sievert

Недавно коллега из региона справедливо заметил: "Вы там в федеральных центрах умные и в потолок плюете, а у нас тут очереди безумные. Почему не расскажете, как к вам попасть?".

Он прав. Система маршрутизации онкобольных в России не всегда работает как запланировано. Если нужен непременно правильный путь, обратитесь к @DoctorrHamster, она все вам по полочкам распишет. Но есть и альтернативные варианты, опять же, предусмотренные, но спрятанные в недрах приказов.

Расскажу на примере Клиники факультетской хирургии в УКБ1 Сеченовского университета (именно про это отделение этой больницы). В ней я работаю и знаю процесс изнутри (точнее, я доцент на той же кафедре). Уверен, аналогичные схемы есть и в других федеральных центрах (НМИЦ онкологии им. Блохина, Герцена и другие), но о них пусть рассказывают их врачи.

Короткая схема: как это работает у нас по направлению колоректального рака.

1. У вас на руках документ с диагнозом "рак ободочной кишки", "рак прямой кишки", "аденокарцинома толстой кишки" и т.д.

2. Вы пишете мне личное сообщение/email (контакты внизу и в профиле) и пересылаете документы. Это нужно, чтобы я оценил, сможем ли мы помочь, и вы не платили за очную консультацию зря. Особенно если речь о паллиативе. Если беспокоитесь по поводу ПД и так далее - можете приехать на очную консультацию.

3. Если ситуация операбельная - составляем для вас четкий план дообследования. Что можно сделать дома, а что лучше сразу у нас.

4. Вы приезжаете с обследованиями, или же проходите недостающие обследования у нас, иногда с госпитализацией по профилю серьёзного сопутствующего заболевания. Настоятельно рекомендую делать ключевые обследования (КТ, МРТ, колоноскопия) в проверенных местах, мы дадим список критериев, которым они должны соответствовать. Если решите делать у нас - это будет платно, но вы получите гарантированно качественный результат и сэкономите время.

5. Оперируем по ОМС или квоте (стандартные ситуации). Лапаротомия, лапароскопия, робот. Платно, если что-то хитро-малоинвазивное, нерезидент РФ или обследование (а не лечение). Это можно узнать заранее.

Ответы на некоторые вопросы

А какие диагнозы вы берете по этой схеме?

• Рак толстой кишки (любой локализации).

• Сложные реконструкции (убрать стому).

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), когда нужна операция.

• Большие доброкачественные опухоли, дивертикулит, пресакральные кисты и так далее.

А что НЕ берете по ОМС и квотам? (только платно)

• Геморрой, анальные трещины, свищи и прочая малая проктология.

• Полипы под эндоскопическое удаление.

• Малоинвазивные манипуляции, требующие специфических расходников.

А если рак не кишечника? Или что-то ещё хирургическое?

В клинике есть сильные специалисты по желудку, пищеводу, поджелудочной и молочной железе, щитовидке, печени и желчным путям, легким. Есть отличный герниолог (гигантские грыжи красиво убирает). Напишите - направлю к конкретному коллеге. Но имейте в виду, не все из них работают по такой же "заочной" схеме, и за их решения отвечать я не могу.

Почему не нужно направление от районного онколога?

Организационная коллизия. Мы - университетская клиника, государственная, имеем право лечить по ОМС и квотам, но находимся "вне" стандартной маршрутизации. Имеем право сами себе направления на госпитализацию обеспечивать как федеральное учреждение. Квоты сами делаем.

Во сколько это реально встанет? Самое главное.

• Консультации (моя, анестезиолога, при необходимости другие профильные специалисты).

• Обследования, которые вы не смогли/не успели сделать дома (КТ, МРТ, ЭГДС и т.д.). Минимально - пересмотр диска. Всё через кассу, с договором. Не забудьте потом оформить налоговый вычет!

• Малоинвазивные вмешательства (например, эндоскопическая диссекция, или что-то похожее) - если нужны.

• Онкоконсилиумы, подготовка квотных документов - бесплатно.

И главное: сколько "на лапу"?

Нисколько. Повторяю: никаких "взносов на супер-аппараты", "американский шовный материал", "смазку для робота" или "особую анестезию" не требуется. Всё, что нужно оплатить, проходит официально через кассу с договором.

А если нужна еще и химия, лучевая?

Подскажу, к кому идти. У нас длинные руки и дружественные отделения. Но гарантировать, что они возьмут на тех же условиях, не могу. Это уже их внутренние правила.

Но ведь по-настоящему бесплатно только в районном онкоцентре!

Мы и есть часть системы квот и ОМС. Вопрос в приоритетах: вы готовы ждать месяцами, рискуя дождаться неоперабельной стадии, чтобы пройти обследования на базе райцентра? Или приехать, чтобы получить высокотехнологичную операцию по квоте? Выбор за вами.

