sievert

Конкретно сегодня - про боль.

Что останавливает пациента от операции? Не страх кровопотери, не боязнь белых халатов, не шок от ценника (особенно если частная контора)... а именно ужас боли, про которую рассказывают все, кто с этим столкнулся ранее (наиболее часто мне цитируют Харламова).

Вспомните геморройные волны, где лучшие люди нашего Пикабу делились своими впечатлениями от операции. Они выжили, конечно. Но они могли страдать гораздо меньше...

Перенесемся чуть назад, в тот момент, когда проктолог вынес вердикт "пора на операцию". Вы даже выбрали нужную методику и подходящий инструмент, молодцы. Как же уменьшить болевой синдром?

Методика операции и инструменты

Впрочем, сюда же отнесу врача и то, как он оперирует.

Малоинвазивные вмешательства менее болезненные, безусловно. Например, лазерная вапоризация или HAL-RAR будет протекать легче, чем радикальная геморроидэктомия. Но у каждого метода есть свои границы применимости! Малоинвазивные методики очень ограниченно помогают на 4 стадии, когда узлы выпали по самые ушки. Выбирая метод, нужно соблюдать баланс с эффективностью и ожидаемым результатом. Поясню: если вы согласны, что геморрой кровить не будет, но спавшиеся бахромки останутся, то вам подойдет HAL-RAR, лазер или склерозирование. Но если вы хотите аккуратную попу за 1-2 раза и крайне низкую вероятность рецидива, то придется потерпеть радикальное вмешательство.

Далее - врач и его методика оперативного вмешательства. Как оперируют геморрой нынче (и как принято в ведущих и не очень клиниках), показано в жестяном постике. Но также я ездил по стране и заглядывал в другие больницы в разгар операционного дня, от Владивостока до Санкт-Петербурга. Я видел такое, во что вы, пикабушники, просто не поверите. Задницы, сгорающие от огромной мощности коагуляции над Орионом. Я наблюдал лужи крови в ведрах, подставленных под пятую точку… Все эти мгновения затеряются во времени, как слёзы в дожде…

Раньше на подобные операции врач подставлял тазик для крови, надевал резиновый фартук и цеплял гроздья зажимов на остающуюся ткань. К сожалению, это я видел не в учебнике 80-х, а вживую, в наше время. Так что как повезет, господа и дамы. И даже сарафанное радио не всегда правдиво - одну из самых страшных модификаций операции я наблюдал у очень популярного врача.

Почему так получается? Не потому, конечно, что врачи хотят доставить вам боль. Просто отношение к этой операции было и остаётся у общих хирургов на уровне вскрытия абсцесса, или перевязки неосложненной раны. Например, хирург прекрасно оперирует грудь, грыжи или щитовидки, аж очереди стоят. А геморрои по дружбе делает, иногда, как рассказывали ему в институте десятилетия назад. Результат несколько предсказуем.

Итого: лучше выбирайте колопроктологов, которые специализируются на этой операции.

Ну а про инструменты я рассказывал ранее.

Подготовка кишки

Почти у всех пикабушников, которые рассказывали свои приключения, стоит пункт "пил Фортранс". На мой взгляд, это фатальная ошибка, товарищи. Первый стул после подготовки будет через пару суток, и будет он почти каменным, раздирая даже самый здоровый зад. А он к тому моменту будет уже оперированным.

Почему врачи назначают подготовку всей толстой кишки?

1. "Асептика и антисептика, там будет чисто ведь". Не будет. Вы гарантированно добавите массу проблем с микрофлорой, стул будет неустойчивым первое время, а раны будут инфицированы неминуемо в любом случае.

2. "Не хочу оперировать в говне". Чистая правда, есть брезгливые хирурги. Но если в анальном канале будет кукушонок, его можно либо извлечь, либо засунуть поглубже салфеткой.

3. "Клизма малоэффективна". Чистая правда! Самое плохое, что можно сделать, это клизму перед операцией. Вместо колбаски хирург получит говенный коктейль, который будет изливаться на него. Хотел как лучше, получилось как всегда.

