. Сурджитрон (сургитрон). Радиоволновое воздействие. Стильно, модно, молодежно. Надо уметь пользоваться. Если правильно работать, то болевой синдром на уровне первых двух инструментов, если нет, то высокий.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 2 Геморрой, Медицина, Проктолог, Операция, Хирургия, Длиннопост

5. Скальпель (обыкновенный). Зависит от рук хирурга и его опыта. Но в среднем выше, чем у коагуляции.

Повысить эффективность и снизить болевой синдром можно как при помощи хирургической техники, так и при помощи комбинации методов.

Вывод: лучше выбирать ультразвук, биполяр или сургитрон, при условии, что хирург ими владеет хорошо. Еще лучше, если он знает, что они не идеальны, и умеет комбинировать методы.


Комбинирование методов

У нас 3 узла в штатной комплектации. И болеют они не синхронно. Поэтому периодически складывается ситуация, что один узел надо удалить, а пара других вполне здоровы. Или один узел под удаление, второй под HAL-RAR, третий под вапоризацию. В результате достигается лучший результат. Это и есть персонализированная медицина. Но некоторым проще всё отрезать и не заморачиваться. Для достижения оптимального результата нужно очное общение с врачом.


Тактика выжженной пустыни или по одному?

При циркулярном геморрое узлы настолько большие, что наползают друг на друга. Если убрать всю геморроидальную ткань, то кожно-слизистых мостиков для заживления не останется, и попа резко сузится. Но если убрать только основные узлы, то симптомы практически уйдут. С другой стороны, пациент может задать справедливый вопрос – а почему у меня в попе остались узлы, я вам за что деньги платил? В таком случае надо заранее обговаривать возможность двухэтапного лечения. Сначала основные узлы, дождаться заживления, потом удалить оставшиеся (если беспокоят).

Другая крайность – удаление только тех узлов, которые беспокоят. Остальные оставить «на вырост». Тогда пациент может приходить еще и еще.

Вот тут есть тонкая грань между «разводилово» и «персональный подход». Пациент при рецидиве симптомов думает о первом, хотя врач думает о втором. Рассудить тут сложно, кто в каком случае прав.


Анестезия

Обычно предлагают следующие варианты:

• Местная анестезия. Уколы в жопку счастья немного приносят, не столь эффективны. Есть кудесники, которые применяют только её, и пациенты ничего не чувствуют, и осложнений нет. Наверное, такое бывает. Но я применяю местную анестезию только в дополнение к другим методам. Не люблю пытать людей, знаете ли. Зато можно делать на амбулаторном приеме.

• Внутривенная седация. Формально не очень помогает именно от боли, просто погружает в сон. Отличный дополнительный компонент.

• Спинальная анестезия. Укол в спину, и вы не чувствуете боли ниже места укола в течение нескольких часов. Потом всё восстанавливается. Отличный вариант при наличии (хорошего) анестезиолога. Нет боли, нет неприятных ощущений (разве что при уколе).

• Общий наркоз. Интубация, ИВЛ, это вот всё. Переносится сложнее. Зато с гарантией ничего не почувствуешь. Лично я не советую. Но я избалован нашими анестезиологами, которые отлично делают спинальную анестезию.

Моя рекомендация: спинальная анестезия + блокада/местная анестезия (+ седация).

Геморрой и беременные

Дамы подтвердят. Геморрой – частая проблема при беременности. И если случился тромбоз, выпали узлы и их надо удалять, то… упс, при беременности операцию вам вряд ли сделают. Потому что можно причинить вред плоду анестезией, ухудшить состояние беременной, ну или хирург боится, что ребенок высунется и схватит его.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 2 Геморрой, Медицина, Проктолог, Операция, Хирургия, Длиннопост

Когда решился на операцию при геморрое у беременной


Поэтому лечат беременных консервативно, что помогает им примерно в половине случаев. Вторая половина продолжает мучиться. Но это не волнует акушеров и проктологов, так как болит не их жопка, а абстрактная у пациентки. На другой чаше весов - анальные кары за младенческую смертность и всё такое, поэтому отчасти их тоже можно понять.

