sievert

sievert

Врач-проктолог, онколог и хирург. Работаю в Первом МГМУ им. И.М.Сеченова и в Ниармедик, г. Москва. Контакты для связи 6869016@mail.ru и телеграм https://t.me/drkitsenko (канал https://t.me/dr_kitsenko). На онлайн вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром
Пикабушник
Дата рождения: 31 июля
в топе авторов на 318 месте
100К рейтинг 9148 подписчиков 53 подписки 77 постов 76 в горячем
Награды:
За киберзащитуЗа киноманствоПикабу 15 лет! Вы — Знаток года! Высокий разум Багажных дел мастер 5 лет на Пикабуболее 1000 подписчиков

Дело о пофигизме и некомпетентности, или не все онкологи одинаково полезны

История эта началась перед новым годом.

На прием в частной клинике ко мне пришел крепкий и бодрый дедушка под 80 лет.

Как оказалось, у него есть какая-то непонятная рана, которая никак не заживает.

Хирург сказал, что это не рана, а какое-то раздражение, поэтому надо идти к дерматологу. Лечение: пластырь сверху, чтобы не травмировать.

Дерматолог посмотрела и сказала, что раздражение какое-то странное, поэтому лучше сходить на всякий случай к онкологу. Лечение: помазать Тридермом дня 3.

Онколог с 30-летним стажем посмотрел рану очень, очень внимательно. И сказал - это всё фигня, у вас контактный дерматит, мажьте Левомеколем и пейте чай для укрепления иммунитета, даже записывать такое не буду.

Дедушка поведал эту историю в регистратуре, где добрые администраторы посоветовали зайти ко мне, потому что "доктор обожает непонятные дела раскрывать, чем необычнее, тем интереснее". Тоже мне, нашли Шерлока Холмса.

Дело о пофигизме и некомпетентности, или не все онкологи одинаково полезны Рак и онкология, Лечение, Длиннопост

Ну что же. Открыли дело, откроем и лутбокс

Дело о пофигизме и некомпетентности, или не все онкологи одинаково полезны Рак и онкология, Лечение, Длиннопост

Не, ну я в основном абдоминальный онколог, но и мне очевидно, что тут контактным дерматитом уже и не пахнет (разве что от пластыря). Очень похоже на болезнь Боуэна или плоскоклеточный рак.

Соответственно, лечение - хирургическое с гистологическим исследованием. Надо иссечь в пределах здоровых тканей и зашить рану.

Где лучше сделать и кому?

Вариант 1. Иссекаю я, амбулаторно (всё необходимое есть). Минусы - лучше, конечно, понаблюдать рану, да и патанатомы частной конторы на аутсорсе не всегда одинаково полезны.

Вариант 2. Отдать коллеге в Университете. Там и патанатомия под боком своя, и стационар, хоть на пару дней, и в операционной полноценной. И коллега как раз по наружным ракам специализируется.

Выбрал вариант 2 в конкретно этом случае. Как говорится, "у меня с банком договор - я не даю в долг, они не торгуют семечками".

Лимфоузлы и другие области потенциального метастазирования были осмотрены. Подозрения были, но там же, в Университете, результаты не подтвердились. План остаётся прежним.

Обследования для стационара, подготовка, операция без осложнений (тонкий шрам на боку), и в эту пятницу приходит ответ...

Заключение: 2 образования - болезнь Боуэна, в третьем - болезнь Боуэна/плоскоклеточная умеренно дифференцированная карцинома кожи pT1, R0 резекция.

С этим я хотел пойти к предыдущему онкологу (обмен опытом, так сказать), но он незадолго до этого уволился и перешёл в другую частную контору, оставив после себя кучу трупов осложнений. К слову сказать, он при регалиях аки Брежнев, но отзывы пестрят "предлагал гомеопатию и особо редкие дорогие препараты/исследования".

Преступник (рак) изобличен, жертва спасена, пособнику удалось скрыться.

Дело о пофигизме и некомпетентности, или не все онкологи одинаково полезны Рак и онкология, Лечение, Длиннопост

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве, а кожные раки - это всё же не моё )

Если есть вопрос по онко- и просто проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле.

Если что, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

Показать полностью 3

Всегда забирайте гистологические результаты!

Дорогие друзья!

Если вам что-то отрезали, лучше иметь подтверждение, что именно отрезано и что там было.

И если с геморроем еще полбеды (так как вероятность встретить там рак случайно практически нулевая), то с тем же аппендиксом всё не так просто.

Яркий пример - моя вчерашняя пациентка.

