Серия «Истории болезни»

А ведь всё так хорошо начиналось...

Пациент пришел на консультацию с кипой бумаг и относительно стандартной историей. Произошла непроходимость, обнаружили опухоль, убрали. Правда, сделали это экстренные хирурги в другой стране, но сделали качественно - не придраться. И оставили концевую колостому.

Вот, собственно, для устранения этой стомы пациент и пришел.

У нас есть понятие "двуствольная стома" и "одноствольная стома".

Сложность одноствольной стомы в том, что надо не только сделать анастомоз - сшить кишки - но и выделить перед этим концы, один из которых зачастую почти на уровне геморроя (в буквальном смысле). А он, анастомоз, может рассыпаться. Поэтому зачастую такие операции делают в два этапа - дополнительно прикрывают соединение двуствольной стомой и потом уже убирают ее. Неудобно, да, но зато безопасно и надежно.

Проблема была с сопутствующими заболеваниями. После прежней операции остался хронический абсцесс в печени и калькулезный холецистит, постоянно обостряющийся (возможно, связано между собой, но это неточно). Нам упорно не удавалось вылечить эти проблемы малоинвазивными методами.

А по кишке же... культя прямой кишки была, и это главное. Сантиметров 10-12, это прямо отлично, место есть, работать всё будет. Veni, vidi, vici, работаем.

Первое, с чем мы столкнулись - это спаечные сращения, которые, впрочем, удалось быстро разобщить. Относительно быстро. Часа за 2 получили доступ к верхнему этажу, увидели печень, абсцесс и вмурованный желчный пузырь. Я не печеночник, поэтому пригласили крутого специалиста и не прогадали. Первая удача - от абсцесса осталась только полость, микробы были убиты наповал еще раньше. Поэтому их домик снесли и пошли дальше, к желчному пузырю. Этот недостойный орган дал нам прикурить: мы выполнили все критерии CVS (почистили поле, увидели сосуды и желчные пути) и в результате травмировали левый долевой желчный проток - неприятно, но ожидаемо в сплошном рубцовом месиве. Но успешно его зашили. На этом мы отпустили гепатобилиарного хирурга.

4 часа уже прошло, а мы только начинаем кишки готовить.

Еще 2 часа ушло на подготовку поля и высвобождение культи. Дело пошло на лад, набираем скорость, стома устранена. Поскольку всё дело в малом тазу, а там узенько-узенько, сшить кишки может только специальный циркулярный аппарат. Стандартная практика уже многие десятилетия.

Один конец в животе.

А другой вставляется в попу. Совмещаем, щелк - готово.

И вот к делу приступает опытный анальный проникатор-прошиватор. Совмещаем детали, откидываем предохранитель... Огонь!

Аппарат прожимается без щелчка и срабатывает частично, выплюнув несжатые скрепки и срезав часть кишки.

Так. Спокойно. Такое иногда бывает. Недавно тоже было, вот сейчас поправим, благо запас есть. Беру длииииииинный иглодержатель и ушиваю дефект, чтобы он полностью попал в новый анастомоз. Кишка, которая сверху, достаточной длины, с ней проще, поставим еще раз наковальню (она же "головка") и совместим с другим аппаратом.

Медленно и осторожно, с комментированием каждого движения, ассистент начинает сводить части аппарата. А уже в момент нанизывания на шток ощущение было "не то". И при сведении оно усугубилось.

- Эм... тут ползунок убежал.

- В смысле? У нас неполное сведение, слишком рано.

- Да, а ползунок уже уполз.

- Крути до сведения.

Визуально всё было в порядке. Всё сопоставилось, всё сошлось. Предохранитель, нажим...

Слышно, как что-то хрустит внутри аппарата. И всё повторяется...

Ярость, четырежды преданная анафеме, охватила меня и низвергла в Мальстрём отчаяния.

Я знал, что все действия были сделаны правильно. Именно в этот момент появилось понимание - мы попали на бракованную партию аппаратов. Это редко, но бывает. Пара случаев, про которые я слышал недавно, были всё же не ошибками операторов. Если бы случайно рядышком с нами оказался в этот момент представитель компании, то он бы имел все шансы проверить аппарат на себе.

Кто виноват, выяснили. Что делать?

Другого аппарата (в смысле, производителя) сейчас нет. Доказать брак я не могу, потому что не я лично делал, а ассистент - опыт почти сотни успешных прошиваний, но тут считается новичком. И пациент постепенно начинает ухудшаться: анестезиологи хороши, но не боги.

