Жду новый пост

Серия «Для общего развития по хирургии»

Пример пациента и Ликбез

Сегодня вскроем пошире гнойник проблему, почему трещины превращаются в свищи.

Повторять подробности общего лечения трещин не буду, см. предыдущие посты.

В чем состоит фатальная ошибка в лечении анальных трещин?

В том, что в большинстве случаев трещины лечат НЕ ДО КОНЦА.

И я бы не сказал, что это вселенский заговор проктологов. Или фундаментальная ошибка в рекомендациях. Тут врач и пациент вместе наступают на одни и те же грабли (да, бывает, и я тоже).

Типичный сценарий

Сцена 1. И треснул мир напополам...

Пациент обнаружил, что в попе внезапно стало больно, а на бумаге показалась алая кровь. Бедаааа. Но к врачу идти либо долго, либо дорого... Потерпим, может, обойдется? А пока что намажем... хм... о, Левомеколь есть, ух, холодненький, хорошо...

Сцена 2. Прошла неделя, за ней еще.

Боль несколько стихла, кровь прошла. Запись подошла в поликлинике. Суровый хирург вторгся в пещерку Пациента и ответил "а, трещина, облепиховые свечи поделайте и норм". После столь внезапного проникновения Пациент согласен, что облепиховые свечи его спасут.

Сцена 3. Снова ночь, и в глаза вползает страх...

Внезапная боль снова пронзает тело несчастного Пациента, и вместо приятного чтения Пикабу он чувствует острую боль на выходе (к сожалению, это не butthurt). И снова кровь на бумаге. Лежа в постели, Пациент вспоминает, что это уже было несколько месяцев назад. Но снова ощущать в себе что-то инородное так не хочется, а что там... о, свечи облепиховые, то, что доктор прописал...

Сцена 4. Жизнь между обострениями

Жизнь идет своим чередом. "Человек такая скотина, что ко всему привыкает", Пациент полностью с этим утверждением согласен. Боли появляются периодически, но редко, хорошо помогают мази, в аптеке тут еще посоветовали, ничего так, обезболивает хорошо. А кому сейчас легко?

Сцена 5. То измена, то засада

В этот раз всё шло не по плану. Боль была хуже, чем обычно, будто Посейдон обиделся и вместо поцелуя засадил трезубцем. Но когда Пациент вновь приложил туалетную бумагу, то вместо привычной крови увидел что-то бело-желтое. Но левомеколь он же не мазал... Видимо, пора к врачу.

Сцена 6. Свидание с врачом

Врач вновь оскверняет храм тело пациента и начинает писать направление на госпитализацию. "У вас там свищ, пора оперироваться". В смысле, у меня же там трещина, а как же...

Как так получилось?

Трещина поэтапно разрасталась, и постепенно оказывалась глубже, пока не намайнила раскрыла анальную крипту. А потом всё же закрылась, но поздно - в анальную железу проникла инфекция из кишечника, которая обеспечила там воспаление. А далее проторенная дорожка к формированию свища прямой кишки. Факультативно - железа не задействована, но остальное аналогично.

Трещина должна была зажить так...

А зажила вот так...

Я же говорил про свищ? А вот как это выходит!

Взгрустнули и ладно. Мораль сей басни не внове: под фрёй не патчи KDE лечиться надо вовремя.

Где была допущена ошибка?

1. У многих трещин всё равно есть спазм сфинктера. Достоверно сказать, есть он или нет, можно только с помощью аноректальной сфинктероманометрии. Если её не назначили (а это редкий зверь даже по меркам Москвы), то тонус нам неизвестен (достоверно). Следовательно, лучше снять гипертонус (даже если он небольшой) обратимыми средствами. Самые безопасные - блокаторы кальциевых каналов (нифедипиновые и дилтиаземовые мази, т.е. релифипин и аналоги). В одной из клиник, где я работал, прямо запрещалось оперировать пациентов, у которых не было консервативного лечения с этими мазями (и зерно истины в этом есть).

2. Мази быстро помогают, пациенту становится хорошо. Если ничего не болит, то зачем мазать попу? Поэтому бросаем лечение, когда стало хорошо. А трещина заживает ДОЛГО. ОЧЕНЬ (*).

