Жду новый пост

Серия «Истории болезни»

У пациента Л. возник именно такой свищ, который обострился нагноением. Но поскольку реального гноя там было примерно на 2 см3, а остальное было тупо инфильтратом, остальных же местных признаков воспаления не было, то подобная ситуация экстренной хирургии не требует.

Основа правильного лечения - это обследование. Все свищи идут на колоноскопию и МРТ малого таза. На колоноскопии ищем болезнь Крона (и прочее), на МРТ смотрим ход свища. Первое у пациента было на руках, второе нужно свеженькое.

Л. отправился на МРТ малого таза, которое подтвердило, что ход прямой, гноя мало, всё локализовано и практически не повреждает сфинктеры.

Конечно, пациента без лечения на выходных я оставить не мог. Антибиотики на подобной стадии уберут лишний инфильтрат и предотвратят распространение процесса.

На следующей неделе пациент был госпитализирован и прооперирован. Вся область свища с остатками гноя, криптой и частью сфинктера была высечена. Также я выполнил первичную сфинктеропластику (то есть ушил дефект сфинктера).

Что в итоге? Пациент на следующий день был отпущен домой, рана заживает по-человечески, швы состоятельны.

Что было бы, если бы я кинулся вскрывать гнойник в первый же день? Пациент с огромной вероятностью бы сбежал (ему же легче), а свищ ждал бы своего часа и вернулся бы в самый неподходящий момент. Кроме этого, могли быть странные затеки, ответвления, а их в процессе операции (в том числе) может быть не видно.

Общая рекомендация: если свищ лечат без МРТ - готовься к рецидивам.

Я работаю врачом-хирургом/колопроктологом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле.

План был составлен следующий

1. Удаляем эндоскопически

2. Гистологическое исследование

3. Если удаление нерадикальное, то отрезаем часть кишки

Эндоскопическое удаление прошло просто филигранно, EMR холодной петлей и клипирование дефекта. Поскольку потом уже будет сложно найти место, где был полип, выполнена разметка места удаления нанокрасителем BlackEye, который стойко окрашивает место операции в радикальный черный цвет.

Ждём гистологическое заключение и получаем...

Тубуло-ворсинчатая аденома с переходом в высокодифференцированную аденокарциному (G1 low-grade), с начальными признаками прорастания в ножку полипа (Хаггит 2-3), с признаками сосудистой инвазии (LV 1) и признаками слабого почкования (Bd 1). Удалена в пределах непораженных тканей (R0).

Казалось бы, всё хорошо. Но наша радость неполная без шоколада Россия. Да, формально это радикальное удаление, опухоль 1 стадии. Но нюанс в том, что есть признаки прорастания в ножку, сосудистая инвазия и почкование. Это значит, что могли остаться отдельные микроскопические клетки рака, которые прорастут намного позже.

Вероятность этого события 5-8%.

Не, ну нормально же общались... Конечно, тело пациента - это его дело. Кто-то рискует, 92%, что всё будет хорошо же. Но играть в русскую рулетку Д. не захотел и решился на полноценную операцию.

Вот и пригодилась разметка, а то бы не знали, где оперировать. Кишка длинная, а место удаления полипа крохотное.

Сделали всё малоинвазивно, через проколы, по личному пожеланию пациента - роботом. Правда, не всё прошло идеально, обрадовалась гематома внутри брюшной полости, которую пришлось дренировать (тоже малоинвазивно). Но в результате пациент поправился.

А, не. Стоп. Гистологическое исследование где? Конечно, оно было сделано и показало, что ни единой клетки рака в препарате нет. Так ли это? Не могу гарантировать, поскольку патоморфологи делают срезы, а не исследуют поклеточно весь препарат. В срезах не было, а что между срезами...

Сам Д. считает, что сделал всё правильно. Начиная с обследования и заканчивая удалением части кишки. Теперь будет регулярно обследоваться, вести ЗОЖ и переводить бабушек через дорогу.

Общая рекомендация: удалили полип - не забудь обсудить с врачом результат гистологического исследования!

Я работаю врачом-хирургом/колопроктологом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле.

Нет.

Естественно, она не захотела делать колоноскопию.

Естественно, я записал это в рекомендациях, а не настоял на предоперационном обследовании.

Потому что протокол предоперационного обследования в клинике был изменён лишь через год, а до этого при отсутствии крови в стуле пациентам младше 50 лет колоноскопию не делали. Особенно если это послеродовой геморрой.

В 2024 году пациентка написала мне по старой памяти, что она наконец-то сделала колоноскопию, поскольку весь прошлый год не могла наладить стул. При эндоскопическом исследовании была обнаружена стенозирующая опухоль сигмовидной кишки, по счастью, пока 3 стадии.

Теперь пациентке предстоит (и уже начался) сложный путь борьбы с грозным заболеванием, но ещё с неплохими шансами на успех.

А могло бы быть иначе?

Да, конечно.

1. Если бы Д. не проигнорировала рекомендации

2. Если бы я не отказался от операции без полного обследования.

Лично я исправил свою ошибку уже 4 года назад и теперь либо колоноскопия вперед, либо оперировать ваш хронический геморрой буду не я. Но, к сожалению, ко мне и сейчас приходят на онкологический прием пациенты почти сразу после геморроидэктомии, когда опухоль не то что колоноскопом, пальцем достигается. Самые образованные вспомнят про клинрекомендации, но и тут я огорчу - только после 50 лет надо всем колоноскопию, а нашей героине было меньше (по паспорту).

Поэтому общая рекомендация: делай колоноскопию, %username%, если даже это геморрой.

Я работаю врачом-хирургом/колопроктологом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле.