Серия «Геморрой и прочие безобразия»

По специальному запросу от @user12044284, ответ на вопрос, куда же бедному крестьянину податься, если геморрой случился и пора оперировать, или еще нет. И что же выбрать для своей попы.

Я уже написал кучу постов про геморрой, методики профилактики, лечения, операции, восстановления, особые ситуации. В итоге лейтмотивом комментариев было "У меня геморрой, всё не так, и помогло совсем другое". И ведь и они были правы!

А теперь попробуем объединить всё, что обсуждалось ранее.

Начнем с того, сколько же людей страдает геморроем.

По оценкам пессимистичных реалистов - до 80% людей хоть раз в жизни испытывают симптомы геморроя в том или ином виде. Просто не все обращаются. Как-то стыдно, ну или все врачи криворукие. А в комментариях написать об этом - да пожалуйста, по секрету всему свету расскажу по Интернету.

По оценкам обращений к проктологу - 10-20%.

А вот операция нужна намного реже, приблизительно лишь каждый седьмой пациент из обратившихся нуждается в операции. А остальные - нет.

Шансы миновать проктолога, особенно в стационаре, огромные. Уже плюс. Выдыхаем и снова ржем над Харламовым!

Но много кого и не минует, если брать масштабы страны или крупного города.

И вот тут вторая проблема - геморрой, он разный. У кого-то острый, у кого-то хронический, кто-то испытал это раз в жизни как жжение после корейской еды, а кто-то каждый поход в туалет ожидает с ужасом. Соответственно, и лечить надо как-то по-разному.

Так что делать?

Вести правильный образ жизни, питания, туалета. Вот подборка, где я расписывал это. И немного полезного про особые ситуации и лечения, что под руку попало. Не надо срочно на операцию бежать (кроме как при кровотечении), это только если уже точно задолбало и никак иначе нельзя.

Лечение геморроя без операции, регистрации и СМС

Биде, душ и Япония. Как напортачить с мытьём попы?

Как готовить себя для визита к проктологу?

Колоноскопия и все-все-все

Беременность и геморрой

Может ли геморрой вызвать рак?

Геморрой и кроворазжижающие препараты

Геморрой и воспалительные заболевания кишечника

Йога и геморрой

Спорт и геморрой

Геморрой - редкость в Китае?

Для тех, кто всё же думает про операции - базовое

Как перестать бояться и полюбить операции при геморрое (по статистике самый посещаемый пост)

Есть ли жизнь после геморроидэктомии?

Зачем тогда ты рассказывал про каждую операцию раньше (классика, анал HAL-RAR, Лонго, лазер...), если большинству людей все эти операции не требуются?

Чтобы вы знали, что вам могут предложить и что на самом деле это такое. Ну и просто интересно же (особенно если тебя не касается).

Если взять аналогию с машинами, то каждому достался свой рыдван при рождении. Туда льют топливо: большинство нормальный АИ-92-95 или ДТ, кто-то высококачественный АИ-100 extra premium ultimate, а кто-то непонятную жижу, тайком слитую с К700. И гоняют в среднем нормально, но есть и тормоза, и гонщики. Большинство угадывает, в каком режиме ездить и какое топливо нужно. Но тут вдруг мотор начинает работать как-то не так. Или масло из выхлопной трубы стало капать. Или обгон уже вяленький, хотя вроде бы ничего не предвещало.

Сначала вы пытаетесь сами что-то сделать (например, смиряетесь, что пора переставать заливать самогонку вместо бензина и гонять как в Need for speed), и это помогает.

А кому изначально не повезло с мотором, или же гонял как питбайкер, подрабатывающий фуроводом (а может, ночами еще и выхлопную трубу растачивал для громкого спортивного звука), тот приезжает в сервис. В сервисе же смотрят и говорят разные слова, от которых то на душе легче ("мотор не стучит, брат, это защита"), то просто неприятно ("ремень генератора свистит, ща заменим"), а то и сердце уходит в пятки ("ого, мы всё же летим в Турцию да тут капиталка").

К сожалению, пересесть в этой аналогии на другую машину вам не получится, а контрактные анусы пока еще недоступны.

Поэтому я рассказываю вам про методики лечения, чтобы вы понимали, что и как происходит, какие могут быть последствия, ну и чтобы вас тупо не развели на накачку шин азотом.