Как это выглядит в жизни (примеры из практики)

• Пациент из Нижнего Новгорода прислал идеальные обследования. Заплатил только за консультации. Операция по ОМС.

• Пациент из Екатеринбурга: половина исследований — брак. Доделывал у нас. Итог: оплата точечных обследований + консультаций. Операция по квоте.

• Пациент из Тамбова: приехал только с колоноскопией. Захотел дообследование на месте и "персональное сопровождение" (обследование за 2-3 дня). Операция по квоте.

• Пациент из Иркутской области: сделал МРТ дома, платно, в неадекватном режиме. Пришлось переделывать. Потратил время и деньги, но в итоге прооперирован по квоте.

Почему я это выкладываю?

Потому что люди не должны умирать от рака из-за незнания или неверия. Они имеют право знать, что лечение в Москве, в федеральном центре, может быть доступно без продажи квартиры.

Сколько продлится такой марафон невиданной щедрости?

Пока работает вовсю и закрываться не планирует.

На всякий случай. Я могу говорить только по направлению колопроктологии (в т.ч. онкологической) в Клинике факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко УКБ 1 Сеченовского университета.

Контакты

Москва, Большая Пироговская улица, д.6с1. 8 этаж.

Киценко Юрий Евгеньевич

Телеграм @drkitsenko

Email 6869016@mail.ru

Тележка с препаратами - тут бортовой журнал работы с примерами.

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм (бесплатно).

Надо ли что-то брить у человека перед операцией? Тут мы поговорим о животах и около них. Про попы - потом.

Те из вас, кого оперировали, наверняка помнят этот момент: санитарка или медсестра с добрым лицом задирает вашу одежду и начинает нежно убирать волосяной покров суперновым Gillette с 85 лезвиями сдирать тупой бритвой повышенную волосатость с живота (или другого места), иногда даже насухо.

Зачем хочется брить место операции?

1. Инфекция, бессердечная ты зараза.

   В коже (внутри, да) и на коже живет масса микробов. Логично, что есть они и на волосах. И там может быть много грязи, особенно если это эталонный скуф. Кроме того, если слой грязи толстый, то он держится за счет волос (актуально для скоропомощных больниц, сочувствую). Устраняем волосы, устраняем грязь, чистый-бритый пациент с аппендицитом или перитонитом едет в операционную. Меньше инфекции, больше шансов почитать Пикабу и после операции.

2. Этиологический фактор заболевания. Это актуально разве что для вросшего волоса и ЭКХ, про который я писал ранее.

Папы, что сказали эти кандидаты в доктора?

Но тут всякие британские ученые решили подумать, а как уменьшить осложнения послеоперационных ран? А то потом нагноения всякие лезут, хотя в операционной инфекции вроде бы нет...

Итак, где микробы? Как уже упоминал, они живут как на коже, так и в ней. Обработка дубящими антисептиками закрывает поры, и микробы сидят в глубине как в бункере. Но эффект уходит через час-другой, и они выползают на поверхность...

Окейси. Мы сбрили волосы, чтобы нормально помыть кожу человека, а то мочалка запутывается. Давайте это сделаем накануне, особенно если операция плановая? А на следующий день, к сожалению, получаем фолликулиты и воспаление в результате микропорезов. Пациент формально чистый, но микробам вы накрыли шведский стол и они уже устроили отличную вечеринку.

Вертаем взад, где там маховик времени?

Бреем непосредственно перед операцией. Вместо мытья - обработка антисептиками. И получаем фолликулиты и воспаление в результате микропорезов, но уже сразу после операции, потому что шведский стол всё равно был накрыт...

Всё равно фигня получилась, еще разок назад.

Берем триммер или электробритву, делаем вжуууууух. Волосы получаются короткие-короткие и не падают в рану, мочалка уже не запутывается в зарослях, кожа как на ладони. Фолликулитов заметно меньше, микропорезы отсутствуют. Not bad.

А если еще улучшить, то надо устранить волосы так, чтобы воспаления не было... О, крем для депиляции. Не путать с эпиляцией, там есть риск травмировать волосяные луковицы, а это нам явно не нужно, получим гарантированное воспаление. Если вы боитесь бриться, то можно вполне так себя обработать. Но есть опасность личной аллергической реакции, поэтому на любителя.

Нужно больше пруфов!

Если вы думаете, что это лишь мои фантазии...

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4083810/ - ретроподтверждение (1985 г).

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35490453/ - нейрохирурги тоже в теме!

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38574855/ - акушеры согласны, что небритые тоже имеют право на кесарево :-)

(еще куча аналогичных публикаций пропущена...)

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34437723/ - Fatality! Кокрейн для тех, кто верит в докмед. Конечно, они более культурны и осторожны в заключении: да, бритва дает больше осложнений, чем сохранение натурального меха, данные умеренной степени достоверности. Если же скальпель путается в зарослях, то кусты пора состричь электробритвой или же извести кремом для депиляции. А еще лучше это сделать день в день, сначала постричь, потом уже в операционную. За бритье в операционной недолго и в жбан получить от оперсестричек.

Безусловно, есть и ситуации, когда бритье выходит вперед (в некоторых исследованиях, недостойных Кокрейна). Но это актуально для очень коротких операций, когда дубящие свойства антисептика не успевают исчезнуть.

Все напрасно

Короче, Склифосовский. Что делаем?

А делаем мы всё равно По Принятой В Клинике Методике. Вот как еще деды-основатели сказали, так и будете делать. Сказано "брить тупой бритвой, отобранной у бомжа" - так и сделают. Скажет главврач "брить всех машинкой" - будут машинкой брить. Иногда в больнице появляется редкий зверь под именем Адекватный Эпидемиолог, которого волнует не только ношение масок и срок годности спирта - честь им и хвала, бритьё прекращается мгновенно в пользу стрижки.

К счастью, всё больше клиник идет по истинному пути ДокМеда и перестает скрести пациентов одноразовыми станками "Каждый день". Но до сих пор много где применяют бритвы. И даже не вспоминайте про СанПиН ) даже тут фото пробегали с 100500 нарушениями, и это только на одной фотографии.

Зачем же я это расписал? Потому что из маленьких кирпичиков и складывается дженга здоровья. Поэтому если в клинике скажут "побрейте сами живот, нам пора чаи гонять", лучше возьмите хорошую электробритву. Вероятность нагноения раны будет меньше. И не забудьте пупок помыть, пожалуйста... Потому что каждую третью операцию мы достаем оттуда что-то жуткое.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве и достаточно насмотрелся на естественное утепление пациентов в операционной.

Если есть вопрос по моим специальностям, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром. Остальные почты-каналы - в профиле.

Я только за то, чтобы у пациента был выбор, даже в процессе лечения. Но всегда ли это хорошо?

Сами судите.

Исходные данные. Мужчина, в/о, без в/п и так далее, не был, не привлекался. Очень хронические анальные трещины (2 штуки, в типичных местах) размером до 2х1,5 см, рубец на рубце, резкий болевой синдром.

План действий:

а. устранение болевого синдрома

б. исключение сопутствующих заболеваний типа болезни Крона

в. устранение рубцов

г. окончательное залечивание.

Пациент был отправлен на пункты А и Б, ожидаемое время возвращения через пару недель для оперативного устранения рубцов. Не пришел в назначенное время.

Смена врача

Явка состоялась более чем через месяц.

Оказалось, он вскоре решил зайти уже к Серьезному Врачу С Многолетним Опытом из городской больницы (налицо материальная незаинтересованность, я ж в частной посиживаю). Тот сразу посмотрел, сказал, что всё это баловство, и вот только здесь и сейчас он может прооперировать и всё заживет моментально (естественно, за конкретное бабло). Потому что у него есть Уникальный Аппарат, на котором никому больше нельзя работать (на самом деле древняя установка, не списанная по чьему-то недосмотру, естественно, не рекомендованная для применения в проктологии).

Через пару недель появилось подозрение, что бивни начинают расти что-то идет не так.

На повторном осмотре: раны явно большего размера и даже не пытаются перейти ко второй фазе, гипертонус сфинктера еще более выраженный. А потом я увидел остатки швов в виде длинной нитки из попы. Это для меня как клеймо или знак качества (в смысле, "сделано по древним технологиям").

Я был в восторге.

Ну ладно, работаем с материалом заказчика. Надеюсь, необратимого не произошло, в целом сфинктеры и другие критичные структуры на месте, остальное нарастет. Просто не уверен, что это заживет в ближайшие несколько недель или месяцев. И с большой вероятностью потом потребуется повторная операция...

Мораль

Не надо метаться из стороны в сторону, ища самые новые методики и самых именитых врачей. Особенно "новые" методики (которые были благополучно опробованы и отложены). Красный флаг - объяснение "это магия офигенная технология, я уже много лет так работаю". Врач должен уметь объяснить каждый свой шаг. Но и цепляться за одного-единственного врача не всегда оказывается разумно. Об этом тоже есть много историй.

Попробуйте поиграть во врача... (на реальное лечение данного пациента результаты опроса не повлияют)

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве и продолжаю тут публиковать.

Если есть вопрос по похожему случаю, то в телеграм (не канал) @drkitsenko. На вопросы там отвечаю бесплатно, то есть даром.

И признаюсь вам, друзья... еще я все же пытаюсь завести телеграм-канал, он в профиле. Но подписываться на него совершенно необязательно. Контент будет и тут.