3. У врача дел много. Особенно у проктолога в поликлинике. Спрашивается, зачем к нему идти, когда ничего не беспокоит? (sarcasm.jpg)

4. Иногда трещина - не просто трещина на фоне запора. Не устранена первопричина: болезнь Крона, СРК, язвенный колит, СИБР, рак анального канала, венерические и кожные заболевания, внешние факторы и так далее и тому подобное.

*Тут сейчас прибегут борцы за справедливость и скажут, мол, после геморроя быстро заживает (с моих же слов), а трещина по сути такая же рана, уже долго. Долго по сравнению с обычными ранами на коже, с которых через 10 дней швы снимают.

Кто виноват?

1. Пациент. Зачастую забывают про назначения, неудобно, работа отвлекает от здоровья, можно раньше времени прекратить лечение, а то лучше же стало...

2. Врач. Не, ну что я здоровую попу смотреть буду? Зачем читать рекомендации и думать? Я так лечил, ко мне не возвращались, значит, эффект есть и все поправились!

Что делать?

1. Лечить самую безобидную трещину правильно, а не полагаться на "у соседки зажило на солкосериле/мази "Спасатель"/коровьем навозе/кротовухе".

2. Лечить до полного заживления, вот чтоб врач посмотрел и сказал "трещины больше нет". Друг не подойдет для этого, разве что друг-проктолог.

3. (врачу) Лечим пациента до состояние "здоров", а не "не беспокоит, и ладно". (Себе тоже пометку сделал такую, а то иногда отпускаю вроде бы очевидные ситуации на самотек, каюсь, грешен).

ЗЫ

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом в Москве.

Контакты для связи 6869016@mail.ru и телеграм @drkitsenko . На онлайн вопросы отвечаю бесплатно, то есть даром.

А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

ЗЫЫ

За время написания этого текста (1 день) ко мне пришло 5 человек с подобной проблемой. Следующий пост про геморрой у беременных и родивших думал. Морально готов к атаке.

Лифтинг и подтяжка актуальна и для геморроя.

Отличным вариантом лечения геморроя ранних стадий, наряду с лазером, является операция HAL-RAR (Haemorrhoidal Artery Ligation and Recto Anal Repair).

Этот метод воздействует на питающий сосуд (HAL) и включает собственно подтяжку геморроидального узла на место (RAR).

Для этого требуются следующие действия

1. Найти питающий сосуд

2. Прошить его ниткой

3. Сделать подтяжку слизистой к этому узлу той же ниткой

4. Взять сотни тысяч за операцию всё

Каким образом ищут сосуд? Ну мы, проктологи, знаем, где его ожидать, да. Но они же не видны, скрыты под слизистой, а иногда ещё и ветвятся.

Поэтому вариантов пока два

1. Ультразвуковой датчик - самый популярный вариант. Вставляется аноскоп со специальным вырезом, сканируем анальный канал и прямую кишку, как услышали пульсацию, так все, мы попали в цель.

2. Ищем пальцем пульсацию. Это либо для тех, кто победнее, либо для тех, кто знает, как правильно пользоваться пальцем

Было исследование, которое показало, что пальцем можно найти сосуды не хуже ультразвука. Однако большинство пользуется ультразвуком, потому что так можно обосновать более высокую стоимость операции (вообще спалил контору, да? У корифеев холрара операция вылетает ОТ 200к).

Что получаем?

При ранних стадиях - сплошной профит.

1. Узел не надувается, так как сосуд перекрыт

2. Избыточная слизистая собрана в узелок и втянута на место, туда ей и дорога

3. Малоинвазивно

4. Выполнимо в стационаре одного дня, в принципе

5. Осложнений, которые негативно влияют на имидж хирурга, практически нет (например, кровотечений)

Минусы

1. Нерадикально. Рецидив будет. Через 2-5 лет. Может, и больше. Может, меньше (честно говоря, сразу вспоминается любимая фраза одного из моих учителей "It's depends")

2. Ложные позывы частенько случаются после операции. Сначала чаще. Потом реже.

