sievert

Недавно коллега из региона справедливо заметил: "Вы там в федеральных центрах умные и в потолок плюете, а у нас тут очереди безумные. Почему не расскажете, как к вам попасть?".

Он прав. Система маршрутизации онкобольных в России не всегда работает как запланировано. Если нужен непременно правильный путь, обратитесь к @DoctorrHamster, она все вам по полочкам распишет. Но есть и альтернативные варианты, опять же, предусмотренные, но спрятанные в недрах приказов.

Расскажу на примере Клиники факультетской хирургии в УКБ1 Сеченовского университета (именно про это отделение этой больницы). В ней я работаю и знаю процесс изнутри (точнее, я доцент на той же кафедре). Уверен, аналогичные схемы есть и в других федеральных центрах (НМИЦ онкологии им. Блохина, Герцена и другие), но о них пусть рассказывают их врачи.

Короткая схема: как это работает у нас по направлению колоректального рака.

1. У вас на руках документ с диагнозом "рак ободочной кишки", "рак прямой кишки", "аденокарцинома толстой кишки" и т.д.

2. Вы пишете мне личное сообщение/email (контакты внизу и в профиле) и пересылаете документы. Это нужно, чтобы я оценил, сможем ли мы помочь, и вы не платили за очную консультацию зря. Особенно если речь о паллиативе. Если беспокоитесь по поводу ПД и так далее - можете приехать на очную консультацию.

3. Если ситуация операбельная - составляем для вас четкий план дообследования. Что можно сделать дома, а что лучше сразу у нас.

4. Вы приезжаете с обследованиями, или же проходите недостающие обследования у нас, иногда с госпитализацией по профилю серьёзного сопутствующего заболевания. Настоятельно рекомендую делать ключевые обследования (КТ, МРТ, колоноскопия) в проверенных местах, мы дадим список критериев, которым они должны соответствовать. Если решите делать у нас - это будет платно, но вы получите гарантированно качественный результат и сэкономите время.

5. Оперируем по ОМС или квоте (стандартные ситуации). Лапаротомия, лапароскопия, робот. Платно, если что-то хитро-малоинвазивное, нерезидент РФ или обследование (а не лечение). Это можно узнать заранее.

Ответы на некоторые вопросы

А какие диагнозы вы берете по этой схеме?

• Рак толстой кишки (любой локализации).

• Сложные реконструкции (убрать стому).

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), когда нужна операция.

• Большие доброкачественные опухоли, дивертикулит, пресакральные кисты и так далее.

А что НЕ берете по ОМС и квотам? (только платно)

• Геморрой, анальные трещины, свищи и прочая малая проктология.

• Полипы под эндоскопическое удаление.

• Малоинвазивные манипуляции, требующие специфических расходников.

А если рак не кишечника? Или что-то ещё хирургическое?

В клинике есть сильные специалисты по желудку, пищеводу, поджелудочной и молочной железе, щитовидке, печени и желчным путям, легким. Есть отличный герниолог (гигантские грыжи красиво убирает). Напишите - направлю к конкретному коллеге. Но имейте в виду, не все из них работают по такой же "заочной" схеме, и за их решения отвечать я не могу.

Почему не нужно направление от районного онколога?

Организационная коллизия. Мы - университетская клиника, государственная, имеем право лечить по ОМС и квотам, но находимся "вне" стандартной маршрутизации. Имеем право сами себе направления на госпитализацию обеспечивать как федеральное учреждение. Квоты сами делаем.

Во сколько это реально встанет? Самое главное.

• Консультации (моя, анестезиолога, при необходимости другие профильные специалисты).

• Обследования, которые вы не смогли/не успели сделать дома (КТ, МРТ, ЭГДС и т.д.). Минимально - пересмотр диска. Всё через кассу, с договором. Не забудьте потом оформить налоговый вычет!

• Малоинвазивные вмешательства (например, эндоскопическая диссекция, или что-то похожее) - если нужны.

• Онкоконсилиумы, подготовка квотных документов - бесплатно.