4. "Сфинктер на операции расслабляется, и пациент обкакается". Ну вот за 12 лет ни один не облажался на операционном столе. И ни одного такого случая не слышал.

5. Колоноскопия и сразу же операция.

   Если вас смущает, что вы не смогли уже 3 дня в туалет сходить, или же вам желательна чистая кишка (например, это актуально для HAL-RAR), то в день операции с утра достаточно сделать клизму типа Микролакс.

Колоноскопия

В части клиник предлагают за один раз сделать колоноскопию и операцию. Не советую так, причины изложены ранее. Сама колоноскопия не мешает, а вот подготовка добавляет проблем в будущем, да и узлы отекут. Лучше на недельку разнести по времени.

Анестезия

Зависит от объема и от клиники. Спинальная анестезия - наиболее надежный вариант, но отнюдь не малоинвазивный, так как гарантированно требует стационара в течение суток (а также существует вероятность задержки мочи и нельзя вставать до утра). Зато точно ничего не болит после укола в спину.

Перианальный блок - по факту местная анестезия. Как ни странно, в целом может хватить.

Пудендальный блок - блокада полового нерва. Дополнительное обезболивание, неплохо комбинируется с перианальным блоком. Но требуется УЗИ и врач, который умеет это делать. Практиковал такое, эффективность определенная есть, но недостаточная, чтобы изолированно применять.

Внутривенная седация - дополнительный метод ко всем вышеперечисленным, дает здоровый крепкий сон и отсутствие плохих воспоминаний о процедуре.

Личный опыт: если операция совсем мелкая, то для максимального комфорта выбираю "перианальный блок + седация"; если же геморроище, то "спинальная анестезия + седация".

Подготовка операционного поля

Жопку не брить. Еще раз - не брить. Максимум, если что-то смущает, то постричь. ВСЁ. Никакого бритья лезвиями! Кожа будет повреждена и воспалена.

Тампоны, перевязки и осмотры

О да. Операция свершилась, но остались слабо подкравливающие ранки. Для остановки этого незначительного кровотечения можно применить электрокоагуляцию... но это слишком больно потом, мы же умные. Зато прижатие неплохо останавливает кровоистечение. Но времени на это нет, домой хочется. Поэтому сделаем пациенту... тампон в анус. Как тампон вставляют, это пациент не чувствует - анестезия хорошо работает.

Что будет потом? Тампон на следующий день надо убрать. Но он к тому моменту присохнет к ранкам, даже если он был мазевой или его отмочили. Тянем-потянем и глохнем от крика пациента. Чтобы извлечь тампон, требуется промедол (и кляп). Естественно, что после такого извлечения начнется кровотечение из ран, а как его остановить? Новый тампон! Повторять каждый день, пока пациент не проникнется тяжестью операции.

Еще есть версия, что тампон в анусе предохраняет от послеоперационной стриктуры (умгу, тогда уж анальную пробку сразу).

Перевязки - отдельная тема. Да, давайте совать пальцы в анус для проверки с первого дня. Что ты ожидаешь там встретить так быстро? Ничего хорошего.

Газоотводка ТОЖЕ НЕ НУЖНА. Ничего лишнего в попу не надо.

Личный опыт: тампон в зад НЕ НУЖНО. Максимум - салфетка СНАРУЖИ (приложить) с гигиенической целью. Пальцем смотреть имеет смысл через неделю после операции, либо при возникновении осложнений.

Диета

Стул нужен нам как можно быстрее. Поэтому диета просто шикарная. Ничего острого и алкогольного, много-много клетчатки и воды. Фрукты, овощи, каши, вкусности разные, и побольше, побольше. Не помогает? Псилиум во все поля продукты. Чтоб полковая лошадь завидовала вашему стулу еще до операции! Голод нужен только в день операции до анестезии. После операции - снова есть и пить всё подряд. Маленький нюанс - если спинальная анестезия, то воду литрами пить только после первого мочеиспускания. Не будешь есть хорошо, не будешь какать хорошо, и будет очень больно.