И ещё нюанс. Организмы, как и машины, все разные. У кого аллергия, у кого гипертония, а кому-то пора регистрироваться как коллекционный экземпляр...

Так что если вам нужна общая профилактика, пожалуйста - ссылки привёл выше. Этого хватит для самой многочисленной категории, кто испытает геморрой как что-то незначительное в своей жизни (и сотни комментаторов это уже подтвердили в прошлых постах - совпадающими советами).

А вот если этого явно недостаточно, или уже пора на операцию, или вы понимаете, что "таких задниц много, но эта - моя" - лучшее, что могу посоветовать, так это идти на очную консультацию к проктологу. А к какому именно - уже вам решать. Проктологов и клиник нынче как сервисов, на любой вкус, цвет и кошелек. И, как и с машинами, может попасться криворукий кадр в идеальном комбинезоне посреди элитного заведения, так и гаражный дядя Вася, который по звуку сразу безошибочно скажет, что и где чинить. В любом случае, грамотный подход - предложить операцию лечение с учетом потребностей пациента.

Самостоятельные (в том числе придуманные ИИ и пациентом) мази и свечи не рекомендую применять налево и направо. Всякое бывает. Тем более, что вы сами можете не отличить геморрой и геморрой с трещиной (полбеды), или не увидеть свищ (а вот это серьёзный промах), или парапроктит с тромбозом спутать (а это легко пропустить, а потом начинаются вот такие приключения с серьёзными рисками для жизни и попы). Если продолжать аналогию с машинами (а им уделяется в нашем мире как-то больше внимания, чем здоровью): авто стало трясти вскоре после подозрительной заправки. Вы слили бензин, залили проверенный, проехались по трассе и всё прошло. У знакомого случилась та же беда, вы посоветовали заправиться на нормальной АЗС и погонять как следует. А через несколько дней знакомый вам хочет дать по лицу, потому что у него давний масложор и проверять уровень масла он не умеет, и посреди трассы встретил "кулак дружбы".

Про докмед. Больше половины препаратов для консервативного лечения геморроя вообще недоказательны. Но есть и вредные, и потенциально опасные, как в целом (если неправильно применять), так и лично (аллергии). А ещё острые геморрои, да и хронические обострения тоже, часто проходят сами собой (просто намного дольше). Поэтому и работают народные средства. Ну так. Кому-то поможет. Кому-то нет. Комментаторы сейчас как набегут и будут говорить, что лично им помог Препарат1/Препарат2...Препарат46023. Напомню, что есть такая "ошибка выжившего", просто тут в лайт-версии, без летальных случаев.

Хочется официальной версии - можете прочитать клинические рекомендации. На всякий случай - это не железобетонно строгий закон, это лишь набор рекомендаций и ориентиров.

Напоминаю - от геморроя редко умирают, и лечение его также крайне редко убивает пациентов. А вот качество жизни зависит сильно, очень сильно. К тому же анус выдан в единственном экземпляре. Берегите его смолоду.

Для ЛЛ: мои посты по лечению геморроя для ликбеза, а не самолечения. Индивидуальный подход - у проктолога на очной консультации. Проктолог предложит лечение (не всегда операцию!) и ответит на все вопросы, которые могут возникнуть (не ответит - плохо). Спрашивать у других пациентов можно, но, скорее всего, будет бесполезно - много индивидуальных нюансов, и у каждого самурая со свечой свой путь. Самодиагностика и самолечение - прямой путь к приключениям на свой анус. Ну и самый лучший вариант - профилактика, чтобы вообще не потребовалось к проктологу идти.

Всегда ваш, Юрий Евгеньевич Киценко aka Попкин Доктор.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса). Периодически всё же обновляю, когда есть что-то интересное :-) скоро будет больше контента - из отпуска выхожу.

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую. На комментарии отвечаю по возможности и личному желанию.

Поговорим вновь про булки и межбулки.

Я часто упоминаю, что второе мнение - отличный способ выбрать оптимальный путь лечения. Но, к сожалению, бывают и крайности. Особенно если пациент выбирает лечение и проектирует его под себя, не советуясь. И, глядя на происходящее, я думаю только одно - что ж вы себя не бережете-то?

Некоторое время назад ко мне пришел мужчина. Жалобы классические: зудит, ноет, неприятно. И посыл "хочу исцеления за 1 день". После осмотра и диагноз подоспел: хронический геморрой 1 стадии, острая анальная трещина. Сложное было лечение: одна мазь, один вид свечей, режим питания нормальный, не листать в туалете соцсети.... С последним мириться было нельзя, и он спросил - а может, операцию бахнем?

Если и надо было, то сильно позже, типа HAL-RAR,  или лазера, что-то малоинвазивное и поверхностное. В общем, не надо пока что операций, вообще никаких. И мы распрощались, довольные друг другом.

Вот и сказочке конец... а фигу там.

Как оказалось, желание вылечиться за 1 день никуда не пропало. Поэтому, поделав мазь 1 день и поставив 1 свечку, он двинул к другому врачу и начал рассказывать - ну не помогает мне консервативная терапия, не помогает! А тот врач (в смысле, я) сказал , что тогда нужно операцию делать, но стоит она кошмарно дорого (на самом деле средняя цена по Москве, но у каждого своё "дорого") и не радикальная. А можно за совсем небольшие деньги сделать так, чтобы никогда больше геморрой не побеспокоил?

Тут мой коллега потерял бдительность и неосторожно ответил "за деньги - да".

"Это будет стоить недорого... всего на пару десятков тысяч рублей меньше, чем HAL-RAR у моего жадного коллеги. Зато навсегда. Потому что я намного опытнее, знаю, как и что делать, многие годы уже так делаю... Соглашайся"

Пациент согласился отдаться, был прооперирован в объеме открытой геморроидэктомии и иссечения анальной трещины. Через неделю его выпустили, прекратив колоть обезболивающие. И пациент погрузился в ад...

...когда через месяц боль и отчаяние сломали барьер из стыда, он наконец позвонил мне и рассказал, как было дело.

И показал.

А почему же ко мне пришел? Да потому что тот врач прописал "всякую фигню" (по мнению пациента) и свечи - сначала Метилурацил, потом Салофальк. Когда же такая терапия не сработала, врач сказал:

На осмотре я увидел глубокие раны, почти отсутствующие мостики и жуткий спазм. Мизинец с хрустом раздвинул стенки бывшего анального канала, и тишину смотрового кабинета разорвал дикий крик боли, заставив вздрогнуть заведующего за стеной.

Мысль у меня была одна: "пипец котенку, больше гадить не будет".

Пока я пытался придумать, что тут сделать, пациент отдышался и задал вопрос:

- Доктор, а мы можем сделать тот самый HAL-RAR, о котором вы говорили? По той же цене?

Я лишь отрицательно помотал головой. Потому что вопрос был уже не про цену. Вопрос был про то, возможно ли вообще излечение. HAL-RAR, который я предлагал на 1 стадии, сейчас был уже не нужен. Нужна была реконструкция. Пластика анального канала. Борьба со стриктурой. И неизвестно, сколько этапов и сколько денег на это уйдёт.

Меня вообще не расстраивает, когда пациент, получив консультацию, уходит к другому хирургу. Кому-то неудобно, кому-то условия не понравились, кому-то дорого... Но кто мешал при несовпадении мнений позвонить и бесплатно спросить, мол, ваш коллега советует совсем другое лечение, а что вы думаете по этому поводу?

Или это просто погоня за излечением за 1 день? Увы, так не работает. Операция - лишь часть решения проблемы.

Как не повторить такой путь?

1. не всегда операция - лучший выход. Место правильной консервативной терапии всегда найдется.

2. стадия имеет значение. На 1 стадии делать геморроидэктомию - это как лечить насморк отрубанием головы.

3. всегда можно спросить "почему именно так надо?". и ответ ни в коем случае не должен быть "потому что гладиолус, я самый опытный врач и так вижу".

4. послеоперационное ведение крайне важно - читаем тут.

5. честно признайтесь врачу, что не будете соблюдать рекомендации.

Сейчас этот пациент у меня в процессе лечения. Будет ли всё хорошо - неизвестно. Стриктуры лечатся тяжело, прогнозы осторожные. Но если бы он пришёл ко мне до той операции, всё могло быть совсем иначе. Или если бы он сделал ту операцию, которую я рекомендовал, но в другом месте. Или если бы не пытался легко и просто проскочить с лечением, попутно сэкономив. Почему я так думаю? Потому что пациент уточнил, мол, возможно, ему всего лишь надо поголодать недельку, и всё пройдёт само собой...