И главное: сколько "на лапу"?

Нисколько. Повторяю: никаких "взносов на супер-аппараты", "американский шовный материал", "смазку для робота" или "особую анестезию" не требуется. Всё, что нужно оплатить, проходит официально через кассу с договором.

А если нужна еще и химия, лучевая?

Подскажу, к кому идти. У нас длинные руки и дружественные отделения. Но гарантировать, что они возьмут на тех же условиях, не могу. Это уже их внутренние правила.

Но ведь по-настоящему бесплатно только в районном онкоцентре!

Мы и есть часть системы квот и ОМС. Вопрос в приоритетах: вы готовы ждать месяцами, рискуя дождаться неоперабельной стадии, чтобы пройти обследования на базе райцентра? Или приехать, чтобы получить высокотехнологичную операцию по квоте? Выбор за вами.

Как это выглядит в жизни (примеры из практики)

• Пациент из Нижнего Новгорода прислал идеальные обследования. Заплатил только за консультации. Операция по ОМС.

• Пациент из Екатеринбурга: половина исследований — брак. Доделывал у нас. Итог: оплата точечных обследований + консультаций. Операция по квоте.

• Пациент из Тамбова: приехал только с колоноскопией. Захотел дообследование на месте и "персональное сопровождение" (обследование за 2-3 дня). Операция по квоте.

• Пациент из Иркутской области: сделал МРТ дома, платно, в неадекватном режиме. Пришлось переделывать. Потратил время и деньги, но в итоге прооперирован по квоте.

Почему я это выкладываю?

Потому что люди не должны умирать от рака из-за незнания или неверия. Они имеют право знать, что лечение в Москве, в федеральном центре, может быть доступно без продажи квартиры.

Сколько продлится такой марафон невиданной щедрости?

Пока работает вовсю и закрываться не планирует.

На всякий случай. Я могу говорить только по направлению колопроктологии (в т.ч. онкологической) в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко УКБ 1 Сеченовского университета.

Контакты

Москва, Большая Пироговская улица, д.6с1. 8 этаж.

Киценко Юрий Евгеньевич

Телеграм @drkitsenko

Email 6869016@mail.ru

Тележка с препаратами - тут бортовой журнал работы с примерами.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм (бесплатно).

Как-то уже забывать начал. Но тут напомнили мне, что я чёрствый, незаинтересованный в успешном лечении пациентов сухарь.

Поэтому история в рамках психологической разгрузки (моей). Надо, надо ошибки признавать.

Итак, лет 7 назад. Врач-колопроктолог, онколог, работа в стационаре.

Ко мне на прием обратился пациент с "геморроем", лет 65 примерно. При осмотре было очевидно, что это явно не геморрой, а настоящая опухоль прямой кишки (или анального канала) - "узел" был каменистой плотности.

После быстрого обследования установлена 3 стадия рака прямой кишки (аденокарцинома, прорастает в анальный канал, лимфоузлы увеличены по питающим артериям, отдаленных метастазов нет).

При данной локализации можно применить всех трех китов онколечения: хирургия, химиотерапия и лучевая терапия. Вопрос очередности и порядка. На онкоконсилиуме принято было решение проводить химиолучевую терапию, потом операцию и после, если потребуется, химиотерапию.

В Сеченовском университете на тот момент лучевой терапии не было, поэтому пациента передали в МНИОИ им. П. А. Герцена. На это требуется 1 месяц, потом ждем реализации накопленного эффекта и через 3-4 месяца уже оперативное лечение. Если эффекта нет, то оперируем раньше. В редких случаях, при маленьких новообразованиях и отличном эффекте можно вообще не оперировать, а просто наблюдать (тактика Watch&Wait), но это стремное дело и отдельно обсуждается с пациентом. В целом мы не ждем полного исчезновения аденокарциномы - главное, это downstaging и downsizing (то есть уменьшение стадии и размеров опухоли).

