Rockuro

Ранее в серии:
Остеопороз. Часть 0: Коротко о строении костей и факторах, на них влияющих
Остеопороз. Часть 1
Остеопороз. Часть 2: Диагностика (1)
Остеопороз. Часть 2: Диагностика (2)

Продолжим.
Итак, мы обнаружили остеопороз или посчитали по шкале FRAX, что скоро случится перелом и поняли, что пора реагировать.

I. Консервативное лечение
Условно делится на:
- антирезорбтивная терапия - преимущественно подавляет костную резорбцию (вымывание минералов), действует на остеокласты. Н-р, БФ (бифосфонаты) и деносумаб.
- анаболические - преимущественно усиливают костеобразование. Н-р, терипаратид.

И тут есть подвох: резорбция и костеобразование - процессы согласованные. Как правило, при уменьшении костного разрушения снижается и костеобразование, и наоборот.
Клиническая эффективность медикаментозной терапии оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев, таких как, изменение МПК (минеральная плотность костей) или маркеров костного ремоделирования. То есть, если на фоне приёма препарата в течение трёх лет в популяции количество переломов снизилось в три раза по сравнению с плацебо - мы всё делаем правильно.

Разбирать отличия конкретных препаратов между собой, их эффективность и строгие критерии показаний я не буду так как надеюсь, что я, как и вы, дай сил нам Один, не окажусь в ситуации, когда эти знания мне понадобятся. Это профиль ревмотологов и онкологов - им и разбираться. Но сами группы препаратов перечислим.

1. БФ - препараты, что действуют на остеокласты, мешая им созревать и растворять костную ткань (+плюс имеют противопухолевую активность, что позволяет их назначать, в том числе, при опухолевых метастазах в кости);
   2. Деносумаб - человеческие моноклональные антитела IgG2, обладающее высокой аффинностью и специфичностью к RANKL (лиганд к рецептору RANK), и тем самым, препятствующее активации этих рецепторов RANK на поверхности остеокластов и их предшественников. Предотвращение связывания лиганда RANKL с рецептором RANK ингибирует созревание, функционирование и выживаемость остеокластов, что уменьшает костную резорбцию в кортикальном и губчатом слое кости.

   3. Терипаратид - это синтетический аналог человеческого паратиреоидного гормона. В отличие от лекарств, которые просто останавливают разрушение костей, терипаратид напрямую стимулирует клетки-остеобласты к образованию новой костной ткани.
   4. Стронция ранелат - стимулирует формирование кости, стимулирует репликацию предшественников остеобластов и синтез коллагена; подавляет дифференцировку остеокластов, а также их резорбтивную активность. Рутинно не используется, только у пациентов с тяжелым остеопорозом, когда ни один другой препарат для лечения остеопороза не подходит. Плюс у него вагон противопоказаний (не рекомендован при ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной болезни, патологии периферических артерий, плохо контролируемой гипертензией, должен быть отменен при развитии сердечно сосудистой патологии; противопоказан у пациентов с тромбозами и тромбоэмболиями, в том числе в анамнезе, у пациентов с факторами риска тромбообразования: постоянной или временной иммобилизацией; не рекомендуется в возрасте старше 80 лет; плюс могут быть, редкие, но тяжелые кожные реакции гиперчувствительности, в некоторых случаях с летальным исходом... Кто тот единорог, которому нельзя назначить другие более безопасные препараты и у него нет противопоказаний к этой "гадости"!?)

Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола (витамин Д). также допускается применение БФ с альфакальцидолом (это синтетический аналог витамина Д, но не требует "активации" в почках").

Риски редких нежелательных явлений (атипичные переломы, остеонекроз челюсти) на фоне антирезорбтивной терапии значительно уступают потенциальной пользе на фоне лечения у пациентов с повышенным риском переломов. Оптимистично.

Продолжительность лечения:
Индивидуально. Под контролем денситометрии. Часто - пожизненно. С возможными перерывами на год-два.
Терапия остеопороза может назначаться в любой последовательности (за исключением замены деносумаба на терипартид) на усмотрение врача и с учетом пожеланий пациента. У пациентов с впервые диагностированным тяжелым остеопорозом наиболее предпочтительно начинать лечение с анаболической терапии и затем переходить на антирезорбтивную.