P.S. По-прежнему не стану указывать своего коллегу - свои принципы, да и претензия тут не к качеству исполнения, а больше к выбору методики. С врачом связался, о ситуации сообщил.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле), и я не люблю исправлять вот такое - лучше сразу нормально сделать.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно) или на почту 6869016@mail.ru (надеюсь, почту не будут блокировать).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Друзья, решил запилить небольшое рассуждение про стационар vs амбулаторию, пока еще кровь не остыла и раны заживают.

Это всё касательно проктологии, и с точки зрения врача. Безусловно, позиция пациентов также приветствуется в комментариях (ибо без обратной связи Ватсон уже не мог...).

"Вот такая, #$^%#, малая хирургия!" - улыбнулся я ординаторам, делая вид, что всё пучком. Но операционное поле было непривычно красным. А ведь день начинался ну просто отлично...

Запланирована одна операция, причем пациент пожелал самую-самую классическую открытую геморроидэктомию по Миллигану-Моргану без применения хайтека типа ультразвукового скальпеля и прочего добра. А анестезию - спинальную, без седации. Поскольку такие запросы идут крайне редко, то обсудили фотофиксацию процесса для учебника (как раз пишу туда пару глав). И геморрой на 10/10, как по заказу, и анализы отличные.

Операционная сестра - опытная. Инструменты - полный стол. Анестезиолог - высшей категории. Ассистенты - лучшие миньоны из числа ординаторов.

Классическая открытая геморроидэктомия - просто песня. Выверенные движения, сфинктер отведен, слои разделены, сосудистая ножка прошита и пересечена. Проверка на кровотечение - сухо. Следующий узел. Мостики целы. Просто проктологический восторг (для тех, кто в теме).

Всё пошло по гинекологии в последний момент, быстро и эффектно.

Последний взгляд на раны, кровоточивость практически отсутствует. Я вынимаю зеркало...

и между мной и ассистентом бьет нехилая струя крови.

"Вот ведь незадача какая" - сказал один из наблюдавших ординаторов и отполз в сторону.

И тут ткани стали резко отекать. Так, что стандартное ректальное зеркало не могло уже показать ничего. А сгустки формировались прямо на глазах. Зажав пальцем место предполагаемого кровотечения, я затребовал другой ретрактор (а его, как назло, рядом не оказалось). К счастью, удалось затампонировать проблемное место, и по прибытию инструмента побольше можно было провести ревизию по-взрослому.

Кровило ВСЁ. Ощущение, будто система свертывания крови решила резко покинуть чат. Коагуляционные струпы срывало мгновенно. Анализы при этом были замечательные, то есть тут чистая хирургия. Пора приступить к классике - шить!

Шьем-пошьем. Шьем-пошьем. Узел, узел, узелок. Срезать, и по новой. Еще нитка. Еще. Что можно, пальцами прижимаем, главное в этом деле - не пришить ординатора к пациенту.

И кровотечение стало униматься. Это кровоточили не сами сосудистые ножки, как показал осмотр. Кровоточили добавочные артерии, которые обычно вообще никак себя не проявляют. Кровили прожаренные срезы. Даже коагуляционные струпы кровоточили.

Пациент, безусловно, что-то заподозрил. Ну мы и не скрывали, что есть определенные сложности. Шутка ли - 2 часа вместо 30 минут лежать в положении куры гриль. Но лежал он, кстати, в целом на чиле и расслабоне.

Анестезиолог опытный, он повидал стандартные методики лечения геморроя. Он просто оценил объем кровопотери (около 100 мл) и сказал в пространство "ну это же классический вариант, а при нем нормально до полулитра крови потерять... чему тут удивляться... классика...".

А потом... потом было всё отлично! У пациента болевой синдром был приемлем, крови практически не было (на удивление), а раны заживали ну просто молниеносно. Первый стул без осложнений, всё замечательно.

К чему всё это...

Все эти приключения происходили в стационаре. В полноценной операционной.

А если такое делать в амбулаторных условиях? Ну хорошо, в стационаре одного дня? Реанимации нет, запаса крови нет, если что. Анестезиолог - сугубо опциональное дополнение. Ассистент - как повезет.