Обезболивание

Лучшее обезболивающее - это душ. Пока на ранках остается хоть немного кала, болеть будет. Далее, НПВС по вкусу (и омепразол не забывайте). Мази, гели. Обезболивающее должно опережать боль, а не догонять!

Личный опыт: кеторол, релиф про, эмла, ауробин, релифипин (!) - раны после геморроидэктомии сродни анальным трещинам.

Первый стул

В идеале первый стул должен случиться утром следующего дня после операции. Он заодно проверит надежность швов и раздвинет анус на оптимальный диаметр, профилактируя стриктуру.

И снова вспоминаем Харламова...

Как сделать так, чтобы не всё отделение слышало вас?

1. "Солнечный день, чую беду..."

2. Бежим в Макдональдс на пост или закидываемся сразу обезболом (если дома).

3. Через 10 минут идем в туалет и смазываем попец мазью с лидокаином, бензокаином и так далее (катеджель, эмла...).

4. Через 5 минут погружаемся в Вальгаллу Нирвану и спокойно изгоняем из себя всё плохое.

5. Когда звездочки перестают сыпаться из глаз, ползем в сторону душа или пользуемся биде. Ну или зовем снеговика, зачем, вы поймете :-)

6. Готово! Вы великолепны!

Второй, третий и последующие стулья будут добываться намного легче, чем первый. Конечно, если вы соблюдаете всё остальное.

Чит-код для Несирануш - если у вас вечные запоры по несколько дней, и вы годами нормально не ходили в туалет, то на 2-3 день ожидания пора бы сходить. Аккуратно, нежно, лучше с ассистенцией врача или друга, вам вводят микроклизму. Самому делать так в крайнем случае - будете вслепую тыкать в ранки, больно будет.

Вот, собственно, краткий гайд.

Просто информирую, как можно снизить болевой синдром. Знаете или придумали что-то более эффективное, пишите! Всё описанное тут - не эталон, а база, которую нужно допиливать до конкретного пациента. Да и я получу пищу для размышлений.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле. А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

"Вино какой страны вы предпочитаете в это время дня?". Хирурги уже освоили многие и многие инструменты.

Чем можно отрезать узел?

• Скальпель, ножницы, бумага

• Монополярный коагулятор

• Surgitron

• LigaSure (биполярный коагулятор)

• Ультразвуковой скальпель

• Лазер

• Экзотика

Скальпель - это классика. Он восхитителен, раны после скальпеля прекрасно заживают. Но поскольку он только режет, то операция по типу геморроидэктомии превращается в кровавую баню. Однако, если врач хорошо владеет методикой удаления геморроя, то нет препятствий патриотам! Заживление идет хорошо, ткани при правильном сопоставлении чудесно восстанавливаются. Боль не очень большая, как ни странно, но последующий гемостаз (остановка кровотечения) сводит все плюсы на нет. Требуется прошивание сосудистой ножки, а раневая поверхность активно кровоточит и нещадно обрабатывается коагуляцией и тампонированием. В результате тонны контента "как я перенес этот ад". Важный плюс - по ОМС доступна в любом углу. Личное мнение: скальпель на всю операцию - мазохизм для хирурга.

Монополярный коагулятор - это вещь. Это нормальный рабочий инструмент, который работает по принципу инверторной сварки (могу рассказать подробнее отдельно, а то даже хирурги воспринимают его как магию). Позволяет в умелых руках творить чудеса, деликатно выделить узел и при этом не потерять сотни миллилитров крови. Прошивание ножки не всегда требуется, поэтому и болит меньше. Но в простоте и надежности кроется подвох. Им надо уметь работать на малых токах. Как оказалось, большинство хирургов работают на абдоминальных параметрах, которые сжигают плоть в уголь с характерным шашлычным запахом. И тут-то приходит БОЛЬ... Конечно, есть разные коагуляторы и разные насадки. Доступны по ОМС практически везде. Личное мнение - в умелых руках и уд балалайка, часто использую коагулятор, если ничего другого нет.