II. Хирургическое лечение
- при патологическом переломе проксимального (ближнего к телу) конца бедренной кости хирургическое лечение. Единственная возможность для пожилого человека вернуться к обычной жизни. Операция проводится строго в первые 48 часов.
Но если человек тяжело болен и операция ухудшит его состояние И\ИЛИ человек не сможет воспользоваться результатами операции (например, не ходит по другим причинам или тяжело болеет головой - деменция или психиатрические заболевания), то операция не проводится.

III. Реабилитация
Характерна ранняя активизация - в первые 1-2 сутки после операции. Это улучшает прогноз, снижает риск новых переломов и осложнений. На 12-14 сутки пациента выписывают домой (или, при возможности, на 5-7 сутки после операции переводят в реабилитационный центр). Основным критерием для выписки может считаться активизация пациента в пределах палаты с опорой на «ходунки».
Ведение пациента требует участия целой команды специалистов, в том числе специалиста по физической и реабилитационной медицине.

Обязательна профилактика повторных переломов и снижение риска падений:
- лечение основного заболевания-причин остопороза
- назначение остеоанаболических и антирезорбтивных препаратов в комбинации с кальцием и витамином Д
- снижение риска падений (влияем на то, на что можем - коррекция сниженной остроты зрения, уменьшение потребления лекарственных препаратов, которые снижают концентрацию внимания и негативно влияют на равновесие, а также повышение безопасности домашней обстановки)

IV. Профилактика
1. Физическая нагрузка - умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи, плавание и т.д.) рекомендуются для укрепления мышечного корсета, улучшения координации у пожилых пациентов с переломом в анамнезе или с диагностированным остеопорозом.
Мета-анализ 16 исследований и 699 испытуемых показал улучшение на 2% МПК в поясничном отделе позвоночника в группе, где осуществлялись силовые упражнения, по сравнению с группой без значимой физической активности.
2. Витамин D и кальций - лечение дефицита витамина D рекомендуется препаратом колекальциферола при установленном его дефиците. Назначается курсом в лечебных дозах с последующим переводом на профилактическую терапию.
3. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) - использование эквинных эстрогенов (КЭЭ) и медроксипрогестерона. Применение МГТ в течение пяти лет снижает риск развития переломов тел позвонков и переломов бедренной кости на 34%, а внепозвоночных переломов на 23%.
*Хотя МГТ предотвращает переломы в любом возрасте после наступления менопаузы, важен возраст начала МГТ. В возрасте 50-60 лет, или в течение 10 лет после наступления менопаузы, преимущества МГТ с наибольшей вероятностью превосходят какой-либо риск, МГТ может рассматриваться в качестве терапии первой линии. Не следует начинать МГТ в возрасте после 60 лет. Однако отсутствуют обязательные ограничения продолжительности применения МГТ при условии, что она соответствует целям лечения.

И на этом заканчиваем знакомиться с остеопорозом и переходим к следующей теме.

Конспект создан на основе:
- клинические рекомендации "Остеопороз" за 2021г.

И чувствуешь, как твои мышцы обнимают твои кости

Надо бы ещё добавить жирок, что с обидой смотрит со стороны.

Давно такого не видел.
Обычно внутри половина от ничего размазано по коробке. Тонким слоем, ибо "экономия".

*В ответ на вопрос "что может предложить мужчина сильной женщине?"

@Brunox, @SoloR1, @EliteTimoor, @Neozone, @Phantom26, #comment_402114698

Ранее в серии:
Остеопороз. Часть 0: Коротко о строении костей и факторах, на них влияющих
Остеопороз. Часть 1
Остеопороз. Часть 2: Диагностика (1)

В предыдущих сериях:
- Остеопороз - это плохо, пнятненько? снижение плотности костей, чревато переломами, компрессионными переломами, сдавлениями нервов и хроническими плохо купирующимися болями.
- Выявляется по жалобам, клинике, косвенным признакам, анализам (но это неточно (ффютть-хха) ) и ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМИ исследованиями.
Вот последние-то мы сегодня и разберём.