Кишок внизу осталось совсем мало для повтора трюка. Взяв еще более длииииииииииинный иглодержатель, удалось каким-то чудом и с помощью какой-то матери собрать ткани в подобие шва, предварительно заведя аппарат. Потом сам совместил наковальню с ручкой и заметил, что она просто болтается, не желая фиксироваться в единое монолитное целое (как должно быть). Перейдя уже на место прошивающего, перехватил аппарат и начал постепенно закручивать винт. Почти сразу же я почувствовал, как будто что-то соскочило внутри. И еще раз. Наковальня при этом была на месте и фиксирована на штоке, который тоже не втягивался, а ползунок уже показался в зеленой зоне шкалы.

Налицо заводской дефект. Если бы шток втянулся, а наковальня отвалилась, то это ошибка оператора - не защелкнул их вместе.

Тогда мы синхронизировали движения - я продолжал крутить винт, ассистент толкала наковальню навстречу мне. Еще пара ощущений срывов, и совмещение состоялось. Ползунок же показывал, что я не просто притянул к себе наковальню - я ее перетянул ну очень сильно.

На счет "три" я с хрустом вдавил рукоятку, а ассистент втопила наковальню, чтобы она не сместилась от меня.

Прошивание состоялось успешно. После извлечения уже ненужной части я обнаружил, что аппарат просто раскололся по шву корпуса от моего напора. Он, конечно, одноразовый, но не настолько же...

Далее мы быстро завершили операцию, выведя, как и запланировали, двуствольную илеостому, которая позволит этому шву в глубине зажить без нагрузки.

Итого операция шла 8 часов.

Наутро меня ждал разбор полетов, впрочем, быстро стихший. Через несколько дней приехал улыбчивый представитель фирмы, заверил, что никакой бракованной партии никогда не было, и предложил показать мне свои навыки прошивания на привезенном экземпляре. Аппарат сработал идеально, представитель рекомендовал думать про несчастливое совпадение и временное помутнение. Только пару месяцев как начатая партия (вот совпадение) как раз закончилась на мне. Бракованные экземпляры исчезли на экспертизе производителя, перед этим оказавшись в идеальном состоянии.

Забегая вперед, отмечу, что больше подобных инцидентов не было. Но долго еще чувствовал себя Малдером, когда пришельцы улетели, свидетели молчат, доказательства исчезли, остался только плакат "I want to believe".

С дедом же всё хорошо. Шов мы проверили с помощью колоноскопии и КТ-проктографии. Кишка приобрела несколько нестандартный вид, но срослась как следует, поэтому временную стому мы также закрыли. Дед, герой Афганской войны и просто хороший человек, снова может выдать своё мнение по поводу внешней политики США естественным способом. Ему просто сказали, что было непросто, но всё решено успешно.

Ну а мы приобрели новый опыт спасения жоп.

Всегда ваш, Юрий Евгеньевич Киценко aka Попкин Доктор.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно), на почту 6869016@mail.ru или в Max (если не боитесь товарища майора).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть - для любителей Макса).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую. На комментарии отвечаю по возможности и личному желанию.

А там опухоль в нисходящей и полипы в поперечно-ободочной кишке.

Приплыли.

Да что там происходит?

Вероятность постоянной стомы при такой локализации стремительно приближается к нулю.

По месту жительства врачи отказываются от анастомоза (соединения кишки "как было"), потому что пациентке 87 лет, а в этом возрасте "анастомозы не заживают". И документы не дают, чтобы пациентка не уехала в другом месте лечиться (вот это вообще не понял, как так можно).

Обсуждаем специальную врачебную операцию под кодовым названием "Похищение Европы" и успешно её реализуем. Главная роль - у нашей пациентки. Именно она, аки Мата Хари, проскользнула в местный онкодиспансер, слегка отвлекла врача и похитила позаимствовала свои обследования. Правда, без диска, но это дело поправимое.

Итак, она оказалась у нас в загребущих федеральных лапах.

Опухоль 2 стадии, скорее всего, или начальной третьей. Немного неудобное расположение, около селезенки, но в целом приемлемо. Лимфоузлов не видно (крупных).

Удаление полипов, с учетом организационных моментов и низкого злокачественного потенциала, перенесли на 3-6 месяцев (но категорически не более того) - их будем убирать эндоскопически, но позже. Основной упор сделали сейчас на опухоли.

К сожалению, анестезиологи не разрешили нам лапароскопическое вмешательство ввиду сопутствующих заболеваний (хотя и это у пациентов 70+ возможно). Как ни странно, но традиционная лапаротомия безопаснее во время операции, так как не надо наклонять пациента и надувать его углекислым газом. А шов сделать можем такой, что и в открытом купальнике не стыдно будет.