Тем не менее, если провести операцию, то болевой синдром резко снижается. Да, надо оперировать при местной анестезии… но у них болит так, что и местная анестезия помогает отлично. Да и объем операции меньше. Эффект быстрый, результат отличный.

Проверено и научно доказано моей коллегой.


Я ничего не понял! Что же выбрать?

Теперь у вас есть куча безусловно полезных знаний. Лучший способ распорядиться этим при геморрое – пойти к врачу. С одной стороны, вы узнали о возможностях и всегда можете спросить о применимости методики в вашем случае. С другой стороны, не ждите, что, оплачивая десятки и сотни тысяч рублей за лечение геморроя, вы получите лучший вариант и полное отсутствие боли. Инструмент инструментом, но он применяется руками и головой хирурга. Выбирайте в первую очередь хирурга, а потом уже инструмент. Как найти не балабола, а настоящего специалиста… не знаю. Отличить их сложно. По этическим соображениям ответы на данный вопрос не даю.


Почему была пауза.

Работаю я не в частной клинике имени себя и не где-то в Перу. Поэтому мне посоветовали не портить имидж «серьезного врача из серьезной клиники» подобными просторечными текстами. И вообще, незачем рассказывать бесплатно то, что надо рассказывать на платных консультациях. А некоторые вещи вообще пациентам не надо знать, это информация для специалистов, и люди неправильно всё поймут. Согласен, здравый смысл в этих рассуждениях есть. Но после ряда событий и двуличия рабочих моментов я решил – лучше пусть люди знают чуть больше про себя и свою жепь. Поэтому моё мнение для «лучших людей города»

Геморрой - оперативное лечение. Часть 2 Геморрой, Медицина, Проктолог, Операция, Хирургия, Длиннопост

И да, я понимаю, что

А. ситуация меняется из года в год, новые данные опровергают старые исследования, и за самой актуальной информацией надо обращаться к врачу, который в курсе последних веяний.

Б. после прочтения моих постов вы запомните лишь удобную для вас часть, а остальное забудете.

Но в итоге главный посыл и основная мысль постов останется в вас.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 2 Геморрой, Медицина, Проктолог, Операция, Хирургия, Длиннопост

Последующие задержки сообщений будут исключительно из-за моей занятости лени, если не указано иного.


Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

Показать полностью 7
980

Геморрой - оперативное лечение. Часть 1

Данный пост об оперативном лечении геморроя и создан только для общего развития населения.

Заранее прошу прощения, если кому-то не ответил по почте - если еще актуально, пишите.


Погружаемся в пучины оперативного лечения геморроя.

Геморрой многогранен и причудлив, и споров много вокруг оптимального пути решения проблемы. Настолько всё сложно, что даже в один пост не влезло - будет продолжение.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 1 Медицина, Проктолог, Геморрой, Длиннопост

Начнем с простого - определяемся, что лечим: геморрой острый или хронический.

Острый геморрой проявляется в виде тромбоза геморроидального узла. Еще вчера ты мог жрать шашлык, пить коньячок и обнимать девочек в сауне, или же поднимать 100 кг штангу, или работать тестером остроты перца... Но всё изменилось - у тебя выскочила дуля в попе размером от 0,5 до 5 см (возможно, и не одна). Но ладно бы просто выскочила... Она еще и болит так, что ничего не хочется, ни коньяка, ни колбасы (с) Масяня. Кстати, особо часто этим страдают беременные и родильницы.

Какие опции есть в хирургическом плане?

1. Геморроидэктомия (подробности далее). Это когда отрезают выпавший узел по самое основание, оставляя ощутимую рану. Есть кучи вариантов технического исполнения, о них чуть ниже. Не рекомендую, так как объем операции завышен, рана будет большая, болеть будет также, как будто ничего не убирали. Смысл? Пациент же приходит за избавлением от боли сейчас, а не через пару недель.

2. Частичное иссечение наружного геморроидального узла. Отрезаем только часть геморроидального узла - остается небольшая ранка. Болит меньше, но в минусе - внутренняя часть геморроидального узла остается. Может, не будет беспокоить. Может, будет. Но сейчас болеть не будет. Рекомендую всегда этот способ.