3. Отеки. После операции узлы могут серьезно отечь и болеть. Потом пройдут. Через несколько дней

4. При ошибке со стадией получаем более ранний рецидив и недовольство пациента. Но тут надо заранее обсуждать, знаете ли. Если человек понимает, что может быть рецидив, но при этом хочет именно малоинвазивность, то вот тут я не против, я тоже за.

5. Изредка бывают осложнения, связанные со слишком глубоким прошиванием. Например, повреждения предстательной железы или ректовагинальный свищ. Но сдуру можно это редкость и сочетание факторов, как правило.

Личное мнение

Если стадия ранняя, беспокоят больше кровотечения и изредка выпадения, то HAR-RAR превращается просто в WIN-RAR. Во всём хорошо, кроме цены вопроса (если не по ОМС, хотя в целом можно по ОМС забубенить). Кто ж признается, что пальцем делает? Вот и прописывают специальное оборудование. Да, честно скажу, с ним в чем-то удобнее. Можно в случае проблемы спихнуть на железо, мол, всё сделано качественно, УЗИ подтвердило, что прошитие качественное. А в случае пальца что докажешь? Вот и стоит поэтому прошивание с датчиком ощутимо дороже, а всё потому, что датчик хайтековый, в зеркало встраивается и у каждого производителя свой.

Если же стадия поздняя, то тут прошивай-не прошивай, будет не очень результат, наружные узлы так и будут свисать. Можно, конечно, сделать комбинацию (внутри подтяжка, наружные отрезать), но опять малоинвазивность идёт на тайский остров или в перуанский городок. Короче, больнее сразу будет.

Поэтому прекрасный, без преувеличения, метод, который можно сделать без дополнительного оборудования, был безжалостно запятнан неправильным применением на поздних стадиях. Некоторые из лидеров мнений резко уменьшили показания к HAL-RAR, как только от них отваливали западные компании, поставляющие оборудование для этой операции. Совпадение?

Вывод: HAL-RAR, безусловно, отличный вариант лечения геморроя на ранних стадиях при соблюдении строгих показаний и беседы с пациентом. Делать же можно вне зависимости от наличия оборудования, главное, чтобы проктолог понимал смысл методики. Короче, мальчики и девочки, записываемся на ноготочки подтяжку геморроя!

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле. А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

Пройдемся по операциям, и начнем с самого неочевидного - геморроидопексии, она же операция Лонго, она же степлерная геморроидэктомия (кто это придумал?), она же PPH.

В 90-х годах итальянец Антонио Лонго придумал новую методику лечения геморроя. Минус стандартной геморроидэктомии - это болевой синдром. А один из столпов развития геморроя - это выпадение слизистой. Вот он и решил убить 2 зайцев

1. оперируем там, где нет болевых рецепторов (то есть высоко в кишке)

2. устраняем пролапс

Для этого был разработан (точнее, модифицирован) специальный сшивающий аппарат (тут где-то звенит чеканная монета). Надо ли рассказать как-нибудь немного про сшивающие аппараты? :-)

Суть метода

Не буду оригинален, вот вам красивый официальный ролик. У меня нет записи операции в моем исполнении, и ниже в посте будет указано, почему.

Плюсы операции

Малоинвазивность, безусловно, рулит и бибикает. По факту из неприятного надо лишь обезболить анус для введения ретрактора, чтобы пациент не напрягался и не мешал хирургу. Зона безболевая - значит, болеть не будет потом. После первого стула домой, а то и раньше. Делает основной этап операции аппарат, поэтому хирургу надо только правильно его расположить. Если геморрой исключительно внутренний и беспокоит исключительно выпадение, то этот метод прекрасен. Браво, синьор Лонго!

А, и клевый ретрактор в комплекте поставляется, очень удобный, почему-то отдельно не продается.

...и минусы операции Лонго

А вот минусов хоть отбавляй.

1. Наружные узлы никак не изменяются. Вообще. Это не баг, это фича данной операции. Сразу возникают предложения о комбинированных вмешательствах, типа "Лонго+удаление наружных узлов". Но это дает болевой синдром, которого мы пытаемся избежать. В общем, вариант, если подумать, неплохой, если бы не следующие пункты.

2. Кровотечения и боль могут не уйти. То есть выпадение ушло, а кровь и боль на месте. Нужно продолжение лечения, в том числе оперативное.

3. Вероятность рецидива уже через год в несколько раз выше, чем при радикальной геморроидэктомии, и число это растет с каждым годом. В том числе и выпадение. Слизистая дальше растягивается, печально, но факт.

4. Остаются скрепки. Так-то оно, конечно, ничего страшного, но инородные тела на постоянку в организме не приветствуются. Было у меня пару пациентов, у которых подобные скрепки вызывали постоянный болевой синдром.

5. Пикабушники, которым врачи советовали эту операцию, вам рассказывали про возможные осложнения? Вот вам старенький обзор из Кокрейна (а новее смысла нет, так как операция Лонго с тех пор изменилась примерно как УАЗ Буханка).

   DOI 10.1002/14651858.CD005393.pub2 (надо попрыгать по ссылкам, если кто хочет перепроверить)

   а. Тазовый перитонит

   б. Перфорация прямой кишки

   в. Несостоятельность скрепочного шва

   г. Как результат - лапаротомии, низкие резекции прямой кишки со стомами и...

   д. Летальный исход (причем не единичный)

Личное мнение

Есть, есть такие люди, которым подходит операция Лонго!

При занятиях анальным сексом слизистая становится очень подвижной и постоянно пытается выпасть, при этом истинный геморрой у них формально не начинается. Такую картину я наблюдал у профессионалов своего дела обоих полов (+немного трансформеров). Соответственно, подтяжка слизистой поможет им!

Но.... вот проблема... Там внутри остаются скрепки. В результате после этой операции партнер испытает незабываемые ощущения!

Таким образом, операция Лонго в её чистом виде подходит только:

1. при пролапсе слизистой прямой кишки

2. тем людям, которые готовы платить ЛЮБЫЕ деньги именно за эту операцию, при этом подписывают полный отказ от любых претензий к хирургу и бонусом хотят защитить свой анус от незаконного проникновения.

   Лично я не рекомендую делать эту операцию, но если вы очень хотите, то таки можем договориться. В 99,9% случаев можно применить другие методы, да хотя бы тот же HAL-RAR, про который расскажу чуть позднее. Ну а решать вам.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле. А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".

Конкретно сегодня - про боль.

Что останавливает пациента от операции? Не страх кровопотери, не боязнь белых халатов, не шок от ценника (особенно если частная контора)... а именно ужас боли, про которую рассказывают все, кто с этим столкнулся ранее (наиболее часто мне цитируют Харламова).

Вспомните геморройные волны, где лучшие люди нашего Пикабу делились своими впечатлениями от операции. Они выжили, конечно. Но они могли страдать гораздо меньше...

Перенесемся чуть назад, в тот момент, когда проктолог вынес вердикт "пора на операцию". Вы даже выбрали нужную методику и подходящий инструмент, молодцы. Как же уменьшить болевой синдром?

Методика операции и инструменты

Впрочем, сюда же отнесу врача и то, как он оперирует.

Малоинвазивные вмешательства менее болезненные, безусловно. Например, лазерная вапоризация или HAL-RAR будет протекать легче, чем радикальная геморроидэктомия. Но у каждого метода есть свои границы применимости! Малоинвазивные методики очень ограниченно помогают на 4 стадии, когда узлы выпали по самые ушки. Выбирая метод, нужно соблюдать баланс с эффективностью и ожидаемым результатом. Поясню: если вы согласны, что геморрой кровить не будет, но спавшиеся бахромки останутся, то вам подойдет HAL-RAR, лазер или склерозирование. Но если вы хотите аккуратную попу за 1-2 раза и крайне низкую вероятность рецидива, то придется потерпеть радикальное вмешательство.

Далее - врач и его методика оперативного вмешательства. Как оперируют геморрой нынче (и как принято в ведущих и не очень клиниках), показано в жестяном постике. Но также я ездил по стране и заглядывал в другие больницы в разгар операционного дня, от Владивостока до Санкт-Петербурга. Я видел такое, во что вы, пикабушники, просто не поверите. Задницы, сгорающие от огромной мощности коагуляции над Орионом. Я наблюдал лужи крови в ведрах, подставленных под пятую точку… Все эти мгновения затеряются во времени, как слёзы в дожде…

Раньше на подобные операции врач подставлял тазик для крови, надевал резиновый фартук и цеплял гроздья зажимов на остающуюся ткань. К сожалению, это я видел не в учебнике 80-х, а вживую, в наше время. Так что как повезет, господа и дамы. И даже сарафанное радио не всегда правдиво - одну из самых страшных модификаций операции я наблюдал у очень популярного врача.

Почему так получается? Не потому, конечно, что врачи хотят доставить вам боль. Просто отношение к этой операции было и остаётся у общих хирургов на уровне вскрытия абсцесса, или перевязки неосложненной раны. Например, хирург прекрасно оперирует грудь, грыжи или щитовидки, аж очереди стоят. А геморрои по дружбе делает, иногда, как рассказывали ему в институте десятилетия назад. Результат несколько предсказуем.

Итого: лучше выбирайте колопроктологов, которые специализируются на этой операции.

Ну а про инструменты я рассказывал ранее.

Подготовка кишки

Почти у всех пикабушников, которые рассказывали свои приключения, стоит пункт "пил Фортранс". На мой взгляд, это фатальная ошибка, товарищи. Первый стул после подготовки будет через пару суток, и будет он почти каменным, раздирая даже самый здоровый зад. А он к тому моменту будет уже оперированным.

Почему врачи назначают подготовку всей толстой кишки?

1. "Асептика и антисептика, там будет чисто ведь". Не будет. Вы гарантированно добавите массу проблем с микрофлорой, стул будет неустойчивым первое время, а раны будут инфицированы неминуемо в любом случае.

2. "Не хочу оперировать в говне". Чистая правда, есть брезгливые хирурги. Но если в анальном канале будет кукушонок, его можно либо извлечь, либо засунуть поглубже салфеткой.

3. "Клизма малоэффективна". Чистая правда! Самое плохое, что можно сделать, это клизму перед операцией. Вместо колбаски хирург получит говенный коктейль, который будет изливаться на него. Хотел как лучше, получилось как всегда.

4. "Сфинктер на операции расслабляется, и пациент обкакается". Ну вот за 12 лет ни один не облажался на операционном столе. И ни одного такого случая не слышал.

5. Колоноскопия и сразу же операция.

   Если вас смущает, что вы не смогли уже 3 дня в туалет сходить, или же вам желательна чистая кишка (например, это актуально для HAL-RAR), то в день операции с утра достаточно сделать клизму типа Микролакс.

Колоноскопия

В части клиник предлагают за один раз сделать колоноскопию и операцию. Не советую так, причины изложены ранее. Сама колоноскопия не мешает, а вот подготовка добавляет проблем в будущем, да и узлы отекут. Лучше на недельку разнести по времени.

Анестезия

Зависит от объема и от клиники. Спинальная анестезия - наиболее надежный вариант, но отнюдь не малоинвазивный, так как гарантированно требует стационара в течение суток (а также существует вероятность задержки мочи и нельзя вставать до утра). Зато точно ничего не болит после укола в спину.

Перианальный блок - по факту местная анестезия. Как ни странно, в целом может хватить.

Пудендальный блок - блокада полового нерва. Дополнительное обезболивание, неплохо комбинируется с перианальным блоком. Но требуется УЗИ и врач, который умеет это делать. Практиковал такое, эффективность определенная есть, но недостаточная, чтобы изолированно применять.

Внутривенная седация - дополнительный метод ко всем вышеперечисленным, дает здоровый крепкий сон и отсутствие плохих воспоминаний о процедуре.

Личный опыт: если операция совсем мелкая, то для максимального комфорта выбираю "перианальный блок + седация"; если же геморроище, то "спинальная анестезия + седация".

Подготовка операционного поля

Жопку не брить. Еще раз - не брить. Максимум, если что-то смущает, то постричь. ВСЁ. Никакого бритья лезвиями! Кожа будет повреждена и воспалена.

Тампоны, перевязки и осмотры

О да. Операция свершилась, но остались слабо подкравливающие ранки. Для остановки этого незначительного кровотечения можно применить электрокоагуляцию... но это слишком больно потом, мы же умные. Зато прижатие неплохо останавливает кровоистечение. Но времени на это нет, домой хочется. Поэтому сделаем пациенту... тампон в анус. Как тампон вставляют, это пациент не чувствует - анестезия хорошо работает.

Что будет потом? Тампон на следующий день надо убрать. Но он к тому моменту присохнет к ранкам, даже если он был мазевой или его отмочили. Тянем-потянем и глохнем от крика пациента. Чтобы извлечь тампон, требуется промедол (и кляп). Естественно, что после такого извлечения начнется кровотечение из ран, а как его остановить? Новый тампон! Повторять каждый день, пока пациент не проникнется тяжестью операции.

Еще есть версия, что тампон в анусе предохраняет от послеоперационной стриктуры (умгу, тогда уж анальную пробку сразу).

Перевязки - отдельная тема. Да, давайте совать пальцы в анус для проверки с первого дня. Что ты ожидаешь там встретить так быстро? Ничего хорошего.

Газоотводка ТОЖЕ НЕ НУЖНА. Ничего лишнего в попу не надо.

Личный опыт: тампон в зад НЕ НУЖНО. Максимум - салфетка СНАРУЖИ (приложить) с гигиенической целью. Пальцем смотреть имеет смысл через неделю после операции, либо при возникновении осложнений.

Диета

Стул нужен нам как можно быстрее. Поэтому диета просто шикарная. Ничего острого и алкогольного, много-много клетчатки и воды. Фрукты, овощи, каши, вкусности разные, и побольше, побольше. Не помогает? Псилиум во все поля продукты. Чтоб полковая лошадь завидовала вашему стулу еще до операции! Голод нужен только в день операции до анестезии. После операции - снова есть и пить всё подряд. Маленький нюанс - если спинальная анестезия, то воду литрами пить только после первого мочеиспускания. Не будешь есть хорошо, не будешь какать хорошо, и будет очень больно.

Обезболивание

Лучшее обезболивающее - это душ. Пока на ранках остается хоть немного кала, болеть будет. Далее, НПВС по вкусу (и омепразол не забывайте). Мази, гели. Обезболивающее должно опережать боль, а не догонять!

Личный опыт: кеторол, релиф про, эмла, ауробин, релифипин (!) - раны после геморроидэктомии сродни анальным трещинам.

Первый стул

В идеале первый стул должен случиться утром следующего дня после операции. Он заодно проверит надежность швов и раздвинет анус на оптимальный диаметр, профилактируя стриктуру.

И снова вспоминаем Харламова...

Как сделать так, чтобы не всё отделение слышало вас?

1. "Солнечный день, чую беду..."

2. Бежим в Макдональдс на пост или закидываемся сразу обезболом (если дома).

3. Через 10 минут идем в туалет и смазываем попец мазью с лидокаином, бензокаином и так далее (катеджель, эмла...).

4. Через 5 минут погружаемся в Вальгаллу Нирвану и спокойно изгоняем из себя всё плохое.

5. Когда звездочки перестают сыпаться из глаз, ползем в сторону душа или пользуемся биде. Ну или зовем снеговика, зачем, вы поймете :-)

6. Готово! Вы великолепны!

Второй, третий и последующие стулья будут добываться намного легче, чем первый. Конечно, если вы соблюдаете всё остальное.

Чит-код для Несирануш - если у вас вечные запоры по несколько дней, и вы годами нормально не ходили в туалет, то на 2-3 день ожидания пора бы сходить. Аккуратно, нежно, лучше с ассистенцией врача или друга, вам вводят микроклизму. Самому делать так в крайнем случае - будете вслепую тыкать в ранки, больно будет.

Вот, собственно, краткий гайд.

Просто информирую, как можно снизить болевой синдром. Знаете или придумали что-то более эффективное, пишите! Всё описанное тут - не эталон, а база, которую нужно допиливать до конкретного пациента. Да и я получу пищу для размышлений.

Я работаю врачом-колопроктологом/хирургом/онкологом. Если есть вопросы по моей части, все контакты в профиле. А если глаза б ваши это не видели, есть кнопочка "Игнор".