Серия «Шкала риска»

Часть первая Шкала сердечно-сосудистого риска; шкала SCORE

Продолжим знакомство с рисками сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет.

1.Ответы на вопросы:
В прошлом посте разобрали Относительный риск по шкале SCORE и Абсолютный риск по шкале SCORE. В комментариях возник справедливый вопрос: почему риск в 39 лет в три раза больше, чем в 40 лет?
Дело в терминологии:
а) Абсолютный риск – доля больных от общего объема группы (в данном случае - от населения страны). Выражает риск развития заболевания при наличии (или отсутствии) фактора риска.
То есть, Абсолютный риск по шкале SCORE выражает процент людей старше 40ка всей популяции, у которых в ближайшие 10 лет произойдет сердечно-сосудистое (кардио-васкулярное) событие.
б) Относительный риск – отношение частоты наблюдаемого исхода у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием.
То есть, Относительный риск по шкале SCORE выражает во сколько раз люди с указанными факторами риска чаще имеют дело с СС-событиями.
"...предложенная шкала не идеальна. По ней не получится рассчитать риски для людей моложе 40 лет. Считается, что для них достаточно будет шкалы относительного риска, поскольку сердечно-сосудистая система в этом возрасте обычно находится ещё в хорошем состоянии."

Повторим, что:
- Сердечно-сосудистое событие - это перенесённое пациентом сердечно-сосудистое заболевание или оперативное вмешательство.  Примеры сердечно-сосудистых событий: острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием, катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний. Бывают:
- фатальные - со смертельным исходом;
- нефатальные - без смертельного исхода.

И продолжим продолжать.

2. Шкала SCORE2 и SCORE2-OP
В 2021 году Европейским Обществом Кардиологов была предложена обновленная модель прогнозирования развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 10-летней перспективе (в отличие от SCORE1, которая "предсказывает" только смертельные случаи) для стран с высокой сердечно-сосудистой смертностью по данным ВОЗ.

а) SCORE2 используется для условно здоровых лиц в возрасте 40- 69 лет без:
- сопутствующих сердечно-сосудистых событий,
- стентирования или шунтирования коронарных сосудов,
- сахарного диабета,
- высокого уровня общего холестерина или его фракций/семейной гиперхолестеринемии,
- очень высокого уровня артериального давления (в шкалах предельный уровень САД до 179 мм рт.ст.),
- хронической болезни почек.
т.е. для всех тех, кого можно оценить по шкале SCORE1 и у них получится минимальный (менее 1%) или средний (от 1 до менее 5%) СС-риск (подробнее в третьем пункте первого поста: "Интерпретация"). Также SCORE2 не используется для беременных.

Обратите внимание, что здесь один из показателей не общий холестерин (ОХ), а отдельный показатель - Не-ХС ЛПВП (холестерин не-липопротеиды-высокой-плотности).
Для рассчёта нужно сделать липидограмму и вычесть уровень ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) из показателя общего холестерина. Не-ХС ЛПВП считается плохим, приводящим к атеросклерозу холестерином (суммарная концентрация атерогенных фракций холестерина).

б) SCORE2-OP (OP - Old Person) используется для условно здоровых лиц (кто это такие указано выше) в возрасте старше 69ти.

У пожилых людей необходимо учитывать несколько специфических факторов:
- Связь классических факторов риска (уровень липидов и давления), с риском СС-событий с возрастом ослабляется.
- Выживаемость без СС-болезней постепенно отмежевывается от общей выживаемости с увеличением возраста, так как смертность от СС-событий возрастает (“конкурирующий риск”). Поэтому если не учитывать конкурирующий риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, будет тенденция завышать фактический 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний, а следовательно, завышать потенциальную пользу от лечения.
Алгоритм SCORE2-OP оценивает риск 5-летних и 10-летних смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) с поправкой на конкурирующие риски у практически здоровых людей в возрасте ≥ 70 лет.

3. Ключ\Интерпретация.
Инструкция по расчёту вашего кардиоваскулярного риска не отличается от SCORE1: определяем свой пол, наличие привычки курить, возраст и находим соответствующий блок; затем на пересечении уровня систолического давления и уровня Не-ХС ЛПВП увидим процент населения с такими же параметрами как у вас, у которых в ближайшие 10 лет по статистике произойдёт что-то нехорошее со стороны сосудов или сердца.
Далее, по цвету можно понять в какой группе риска мы находимся:

Бросаем курить, снижаем давление.
Далее принимается решение о целесообразности липидснижающей терапии. Конечная цель - достижение необходимых и безопасных показателей ЛПНП (липопротеидов низкой плотности) для каждой из групп риска: 
- для пациентов среднего/умеренного - менее 2,6 ммоль/л;
- высокого – менее 1,8 ммоль/л;
- очень высокого - менее 1,4 ммоль/л.

4. Послесловие
Почему в SCORE1 рассчёт ведётся только до 65 лет?
Потому что считается, что после 65ти человек вступает в завершающую фазу своей жизни. По умолчанию по SCORE1 риск СС-событий считается очень высоким, т.е. более 10% за 10 лет.