Несколько лет назад ей удалили аппендикс по поводу "острого аппендицита". Уже потом, собирая документы, она узнала, что в аппендиксе был нейроэндокринный рак pT3N0 G1. Наблюдение? Обследования? Учет? Да кому это нужно? А ведь если бы тогда стали выяснять, то и оперировать ныне её бы не потребовалось. Наверняка бы полипы нашли уже тогда.

А сейчас уже пришлось делать резекцию кишки с 2 раками и россыпью полипов.

Повторяю

Всё, что вырезано - на гистологическое исследование! И результат надо получить!

Любой отказ пациента от гистологического исследования должен быть информированным. Где-то еще так можно проскочить и сэкономить (очевидный геморрой, грыжевой мешок или кусок жировой клетчатки при ушивании разреза), где-то категорически нет (любая неопознанная растущая фигня). Хотите спать спокойно? Имейте бумажку, что вам удалили не меланому/базалиому/шонибуделему, а какую-то доброкачественную или же вовсе обычную ткань.

Да-да, по нормативам надо всё отправлять. Но мы с вами про реальную жизнь говорим?

Вчерашние жестяные фото хотел сюда прикрепить, но тогда этот пост увидят только любители жести, поэтому в канале выгрузил. Кто хочет - копируйте их в комментарии.

Вы получили гистологическое заключение?
Всего голосов:

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по онко и просто проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле.

Как обычно, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

Показать полностью 1

И камни убрать, и желчный оставить...1

По умам продолжает ходить мысль (часто натыкаюсь в комментариях) - надо камни из желчного пузыря убирать, а пузырь оставить. Такую операцию делает только несколько хирургов, и это уникальная методика. А власти-то скрывают, зачем-то хирурги продолжают удалять желчные направо и налево...

Поехали разбирать.

Это новая и уникальная методика!

Совсем наоборот. Методика древняя, как первая абдоминальная операция.

Вообще идея была хороша. Желчный пузырь на месте, камней нет, продолжаем жить как жили.

Да все бы хирурги мира сказали "о даааа, кайф". Потому что на операции мы планируем так...

И камни убрать, и желчный оставить... Лечение, Операция, Желчнокаменная болезнь, Желчный пузырь, Лапароскопия, Длиннопост

А внутри человека почему-то без подписей и вообще хз что... А еще этот гребаный желчный пузырь может быть вмурован в печень. А тут еще синдром Мириззи рядышком ходит. И бывает, что такая "небольшая" операция превращается в эпичную многосерийную драму. Перепутаешь пару сосудов, и половина печени отвалится (это в лучшем случае). А они оба красные, как провода бомбы в плохом боевике. Любой здравомыслящий хирург в этой ситуации скорее бы надрезал желчный, вытащил камни и зашил его обратно.

Она исцеляет!

Во-первых, причина ЖКБ не в камнях. Камни - это следствие, а не причина. Всё изначально идет от изменения литогенности желчи.

И камни убрать, и желчный оставить... Лечение, Операция, Желчнокаменная болезнь, Желчный пузырь, Лапароскопия, Длиннопост

Шакалов на 6, не меньше

И желчь жидкая только в узком диапазоне параметров.

Кто хочет понять, как растут эти самые желчные камни - берете вот такой набор

И камни убрать, и желчный оставить... Лечение, Операция, Желчнокаменная болезнь, Желчный пузырь, Лапароскопия, Длиннопост

и выращивайте :-)

Так вот, в стоячей воде такая прелесть растет быстрее. У пациентов зачастую дискинезия желчного, перегибы, что затрудняет ток желчи...

Во-вторых, после подобного вмешательства (извлечение камней из желчного пузыря без его удаления) сократительная функция желчного пузыря страдает. На месте шва остается рубец из соединительной ткани, которая никак не скукоживается. А вы только что еще больше снизили своим этим рубцом сократительную способность и ускорили образование новых камней.

Это что же, нас, получается, обманывают?

Да, вы ж не мамонты Ну что вы. Просто недоговаривают. Камней-то сразу не будет? А что потом - так или ишак помрет, или эмир...

Любой каприз за ваши деньги. Просто кто-то готов делать фигню ради денег. А большинство - нет. О, кто-то по ОМС такое делает, не в частной конторе? Пожалуйста, покажите, как вы это проводите по КСГ и прописываете в протоколе операции. Учитывая тот факт, что клинические рекомендации в России теперь обязательны к исполнению, а там ни слова про извлечение камней из желчного пузыря без его удаления... и не рассказывайте, пожалуйста, про субтотальную холецистэктомию, это абсолютно другое.