Сделана резекция левых отделов ободочной кишки с расширенной D3 лимфодиссекцией и, конечно, анастомозом. Всё как положено, никаких отступлений типа "да ладно, и так сойдет, сколько ей там осталось...".

Через 8 дней после операции наша спортивная девочка была уже дома, готовилась отмечать Новый год. Тем более что гистологическое исследование показало 2 стадию (pT3N0M0 Lv0Pn0 R0), соответственно, химиотерапия не показана.

С вами понятно. А что же с местными врачами?

Открываю страшную тайну. У пациентов пожилого и старческого возраста возможны практически те же операции, что и более молодым. Но у них есть важная особенность - они очень хрупкие. То есть любое осложнение следует воспринимать для них как фатальное. Соответственно, строже подходить к оценке качества анастомозов, вероятности развития несостоятельности и так далее. Готовить к операции. Следить, чтобы лечение было своевременным.

А не прятать голову в песок.

Поэтому уже давно занимаюсь воспитанием ординаторов, чтобы они росли хорошими врачами и не отмазывались от лечения пациентов под предлогом "дедушка ужо пожил". А с хорошей командой и 90, и 100 лет не предел (и такие случаи были!).

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (зеркало на, прости Господи, Максе).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Документы из дела. Молодая красивая женщина. Язвенный колит более 20 лет, лечение периодическое. При очередном обследовании выявлен стеноз (сужение) сигмовидной кишки, при этом никакой опухоли не было видно. Биопсия "на всякий случай" - аденокарцинома. По КТ "ничего не видно", кроме воспалительного инфильтрата в правых отделах, куда не смогли дойти эндоскописты из-за стеноза. Такую картину я уже видел, к сожалению, и тогда был не готов к последующему ужасу... Это так прячется рак на фоне колита. В общем, у меня личные подозрения были, но доказательств пока нет.

Метод хирургического лечения при язвенном колите? Тотальное удаление толстой кишки.

Метод хирургического лечения при колоректальном раке? Удаление части кишки с опухолью и лимфодиссекция (удаление лимфоузлов).

Объединяем, и получаем тотальную колпроктэктомию с комплексной лимфодиссекцией. Операция переходит в категорию "эпичная".

Чем закончить? Концевой илеостомой - надёжно, но не все готовы потом в мешок на пузе какать пожизненно. Либо придется вспомнить про илеорезервуар.

Технология следующая: из конца тонкой кишки делаем заменитель толстой кишки (условный), потом подшиваем его к анусу. Звучит просто, но есть масса нюансов: не всегда получается сделать, дотянуть, не всегда приживается...

Операция переходит в категорию "легендарная". Ну ладно, "эпик+", если центр федеральный.

Почему не лапароскопически?

1. Девочка худенькая, а висцеральной жировой клетчатки многовато.

2. У нас есть terra incognita справа, надо щупать, а при лапароскопии это не всегда доступно.

3. Время операции ещё больше.

Поэтому пошёл классически, через лапаротомию. В куполе слепой кишки сидела опухоль (к диагностам потом сходил и рассказал в порядке обратной связи). Убраны все лимфоузлы (некоторые до 2 см!), сосуды очищены, D3 лимфодиссекция по всем направлениям. И тонкокишечный резервуар, который был успешно подшит на место. На время его заживления выведена временная стома на пару месяцев. Всё нужное сохранено, всё лишнее удалено.

Операция заняла 6 часов 10 минут.

К вопросу о брутальных хирургах и многочасовых операциях - мне ассистировали две Анастасии (Андреевна и Олеговна). Самую ответственную часть - формирование циркулярного анастомоза (соединение резервуара и ануса) - не сговариваясь, доверили Лилии Олеговне Полищук, онкологу-колопроктологу с огромным опытом. Всю операцию беспробудным сном спал неустанно пел колыбельные пациентке наш анестезиолог Гайк Георгиевич :-)

Пациентка довольно быстро оправилась от операции и через полторы недели отправилась домой (это еще к вопросу о лапароскопии).

Гистологическое заключение: T3N0M0 без факторов риска, 2 стадия. Пограничная ситуация, оценим MSI и решим, надо ли профилактическую химиотерапию или не надо.

Внимательный читатель скажет - э, брат, тут же слепая кишка, а ты там про сигмовидную говорил... И то верно. Патоморфологи обыскали всю кишку, но расценили ту находку как рак сигмовидной кишки in situ. По сути это и есть мультифокальный рост (в разных местах одновременно).

Если по контрольной резервуарографии будет всё хорошо, то скоро уже уберем стому.