Можно ли было предусмотреть подобную ситуацию? Вопрос риторический. Анализы, повторюсь, отличные. Сопутствующие заболевания практически отсутствуют. Техника операции максимально безопасна (прошивание сосудов, Карл!). Ну разве что меньше кровоточит на гармониках всяких, ну так и они не панацея. Заменить на лазер или что-то еще? Ха-ха, запущенная 4 стадия. Про подобную хирургию чуть позже расскажу, там занятное дело, но вкратце - нет, это бы не помогло конкретно ему.

Допустим, сейчас было бы всё неплохо, но вечером пациент поехал домой, и у него открывается кровотечение... В стационаре есть дежурный врач, операционная и так далее. Дома - страх, неизвестность и 103.

Ты просто изнежен стационарной хирургией, мы всегда амбулаторно всё делаем!

Я работаю и в стационаре, и в амбулатории со стационаром одного дня. Есть разные операции: какие-то идеально подходят для амбулатории, какие-то должны быть только в стационаре. К тому же и истории из комментариев разные читал - многим пациентам, которым удаляли геморрой амбулаторно, на самом деле убирали наружный тромбированный узел (внутренний остался, но не беспокоит... пока что). А если делать стационарную хирургию амбулаторно, то это уже работа по бразильской системе, как в Ералаше.

Ты просто рукожоп, у других хирургов такого не бывает!

Оу, ес. Проблем подобного рода не бывает только у тех хирургов, которые никогда не оперируют. Осложнения встречаются у всех оперирующих хирургов, вопрос лишь, насколько часто. Есть у меня один знакомый известный хирург, у которого осложнений никогда не было. Осложнения были у его ассистентов, коллег, пациенты сами всегда были виноваты... но у него ни одного кровотечения или расхождения швов. Правда, его почему-то быстро увольняли из клиник... эх, не ценят у нас крутых врачей.

Да и про опыт. Вот у меня опыта таких приключений как с ассистентом, так и соло, хватает, поэтому я в описанной ситуации просто испытывал некоторое раздражение. А вот, например, Максиму, моему ординатору, меньше чем через год выходить на работу в соседней области. Сейчас он проявил себя отлично. А сможет ли он сам решить проблему, не запаникует ли? Хотя он, думаю, справится. Тем более что вместе с ним будет работать Кирилл, еще не курил недавно тоже ординатором был :-)

Ну лазер-то, лазер... тоже в стационар?

О, про исключительно амбулаторный лазер говорит либо тот, кто никогда на нем не оперировал, либо очень опытный хирург :-) Кровотечения, тромбозы, некрозы, гематомы... Хотя лазер как раз амбулаторно можно. И HAL-RAR. И прочую малоинвазивную хирургию, причем желательно подальше от сосудов. Там кровотечения профузные (то есть как из брандспойта) редкость, а другие осложнения дают достаточно времени, чтобы уложить человека в больницу. Но должна быть возможность приехать на осмотр после операции, чтобы врач оценил, опухло там или как.

Допустим, стационар безопаснее для каких-то операций. Но мне там неуютно.

Прекрасно понимаю и таких пациентов. Когда за 30, то подушка уже не та, туалет непривычный, матрас не очень... даже в отдельной палате размером больше среднестатистической студии в новостройке. Ну так можно со стационаром и договориться зачастую, особенно если близко живешь, что можно домой отлучиться и быть постоянно на связи. Да, тут уже риски для врача и пациента выше, но как-то спокойнее какать после операции, зная, что таксист-пофигист тебя домчит до больницы, где о тебе знают, обезболят, кровь остановят и даже спасут (при необходимости). Конечно, многие не афишируют подобных услуг, ибо "серая зона". Но спросить всегда можно.

Так что делать-то?

Врач, он хочет хорошо жить. В свое удовольствие. На свободе. И он отвечает за вас. Поэтому если проктолог говорит, что данный тип операции лучше делать в стационаре, лучше не просите его лечить на всю котлету без оглядки, а обсудите стационарные варианты. Либо что делать в амбулатории, если что-то пойдет не так. Лично я предлагаю амбулаторные операции только в том случае, когда знаю, чем помочь пациенту, даже если начнется кровотечение, отек Квинке, пожар, анестезиолог упадет в обморок, а на крышу здания упадет дроп-под с космодесантником.