Какие ваши доказательства?

С моей стороны - объяснение патогенеза см. выше (более глубокое и уточненное - в учебниках по патанатомии и патофизиологии, сотнях монографий и тысячах публикаций). А со стороны великих извлекателей камней из желчного пузыря через лапароскопический доступ - жду рандомизированное исследование хотя бы на несколько сотен человек и с 10-летним наблюдением (хотя бы). Поскольку методика старинная, то их было бы много, очень много... но нет. К тому же если бы это было реально выгодно, то эту операцию уже бы делали на каждом углу и она была бы во всех стандартах.

Да ты не шаришь! Вот ГКБ №666, Собянин, Малышева рассказывали, что это давно применяется!

Чаще всего путают "камни желчного пузыря" и "камни желчного протока". Тем более вы часто вчитываетесь в длинные слова? Есть для обывателя разница между холецистолитоэкстракцией и холедохолитоэкстракцией?

На постоянной основе уже много где делают удаление камней из желчного протока эндоскопически. И это круто, поскольку раньше приходилось мудрить что-то с дренажами, дополнительными разрезами, анастомозами... Но про такую тему никакого поста не хватит, там много интересного. Если надо будет, расскажу как-нибудь и про это.

Может, истина где-то рядом посередине?

Да, вы правы. Есть альтернативные варианты лечения.

  1. Прокачиваем эндоскопическую ветку развития, чтобы эндоскописты не только в общий желчный проток влезали, но и в желчный пузырь. И такие экспериментаторы уже есть. Вот эти ребята, например, уже реальную тему предлагают. Но разница между этими методиками и лапароскопической экстракцией камней через разрез - как между апгрейдом болида Formula 1 и гоночным ара-тюнингом Lada Largus, причем вы, пациент, будете не пилотом, а тем самым Максом, прикрученным на капот. К тому же методика не лишена недостатков - например, всё равно требуется надсекать сфинктер Одди, а мы ж хотим сделать так, чтобы не только пузырь был девственен?

  2. Делаем стабилизацию желчи, а еще лучше - заставим организм мягко растворить эти камни и больше их не продуцировать. Вот это самое крутое, что можно представить. Но, к сожалению, пока что препараты урсодезоксихолиевой кислоты работают весьма ограниченно и не всем помогают.

Резюме

Есть камни в желчном пузыре - либо убираешь желчный пузырь вместе с камнями (и лучше планово, а не вместо туристической поездки), либо хранишь их в себе, надеясь, что когда-нибудь придумают что-то более щадящее (и потом ночью едешь в ЦРБ, где тебя с удовольствием прооперирует ординатор, так как это считается "тренировочной" операцией).

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по ЖКБ или моей любимой проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы (в том числе с жестяными фото) в профиле.

Ну а если вас бесят подобные посты, пользуйтесь Игнором - сам использую и вам советую.

Показать полностью 3

Брить или не брить (перед операцией) - вот в чем вопрос

Надо ли что-то брить у человека перед операцией? Тут мы поговорим о животах и около них. Про попы - потом.

Брить или не брить (перед операцией) - вот в чем вопрос Опрос, Медицина, Операция, Гигиена, Длиннопост

Те из вас, кого оперировали, наверняка помнят этот момент: санитарка или медсестра с добрым лицом задирает вашу одежду и начинает нежно убирать волосяной покров суперновым Gillette с 85 лезвиями сдирать тупой бритвой повышенную волосатость с живота (или другого места), иногда даже насухо.

Брить или не брить (перед операцией) - вот в чем вопрос Опрос, Медицина, Операция, Гигиена, Длиннопост

Зачем хочется брить место операции?

  1. Инфекция, бессердечная ты зараза.

    В коже (внутри, да) и на коже живет масса микробов. Логично, что есть они и на волосах. И там может быть много грязи, особенно если это эталонный скуф. Кроме того, если слой грязи толстый, то он держится за счет волос (актуально для скоропомощных больниц, сочувствую). Устраняем волосы, устраняем грязь, чистый-бритый пациент с аппендицитом или перитонитом едет в операционную. Меньше инфекции, больше шансов почитать Пикабу и после операции.

  2. Этиологический фактор заболевания. Это актуально разве что для вросшего волоса и ЭКХ, про который я писал ранее.

Папы, что сказали эти кандидаты в доктора?

Но тут всякие британские ученые решили подумать, а как уменьшить осложнения послеоперационных ран? А то потом нагноения всякие лезут, хотя в операционной инфекции вроде бы нет...

