Мы не знали, что уже опоздали
И чтобы никогда я не узнал, что есть такое слово - поздно...
Он обратился ко мне через общих знакомых. Первый контакт состоялся удаленно: комплект документов, пациент на обследовании в частном стационаре. Обследования были практически завершены, и в заключениях фигурировала локализованная опухоль сигмовидной кишки. Хотя биопсия была формально доброкачественной, компьютерная томография и опыт подсказывали, что перерождение уже случилось или вот-вот произойдет.
Операция была запланирована через 1,5 недели, оставшиеся обследования выполнялись в срок. Но внезапно на несколько дней пришлось сдвинуть госпитализацию - пациент попал с паралитической тонкокишечной непроходимостью и диареей (да-да, именно такое сочетание) в другой стационар. Непроходимость случилась, как предположили коллеги, из-за резкой потери калия на фоне диареи, вызванной синдромом раздражённой кишки. Пациента ещё раз быстро проверили на опухолевую обтурацию, ничего нового не нашли, все подозрительные участки посмотрели: никаких сюрпризов. И выписали.
Он был уставшим, но крепким мужчиной в возрасте 70+. Но калий при поступлении был экстремально низким (2.8 при норме от 3.5, ещё немного, и будет вероятность остановки сердца). В тот же день был установлен центральный венозный катетер и назначены капельницы в большом количестве. Калий удалось стабилизировать только на инфузии 200 мл 4% хлорида калия в сутки (а это крайне много). С учётом биопсии и анамнеза картина была очень похожа на синдром Маккиттрика-Уилока, и лечение было однозначно - хирургия, чем быстрее, тем лучше. Редкость, конечно, но уже встречал.
Синдром МакКиттрика-Уилока - это редкий синдром, вызванный большими ворсинчатыми аденомами, которые выделяют большое количество богатого электролитами муцина. Это может привести к преренальному острому повреждению почек, секреторной диарее и обезвоживанию. По некоторым оценкам, до 2% больших ворсинчатых аденом, обычно более 4 см в диаметре, вызывают этот синдром
Но накануне операции повторная ЭКГ показала признаки ишемии. Чтобы понять, это инфаркт некстати нарисовался или где, сделали эхокардиографию - а там фракция выброса рухнула до 30%, но тропонин остался в норме. Пациент вместо операционной поехал в отделение кардиореанимации. Через сутки лечения стало ясно, что это синдром такоцубо. Но и непроходимость снова стала проявляться, причем смешанная (не только низкий калий, как раньше, но и опухоль подросла).
Синдром такоцубо (синдром «разбитого сердца», стресс-индуцированная кардиомиопатия) - временное состояние, которое напоминает сердечный приступ, но вызывается не закупоркой коронарных артерий, а сильным эмоциональным или физическим стрессом.
Через два дня состоялся консилиум с участием администрации, анестезиологов, кардиологов и хирургов. С одной стороны, сердце постепенно восстанавливается и через пару недель будет в норме. С другой стороны, непроходимость нарастает. Хирургическое окно будет через сутки, приблизительно 3 дня есть - пятница, суббота, воскресенье. Риски больше по сердцу - вероятность инфаркта миокарда более 10% на столе в принципе от факта операции, без оглядки на время. И каждую минуту риск повышается ещё больше...
Крах
Всё было готово к утру пятницы.
Перед разрезом, до обычного "можем начинать?", я спросил анестезиолога, как пациент себя ведёт. "90 на 60 на но́ре".
Хорошее начало. Многообещающее.
Быстрая лапаротомия.
И сразу же я понял, что мы проиграли.
По всему животу были очаги карциноматоза. Опухолевые отсевы расползались по всем органам. Основное образование основательно расположилось в левой подвздошной области, плотно сращенное с окружающими тканями.
"Засунуть амбиции поглубже. У тебя потери калия из слизеобразующей опухоли и непроходимость внизу. Надо убрать её, это какой-то шанс. Химики вряд ли возьмут. Но риск инфаркта. Анастомоз - потеря времени, поэтому стома. Сверху было чисто, но тут много очагов. Чисто до связки Трейца приблизительно, а там... ещё очаг, пока не передавливает тонкую кишку, но потом сделает это, рано или поздно. Обходной анастомоз - некуда, узлы в брыжейке скукоживают её, мобилизовать невозможно." Просчет вариантов произошел за секунды.
