sievert

Недавно коллега из региона справедливо заметил: "Вы там в федеральных центрах умные и в потолок плюете, а у нас тут очереди безумные. Почему не расскажете, как к вам попасть?".

Он прав. Система маршрутизации онкобольных в России не всегда работает как запланировано. Если нужен непременно правильный путь, обратитесь к @DoctorrHamster, она все вам по полочкам распишет. Но есть и альтернативные варианты, опять же, предусмотренные, но спрятанные в недрах приказов.

Расскажу на примере Клиники факультетской хирургии в УКБ1 Сеченовского университета (именно про это отделение этой больницы). В ней я работаю и знаю процесс изнутри (точнее, я доцент на той же кафедре). Уверен, аналогичные схемы есть и в других федеральных центрах (НМИЦ онкологии им. Блохина, Герцена и другие), но о них пусть рассказывают их врачи.

Короткая схема: как это работает у нас по направлению колоректального рака.

1. У вас на руках документ с диагнозом "рак ободочной кишки", "рак прямой кишки", "аденокарцинома толстой кишки" и т.д.

2. Вы пишете мне личное сообщение/email (контакты внизу и в профиле) и пересылаете документы. Это нужно, чтобы я оценил, сможем ли мы помочь, и вы не платили за очную консультацию зря. Особенно если речь о паллиативе. Если беспокоитесь по поводу ПД и так далее - можете приехать на очную консультацию.

3. Если ситуация операбельная - составляем для вас четкий план дообследования. Что можно сделать дома, а что лучше сразу у нас.

4. Вы приезжаете с обследованиями, или же проходите недостающие обследования у нас, иногда с госпитализацией по профилю серьёзного сопутствующего заболевания. Настоятельно рекомендую делать ключевые обследования (КТ, МРТ, колоноскопия) в проверенных местах, мы дадим список критериев, которым они должны соответствовать. Если решите делать у нас - это будет платно, но вы получите гарантированно качественный результат и сэкономите время.

5. Оперируем по ОМС или квоте (стандартные ситуации). Лапаротомия, лапароскопия, робот. Платно, если что-то хитро-малоинвазивное, нерезидент РФ или обследование (а не лечение). Это можно узнать заранее.

Ответы на некоторые вопросы

А какие диагнозы вы берете по этой схеме?

• Рак толстой кишки (любой локализации).

• Сложные реконструкции (убрать стому).

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), когда нужна операция.

• Большие доброкачественные опухоли, дивертикулит, пресакральные кисты и так далее.

А что НЕ берете по ОМС и квотам? (только платно)

• Геморрой, анальные трещины, свищи и прочая малая проктология.

• Полипы под эндоскопическое удаление.

• Малоинвазивные манипуляции, требующие специфических расходников.

А если рак не кишечника? Или что-то ещё хирургическое?

В клинике есть сильные специалисты по желудку, пищеводу, поджелудочной и молочной железе, щитовидке, печени и желчным путям, легким. Есть отличный герниолог (гигантские грыжи красиво убирает). Напишите - направлю к конкретному коллеге. Но имейте в виду, не все из них работают по такой же "заочной" схеме, и за их решения отвечать я не могу.

Почему не нужно направление от районного онколога?

Организационная коллизия. Мы - университетская клиника, государственная, имеем право лечить по ОМС и квотам, но находимся "вне" стандартной маршрутизации. Имеем право сами себе направления на госпитализацию обеспечивать как федеральное учреждение. Квоты сами делаем.

Во сколько это реально встанет? Самое главное.

• Консультации (моя, анестезиолога, при необходимости другие профильные специалисты).

• Обследования, которые вы не смогли/не успели сделать дома (КТ, МРТ, ЭГДС и т.д.). Минимально - пересмотр диска. Всё через кассу, с договором. Не забудьте потом оформить налоговый вычет!

• Малоинвазивные вмешательства (например, эндоскопическая диссекция, или что-то похожее) - если нужны.

• Онкоконсилиумы, подготовка квотных документов - бесплатно.

И главное: сколько "на лапу"?