Итак, где микробы? Как уже упоминал, они живут как на коже, так и в ней. Обработка дубящими антисептиками закрывает поры, и микробы сидят в глубине как в бункере. Но эффект уходит через час-другой, и они выползают на поверхность...

Окейси. Мы сбрили волосы, чтобы нормально помыть кожу человека, а то мочалка запутывается. Давайте это сделаем накануне, особенно если операция плановая? А на следующий день, к сожалению, получаем фолликулиты и воспаление в результате микропорезов. Пациент формально чистый, но микробам вы накрыли шведский стол и они уже устроили отличную вечеринку.

Вертаем взад, где там маховик времени?

Бреем непосредственно перед операцией. Вместо мытья - обработка антисептиками. И получаем фолликулиты и воспаление в результате микропорезов, но уже сразу после операции, потому что шведский стол всё равно был накрыт...

Всё равно фигня получилась, еще разок назад.

Берем триммер или электробритву, делаем вжуууууух. Волосы получаются короткие-короткие и не падают в рану, мочалка уже не запутывается в зарослях, кожа как на ладони. Фолликулитов заметно меньше, микропорезы отсутствуют. Not bad.

А если еще улучшить, то надо устранить волосы так, чтобы воспаления не было... О, крем для депиляции. Не путать с эпиляцией, там есть риск травмировать волосяные луковицы, а это нам явно не нужно, получим гарантированное воспаление. Если вы боитесь бриться, то можно вполне так себя обработать. Но есть опасность личной аллергической реакции, поэтому на любителя.

Нужно больше пруфов!

Брить или не брить (перед операцией) - вот в чем вопрос Опрос, Медицина, Операция, Гигиена, Длиннопост

Если вы думаете, что это лишь мои фантазии...

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4083810/ - ретроподтверждение (1985 г).

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35490453/ - нейрохирурги тоже в теме!

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38574855/ - акушеры согласны, что небритые тоже имеют право на кесарево :-)

(еще куча аналогичных публикаций пропущена...)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34437723/ - Fatality! Кокрейн для тех, кто верит в докмед. Конечно, они более культурны и осторожны в заключении: да, бритва дает больше осложнений, чем сохранение натурального меха, данные умеренной степени достоверности. Если же скальпель путается в зарослях, то кусты пора состричь электробритвой или же извести кремом для депиляции. А еще лучше это сделать день в день, сначала постричь, потом уже в операционную. За бритье в операционной недолго и в жбан получить от оперсестричек.

Безусловно, есть и ситуации, когда бритье выходит вперед (в некоторых исследованиях, недостойных Кокрейна). Но это актуально для очень коротких операций, когда дубящие свойства антисептика не успевают исчезнуть.

Все напрасно

Короче, Склифосовский. Что делаем?

А делаем мы всё равно По Принятой В Клинике Методике. Вот как еще деды-основатели сказали, так и будете делать. Сказано "брить тупой бритвой, отобранной у бомжа" - так и сделают. Скажет главврач "брить всех машинкой" - будут машинкой брить. Иногда в больнице появляется редкий зверь под именем Адекватный Эпидемиолог, которого волнует не только ношение масок и срок годности спирта - честь им и хвала, бритьё прекращается мгновенно в пользу стрижки.

К счастью, всё больше клиник идет по истинному пути ДокМеда и перестает скрести пациентов одноразовыми станками "Каждый день". Но до сих пор много где применяют бритвы. И даже не вспоминайте про СанПиН ) даже тут фото пробегали с 100500 нарушениями, и это только на одной фотографии.

Зачем же я это расписал? Потому что из маленьких кирпичиков и складывается дженга здоровья. Поэтому если в клинике скажут "побрейте сами живот, нам пора чаи гонять", лучше возьмите хорошую электробритву. Вероятность нагноения раны будет меньше. И не забудьте пупок помыть, пожалуйста... Потому что каждую третью операцию мы достаем оттуда что-то жуткое.

Брить или не брить (перед операцией) - вот в чем вопрос Опрос, Медицина, Операция, Гигиена, Длиннопост
Если вас оперировали в области живота, то...
Всего голосов:

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве и достаточно насмотрелся на естественное утепление пациентов в операционной.

Если есть вопрос по моим специальностям, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Остальные почты-каналы - в профиле.

Показать полностью 4 1

Меняют ли на переправе коней?

Я только за то, чтобы у пациента был выбор, даже в процессе лечения. Но всегда ли это хорошо?

Сами судите.

Исходные данные. Мужчина, в/о, без в/п и так далее, не был, не привлекался. Очень хронические анальные трещины (2 штуки, в типичных местах) размером до 2х1,5 см, рубец на рубце, резкий болевой синдром.