Пожалуйста, лечите язвенные колиты вовремя, чтобы потом не приходилось делать подобные операции.

Кстати, при тяжелом язвенном колите без рака вполне возможно делать такие операции. И еще подобные операции очень хорошо получаются при семейном аденоматозном полипозе.

Кто говорит, что "это не жизнь"? Резервуары действительно не являются полноценным заменителем толстой кишки, но у 75% пациентов состояние удовлетворительное (мягкий стул 3-4 раза в день). Можем обсудить, редко кто отказывается от такой попытки.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.

Подготовка

Пациент, которого мы обсуждали, был весьма непростым (хотя возраст всего-то 78 лет). По месту жительства ему поставили онкологический диагноз, поверхностно обследовали и всё как-то затянулось (возможно, что боялись оперировать). И окольными путями он оказался у нас.

Его определили на обследование в отделении кардиологии. Проблема по нашей части была уже весьма актуальной - опухоль сигмовидной кишки, практически полностью перекрывшая просвет. В этой почти полной непроходимости и была загвоздка - по данным КТ в поперечно-ободочной и слепой кишке были другие опухоли. Также немного полипов в прямой кишке, на вид не очень доброкачественных. И свищ прямой кишки, сложный, но не связанный с опухолью. Его бы исследовать подробнее, но МРТ сделать нельзя: у деда не удалены советские штифты, а ТРУЗИ нужные мне параметры вряд ли увидит.

Конечно, можно поставить и кишечный стент... Но существует вероятность, что произойдет диссеминация опухоли (а такие данные всё же появляются). Поэтому решили не рисковать. Тактика в этом случае всё равно одна - операция.

Если бы не сопутствующие заболевания.

А с сердцем и прочими органами был полный разгром. Стенокардия 3 функционального класса, атеросклероз коронарных артерий под 70%, нарушения проводимости. Гипертония, нелеченная с перестройки. Одна почка вышла из чата уже давно, вторая пыхтела помаленьку. И по мелочи то там, то сям. Неплохой набор. Рентгенэндоваскулярные и сердечно-сосудистые хирурги, выразительно глядя друг на друга, попросили меня не беспокоить их - шунтировать и стентировать, мол, особо нечего. Тогда и состоялась эта беседа с анестезиологом, который за долгую жизнь насмотрелся на чрезмерно оптимистичных хирургов.

В идеале надо сделать всё с первого раза и быстро.

Оптимизация

Первое - terra incognita в ободочной кишке. Есть два КТ. Я не нашел там новообразований. Друг-лучевой диагност пересмотрел снимки вдоль и поперек. Вердикт: в поперечно-ободочной кишке пусто, в куполе что-то мелкое есть.

Второе - уровень резекции внизу. Полипы некрасивые, могут быть ранним раком. Если оставить на большую операцию, это плюс час на операцию, необходимость кишечной стомы (и вторая операция, которой может и не быть). Решение: удаляем полипы эндоскопически за неделю, получаем результаты гистологического исследования. Если придет "зло", то срежем под корешок. Если придет "добро", то смотрим только на опухоль. Накануне операции пришел ответ - аденомы без малигнизации (то есть добро).

Третье - анастомоз (соединение кишок после удаления опухоли). Конечно, сразу хочется сшить кишки, чтобы всё получилось за одну операцию. Но если будут риски несостоятельности, то лучше сделать временную стому. А если непроходимость, то вообще не делать его, а вывести концевую стому. Понять это можно будет только на операции.

Четвертое - свищ прямой кишки. То ли будет нагноение, то ли нет. Сделав ревизию, решили: на операции оцениваем, если видим, что начинается воспаление после наших действий, то отрежем, а если нет, то оставим в покое.

Пятое - стома (вывод кишки на живот). С ней безопаснее. Но закрывать её (убирать) - через новую операцию. А её может не быть. Без стомы опасно, но и повторная операция не нужна.

Как сказал директор клиники: "в общем, всё решится на столе. Действуй".

Операция

Как только анестезиолог дал отмашку, пациент был быстро сдвинут, уложен и фиксирован. Темп средний. Лучше делать медленнее, но правильно, зато не переделывать.

Лапаротомия. Ревизия. На этом этапе ещё можно уйти, если что-то не так. Анестезиолог махнул рукой: "стабильный, работайте".