3. Тромбэктомия. Удаление тромба из узла. В принципе, логика есть... Но зачастую отек мешает убрать тромб, их может быть несколько, да и повторный тромбоз случается. Зато можно делать в условиях смотрового кабинета прямо на амбулаторном приеме, немедленно. По желанию и возможности почему бы и не делать?

Хронический геморрой проявляется различными симптомами. В своей практике я предлагаю выбрать, что больше беспокоит - кровотечения, выпадения узлов или боль. Соответственно от этого можно выбирать и способы лечения.

Наш арсенал

1. Лигирование латексными кольцами.

Эта процедура кормит и будет кормить тысячи проктологов по всему миру. Удобно, быстро. Процедура простая - засовывают лигатор, набрасывают на узел кольцо, которое передавливает кровоток узла (но это неточно). Делается амбулаторно, хоть в обеденный перерыв. Минус - кольца слетают. Соответственно, всё возвращается. Обычно 1-2 года эффект сохраняется. Подходит для геморроя I-II стадии.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 1 Медицина, Проктолог, Геморрой, Длиннопост

2. HAL-RAR

Прошивание геморроидальных сосудов (HAL) и восстановление анального канала (RAR). Уже лучше, чем лигирование, за счет УЗ или пальцевого наведения на сосуд, а также поперечного перетягивания сосуда (уже просто так не соскочит). С восстановлением узла немного хуже - не всегда удается вернуть его на место. Нет WOW-эффекта, что узлы исчезли, так как после операции они отекают и сначала выпадают еще больше, а потом уже спадают на годы (10-15 лет). Подходит для геморроя I-III стадии (когда еще можно вправить узлы). На схеме только суть HAL, RAR достигается дополнительными стежками, которые будут поднимать узел выше и выше.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 1 Медицина, Проктолог, Геморрой, Длиннопост

3. Открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.

Берем и отрезаем узлы по самые гланды, при этом оставляя кожно-слизистые мостики между ними. Остаются раны, которые будут немного кровоточить. Заживает от 2 недель до 2 месяцев. Зато можно всегда понять, что узлов нет. Последний рубеж, подходит для III-IV стадии. Из минусов - необратимо меняется профиль анального канала, что может привести к недержанию в будущем (напоминаю, геморроидальные узлы в наших попках как пакля или фум-лента в водопроводных трубах). Традиционное вмешательство для Европы и Азии.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 1 Медицина, Проктолог, Геморрой, Длиннопост

4. Закрытая геморроидэктомия по Фергюссону.

Аналогично предыдущему пункту, но раны ушиваются. Думаете, это улучшает результат? Как показывает практика, получается то же самое, но делается несколько сложнее. Традиционное вмешательство для США.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 1 Медицина, Проктолог, Геморрой, Длиннопост

5. Вапоризация

Втыкаемся в узел лазером и поджариваем его изнутри. Ран не остается. Заживает 2-3 недели. Нет WOW-эффекта. В остальном всё неплохо. Подходит для геморроя II-III стадии и фанатов Звездных войн.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 1 Медицина, Проктолог, Геморрой, Длиннопост

6. Геморроидэктомия по Уайтхеду

Запрещенное в настоящее время оперативное вмешательство. Вырезаются ВСЕ ткани по кругу, напрочь, без кожно-слизистых мостиков. В результате попа заживает ОЧЕНЬ долго и сужается до размеров мышиной.

7. Операция Лонго

Вставляем специальный аппарат, который отрезает излишек слизистой и подтягивает узлы за счет степлерных скобок. Спорный метод, от которого отказался сам автор (инфа 100%). Из плюсов - стильно, дорого, модно, быстрое заживление. Из минусов - скрепки остаются, так что анальным сексом заниматься не рекомендуется, будет сюрприз :-)

Геморрой - оперативное лечение. Часть 1 Медицина, Проктолог, Геморрой, Длиннопост

8. Склерозирование

Спорный метод. С одной стороны, отличный эффект - вводится склерозант (этоксисклерол, как правило), достигается аналогичный вапоризации эффект. С другой - если ошибиться с концентрацией, начнется некроз тканей. В умелых руках хорош. В неумелых опасен.

Геморрой - оперативное лечение. Часть 1 Медицина, Проктолог, Геморрой, Длиннопост

В следующем выпуске:

* Больно ли лечить геморрой?

* Открытая или закрытая геморроидэктомия?

* Чем делать геморроидэктомию - скальпель, ультразвук и прочие сургитроны

* Комбинирование методов

* Анестезия

* Геморрой и беременные

* Я ничего не понял! Что же выбрать?

Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Данные представлены для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции (или мы можем подискутировать).

Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

Показать полностью 8
614

Геморрой - лечение без операции

Внимание!

Вы вступаете на опасную территорию, где можете впасть в самолечение и ухудшить своё состояние!

Данный пост о консервативном лечении геморроя (то есть свечи, мази, кремы, огурцы) и создан только для общего развития населения.

Геморрой - лечение без операции Проктолог, Геморрой, Медицина, Лечение, Длиннопост

Эта милая фармацевт ждет твоих денег, дорогой геморройщик!


Прежде всего, лечение геморроя следует начать с нормализации стула. Пока вы не наладите свой стул, чуда не будет. Как - смотри мой прежний пост. Для Лиги Лени - клетчатка.


Геморрой - это не только выпадающие узлы, но и боль, страдания, кровь и зуд.

Поэтому абсолютное большинство препаратов направлено на лечение осложнений. Но постоянное бесконтрольное применение мазей и таблеток при геморрое скорее похоже на попытку залить лесной пожар автомобильным огнетушителем.

Но мы же разумные люди и не будем проводить самолечение без визита к адекватному проктологу?


При болевом синдроме нужно применять анальгетики и комбинированные препараты для местного применения:

- Проктозан

- Ауробин

- Прокто-гливенол

- Постеризан

- Релиф Адванс

- Эмла


Мой личный опыт: обычно назначаю  Постеризан, Релиф (вообще у них вся линейка классная, сам использую, но цена не самая низкая), Эмла.


При тромбозе геморроидальных узлов - местные антикоагулянты (мази с гепарином) и комбинации с их участием

- гепариновая мазь

- Гепатромбин Г

- Проктозан

- Проктоседил


а также флеботоники

- Детралекс

- Флебодиа


Мой личный опыт: комбинация гепатромбина и детралекса/флебодиа улучшает состояние и зачастую помогает убрать тромб без операции. Если, конечно, он был свежий, а не полугодовалой давности.


При кровотечении неплохо показывают себя местные свечи-гемостатики, а также флеботоники:

- Натальсид

- Релиф


Мой личный опыт: вот тут Натальсид показывает себя отлично. Он даже в одиночку показывает отличные результаты.

Что делать беременным?

У многих беременных и родильниц есть геморрой. Если лично у вас нет - вам круто повезло.

Проблема в том, что при беременности мало что можно применять.

Поэтому ограничиваемся следующим:

1. Клетчатка.

2. Парацетамол (разрешен)

3. Местные стероиды (разрешены при кратком воздействии местно).

4. Флеботоники (разрешены)

Операцию беременным никто (кроме нас и еще нескольких одержимых) делать по поводу геморроя не станет - страаааашно, вдруг во время операции ребенок руку высунет и схватит хирурга. Вот и ходи, мучайся, мороженку прикладывай. Доходит до того, что в некоторых клинических рекомендациях напрямую советуют применять народную медицину.

Немного о "доказательной медицине"

Внимательный диванный эксперт уже увидел тут препараты из расстрельного списка.

Открою страшную тайну. Они помогают снять симптомы. Ни один из перечисленных препаратов, даже с доказанной эффективностью, геморрой не вылечит. Потому что геморроидальные узлы - это наша штатная комплектация, а лечим мы только осложнения с их стороны!

Геморрой - лечение без операции Проктолог, Геморрой, Медицина, Лечение, Длиннопост

Народные средства и почему они (не) помогают

1. Картофель (нарезанный, свечи, пробки и так далее). Картошка прохладная. С тем же успехом можно помыть попу под душем и помазать кремом для рук.

2 Рябиновый сок (пить) и жмых из рябины (местно прикладывать). Аналогично картошке.

3. Морковно-салатно-шпинатный сок (пить). Витаминные коктейли во вред не идут точно. Насчет геморроя не уверен.