Меняют ли на переправе коней? Опрос, Медицина, Операция, Трещина, Длиннопост

Красное - трещины, голубое - узлы на расслабончике

План действий:

а. устранение болевого синдрома

б. исключение сопутствующих заболеваний типа болезни Крона

в. устранение рубцов

г. окончательное залечивание.

Пациент был отправлен на пункты А и Б, ожидаемое время возвращения через пару недель для оперативного устранения рубцов. Не пришел в назначенное время.

Смена врача

Явка состоялась более чем через месяц.

Оказалось, он вскоре решил зайти уже к Серьезному Врачу С Многолетним Опытом из городской больницы (налицо материальная незаинтересованность, я ж в частной посиживаю). Тот сразу посмотрел, сказал, что всё это баловство, и вот только здесь и сейчас он может прооперировать и всё заживет моментально (естественно, за конкретное бабло). Потому что у него есть Уникальный Аппарат, на котором никому больше нельзя работать (на самом деле древняя установка, не списанная по чьему-то недосмотру, естественно, не рекомендованная для применения в проктологии).

Через пару недель появилось подозрение, что бивни начинают расти что-то идет не так.

На повторном осмотре: раны явно большего размера и даже не пытаются перейти ко второй фазе, гипертонус сфинктера еще более выраженный. А потом я увидел остатки швов в виде длинной нитки из попы. Это для меня как клеймо или знак качества (в смысле, "сделано по древним технологиям").

Меняют ли на переправе коней? Опрос, Медицина, Операция, Трещина, Длиннопост

Размер ран, выходящих на кожу. Длинная синяя сопля - нитощке, насяльнике!

Я был в восторге.

Меняют ли на переправе коней? Опрос, Медицина, Операция, Трещина, Длиннопост

Ну ладно, работаем с материалом заказчика. Надеюсь, необратимого не произошло, в целом сфинктеры и другие критичные структуры на месте, остальное нарастет. Просто не уверен, что это заживет в ближайшие несколько недель или месяцев. И с большой вероятностью потом потребуется повторная операция...

Меняют ли на переправе коней? Опрос, Медицина, Операция, Трещина, Длиннопост

Мораль

Не надо метаться из стороны в сторону, ища самые новые методики и самых именитых врачей. Особенно "новые" методики (которые были благополучно опробованы и отложены). Красный флаг - объяснение "это магия офигенная технология, я уже много лет так работаю". Врач должен уметь объяснить каждый свой шаг. Но и цепляться за одного-единственного врача не всегда оказывается разумно. Об этом тоже есть много историй.

Попробуйте поиграть во врача... (на реальное лечение данного пациента результаты опроса не повлияют)

Как лучше поступить с этим пациентом?
Всего голосов:

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве и продолжаю тут публиковать.

Если есть вопрос по похожему случаю, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром.

И признаюсь вам, друзья... еще я все же пытаюсь завести телеграм-канал, он в профиле. Но подписываться на него совершенно необязательно. Контент будет и тут.

Меняют ли на переправе коней? Опрос, Медицина, Операция, Трещина, Длиннопост
Показать полностью 5 1
Все о медицине
Серия Хирургия. Кишки. Роботы

Роботическая операция - вид снаружи2

Хирург сказал - хирург сделал.

Поймал момент, когда нет категорически срочных дел, и отправился в операционную поглядеть на работу директора.

Спокойно! Тут нет явной жести, так что смотреть можно даже беременным невротикам.

В главной роли Робота - DaVinci Si. Старый, но не бесполезный.

Начнем с совершенно безопасного, когда консоль хирурга еще пуста.

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Перед погружением в 3D

Так хирург видит консоль перед собой. Осталось положить руки на подставку и заглянуть в систему...

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Где мана? Где стамина???

К сожалению, 3D я вам тут не покажу. Поэтому вот вам один только глазик. Изображение идет 1080i50 x 2, качество вполне хорошее.

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Доблестные ассистенты Дмитрий Тевс и Наталья Петухова производят процесс докирования (присоединения робота к троакарам). К сожалению, чуть припоздал и не покажу в этот раз, как устанавливаются троакары.

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Руки обхватили троакары (вот та зеленая штука с крышкой установлена в теле человека, по сути переходная металлическая трубка, внутри которой двигается инструмент) специальными лапками, но инструмента пока еще нет.

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Вставляем инструмент, чтобы хирургу было чем работать. Инструменты официально многоразовые, у каждого встроенный счетчик активаций (10 операций).