Так, опухоль основная... Вот, есть, высоко от тазовой брюшины, как и предполагал; ошибка диагностов, они говорили, что ниже, но нам на руку. Небольшая, как ни странно, сантиметров 4-5. Щупаем дальше. Кишка заполнена газом и немного жидкостью, пластилина (плотного стула, похожего на глину) нет. Поперечка пустая, Рамин прав... Восходящая... Слепая, есть опухоль! Судя по ощущениям, 1 см и не прорастает, есть шанс, что добро, оставляем на потом.

Латеральный канал заварен по самые ушки. Разбираем, ищем эмбриональный слой... Мимо, ещё... Нашелся нужный путь между фасциями, и мочеточник послушно нырнул вниз, подальше от моих инструментов. Скольжу в сторону аорты и чувствую сильные удары. Смена положения, иду сразу над бифуркацией аорты. Лимфоузлы слишком крупные, нехорошо. То ли поражены, то ли просто воспаление. Надо забирать, при этом желательно сохранить нервы и найти нужные сосуды. Дедушка вряд ли половой гигант, но в любом возрасте лучше иметь возможность, но не иметь желания, а не наоборот. Ильдар вырывает меня из хирургического транса вопросом "а может, тебе ультразвук надо?". Только тогда я понял, что большую часть лимфодиссекции (удаление лимфоузлов) сделал игольчатой коагуляцией. Микросварка над аортой, и даже не подвигаешь, как лопаткой. Ух, как-то стало неуютно на мгновение, как представил, с какой лёгкостью иголка проходит сквозь аорту. "Знаешь, и так вроде неплохо идёт, продолжаем". Забрал все лимфоузлы, которые можно списать на уровень D3 (т.е. максимально радикально из разумного), и сразу разворот на нижнюю брыжеечную артерию. Поехал ниже, оголяя сосуды, сохраняя левую ободочную артерию для оптимального кровоснабжения. Красиво получилось, это хорошо. Лимфодиссекция даст деду шанс на излечение. Химия ему не светит, с его-то букетом болезней. Клипса, клипса, срезать, и дальше. Пути отхода для опухоли перекрыты.

Уже намечая, где пересеку кишку, справляюсь у анестезиолога о ситуации. "Работайте, стабильно".

Опухоль устранена. Надо решить, что делать - сшить кишку или нет? Вывести стому или так пойдет?

Можно попытаться. Анастомоз будет высоким, это хорошо. Выводить превентивную стому не надо. С другой стороны, если я ошибусь, то деду буду выводить стому уже по поводу перитонита. Аксиома Эскобара. Значит, будем идти по среднему варианту.

Кишка свободно спустилась к месту сшивания, без натяжения. Уже другой ассистент приступает к прошиванию анастомоза, а заодно и оценивает состояние свища. Свищевые ходы без воспаления, но они представляют из себя крайне прочный рубец. Из-за этого простое введение рабочей части инструмента превращается в десятиминутную вырезанную сцену Евротура после внесения флюгегенхайме. Но все затруднения разрешены, части аппарата совмещены, прошивание состоялось успешно. А для большей прочности мы обшили скрепочный шов руками по кругу.

Ежели высокий анастомоз, да хорошо лег, да ручным швом сверху прикрытый, а кишка фекалий не содержит... Рискнем. Без стомы.

В слепой кишке нашлась маленькая опухоль, явно доброкачественного вида. Удалил её через мини-разрез в стенке.

Дренаж.

Зашиваем.

3 часа на всё.

Восстановление

После операции пациент провел сутки в реанимации. На следующий день его перевели в отделение, где постарались побыстрее активизировать. Тогда же случился и первый стул. Поить, кормить начали на следующий день.

Гистологическое заключение зафиксировало 3 стадию с интересной ситуацией - лимфоузлы чистые, но есть депозит опухоли в жировой клетчатке (pT3 pN1c cM0 R0). Химиотерапия профилактическая показана, конечно, но ввиду набора заболеваний решили остановиться на монотерапии капецитабином. А вторая опухоль оказалась атеромой (внезапно так).

Через неделю я встретился с анестезиологом, который дал нам одну попытку. "Отлично, замечательно! Но не расслабляйтесь и впредь".

Дедушку выписали в полном здравии менее чем через 2 недели. Он дал добро на эту историю и фото, передает всем привет и рекомендует вовремя обследоваться, чтобы потом не проходить через подобные операции.

Я работаю оперирующим врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве (контакты и дипломы в профиле).

Если есть вопрос по проктологии, то можно задать их в телеграм @drkitsenko (бесплатно).

Если интересуют трофеи из оперблока, то заглядывайте в тележку с препаратами (тоже совершенно безвозмездно можно поглазеть).

Ну а если вам что не так, то насильно мил не будешь. Пользуйтесь Игнором, сам использую и вам советую.