4. Огурец. Попов в чем-то прав. Огурец на грядке прохладный. А если не срывать, то прослужит дольше. Из минусов - пупырчатый, что при геморрое скорее приведет к повреждению слизистой и кровотечению. Лучше уж вырезанная свечка из картошки.

5. Картофельный сок (пить). Рецепт хорош разве что для белорусов.

6. Сок из мякоти дыни (пить). От геморроя не поможет, но вкусно точно будет.

7. Водный настой из сушеной ботвы моркови (пить). Буэ.

8. Чеснок (вставить дольки в анус). Если вы встретите человека, который вам такое посоветует, то проведите сначала опыт на нём. Может повредить слизистую.

9. Пары от чеснока на раскаленном кирпиче. Опасно, обжечься можно. Лучше просто попу помыть, больше пользы будет.

10. Свечка из алоэ, охлажденного в холодильнике. Секрет в том, что помогает. Потому что прохладная! С тем же успехом можно приложить картошку, огурец, мороженку и прочее.

11. Магнитотерапия. Несмотря на мое уважение к физиотерапии, это форменное плацебо.

12. Трава-коровяк (настой, пить). При современном развитии среднего горожанина из категории "бесполезное" данный объект SCP нужно перевести в "Евклид" "опасное".

13. Масло облепихи (смазывать анус). Лучше возьмите готовые свечи в аптеке.

14. Настой из крапивы (пить). По мне, так лучше крапивные щи сварите. Вкуснее будет.

15. Горец почечуйный (пить отвар и делать ванночки). Ванночки - наш метод. А вот пить что-то непонятное - не рекомендую.

16. Камень (рецепт от св. Фиакра). Камень холодный. Не переусердствуйте, а то и простатит получите.

17. Кизил (кушать). Кушайте больше клетчатки.

18. Лёд. Слишком агрессивно. Только замотав кусок льда в тряпку, можно его прикладывать к коже, иначе будет обморожение!

19. Китайский пластырь по методике энергии "Ци". Помогает только при соблюдении диеты (внезапно). Туда же жень-шень и прочие тянь-шани.

20. Акупунктура (иголки в ногу или ухо). Знаете, боль от неудачно установленной иглы отвлечет вас от пожара в анусе.

21. Введение картофельного пюре в анус. Друзья, посмотрите South Park s23e08 и так никогда не делайте. И вообще не советую вводить что попало в анус. Но если очень хочется, то у вас уже должен быть хороший знакомый проктолог.


Вывод: в лучшем случае эти средства являются симптоматическими и помогают не больше нормальных препаратов. В худшем случае вам будет очень-очень плохо и грустно.


Далее - способы оперативного лечения геморроя и колоректальный рак (адаптация для пациентов, а не врачей).

Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас. Основные данные будут для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции.


Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

Показать полностью 1
1319

Анальная трещина

Небольшой спин-офф.

Геморрой не заброшен, но число вопросов, связанных с трещиной, растет быстро. Нестабильная политическая обстановка, массивные атаки на всех фронтах и повышенный расход сухпайка приводят к перегреву и растрескиванию пуканов.

Анальная трещина Проктолог, Медицина, Врачи, Трещина, Длиннопост

Анальная трещина - это линейный или округлый дефект эпителия анального канала. Рана на нежной слизистой.

Она может быть острой и хронической.


Жалобы при острой трещине:

острая боль при дефекации

выделение крови во время и после дефекации в небольшом количестве


Жалобы при хронической трещине:

эпизодическая боль или зуд при дефекации

выделение крови во время и после дефекации


Почему она возникает?

Причины возникновения:

1. Твердый стул

Помните, как рожали ёжика в туалете? Кушайте больше клетчатки.

2. Спазм сфинктера

А он возникает, как правило, из-за боли. Что первым делом вы делаете со своей попой, когда вам больно? Сжимаете.

3. Травмы анального канала

Это не только любовь к анальному сексу. Это еще и использование сухой туалетной бумаги. Особенно эконом-класса.

4. Геморроидальная болезнь

На фоне эрозий легко повреждается слизистая.

5. Ишемия внутреннего сфинктера

Плохая заживляемость

6. Сложные роды

Разрывы не так уж и редки


И вот тут важная ремарка.

Острая анальная трещина бывает в течение жизни у всех, абсолютно. После запора, после родов, после пробития по танку, после попыток повторить рекорды Саши Грей... Но хронизируется не так часто. Почему?


Порочный круг развития

Анальная трещина Проктолог, Медицина, Врачи, Трещина, Длиннопост

Вот упрощенная модель, как происходит появление хронической анальной трещины.

Надо понимать, что с каждым витком степень спазма и выраженность боли увеличиваются. А попутно происходит важный момент - края трещины, которые могли легко слипнуться и зажить в нормальном состоянии, при расслаблении до нормы разрываются. И в результате на краях раны нарастает рубец, который никогда уже не заживет. Более того, в последующем он может разрастись до больших размеров и сформировать т.н. "сторожевой бугорок".


Где их искать?

Трещины могут быть передними, задними и боковыми. Для удобства возьмем циферблат. 12 часов - перед, 6 часов - зад.

Анальная трещина Проктолог, Медицина, Врачи, Трещина, Длиннопост

90% всех трещин - задние. Это связано с ориентацией какашки в пространстве при её сбросе. Поэтому наибольшая нагрузка происходит именно на заднюю стенку, по которой она и скатывается.

9% трещин - передние. Это связано с попытками введения чего-либо внутрь. Я не верю пациентам, которые "ни разу" и "ну что вы". Признавайтесь врачу в своих изысканиях, это поможет с лечением.

1% трещин - все остальные. Бывают редко, но только при других заболеваниях. Надо тщательно обследовать пациента. Персональный привет тем, кто напоминал про "забытую" диагностику болезни Крона. Вот она. Геморрой - не показатель болезни Крона, а боковые трещины - классический симптом.


Как обследовать?

1. Визуальный осмотр.

Врач раздвинет булочки пациента и посмотрит, видно ли трещину снаружи.

2. Пальцевой осмотр.

Это допустимо, если трещина хроническая и пациент бывалый. Если же трещина острая, то при попытке внедрить свой перст пациент шустро начнет убегать от врача, даже на кресле.

3. Колоноскопия.

Нужно, если есть хоть малейшие сомнения в причинах жалоб. Не одну опухоль так нашел.

4. Аноректальная манометрия.

Если на приеме у врача десантник, который сфинктером лом перекусывает, то это не нужно. А если бабулька, у которой и так газы выделяются сами по себе, то обязательно.

Так как осмотр болезненный, то можно и нужно иметь местные обезболивающие препараты (если нет аллергии на лидокаин, советую Катеджель).


Лечение

Сейчас используются следующие опции:

1. диета и регуляция стула, ванночки, гигиена промежности, активный образ жизни, обезболивание, активный образ жизни...

2. химическая сфинктеротомия

3. Ботокс

4. дивульсия

5. иссечение

6. сфинктеротомия (открытая, закрытая)

7. лоскутная пластика


Диета

Ничего острого, никакого алкоголя, сладких газировок и кофе. Стул должен быть мягкий, поэтому добавляем любые пищевые волокна с водой. Опять же, Мукофальк или Фитомуцил.


Гигиена промежности

Никакой сухой туалетной бумаги! Вы сами рвете свою жопку этими орудиями пыток. Только прохладный душ, подмывания или влажная туалетная бумага.


Ванночки

Наливаем в тазик отвар ромашки с температурой 30-35 С, усаживаемся попой на 15 минут. 2 раза в день. Можно и с бледно-розовым раствором марганцовки, но у нашего населения есть проблемы с различением бледно-розового и розового цветов (в результате будут ожоги), а еще марганцовка очень хороший краситель.


Активный образ жизни

Тяжелые физические нагрузки исключаются на всё время лечения. Занимайтесь культурными видами спорта - бадминтон, плавание, гольф, спортивная стрельба.


Обезболивание

Местное обезболивание - важный компонент лечения! Обычно используют лидокаин и его производные. Главное, чтобы не было аллергии.


Метронидазол

Есть данные, что метронидазол, кроме антибактериальных свойств, еще и снижает болевой синдром при местном применении. Но это неточно, обычно не используют.


Химическая сфинктеротомия

Расслабление сфинктеров при помощи лекарственных препаратов. Это безопаснее хирургического вмешательства, поскольку обычно обратимо.

Нитраты

Нитроглицериновая мазь 0,2-0,6%. Работает отлично, но есть серьезные побочные эффекты - головная боль, снижение давления и аритмия. Поэтому самостоятельно её назначать нельзя. Курс лечения 6-10 недель.

Блокаторы кальциевых каналов

Дилтиаземовая или нифедипиновая мазь 2%. Намного более безопасная мазь. Отличные результаты, работают блестяще. Курс лечения 6-10 недель. Один минус - не выпускаются...

Что делать? Идти в аптеку, которая занимается изготовлением препарата на заказ, с рецептом от врача.

Вот вам полуфабрикат рецепта:

Rp: Diltiazemi 2,0

Lanolini anhydrici 30,0

Vaselini 50,0

Glycerini 10,0

Aq. destill. 8,0

M.f. Unguentum

D.S. Для местного применения

Вы можете модифицировать это заклинание, если чем-то не устроит. Свитки для изготовления можно получить у алхимика в коллегии Винтерхолда хирурга в поликлинике.


Ботокс

Врач после специального обучения (!) вводит препарат в область ануса. Минусы есть - нужен опытный врач, стоимость кусачая.


Дивульсия ануса

Чтобы расслабить сфинктер, иногда в прошлом выполняли дивульсию. В анус вводится 2 указательных пальца, затем попа растягивается, сфинктер надрывается и работает хуже. Это хорошо на время лечения трещины, но эффект необратим. Не применяется в настоящее время разумными проктологами. Если вам такое предложили, спасайте свою жепь и бегите!


Иссечение трещины

Если края трещины зарубцевались и уже сами не заживут, надо убрать рубцы. Метод отлично подходит при отсутствии спазма сфинктера.

Можно сделать это коагуляцией, лазером, скальпелем, ультразвуком, сурджитроном и вообще чем угодно.

Но! Каждый метод имеет плюсы и минусы.

Лучший для заживления метод - это простой скальпель, так как он только разрезает ткани и не оставляет никаких ожогов. Но операцию скальпелем бывает сложно делать из-за кровоточивости тканей, а подчас и невозможно. Поэтому можно перейти на электрокоагуляцию. Удобно, хорошо, дешево, но ожог ухудшает заживление и увеличивает болевой синдром. Остальные методики (лазер, ультразвук, радиоволны) находятся где-то посередине.

Операция не исцеляет! Операция - лишь первый этап. Дальше хроническая трещина превратилась в острую, и её надо заживить препаратами.


Дозированная сфинктеротомия

Суть метода - пациенту разрезают часть сфинктера.

Бывает открытая (когда видят глазами, сколько разрезать) и закрытая (когда делают на ощупь).

Плюсы - считается золотым стандартом, поскольку при правильном применении дает отличные результаты.

Минусы - можно рассечь слишком много (5% хирургов), можно испугаться и рассечь слишком мало (70% хирургов), а после открытой еще и рана остается.

Лично я не люблю эту методику.


Пластика кожным лоскутом

Если трещина ОЧЕНЬ большая, можно сделать лоскут и пришить его. Но так поступают редко и только по показаниям. Лоскут надо уметь делать.


После операции нужна консервативная терапия!

Операция не завершает лечение, она превращает хроническую трещину в острую. И лечение мазями длится долго, 2-3 месяца.


Поэтому, почувствовав проблему, идите к врачу сразу. Уже неделю кровь на бумаге? Стул сравним с родами? Попа болит после вчерашнего сеанса BDSM? Быстренько запишитесь к своему проктологу или хирургу и идите проверяться.


Самолечение не рекомендую. Просто будьте в курсе современных тенденций. Если у вас есть другие варианты лечения, пишите, обсудим.

Disclaimer: я сообщаю одну из версий, которую можно принять, а можно и отрицать. Готов ответить на вопросы, которые возникают у вас (посты идут по своему плану и заявкам). Основные данные будут для пациентов. Коллеги-хирурги и колопроктологи могут связаться со мной, и я готов ориентировать их на более специализированные мастер-классы и конференции.


Приватная связь со мной по столь же приватным вопросам: 6869016@mail.ru

Показать полностью 2
Отличная работа, все прочитано!