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Работа ассистента не закончена на докировании. У него остается личный троакар для дополнительной помощи - салфеточку или иголочку подать, придержать что-то, достать хирурга...

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Поэтому Наталья размещается поудобнее и приступает к ассистенции.

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Например, иногда хирургу требуется молниеносно заменить инструмент в руке.

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

А вот и хирург. Сегодня в роли Хирурга - директор клиники, профессор Ветшев Федор Петрович.

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Сейчас он единолично наслаждается процессом операции в 3D. Ногами он корректирует камеру (точнее, левой), переключается между 3 руками (тоже левой) и коагулирует, а иногда и рассекает ткани (желтая и синяя педали, аналог левой и правой кнопки мыши, управляются правой ногой). Руками же выполняет движения в брюшной полости пациента.

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Весьма удобные эргономичные держалки устраняют любой тремор рук.

Как это выглядит в процессе?

Рука крутится - операция мутится, инструмент вращается в точности как указано.

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Когда роботический этап завершается, паучок складывает лапки и отключается от пациента силами ассистента. Но тут уже к Наталье присоединилась и Мария (да, у нас много девушек-хирургов).

Кожные швы формируются вручную. Робот в этом уже не нужен. Он выполнил тонкое дело внутри, в его услугах более не нуждаются... до следующей роботической операции.

Вот и всё.

А моя операция будет через одну от этой. По кофе и погнали?

Роботическая операция - вид снаружи Операция, Хирургия, Робот, Видео, Без звука, Вертикальное видео, Длиннопост

Естественно, все фото прошли отбор, цензуру и проверку лично директором, а незамазанные лица дали на это разрешение.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве. Первая операция была фундопликацией, а я пошел устранять рак сигмовидной кишки.

Если есть вопрос по похожему случаю, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром.

Если надоел - есть минусы "Игнор". С тегами помогайте :-)

Показать полностью 13 2

О копчиках бедных замолвите слово...

Писал я тут про ЭКХ уже.

После очередного запроса по поводу "сделали удаление ЭКХ, а теперь рана вот такая, чем помазать?"...

О копчиках бедных замолвите слово... Операция, Медицина, Экх, Длиннопост

Вот так вот примерно выглядят раны у вопрошающих...

И если бы это был один человек. Ну два. Но не толпа же )))

Это дело для Шерлока Холмса, не иначе. Надо расследовать, сами ли жертвы упали на нож 17 раз подряд, или же это происки профессора Мориарти.

Версия 1. Так получилось. Рецидивы у всех бывают. И у меня, и у Великих проктологов, и у хирурга из Мусохранска.

О копчиках бедных замолвите слово... Операция, Медицина, Экх, Длиннопост

Версия 2. Гранаты не той системы. В смысле, делают не по клиническим рекомендациям.

Хм. Надо проверить. Открываем клинические рекомендации...

- Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ (извитой ход, с затеками, вторичными отверстиями) рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ без ушивания раны [21, 27, 30]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий: в пределах неизмененных тканей осуществляется экономное иссечение копчикового хода и его разветвлений, а также окружающей клетчатки, рана при этих операциях ведется открытым способом. Частота рецидивов составляет 1%-17,9% [21, 30].

Эм. Ну типа ок, согласен, если там воспаление на воспалении... Близко к деруфизации (просто вскрытие наружу просвета ЭКХ)... ну норм... Просто и надежно.

Дело раскрыто! Стопэ, у части пациентов видно крестцовую фасцию, а тут её не должны были оголять. Значит, всё же радикально сделали и разъехалось?

- Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ (извитой ход, с затеками, вторичными отверстиями) рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ с частичным ушиванием раны (подшивание краев раны ко дну) [21, 31]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарий. При помощи скальпеля или электроножа двумя окаймляющими разрезами ходы иссекают единым блоком с кожей межъягодичной складки со всеми открывающимися отверстиями, подкожной клетчаткой, содержащей ходы, до фасции копчика. Далее иссекают заднюю стенку хода и частично – верхние участки боковых стенок, после чего кожные края разреза подшивают к поверхности крестца и копчика в "шахматном" порядке. Швы снимают на 10-12 сутки. Частота рецидивов составляет 14,3-16,3% [21].

О копчиках бедных замолвите слово... Операция, Медицина, Экх, Длиннопост

То есть при одинаковых показаниях делаем как угодно? И марсупиализацию, которая быстренько разваливается и превращается в модель Провала? С другой стороны, операция тупая и надежная - можно сделать и забыть, когда-нибудь уж заживет.

- Пациентам с хроническим воспалением ЭКХ не рекомендовано выполнение иссечения ЭКХ с ушиванием наглухо. Ушивание по средней линии не является эффективным из-за высокой частоты рецидивов заболевания – 16,8-67,9% [8, 21]. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2).

Ага. Согласен. Ушивать наглухо совсем без пластики можно разве что при самых крохотных ЭКХ и очень комплаентных пациентах. Но лучше уж идти в сторону малоинвазивной хирургии, в клинреках и она есть.

- Пациентам с рецидивным или запущенными формами ЭКХ с множественными затеками на правую и левую ягодичные области рекомендовано выполнение асимметричных пластических операций, направленных на ликвидацию обширного дефекта тканей [32]. Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарий. Среди множества пластических методов закрытия дефекта тканей после иссечения ЭКХ наиболее распространены операция Каридакиса, Баскома, операция Лимберга и множество их модификаций. (L-, Z-, Y-, W-, пластики). Преимуществом данных методик является уменьшение раневого дефекта, что способствует быстрому заживлению и хорошему косметическому эффекту. Эффективность составляет 85-90%. Частота рецидивов при применении методики Каридакиса и Баскома составляет 6,2-10,2% [32]. Частота рецидивов при выполнении операции Лимберга (L-, Z-, Y-, W-, пластики) по различным данным составляет 6,4-11,4% [21, 32].

О, тут уже вероятность рецидива меньше! Но у всех страдальцев точно не было пластики - уж слишком отличаются края ран после этого...

Чтобы не затягивать повествование, пропущу этап с зарубежными источниками. Но и там ситуация, как ни странно, аналогичная.

О копчиках бедных замолвите слово... Операция, Медицина, Экх, Длиннопост

И если вы считаете, что я тут один виконт де Бражелон, который знает, как лучше лечить ЭКХ, то читаем дальше...

Вариант 3. "У нас был приказ".

Клинические рекомендации не тупые. Там всё разумно написано. Но кто что вынесет из книги?

Я читаю рекомендации так: "пластика более эффективна, но если ЭКХ мелкий, то можно делать что попроще".

Врач, измученный начмедом и Непотребнадзором, зачастую читает так: "вырезай и не ушивай, само заживет, а пластики это всё от лукавого и выгоды всего-то несколько процентов, ты их последний раз видел в 97 году на курсах повышения квалификации".

О копчиках бедных замолвите слово... Операция, Медицина, Экх, Длиннопост

Добавим еще ведение пациентов. Стационарный хирург может не иметь обычного амбулаторного приема, и поэтому посылает любимого пациента на перевязки в поликлинику к уважаемому коллеге. Но из-за накопления опыта профдеформации восприятие меняется. Поэтому "последняя надежда пациента и недооцененный Петровский наших дней", сделав оперативное вмешательство, отправляет этого "немытого олигофрена, которому сделали гениальную операцию" после выписки в поликлинику к "хирургоиду Мастурбеку, принятому по квоте для дебилов". Соответственно, зачем делать сложную операцию, если она требует тщательного ухода, перевязок, расходных материалов, если её можно легко испортить? Время операции тоже важно. Либо 2 часа на сложную пластику, либо 15 минут на быстрое иссечение. Сериалы сами себя не просмотрят, знаете ли.

А за простое или сложное лечение ЭКХ больнице платят не более 32.137 рублей (даже по самым высоким тарифам ОМС в Москве, в федеральном центре). Вы ожидаете, что за эти деньги вас обслужат как в Братиславе на 1.83 доллара? Даже бужирование ануса стоит вдвое дороже и выполняется намного быстрее! Это, кстати, не шутка (см. коды A16.19.024 и A16.19.040, кто не верит). Даже если захочешь сделать "красиво", завтра уже тебя будет бужировать начмед за подобные выкрутасы.

И вот финалочка - а работоспособность-то как же? Правильно! Восстанавливается после простого иссечения намного быстрее! Потому что с открытой, но не гноящейся, раной человек уже может работать, а дырка в теле месяцами заживать будет сама собой. А с пластикой ждать надо, пока лоскуты приживутся, пока воспаление уйдет...

Но вы же достойны лучшего? Вы же налоги заплатили!

Что ж... Вам сделали операцию согласно клиническим рекомендациям. У вас осложнение типичное течение послеоперационного периода. Это грустно, но описано в клинреках как норма. Вы не умерли и можете работать на благо Империума.

О копчиках бедных замолвите слово... Операция, Медицина, Экх, Длиннопост

Да, Ватсон, похоже, Мориарти нас и тут обошел...

И это опять не моя фантазия. Это рассуждения хирургов из специализированных стационаров!

О копчиках бедных замолвите слово... Операция, Медицина, Экх, Длиннопост

На приемах я часто вижу ЭКХ. Сложно бывает не заметить гнойные дырки на копчике. "Вас это беспокоит?". "Нет, доктор, я просто вытираю периодически гной, иногда сам поддавливаю, и нормально".

О копчиках бедных замолвите слово... Операция, Медицина, Экх, Длиннопост

Это серьезные и уважаемые люди. Не деклассированные элементы. Возможно, нурглиты.

Но знаете, я понимаю культистов пациентов... поэтому никогда не настаиваю на операции. Пусть пациент сам решает, что для него лучше. А я просто буду смотреть на это и думать "что же вы себя не бережете-то...".

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по похожему случаю, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром.

Если надоел - есть минусы "Игнор".

Показать полностью 8

Операция "роботом" - введение

Несмотря на то, что роботическая хирургия уже вошла в нашу жизнь достаточно плотно, до сих пор для многих пикабушников она остается загадкой (@TA.3APA3A, это для вас).

При слове "робот-хирург" чаще всего представляют автономную штуку, в которой надо выбрать операцию, например, "вырезать опухоль из живота" или "убрать аппендицит".

Операция "роботом" - введение Опрос, Медицина, Робот, Хирургия, Операция, Длиннопост

Вот это просто эталонный робот-хирург

К сожалению (или счастью) это не так. Робот не умеет сам оперировать, без наличия пациента хирурга.

Операция "роботом" - введение Опрос, Медицина, Робот, Хирургия, Операция, Длиннопост

Самой известной робосистемой является DaVinci от вражеской Intuitive Surgical. Конечно, есть кучи аналогов, потому что DaVinci отнюдь не является эталоном удобства и эргономичности.

Но концепция остается прежней (плюс-минус). Прежде всего, нужно 3 основных блока, без которых работать не выйдет:

  1. консоль хирурга - пульт управления паучком

  2. консоль пациента - паучок с лапками, которые непосредственно полезут в живот к человеку.

  3. оптическая система и вспомогательный инструментарий - видео, коагуляция и прочие приблуды.

    Опционально навешиваем экраны, звук, микрофоны для потрынделок и прямых эфиров.

Операция "роботом" - введение Опрос, Медицина, Робот, Хирургия, Операция, Длиннопост

Что видит хирург? Отличное 3D изображение, ну прямо как в компудахтерной игрушке

Операция "роботом" - введение Опрос, Медицина, Робот, Хирургия, Операция, Длиннопост

Хотел сначала кровь и кишки, а потом вспомнил, что большинство у нас не хирурги, а трусишки :-)

Что делает ассистент?

  1. Подключает "паучка" к пациенту (и отключает)

  2. Обеспечивает доступ в живот

  3. Меняет инструменты

  4. Подает водку и закусь что-то дополнительное, типа салфеток

  5. Извлекает золото отрезанное

  6. Зашивает ранки после троакаров

Так получается, наш хваленый хирургический робот - это просто высокоточные механоруки с качественной 3D оптикой?

Да!

Плюсы

  • Не нужен камерамен (ассистент, который держит оптику)

  • Нет дрожания изображения

  • Руки железные, не устают и не дрожат (в некоторых случаях это критично)

  • Увеличение и объемное изображение творят чудеса (если, конечно, знаешь, как это использовать)

Минусы

  • Дорого. Очень дорого. Но уже и по квотам есть, если что.

  • Операции дольше идут (нужно время на подключение и отключение)

  • Нет обратной связи (нельзя пощупать ткани, всё на глаз, а в хирургии это очень важный момент)

Почему же имеет смысл выбирать робота, если есть такая возможность?

Поскольку робот требует определенных знаний, то и делают на нем операции не вчерашние ординаторы, а уже знающие своё дело врачи. Соответственно, за пультом робота выше вероятность встретить опытного хирурга.

Поскольку мы частенько в клинике делаем подобные операции, могу предложить разобрать какую-нибудь... по этапам. Нет, не как мы конкретно берем и отрезаем эту кишку или желудок, а самые яркие с точки зрения пикабушника моменты (например, как цепляется робот за тело, или как робот минует нервы, но устраняет лимфоузлы).

Надо ли фото с роботической операции?
Всего голосов:

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве, и оперирую в том числе и на роботе.

Если есть вопрос по похожему случаю, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром.

Если надоел - есть минусы "Игнор".

Показать полностью 4 1
Отличная работа, все прочитано!