Но что-то пошло не так. Через несколько недель, после онкоконсилиума, лучевой терапевт поймала меня: "помните того пациента? Что-то как-то плохо пошла у него терапия, возможно, прекратим раньше". Так и вышло - получив менее половины нужной дозы, он был отправлен обратно для обследования из-за резкого ухудшения состояния.

Опухоль практически не уменьшилась, но и не прогрессировала. Но плохо было то, что его организм начал сдавать. Понятно, что направленная радиация и химиопрепарат здоровья не сильно прибавляют. Но не настолько же. Отправлялся на терапию крепкий мужчина, а вернулся встрепанный старик с кучей проявившихся заболеваний.

Пора переходить к следующему этапу - операции. Но до ХЛТ он был практически здоров, теперь же реаниматологи запросили полноценное углубленное обследование. Кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги, пульмонологи, урологи, неврологи... И у всех масса новых обследований, вскрывались новые и новые заболевания, которые также могли убить его в раннем послеоперационном периоде.

Главная проблема - время. Состояние ухудшалось быстро. Пока согласуешь одних специалистов и обследования, другие уже становятся неактуальны. Усугублялось еще и тем, что не было возможности положить его на всестороннее обследование к нам - родственники старались обеспечить диагностику по месту жительства и строго по полису ОМС.

Суммарно прошло 2 месяца.

Реаниматолог, с которой у нас сложились просто замечательные отношения, посмотрела все анализы, проверила все обследования и вынесла вердикт: "всё готово, нужна очная консультация, но риск летального исхода сразу после операции высокий". И напомнила, что моё руководство крайне озабочено низким уровнем летальности и отличными результатами; могут и запретить оперировать такого пациента. Но мне же больше всех надо, я же хочу помочь - пациент обратился ко мне, он надеется!

Было принято решение: очная консультация, в случае одобрения зав. реанимацией - сразу же госпитализация и операция через сутки-двое.

Не вышло.

Консультация была назначена через 5 дней (зав. реанимацией был в командировке).

Через 3 дня я получил сообщение от дочки пациентки.

"Утром папа умер. Он надеялся на вас, а вы его обманули и не вылечили. Уйдите из профессии, прошу вас, вы ничтожество, признайте это".

Моя вина была. Безусловно. Мне еще на этапе после провала химиолучевой терапии следовало сразу зачерстветь, сказать, что пациент, скорее всего, неизлечим, и направить его на паллиатив. Но мы же тянем безнадежных, мы же федеральное учреждение! Вон, бабули-дедули под сотню лет поправляются, а тут вообще юноша! Честно говоря, было обидно даже - бегал, унижался перед директором, упрашивал взять побыстрее на консультацию к смежникам...

А что было бы, если бы успели взять на операцию? Скорее всего, умер бы вскоре после вмешательства. И был бы я человеком, который "зарезал" здорового, в общем-то, пациента (по документам).

Больше всего родственникам в итоге не понравилось даже не то, что рак оказался сильнее. А то, что я дарил надежду своими действиями. С их точки зрения надо было сразу сказать в стиле Грегори Хауса "это рак. Вы умрете".

Таких, как этот пациент, было еще немало. И они будут еще и еще. Они все запоминаются, всегда со мной в памяти. А вдруг бы получилось? А если бы вот так? Потом уже та же реаниматолог сказала: "не вздумай сдаваться. Я тебя не останавливала, потому что тебе нужно было поесть этого дерьма от души, и решить для себя - надо ли раскрывать душу, или хватит формального общения. Если будешь формальным, то в итоге отупеешь, но зато будешь спокойно спать. В другом же случае тебя будут одаривать благодатным теплом, но периодически срать в душу".

Спать спокойно я люблю. Но тупеть не хочется. Поэтому я каждому открываю душу и принимаю их. И с завидной регуляцией меня используют в качестве отхожего места.

Честно говоря, я их всех прощаю, ибо они люди болеющие либо незнающие. И вы онкологов простите, если не удалось победить заболевание - не всегда это в наших силах.

И хотел бы и у вас узнать, а то как-то о себе да о себе. Как лучше поступать, по вашему мнению?

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос не для комментариев, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром.

А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".