Вообще "поговорить" - это то, чего многим не хватает. Многие вопросы у меня в телеге как раз те, что должны решаться до операции при беседе с врачом. А в проктологии крайне редко бывает состояние, когда разговаривать некогда.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Про обычные геморрои было раньше. Продолжим про необычные. И сегодня поговорим про попоболь пациентов с волчанкой воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона и язвенный колит).

Как я уже рассказывал ранее, геморрой - это практически всегда следствие различных процессов, а не причина.

Соответственно, на фоне массивной диареи при ВЗК геморроидальным узлам, мягко говоря, становится хуже. Узлы ажно выворачиваются. Причем эта диарея - это вам не воспоминания о том беляше на Казанском вокзале летом 1996 года. Эта диарея - многодневная, изматывающая, истощающая. Что-то слабо похожее испытывают пациенты с СРК. Поэтому вот вам и первый шаг к лечению геморроя - лечение ВЗК. И первым этапом это делают гастроэнтерологи. Про лечение ВЗК терапевтически - зовите гастриков в студию, они про месалазин, преднизолон и шонибуделимаб готовы говорить часами.

Далее - гигиенические средства, диета, немного консервативной терапии...

Неплохо себя зарекомендовали свечи с добавкой преднизолона, кстати. Ну и натальсид для избавления от кровоточивости.

Но самая большая проблема начинается, когда встает вопрос об оперативном лечении.

Язвенный колит

Можно. Но осторожно. Только в период стабильной ремиссии. И лучше что-то малоинвазивное, типа LHP, HAL-RAR, склерозирование...

Потому что любая операция может спровоцировать обострение процесса. Чем она травматичнее, тем выше риск. Но цель оправдывает средства - вероятность успеха 95%. А в 5% случаев возникает хроническая боль и рецидив колита.

Однако можно и радикальное лечение, так как узлы зачастую выпадают с куриное яйцо. Я лечу подобных пациентов только по двум соображениям - под боком есть адекватные гастроэнтерологи, а я сам годами занимался именно лечением язвенного колита и болезни Крона (и уже, что называется, чую их).

Болезнь Крона

Не очень советую. Исключительно в период стабильной ремиссии. И то лучше не надо.

Повторюсь: любая операция может спровоцировать обострение процесса. Но если вспомнить формы болезни, то там высока вероятность свищевого варианта. То есть любое прошивание, любой лазер и так далее могут привести к формированию свища. Заживление намного медленнее. Как результат - до 50% пациентов имеют осложнения. Уже неинтересно.

Как не перепутать болезнь Крона и язвенный колит с гарантией

Никак. Рано или поздно это произойдет. Да, формально есть критерии насчет типа язв, сегментарного поражения, свищей, тонкой кишки... Кто считает себя великим диагностом, расскажите, как вы отличите левосторонний язвенный колит от левосторонней толстокишечной болезни Крона, воспалительного типа? Внешне они могут выглядеть схоже, а биопсия дает данные "ВЗК".

Что делать-то?

Моё личное мнение -- если и оперировать, то исключительно геморрой при язвенном колите, непременно в стабильной ремиссии, современными инструментами, предупредив пациента, что есть 5% вероятности осложнений. Как показывает практика, это работает хорошо (около десятка пациентов уже поправились вполне успешно). При болезни Крона же геморрой - это последнее, что я буду трогать оперативно. А лучше в обоих случаях свечи, мази всякие...

А вот "где" оперировать - это вопрос вопросов. Потому что в 99% ЛПУ при виде диагноза "язвенный колит" хирурги волнуются и в лучшем случае назначают консервативное лечение, в худшем - просят уйти и никогда не возвращаться. Всё, есть колит = операцию нельзя. Более того, это мнение культивируется, и я только "за" - не все проктологи бывают полезны (он может божественно лечить геморрой операциями, но не знать реальной разницы между болезнью Крона и язвенным колитом). Тот десяток пациентов, что был у меня - как на подбор, отказники из других больниц. Поэтому если и берутся, то на базе крупных многопрофильных центров.

Вообще же перед операцией надо заручиться поддержкой гастроэнтеролога. В идеале - если по язвенному колиту гистологическая ремиссия (когда по биопсии всё отлично). Можно и эндоскопическую (когда при колоноскопии никаких язв нет). Никаких геморройных операций в момент обострения!