Нисколько. Повторяю: никаких "взносов на супер-аппараты", "американский шовный материал", "смазку для робота" или "особую анестезию" не требуется. Всё, что нужно оплатить, проходит официально через кассу с договором.

А если нужна еще и химия, лучевая?

Подскажу, к кому идти. У нас длинные руки и дружественные отделения. Но гарантировать, что они возьмут на тех же условиях, не могу. Это уже их внутренние правила.

Но ведь по-настоящему бесплатно только в районном онкоцентре!

Мы и есть часть системы квот и ОМС. Вопрос в приоритетах: вы готовы ждать месяцами, рискуя дождаться неоперабельной стадии, чтобы пройти обследования на базе райцентра? Или приехать, чтобы получить высокотехнологичную операцию по квоте? Выбор за вами.

Как это выглядит в жизни (примеры из практики)

• Пациент из Нижнего Новгорода прислал идеальные обследования. Заплатил только за консультации. Операция по ОМС.

• Пациент из Екатеринбурга: половина исследований — брак. Доделывал у нас. Итог: оплата точечных обследований + консультаций. Операция по квоте.

• Пациент из Тамбова: приехал только с колоноскопией. Захотел дообследование на месте и "персональное сопровождение" (обследование за 2-3 дня). Операция по квоте.

• Пациент из Иркутской области: сделал МРТ дома, платно, в неадекватном режиме. Пришлось переделывать. Потратил время и деньги, но в итоге прооперирован по квоте.

Почему я это выкладываю?

Потому что люди не должны умирать от рака из-за незнания или неверия. Они имеют право знать, что лечение в Москве, в федеральном центре, может быть доступно без продажи квартиры.

Сколько продлится такой марафон невиданной щедрости?

Пока работает вовсю и закрываться не планирует.

На всякий случай. Я могу говорить только по направлению колопроктологии (в т.ч. онкологической) в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко УКБ 1 Сеченовского университета.

Контакты

Москва, Большая Пироговская улица, д.6с1. 8 этаж.

Киценко Юрий Евгеньевич

Телеграм @drkitsenko

Email 6869016@mail.ru

Тележка с препаратами - тут бортовой журнал работы с примерами.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм (бесплатно).

Всем привет.

Сегодня я расскажу жопные тайны настоящих пикабушников (да-да) и подниму вопрос, так сколько же нужно времени, чтобы начать жить после операции по удалению геморроя? Когда же закончится беспросветный ужас и начнется обещанная райская жизнь?

Статистика - это статистика, конечно. Но конкретно взятый пациент интереснее. Особенно если он имеет имечко тут )

Для этого у меня есть помощники Биба и Боба: несколько пациентов (и еще несколько из них пикабушники, приветик вам). Вот их краткие истории.

Пациент 1. Геморрой 3 стадии, выпадает по самые ушки. Давно беспокоит, дело серьезное. Итак, выполнено удаление электрокоагулятором. Отпущен домой довольно быстро. А потом пациент отправился отдыхать на больничный и... его нет, нет... (иногородний, однако) ... а потом ррраз, и появляется. Через 5 недель примерно. Вышел уже ранее на работу, рана зажила до состояния "привет как чисто". Ну ладно, почти - там крохотная ранка 5х1 мм осталась.

Пациент 2. Геморрой 3 стадии, причем его типа уже удаляли раньше. Скажу честно, рубцы увидел, между узлами. Удаление ультразвуком. Первые впечатления: о, намного лучше, чем в прошлый раз. Домой пошел через 2 ночи. Беда, правда, всё равно подкралась - несколько дней стул не мог наладить, а потом как пошло нормально, так карта-то и поперла. Через 8 суток после операции: стеноза нет, патологического зияния нет, раны чистые и активно заживают. Сукровица еще будет, это норма, но вполне ожидаю, что до состояния "привет как чисто" заживет через 2 недели.