Операция Гартмана (обструктивная резекция сигмовидной кишки) - все, что в этой ситуации я мог предложить. Просто вывести стому было нельзя - опухоль выбрасывала калий из организма очень быстро.
Начав делать резекцию, я попросил пригласить профессуру. Шутка ли - тотальное расхождение данных диагностики. Будто два разных человека.
Профессор, подойдя в процессе операции, оценил картину и согласился с планом.
Вся операция от разреза до шва заняла полтора часа. Это была не лучшая операция. Да что там, по моему внутреннему ощущению она была просто отвратительна. Эмбриональные слои, красивая селективная лимфодиссекция? Все эти полтора часа анестезиолог постоянно повышал дозировки вазопрессоров, пытаясь удержать давление. Я делал так, как делали мои коллеги пятьдесят лет назад.
Пациент был экстубирован вечером и чувствовал себя весьма хорошо. По крайней мере, не хуже. С учётом всех отягчающих его задержали до понедельника в реанимации.
Работа над ошибками
Если вы думаете, что в такой ситуации мы просто пишем "ну не шмогла...", то глубоко заблуждаетесь. Из каждой такой ситуации надо извлекать новые знания. Ну ладно там несоответствие небольшое... Но ранний рак и махровая 4 стадия?
Поэтому мы пошли к лучевым диагностам и сразу начали их бить ногами сказали, что было на операции. Они приняли к сведению, но ответили, что всё равно не видят распространения процесса. Я отправил снимки другу, и тот тоже развел руками. Мы засели уже сами за снимки и срез за срезом перепахали весь архив. И нашли: на одном кадре в одном месте размером 3х3 см угадывалась проблема - сосуды в брыжейке тонкой кишки были лишь немного изогнуты как-то не так, будто их что-то втягивало. Всё. Печень чистая. Лёгкие чистые. Просто массивный процесс по всему животу.
Отступление
В итоге в понедельник его не перевели в отделение. Сердце умеренно восстанавливалось, но кишки толком не запускались. Через несколько дней все же удалось его как-то начать питать, но по данным обследований рост новообразований продолжался просто молниеносно, и те самые узлы начинали прижимать тонкую кишку.
Слабым утешением было гистологическое заключение: несмотря на крайне сжатые сроки, мы умудрились нигде не повредить опухоль и даже корректно её удалить. В целом, если бы не распространение по животу, это была бы отличная радикальная операция. Но что есть, то есть. Более важным для меня были дополнительные характеристики - слизеобразование. Это объясняло и потерю калия (кстати, резко прекратившуюся после операции), и скорость распространения по животу (по типу псевдомиксомы).
А дальше пошли организационные проблемы. Приближался Новый год, и наше отделение закрывали на праздники. Соответственно, из реанимации он бы отправился к соседям. Они онкологи, но преимущественно по голове и шее, и в животах понимают столько же, сколько я в сантехнике. Химиотерапевты вежливо отказались забирать к себе. Поэтому мы стабилизировали пациента по максимуму, восстановили, что можно, обсудили с родственниками ситуацию и по их решению передали его в хоспис. Наши полномочия на этом завершились.
Заключение
Мы сделали всё, что могли. Но в этот раз опоздали. Скорее всего, ещё тогда, когда пациенту не был установлен диагноз.
Можно ли было от этого уберечься? Да, если вовремя пройти колоноскопию. Чего стоят умения врачей выявлять редкие синдромы, если в итоге не будет счастливого финала? Помните, профилактика лучше, чем лечение.
У меня для вас есть ещё пара интересных и не совсем обычных случаев, которые закончились хорошо, и даже очень. Но это будут уже совсем другие истории.
Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).
Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).
Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть, обновления скоро будут - операции начинаются).
Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.
P.S. Простите за негатив. Кто-то бухает, кто-то ест антидепрессанты. А я так стресс сбрасываю, текстами...