Surgitron и прочая радиоволновая приблуда. Как ни странно, тоже отличный рабочий инструмент. Почему он лучше для лечения геморроя? Да потому что из-за особенностей конструкции и бессердечной физики работает только на малых токах, отлично режет и плохо коагулирует (но для геморроя хватает). То есть накосячить вероятность меньше. И звучит круто, как конфета с привкусом загадки. Поэтому встречается на платных условиях в частных клиниках, потому что можно запросить больше. Личное мнение - есть сургитрон, беру его, а если нет, то коагулятор.

LigaSure - биполярный коагулятор. Просто наиболее известен именно LigaSure от Medtronic (Covidien) - он же Шура. У них есть шикарные модельки, отлично подходящие для малой проктологии - Precise (старый) и SmallJaw (новый). Выглядят как детские ножницы с проводом, ткань коагулируют и рассекают встроенным ножом. Болевой синдром намного меньше, чем с коагулятором, так как мощность подбирает разумно и не требует дополнительной коагуляции после себя. Но есть серьезный минус - больших денег стоит, одноразовый. Личное мнение - отличная штука при созревшем геморрое (III-IV стадии).

Ультразвуковой скальпель - мощь технологий. Самый известный, пожалуй - Harmonic Focus от Ethicon, поэтому также зовется Гармоник или Гармошка. Выглядит схоже с LigaSure, ткани коагулирует и рассекает без ножа, за счет направленного ультразвука. Болевой синдром намного меньше, чем с коагулятором, но в целом аналогичен LigaSure (последнее - вопрос спорный, исследования могут быть ангажированы). Вот что заметил - на кожу точно нельзя, кожа болит после ультразвука сильнее. Зато другие ткани рассекает более деликатно, чем Шура (субъективно). Денег стоит аналогично LigaSure. Личное мнение - отличная штука при созревшем геморрое (III-IV стадии), можете хоть монетку бросать.

Лазер - пыщь! Лазером отрезать геморрой можно. Но не нужно. Еще раз - лазер для другого нужен (для вапоризации, например), лазером отрезать геморрой НЕ НАДО. Болеть будет сильно, сопутствующие повреждения тканей неминуемы, а качество коагуляции оставляет желать лучшего. Личное мнение - лазером удалять геморрой всё равно что плоскогубцами гвозди забивать.

Экзотика. Из необычного вспомню разве что титановые клипсы и аргонплазменную коагуляцию. Титановые клипы - отрезаем узел чем хочешь и цепляешь на ножку титановую клипсу (точнее, сплав на основе титана с эффектом памяти). Узел отваливается через несколько дней с клипсой. Спорная метода, хорошо, что не пошла в серию. Аргонплазменная коагуляция известна давно в эндоскопии, но в проктологии не применяли. Нашлись энтузиасты, это круто, конечно, звучит, но сравнение было сделано на маленькой группе с коагулятором обычным, а не с LigaSure/ультразвуком. Вот там интереснее, как получится. Что-то подсказывает, что эффект будет аналогичный, если отсеять сторонние факторы. Естественно, за конкретное бабло only. Личное мнение - клипсы в утиль, а аргон оставить для иллюзии выбора и понтов (всем убирали лазером, ультразвуком, но мало кто похвастает удалением аргоном).

"Твой позорный недуг мы в подвиг превратим"

У каждого инструмента есть свои сильные и слабые стороны. Скальпель прекрасно рассекает. Коагулятор останавливает кровотечение. Ультразвук и биполяр его не допускают. А почему бы не объединить их?

Тут уже кто во что горазд. Лично мне больше всего нравится вариант "скальпелем рассечь слизистую и кожу, далее ультразвук". Самый хороший результат получается, и боль минимальная. Если же нет возможности вложиться в здоровье, можно "скальпель на кожу, далее коагулятор" - тоже недурственно, если делать правильно, но не ультразвук, конечно... Заживает несколько дольше и всё же с большим болевым синдромом. Главное, не нарваться на хирурга, который оперирует ультразвуком, но по методике 80х годов, поскольку классную технологию очень просто испортить неверным подходом.