Пациент 3. Геморрой 4 стадии, выпадает в стиле "пиончик крупнолистый", практически как на видео, которое я выложил. Он у нас с южных краев, поэтому изначально понимаю - болеть будет. Приступаем! Классика 3-7-11, хайтек, УЗ, никаких швов. Стул утром, до обеда жена забрала его домой. А потом наступил отек, и на 5 день он примчался ко мне.

Что ожидалось: кровь потоками, геморрой вылез и отрос заново, боль такая, как будто у мужика 38,9 температура...

Что я увидел: небольшой отек остаточной ткани, кровь на салфетке, стеноза нет, зияния нет.

Была чуть скорректирована терапия, и на 8 день после операции ему намного лучше. Его жена мне регулярно сообщает, опухло у него там или как. Заживать будет еще пару-тройку недель, но там и узлов было очень много. А боли уже почти прошли, даже несмотря на его южный болевой порог.

Выводы: делайте сами. Вот вам реальные истории пациентов, и это был взгляд на заживление со стороны врача.

А я же пойду готовиться к следующим операциям... и пилить посты дальше?

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Контакты для связи 6869016@mail.ru и телеграм @drkitsenko На онлайн вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром.

А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

Вам надоел геморрой? Ну поговорим о чем-нибудь другом и не менее актуальном для среднего пикабушника.

Эпителиальный копчиковый ход - занятная штука.

Исходя из названия, уже понятно, что он должен быть на копчике и идти где-то в эпителии (коже). Поэтому российские хирурги как-то реже используют официальное название "пилонидальная киста". Киста еще ладно, а где эту пилониду искать?

ЭКХ - это узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже промежности одним или несколькими точечными (первичными) отверстиями

Есть несколько теорий, почему так. Кто-то считает, что это врожденное заболевание, которое обостряется только в подростковом периоде. Доказательства слабые. В основном пользуется популярностью теория вросшего волоса (доказательством служит наличие пучка волос в кисте).

Болеют в основном молодые люди, преимущественно мужчины. Если ты волосат, то ты в группе риска!

Сначала есть первичные отверстия, которые образуются в местах врастания волос внутрь. Располагаются строго по межъягодичной складке и ведут себя в целом спокойно.

А потом в ход попадают бактерии, закрывают за собой дверку и устраивают шумную вечеринку в стиле Ивлеевой. Получается нагноение, абсцесс, который прорывается куда-нибудь, делая вторичные отверстия.

Что же делать?

Исключительно оперировать. Мазями и таблетками либо не вылечить, либо сделать всё намного хуже (заткнув ходы ещё быстрее). А вот как именно - вопрос индивидуальный.

Если это нагноение ЭКХ, то только вскрытие абсцесса. Из хороших новостей - можно амбулаторно, и вам станет легче.

А вот если это хронический процесс, то всё зависит от конфигурации ЭКХ.

Самый простой способ - иссечение и марсупиализация раны. То есть делаем хроническую открытую рану, которая будет заживать долго-долго. Из плюсов - вероятность нагноения минимальная. Из минусов - подобную операцию следует давно отложить на полку с ужасами карательной проктологии. Применяется только как операция отчаяния, примерно после десятого иссечения ЭКХ.

Малоинвазивное вмешательства пригодны либо когда надо "сделать хоть что-то, очень надо", либо "ЭКХ размером с копейку, нужен хайтек и красиво".

Как пример такой малоинвазивщины - дермопанч (пит-пикинг) и лазер.

Дермопанч - устройство для биопсии кожи.

Лазер - им разрушаем ЭКХ изнутри и обжигаем его, не вынимая вырезая. Или разрушив крышечку над ним (деруфизация).

Плюсы малоинвазивности - быстро, легко. Минусы - работает хорошо только на небольших и ранних ЭКХ.

А если у вас серьезный суровый ЭКХ, потому что вы Суровый Сибирский Мужик (tm) и обращаетесь в больницу исключительно при травматической ампутации конечности, то тут только пластические этапы, только хардкор. Пластик придумано большое количество, и делать их надо исключительно индивидуально. Ваш автор и сам является одним из авторов патента на отдельно взятую методику (кстати, весьма удачную в определенных ситуациях).