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

P.S. Дальше про геморрой и портальную гипертензию. И абсолютно бомбическая история про пикабушника )

С обычным геморроем мы разобрались (вполне). Но всё больше пациентов принимают кроворазжижающие препараты по поводу сердечно-сосудистых (и не только) заболеваний. А тут уже всё становится непросто.

Разбираемся с примерами! И теперь без отвратных эмодзи.

Итак, самая большая проблема таких пациентов - это повышенная кровоточивость. Соответственно, любые оперативные вмешательства могут ухудшить ситуацию. Но при запущенном геморрое кровотечения не редкость.

Острый тромбоз

Тут всё относительно просто. У нас и так доступна консервативная и высокоэффективная терапия (ГКС и обезбол), поэтому минимизируем оперативный подход (а он нужен разве что при 3 степени, которая с некрозом, и очень выраженной боли).

Хронический неосложненный геморрой

Прекрасно. Не трогаем. Лечим геморрой без операции, чисто на ЗОЖ, TONE и консервативной терапии. Натальсид по опыту многих пациентов тут рулит и бибикает. Если же пациент желает убрать узлы, то сначала требуется убрать антикоагулянты унд антиагреганты (или заменить на что-то более предсказуемое) и лишь потом оперировать. Естественно, лучше выбирать малоинвазивные вмешательства, а не открытую геморроидэктомию (раны меньше, кровоточить будут меньше).

Хронический геморрой с кровотечениями

Ох, самое неприятное. Вот тут зачастую консервативная терапия не срабатывает. Поэтому требуется оперативное вмешательство. Тут приходится думать, опять же, лучше малоинвазивные вмешательства. Но если узлы совсем крупные и рыхлые, то и геморроидэктомия потребуется.

Примеры из практики

Их было много. Приведу самые запомнившиеся.

1. Бабуля, которой не могут назначить антиагрегантную терапию из-за массивных геморроидальных кровотечений из огромных выпавших узлов. Открытая геморроидэктомия, через 2 недели уже начали терапию. Цель достигнута успешно.

2. Мужчина с гемоглобином 100 г/л (норма от 130 г/л), антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из узлов. Отказался от операции. Потом попал в городскую больницу с кровотечением, где его уже не стали спрашивать и отрезали узлы по самые ушки, заодно серьезно повредив сфинктер. Потом очень расстроился, что исправить недержание в его случае уже нельзя. ССЗБ.

3. Мужчина с гемоглобином 90 г/л, антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из крупных узлов. Выполнена HAL-RAR с отличным результатом - перестало кровоточить. Но узлы в спавшемся состоянии остались. По мнению пациента - да и туды их в качель, не мешают. Приемлемо.

4. Женщина с гемоглобином 70 г/л, антиагрегантной терапией и массивными кровотечениями из узлов. Отказалась от операции и вскоре умерла от инфаркта миокарда 2 типа (на фоне анемии).

5. Почтенная дама с небольшой анемией, около 110 г/л, на двойной терапии, без значимой кровоточивости узлов, но очень выраженным выпадением. После геморроидэктомии кровоточивость в раннем периоде усилилась (о чем предупреждали и что было очевидно), поэтому сама отменила всю терапию - и временную, и привычную. Результат негативный - повторный инфаркт миокарда через месяц. Не надо так.

Так что делать-то?

Лучший вариант - вести подобного пациента совместно проктологу и кардиологу.

Тогда проктолог подберет оптимальный объем операции (HAL-RAR, LHP, геморроидэктомия или что-то еще), а кардиолог поможет скорректировать терапию, исходя из типа операции и состояния пациента. В идеале нужен многопрофильный стационар, чтобы оба были рядом. Кстати, это, пожалуй, одна из немногих ситуаций, когда разумно отступить от мантры "4 стадия - только хардкор, только геморроидэктомия". А ещё такое бывает при портальной гипертензии... Но об этом позднее :-)

Ключевые моменты для правильного результата: разобраться, что в целом беспокоит, что угрожает жизни, что требуется устранить точно и в каком порядке действовать.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Если есть вопрос по проктологии, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Другие контакты и каналы в профиле (там есть прикольные фото в комментариях - трофеи из оперблока).

Если что, пользуйтесь Игнором - это тоже бесплатно, сам использую и вам советую. Помните: грустной попой радостно не пукнешь!