В следующем выпуске нашей программы новости спорта после рекламы

1. Какие варианты самой геморроидэктомии есть

2. Как уменьшить болевой синдром после операции

3. Другие операции по поводу геморроя - вапоризация, лигирование, прошивание... Лонго ваш этот, будь он неладен.

4. ... Ну и по заявкам, что желаете?

Я работаю врачом-хирургом/колопроктологом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле. А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

Не всеми хирургами подобные ситуации стали выделяться в отдельную группу свищей, требующих несколько отличного лечения.

У пациента Л. возник именно такой свищ, который обострился нагноением. Но поскольку реального гноя там было примерно на 2 см3, а остальное было тупо инфильтратом, остальных же местных признаков воспаления не было, то подобная ситуация экстренной хирургии не требует.

Основа правильного лечения - это обследование. Все свищи идут на колоноскопию и МРТ малого таза. На колоноскопии ищем болезнь Крона (и прочее), на МРТ смотрим ход свища. Первое у пациента было на руках, второе нужно свеженькое.

Л. отправился на МРТ малого таза, которое подтвердило, что ход прямой, гноя мало, всё локализовано и практически не повреждает сфинктеры.

Конечно, пациента без лечения на выходных я оставить не мог. Антибиотики на подобной стадии уберут лишний инфильтрат и предотвратят распространение процесса.

На следующей неделе пациент был госпитализирован и прооперирован. Вся область свища с остатками гноя, криптой и частью сфинктера была высечена. Также я выполнил первичную сфинктеропластику (то есть ушил дефект сфинктера).

Что в итоге? Пациент на следующий день был отпущен домой, рана заживает по-человечески, швы состоятельны.

Что было бы, если бы я кинулся вскрывать гнойник в первый же день? Пациент с огромной вероятностью бы сбежал (ему же легче), а свищ ждал бы своего часа и вернулся бы в самый неподходящий момент. Кроме этого, могли быть странные затеки, ответвления, а их в процессе операции (в том числе) может быть не видно.

Общая рекомендация: если свищ лечат без МРТ - готовься к рецидивам.

Я работаю врачом-хирургом/колопроктологом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле.

Штош, сдаем гастроэнтерологам и начинаем лечить (их нежными руками).

Месалазин, будесонид, азатиоприн - без эффекта.

Ага! Сказали гастроэнтерологи. Но это были хорошие гастроэнтерологи, которые читают статьи и книги, и знают про исследование LIR!C. Поэтому вместо биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб и прочие мабы) при локальной формы надо отрезать нафиг эту часть кишки и жить долго и счастливо, пока рецидив не придет в гости.

А тем временем в области воспаления пошел образовываться абсцесс... Поэтому пациент оказался у меня быстрее ожидаемого.

Оперируем!

Был отрезан илеоцекальный переход (искать у себя в правой подвздошной области, это где аппендицит), длиной до 20 см, и сразу же сформирован анастомоз (тонкая кишка сшита с толстой). При операции из необычного ничего не было, разве что брыжейка кишки не была затронута процессом (но это при болезни Крона не всегда бывает, особенно после активного лечения).

Самое главное - отправить это бобро на гистологическое исследование. Патологоанатомы самые умные, пусть и разберутся, что это за зверь.

И вот звонит мне патоморфолог и говорит, а нет там болезни Крона, брат, там кость!

Итак, что же получилось?

А. очень любит курочку, и готов есть её всегда и везде. От жадности в какой-то момент он проглотил мелкую кость и она ловко миновала ротоглотку, пищевод, желудок и тонкую кишку. Но выйти из резкого поворота она не смогла и воткнулась в слепую кишку.

Хорошо ли ему теперь живется? Да вообще нормально! Но обещал клятвенно больше курицу не глотать целиком, вести ЗОЖ и так далее.

Общая рекомендация: ешь аккуратно, не жадничай, жуй как следует. И смотри, что тянешь в рот!