I-II. Рентгенография, КТ и МРТ
Рекомендована рентгенография ГОП и ПОП (грудной и поясничный отдел позвоночника) в боковой проекции у людей с:
- с болевым синдромом в спине
- пациентам с длительно некомпенсированным сахарным диабетом (СД) 2 типа или на инсулинотерапии
- снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см за 1-3 года
- принимающим глюкокортикоиды более 3-х месяцев
- c диагностированными переломами другой локализации.

Компрессионные переломы тел позвонков могут быть безболезненны. Выявляются чаще "нечайно". Но при наличии одного перелома позвонка - у 20% людей второй перелом случится в течение следующего года.

В качестве альтернативы рентгенологическому исследованию используют КТ или МРТ позвоночника (Th4-L5 - от четвёртого грудного до пятого поясничного).

Диагноз остеопороза на основании косвенных признаков повышенной прозрачности костей скелета на стандартных рентгенограммах у пациентов без компрессионных переломов тел позвонков не устанавливается. Но его можно установить и начать лечение c высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных патологических переломов (шкала FRAX (предыдущий пост (скобки внутри скобок? Это сколько скобок - шестнадцать?)))), независимо от показателя рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. КТ, МРТ и сцинтиграфия скелета, в этом случае, являются дополнительными методами дифференциальной диагностики.

В результате расчета FRAX врач получает индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедренной кости (%) и основных патологических переломов (%). Термин основные патологические переломы, в данном случае, объединяет клинически значимые переломы тел позвонков (то есть переломы, которые сопровождаются болью), переломы бедренной, плечевой и лучевой костей.

Результаты шкалы FRAX оцениваем по табличке...

... или по этой, более наглядной, зависимости.

Зависимость вероятности перелома от возраста немного отличается по странам. Поэтому следует использовать Российскую FRAX, если вы живёте в РФ.; "Точка вмешательства" (начала терапевтического лечения) будет находиться посреди "подозрительной-в-ближайшей-перспективе-на-переломы" жёлтой зоне.

Есть у шкалы FRAX и недостатки:
1. FRAX не показан для использования у молодых людей и детей.
2. Инструмент FRAX не был валидизирован (проверен на достоверность) у пациентов, получающих на момент обращения фармакотерапию по поводу остеопороза. Однако пациенты, прекратившие прием препарат ов 2 и более года назад, могут считаться нелечеными.
3. Алгоритм оценки 10-летней вероятности переломов имеет ограничения, требующее клинического суждения врача. (При наличии у пациента множественных переломов риск последующих переломов будет занижен инструментом FRAX.) Таким пациентам лечение остеопороза назначается независимо от показателя FRAX.
4. FRAX может быть рассчитан с включением МПК /Т критерия в шейке бедренной кости, и не учитывает МПК поясничного отдела позвоночника. (МПК - минеральная плотность костей; Т-критерий - спец показатель в денситометрии, исследовании проверяющем МПК).
5. FRAX не учитывает дозу глюкокортикоидов, количество сигарет и количество алкоголя, а также не учитывает влияние СД 2 типа на риск переломов.

III. Денситометрия (или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA или DEXA))
Или исследование плотности костей. Оценка плотности производится по показателям:
1. Т-критерий (T-score) в денситометрии — это показатель, сравнивающий ваши результаты с пиковой костной массой здорового молодого человека женского пола (в возрасте 20–30 лет) из единой базы данных (из базы данных третьего исследования национального здоровья и питания (NHANES III)) . То есть, сравнивают со стандартом МПК в 20-30 лет. Используют у женщин после менопаузы, у мужчин после 50ти.

2. Z-критерий (Z-score) - Z-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя МПК у здоровых мужчин и женщин аналогичного возраста. А здесь сравнивают с нормой вашего возраста. Используют у женщин до менопаузы, мужчин моложе 50 лет и детей. Z-критерий скорректированн по этническому и расовому признаку:
- -2,0 и ниже - «низкая МПК для хронологического возраста» или «ниже ожидаемых по возрасту значений»
- выше -2,0 – «в пределах ожидаемых по возрасту значений»
T- и Z-критерии измеряются в стандартных отклонениях (SD).
3. Трабекулярный костный индекс (ТКИ) (trabecular bone score (TBS)), получается при денситометрии ПОП ( ) ), рекомендуется использовать для повышения чувствительности FRAX.
Оценивает пиксельные отклонения по шкале градаций серого на денситометрических изображениях поясничного отдела позвоночника, другими словами – непрямой показатель трабекулярной микроархитектоники... По сути, показывает по спец.шкале сколько излучения задержалось при просвечивании костей - "плотность тени", если позволите.
Этот показатель не имеет отдельной "точки вмешательства" (начала терапевтического лечения). Для женщин в постменопаузе была также разработана градация ТКИ по степени нарушения микроархитектоники, но она используется для исследовательских\научных целей и для диагностики значения пока не имеет.
- деградированная микроархитектоника ТКИ ≤ 1,23;
- частично деградированная микроархитектоника> 1,23, но <1,31
- нормальная микроархитектоника ≥ 1,31

Зачем проводят денситометрию:
1. Для установки или подтверждения диагноза остеопороза.
2. Прогнозирования/расчета риска переломов в зависимости от степени снижения МПК.
3. Наблюдения за динамикой состояния пациентов на фоне терапии или без неё.

Почему не проводят:
1. Рутинно не назначается, потому что дорого - в 2-10 раз превышает стоимость лечения всех патологических переломов. (поэтому единственной разумной стратегией является селективный скрининг в группах риска).
2. Ключевые факторы риска переломов сведены в алгоритм FRAX и могут быть оценены через ресурс доступный в Интернете. ("Каком ещё, мать, Интернете!?" - вот в этом https://www.fraxplus.org/calculation-tool?lang=rs ).

Есть рентгенологическая и ультразвуковая (переферическая) денситометрия:
1. Рентгенологическая: более точная, даёт официальный диагноз; проводится на ПОП, шейке бедра; минимальная, но доза радиации; используется для контроля лечения;
2. Ультразвуковая: менее точная, показывает примерный риск, не является основанием для выставления диагноза; проводится на пятке, пальце или предплечье; безопасен, например, для беременных; не используется для контроля лечения.; не используется у мужчин - "недостаточно доказательств прогностической способности"

IV. Другое:
1. Количественная компьютерная томография (ККТ).
- Измеряет общую МПК: трабекулярной кости (об этом здесь: Остеопороз. Часть 0: Коротко о строении костей и факторах, на них влияющих ) в позвоночнике и суммарную проекционную (кортикальной слой и губчатое вещество) в бедренной кости.
- Используется для определения прочности кости; у женщин может применяться для прогнозирования переломов тел позвонков. У мужчин - "недостаточно доказательств прогностической способности"
2. Периферическая ККТ (пККТ, pQCT)
- измеряет то же самое в предплечье или большеберцовой кости.
- измерение объемной плотности, костной структуры и микроархитектоники; возможно использовать для прогнозирования переломов бедренной кости, но не тел позвонков.

ККТ и пККТ ассоциированы с высокой лучевой нагрузкой, по сравнению с традиционной денситометрией.

3. Периферическая денситометрия (коротко описана выше).
4. Количественная ультразвуковая денситометрия (КУЗД, QUS)
- не измеряет МПК напрямую, определяет скорость звука (SOS) и/или широкополосное ослабление ультразвука (BUA)
- используется в пяточной кости, большеберцовой кости, надколеннике и других периферических локусах скелета.
- Специальные КУЗД-приборы для пяточной кости позволяют прогнозировать переломы у женщин в постменопаузе (риск переломов позвонков, бедренной кости) и у мужчин в возрасте 65 лет и старше (переломы бедренной кости и внепозвоночные переломы). QUS не даёт какой либо лучевой нагрузкой.

И на этом закончим диагностику и переходим к лечению.

Конспект создан на основе:
- клинические рекомендации "Остеопороз" за 2021г.