Навскидку: Лимберг, Каридакис, Z, Т, Баском 1-2, мобилизированные лоскуты...

Сразу хочу сказать - Боже вас упаси выбирать клинику, в которой всем делают одну и ту же пластику! Каждый ЭКХ индивидуален, и подход должен быть сугубо персонализированным.

Все пластики хороши и нужны, поэтому сравнительных характеристик приводить не буду. Решать это только каждому лично с его личным проктологом.

У меня есть ЭКХ, и он не болит!

Смелое утверждение. Рано или поздно там будет воспаление, нагноение, температура... Лучше убрать ЭКХ, пока он мелкий.

Самое главное - почему так много рецидивов?

Рецидивов много. Я бы сказал, прямо дофига. И вина тут не на враче зачастую. Если в случае раны на животе утверждение "шов разошелся = хирург плохо зашил" работает на 90%, то с копчиковой кистой всё занятнее.

Во-первых, швы заживают там дольше. Намного дольше. 3-4 недели.

Во-вторых, в сидячем положении швы едут в стороны. Надо учитывать. Иногда пациенту запрещается садиться в течение 3-4 недель.

В-третьих, волосы. ВОЛОСЫ. Да, эти долбанные волосы. Они растут!!! И снова врастают в рану, и вновь продолжается бой... Надо брить. Начисто. Лучше фотоэпиляция. Попа должна быть свободна от волос на несколько сантиметров вокруг, чтобы ни единый волосок или его обрывок не попал в рану.

В-четвертых, гигиена. Надо мыться. Надо. Мойте руки, перед и зад. Рана грязная = инфицированная. Пластика разваливается на раз.

Выхода тут два.

1. "Спасение утопающих - дело рук самих утопающих" (для ОМС и тех, кому "повезло" с хирургом). Моем попу каждый день пару раз точно, просим друга побрить попу скальпелем раз в 3-5 дней, до блеска, не сидим на попе, перевязываемся сами, надеемся на лучшее. По ОМС вам хирург вряд ли будет попу мыть и брить почти каждый день, не для того он, светило хирургической мысли, учился много лет.

2. "Вся надежда только на вас" (для платных, ДМС, очень ответственный святой хирург или очередной аспирант защищается по очередной пластике). Ходим раз в 2-4 дня к врачу на осмотр, перевязку, мытье попы (дополнительно дома моем!), бритьё скальпелем. Хороший вариант, тут мотивация у хирурга есть (внутренняя или внешняя). В идеале это будет делать тот же хирург, который и оперировал. Минус серьезный - дорого так ходить (или нужен полис ДМС) или искать надо такого "увлеченного".

Вывод: лечение ЭКХ - процесс длительный, лечить его надо сразу нормально, а перелечивать будет намного дороже (Вселенная всё равно возьмет не деньгами за операцию, так лекарствами и потерями на больничные). Чтобы его вылечить, нужен проктолог, к которому придется ходить как на работу, пока всё не заживет.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле. А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

Приветствую вас, джедаи, за корму бдящие свою!

Со всех утюгов вещают про самые крутые методы лечения геморроя без операции, без боли, по фото и так далее. Настоящей панацеей выступает в рекламе лазер, потому что это круто, технологично и вообще звучит красиво.

Вариантов применения лазера для геморроя есть два.

1. Резать

2. Выпаривать

Режем лазером - лазерная геморроидэктомия

Лазерная геморроидэктомия хороша только тем, что она по факту бесконтактная, вам надо всего лишь резать лишнее, и всё будет хорошо. А что не отрежем, то сожжем. Это полезное дело, хотя звучит страшно. Но из минусов - рубец образуется абсолютно неконтролируемо. Зато так прижигают наружные узлы, трещины и так далее. Результат, впрочем, сравним с классическим иссечением.

Плюсы:

1. Эффективно (как и обычная операция)

2. Меньше кровоточит (как и нормально сделанная обычная операция)

3. Технологично, можно зарядить конкретный прайс

Минусы

1. Не везде есть лазер

2. Не везде, где есть лазер, есть хирург, который умеет делать операции хорошо :-)

3. Результат плохо контролируется.

4. Большие узлы лазером будете оперировать вплоть до воцарения Бога-Императора.

Выпаривать (LHP) - лазерная геморроидопластика

Оу, ес! Это уже реально рабочая тема.

Суть операции в том, чтобы вставить лазер в анус пациенту, под слизистую, и добраться до внутреннего геморроидального узла, а внутри - до питающего сосуда. И СЖЕЧЬ ЕГО И ТКАНИ ВОКРУГ ИЗНУТРИ.

Операцию могу чуть позже выложить, это уже интересная тема.

Таким образом узел становится "мертвым изнутри", опадает, а за счет блока артерий перестает наполняться кровью. Через некоторое время он окончательно уменьшается и сдувается до прежнего размера: ни крови, ни боли, ни выпадения.

Выполняется это в стационаре одного дня или обычной больнице. Амбулаторно не очень советую, но в целом тоже допустимо.

Плюсы:

1. Эффективно (по своей идее топчик, сравнимо с HAL-RAR в чем-то)

2. Вообще не кровоточит (сравнимо с HAL-RAR)

3. Технологично, можно зарядить конкретный прайс, но некоторые клиники и по ОМС делают, см. примечание

Минусы

1. Не везде есть лазер

2. Не везде, где есть лазер, есть хирург, который умеет делать операции хорошо. Ситуация осложняется необходимостью попасть в сосуд, а это мало кто может гарантировать.

3. Результат нормально виден через пару недель, не меньше

4. Рецидивы стабильно подрастают через пару-тройку лет, потому что попа умеет восстанавливаться в какой-то степени.

5. Пригодно только для 1-2 стадии.

И вот на этом пункте остановимся. Дело в том, что геморрой штука многокомпонентная. Лазер позволяет устранить сосудистую часть и кавернозную ткань, но избыточную слизистую, которой много будет на 3-4 стадии, не уберет. И редко кто приходит на осмотр при 1-2 стадии. Поэтому лучше уже устранять нормально. Один раз, грешен, поддался на уговоры пациента и при 3 стадии сделал ему лазер. Эффекта почти не было. Как результат, клиент зреет на удаление геморроя в нормальном объеме. Иногда кому-то помогает. Но скажем так, у меня уже не один пациент был на радикальном лечении после Очень Известных Лазерных Хирургов (некоторые даже тут пробегали). Это не значит, что они лошары криворукие, а я такой спец без рецидивов. Вопрос в ожидании пациента от операции. Хочет лазер каждые 2 года - да пожалуйста. Хочет 1 раз нормально убрать - без проблем.

Комбинированные вмешательства же убивают малоинвазивность лазера на корню (типа "лазер+удаление наружных узлов"). Туда же и прошивание с лазером - зачем? Либо делай сразу уже HAL-RAR, либо не надо прошивать.

Примечание про лазеры и ОМС: есть несколько больниц, которые то на постоянной основе, то периодически, предлагают LHP по ОМС. О божечки, частные конторы и частные хирурги теперь по миру пойдут! Увы, нет. Вопрос в качестве исполнения. Видел я из ГКБ попы, что-то не впечатлило ) но это вопрос статистики, те, у кого всё хорошо, не приходили ко мне. Да и на одном из прежних мест работы зачастую пациентов по ОМС оперировали самые начинающие, в рамках образовательного процесса.

Личное мнение

Лазер, безусловно, клёвая штука для ранних стадий. Однако на этой стадии большинство пикабушников лечатся без операции и смс, силой земли и мазями. В результате приходят уже на нормальной такой 3 или 4 стадии. Естественно, что есть конторы, которые готовы брать деньги за 4 стадию и лазер, ещё и ещё. Конечно, есть также товарищи, которые пациентам без геморроя прописывают лазерное лечение. Всякое бывает, в общем.

Вывод: приходите лечить геморрой, а не оперироваться лазером. А потребуется ли для лечения лазер, это лучше решить с проктологом.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле. А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".