Я работаю врачом-хирургом/колопроктологом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле.

План был составлен следующий

1. Удаляем эндоскопически

2. Гистологическое исследование

3. Если удаление нерадикальное, то отрезаем часть кишки

Эндоскопическое удаление прошло просто филигранно, EMR холодной петлей и клипирование дефекта. Поскольку потом уже будет сложно найти место, где был полип, выполнена разметка места удаления нанокрасителем BlackEye, который стойко окрашивает место операции в радикальный черный цвет.

Ждём гистологическое заключение и получаем...

Тубуло-ворсинчатая аденома с переходом в высокодифференцированную аденокарциному (G1 low-grade), с начальными признаками прорастания в ножку полипа (Хаггит 2-3), с признаками сосудистой инвазии (LV 1) и признаками слабого почкования (Bd 1). Удалена в пределах непораженных тканей (R0).

Казалось бы, всё хорошо. Но наша радость неполная без шоколада Россия. Да, формально это радикальное удаление, опухоль 1 стадии. Но нюанс в том, что есть признаки прорастания в ножку, сосудистая инвазия и почкование. Это значит, что могли остаться отдельные микроскопические клетки рака, которые прорастут намного позже.

Вероятность этого события 5-8%.

Не, ну нормально же общались... Конечно, тело пациента - это его дело. Кто-то рискует, 92%, что всё будет хорошо же. Но играть в русскую рулетку Д. не захотел и решился на полноценную операцию.

Вот и пригодилась разметка, а то бы не знали, где оперировать. Кишка длинная, а место удаления полипа крохотное.

Сделали всё малоинвазивно, через проколы, по личному пожеланию пациента - роботом. Правда, не всё прошло идеально, обрадовалась гематома внутри брюшной полости, которую пришлось дренировать (тоже малоинвазивно). Но в результате пациент поправился.

А, не. Стоп. Гистологическое исследование где? Конечно, оно было сделано и показало, что ни единой клетки рака в препарате нет. Так ли это? Не могу гарантировать, поскольку патоморфологи делают срезы, а не исследуют поклеточно весь препарат. В срезах не было, а что между срезами...

Сам Д. считает, что сделал всё правильно. Начиная с обследования и заканчивая удалением части кишки. Теперь будет регулярно обследоваться, вести ЗОЖ и переводить бабушек через дорогу.

Общая рекомендация: удалили полип - не забудь обсудить с врачом результат гистологического исследования!

Я работаю врачом-хирургом/колопроктологом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле.

Нет.

Естественно, она не захотела делать колоноскопию.

Естественно, я записал это в рекомендациях, а не настоял на предоперационном обследовании.

Потому что протокол предоперационного обследования в клинике был изменён лишь через год, а до этого при отсутствии крови в стуле пациентам младше 50 лет колоноскопию не делали. Особенно если это послеродовой геморрой.

В 2024 году пациентка написала мне по старой памяти, что она наконец-то сделала колоноскопию, поскольку весь прошлый год не могла наладить стул. При эндоскопическом исследовании была обнаружена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки, по счастью, пока 3 стадии.

Теперь пациентке предстоит (и уже начался) сложный путь борьбы с грозным заболеванием, но ещё с неплохими шансами на успех.

А могло бы быть иначе?

Да, конечно.

1. Если бы Д. не проигнорировала рекомендации

2. Если бы я не отказался от операции без полного обследования.

Лично я исправил свою ошибку уже 4 года назад и теперь либо колоноскопия вперед, либо оперировать ваш хронический геморрой буду не я. Но, к сожалению, ко мне и сейчас приходят на онкологический прием пациенты почти сразу после геморроидэктомии, когда опухоль не то что колоноскопом, пальцем достигается. Самые образованные вспомнят про клинрекомендации, но и тут я огорчу - только после 50 лет надо всем колоноскопию, а нашей героине было меньше (по паспорту).

Поэтому общая рекомендация: делай колоноскопию, %username%, если даже это геморрой.

Я работаю врачом-хирургом/колопроктологом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле.