Остеопороз. Часть 3. Лечение и профилактика⁠⁠

Ранее в серии:
Остеопороз. Часть 0: Коротко о строении костей и факторах, на них влияющих
Остеопороз. Часть 1
Остеопороз. Часть 2: Диагностика (1)
Остеопороз. Часть 2: Диагностика (2)

Продолжим.
Итак, мы обнаружили остеопороз или посчитали по шкале FRAX, что скоро случится перелом и поняли, что пора реагировать.

I. Консервативное лечение
Условно делится на:
- антирезорбтивная терапия - преимущественно подавляет костную резорбцию (вымывание минералов), действует на остеокласты. Н-р, БФ (бифосфонаты) и деносумаб.
- анаболические - преимущественно усиливают костеобразование. Н-р, терипаратид.

И тут есть подвох: резорбция и костеобразование - процессы согласованные. Как правило, при уменьшении костного разрушения снижается и костеобразование, и наоборот.
Клиническая эффективность медикаментозной терапии оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев, таких как, изменение МПК (минеральная плотность костей) или маркеров костного ремоделирования. То есть, если на фоне приёма препарата в течение трёх лет в популяции количество переломов снизилось в три раза по сравнению с плацебо - мы всё делаем правильно.

Разбирать отличия конкретных препаратов между собой, их эффективность и строгие критерии показаний я не буду так как надеюсь, что я, как и вы, дай сил нам Один, не окажусь в ситуации, когда эти знания мне понадобятся. Это профиль ревмотологов и онкологов - им и разбираться. Но сами группы препаратов перечислим.

1. БФ - препараты, что действуют на остеокласты, мешая им созревать и растворять костную ткань (+плюс имеют противопухолевую активность, что позволяет их назначать, в том числе, при опухолевых метастазах в кости);
   2. Деносумаб - человеческие моноклональные антитела IgG2, обладающее высокой аффинностью и специфичностью к RANKL (лиганд к рецептору RANK), и тем самым, препятствующее активации этих рецепторов RANK на поверхности остеокластов и их предшественников. Предотвращение связывания лиганда RANKL с рецептором RANK ингибирует созревание, функционирование и выживаемость остеокластов, что уменьшает костную резорбцию в кортикальном и губчатом слое кости.

   3. Терипаратид - это синтетический аналог человеческого паратиреоидного гормона. В отличие от лекарств, которые просто останавливают разрушение костей, терипаратид напрямую стимулирует клетки-остеобласты к образованию новой костной ткани.
   4. Стронция ранелат - стимулирует формирование кости, стимулирует репликацию предшественников остеобластов и синтез коллагена; подавляет дифференцировку остеокластов, а также их резорбтивную активность. Рутинно не используется, только у пациентов с тяжелым остеопорозом, когда ни один другой препарат для лечения остеопороза не подходит. Плюс у него вагон противопоказаний (не рекомендован при ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной болезни, патологии периферических артерий, плохо контролируемой гипертензией, должен быть отменен при развитии сердечно сосудистой патологии; противопоказан у пациентов с тромбозами и тромбоэмболиями, в том числе в анамнезе, у пациентов с факторами риска тромбообразования: постоянной или временной иммобилизацией; не рекомендуется в возрасте старше 80 лет; плюс могут быть, редкие, но тяжелые кожные реакции гиперчувствительности, в некоторых случаях с летальным исходом... Кто тот единорог, которому нельзя назначить другие более безопасные препараты и у него нет противопоказаний к этой "гадости"!?)

Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция и колекальциферола (витамин Д). также допускается применение БФ с альфакальцидолом (это синтетический аналог витамина Д, но не требует "активации" в почках").

Риски редких нежелательных явлений (атипичные переломы, остеонекроз челюсти) на фоне антирезорбтивной терапии значительно уступают потенциальной пользе на фоне лечения у пациентов с повышенным риском переломов. Оптимистично.

Продолжительность лечения:
Индивидуально. Под контролем денситометрии. Часто - пожизненно. С возможными перерывами на год-два.
Терапия остеопороза может назначаться в любой последовательности (за исключением замены деносумаба на терипартид) на усмотрение врача и с учетом пожеланий пациента. У пациентов с впервые диагностированным тяжелым остеопорозом наиболее предпочтительно начинать лечение с анаболической терапии и затем переходить на антирезорбтивную.

II. Хирургическое лечение
- при патологическом переломе проксимального (ближнего к телу) конца бедренной кости хирургическое лечение. Единственная возможность для пожилого человека вернуться к обычной жизни. Операция проводится строго в первые 48 часов.
Но если человек тяжело болен и операция ухудшит его состояние И\ИЛИ человек не сможет воспользоваться результатами операции (например, не ходит по другим причинам или тяжело болеет головой - деменция или психиатрические заболевания), то операция не проводится.

III. Реабилитация
Характерна ранняя активизация - в первые 1-2 сутки после операции. Это улучшает прогноз, снижает риск новых переломов и осложнений. На 12-14 сутки пациента выписывают домой (или, при возможности, на 5-7 сутки после операции переводят в реабилитационный центр). Основным критерием для выписки может считаться активизация пациента в пределах палаты с опорой на «ходунки».
Ведение пациента требует участия целой команды специалистов, в том числе специалиста по физической и реабилитационной медицине.

Обязательна профилактика повторных переломов и снижение риска падений:
- лечение основного заболевания-причин остопороза
- назначение остеоанаболических и антирезорбтивных препаратов в комбинации с кальцием и витамином Д
- снижение риска падений (влияем на то, на что можем - коррекция сниженной остроты зрения, уменьшение потребления лекарственных препаратов, которые снижают концентрацию внимания и негативно влияют на равновесие, а также повышение безопасности домашней обстановки)

IV. Профилактика
1. Физическая нагрузка - умеренные силовые тренировки (пилатес, тай-чи, плавание и т.д.) рекомендуются для укрепления мышечного корсета, улучшения координации у пожилых пациентов с переломом в анамнезе или с диагностированным остеопорозом.
Мета-анализ 16 исследований и 699 испытуемых показал улучшение на 2% МПК в поясничном отделе позвоночника в группе, где осуществлялись силовые упражнения, по сравнению с группой без значимой физической активности.
2. Витамин D и кальций - лечение дефицита витамина D рекомендуется препаратом колекальциферола при установленном его дефиците. Назначается курсом в лечебных дозах с последующим переводом на профилактическую терапию.
3. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) - использование эквинных эстрогенов (КЭЭ) и медроксипрогестерона. Применение МГТ в течение пяти лет снижает риск развития переломов тел позвонков и переломов бедренной кости на 34%, а внепозвоночных переломов на 23%.
*Хотя МГТ предотвращает переломы в любом возрасте после наступления менопаузы, важен возраст начала МГТ. В возрасте 50-60 лет, или в течение 10 лет после наступления менопаузы, преимущества МГТ с наибольшей вероятностью превосходят какой-либо риск, МГТ может рассматриваться в качестве терапии первой линии. Не следует начинать МГТ в возрасте после 60 лет. Однако отсутствуют обязательные ограничения продолжительности применения МГТ при условии, что она соответствует целям лечения.

И на этом заканчиваем знакомиться с остеопорозом и переходим к следующей теме.

Конспект создан на основе:
- клинические рекомендации "Остеопороз" за 2021г.