Занимайтесь свои здоровьем.

На этой оптимистичной ноте мы возвращаемся к серии постов о старческой астении:
Старческая астения

Или с каким шансом ты умрёшь в течение следующих 10 лет.

Однажды эксперты Европейского общества кардиологов провели ряд исследований в 12ти странах Европы, включая Россию, с общей численностью испытуемых 205 178 человек. В этих исследованиях они проверили ряд показателей и свели полученные данные в статистическую таблицу названную Шкала сердечно-сосудистого риска SCORE. Или с какой вероятностью произойдёт фатальный (т.е. смертельный) сердечно-сосудистый случай (инфаркт, инсульт и т.п.) в следующие 10 лет.

1. Относительный риск по шкале SCORE
Определяется для лиц в возрасте моложе 40 лет.
Определяемы параметры: систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина, табакокурение.
В квадратиках - процент людей, у которых случится что-то сердечно-сосудисто-смертельное в следующие 10 лет.

Для сравнения возьмём человека с хорошим холестерином (6 и менее), с нормальным давлением (до 140) и без привычки курить. И сравним его с курящим гипертоником с высоким холестерином. Разница - в 8-12 раз. Всего-то (ирония).
Отказ от курения - понижение риска в два раза, снижение холестерина - ещё в два.
При уровне общего ХС 8 ммоль/л без других факторов риска (ФР) суммарный риск может быть в разы ниже, чем у курящего и имеющего повышенное АД пациента с уровнем ОХС 5 ммоль/л.
Обратите внимание, что все три исследуемых параметра можно скорректировать.

2. Абсолютны риск по шкале SCORE

Определяется для лиц в возрасте старше 40 лет.
К определяемым параметрам добавляется возраст и пол.
Хотелось бы здесь пошутить, что статистически лучше быть некурящей женщиной возрастом даже за 55, чем мужчиной практически В ЛЮБОМ возрасте!..

Но пол не поменять, моложе не стать и поэтому здесь параметры делятся на корректируемые и некорректируемые.
Корректируем то что корректируется: следим за АД, снижаем холестерин, бросаем курить.
Или 47% шанс, мужик, что в 65-69 тебя разъебёт инсульт и ты помрёшь, например, случится кардиоваскулярное фатальное событие. А если будешь следить за своей жизнью, то всего 9%. Ура.

Важно: риск именно смертельного события. Риск, что инфаркт\инсульт произойдёт без смерти выше и рассчитывался по Фрамингемской шкале (сейчас не используется).

*(вбоквел)* Также есть факторы и состояния помимо указанных выше и которые мы можем скорректировать (некоторые весьма условно, но можем).
Модифицируемые факторы риска, способствующие увеличению сердечнососудистого риска:
- Социальная депривация
- Ожирение и центральное ожирение, диагностированные на основании индекса массы тела и окружности талии, соответственно.
- Низкая физическая активность
- Психологический стресс, включая жизненное истощение
- Семейный анамнез раннего дебюта ССЗ (мужчины <55 лет, женщины <60 лет)
- Аутоиммунные и другие воспалительные заболевания
- Значимые психиатрические заболевания
- Терапия по поводу ВИЧ-инфекции
- Фибрилляция предсердий
- Гипертрофия левого желудочка
- Хроническая болезнь почек
- Синдром обструктивного ночного апноэ
*возвращаемся*

3. Ключ\интерпретация:
Оценка СС-риска:
А) низкий - менее 1% по шкале SCORE;
Б) средний или умеренно повышенный - от 1 до <5% по шкале SCORE;
В) высокий риск - от 5% до менее 10% по шкале SCORE у лиц без клинических проявлений ССЗ; или очень высокий уровень факторов риска (общий холестерин >8 ммоль/л, семейная гиперхолистеринемия, артериальное давление ≥180/110 мм рт.ст.); или большинство пациентов с сахарным диабетом (исключая молодых с сахарным диабетом 1 типа и без «больших» факторов риска (курение, АД более 180ти, холестерин более 8ми); или хронические болезни почек со скоростью клубочковой фильтрации 30-59 мл/мин./1,73м2;
Г) Очень высокий риск - >10% по шкале SCORE у лиц без клинических проявлений ССЗ; или доказанные сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миркарда, острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство (стентирование), коронарное шунтирование, острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), транзиторная ишемическая атака (ТИА), аневризма аорты, периферический атеросклероз), включая подтвержденную атерому на коронароангиографии, ультразвуковой допплерографии сонных артерий; или сахарный диабет с поражением органов-мишеней – протеинурией (белок в моче) или «большими» факторами риска: курением, гиперхолистеринемией, артериальной гипертонией; или хронические болезни почек со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин./1,73м2;
Д) Экстремально высокий риск - сочетание клинически значимого ССЗ (любого) с СД или СГХС (семейная гиперхолестеринемия); или два сердечно-сосудистых события в течение 2-х лет вызванных атеросклерозом, не смотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень ЛПНП ≤1,5 ммоль/л.

Обратите внимание. Оценка производится не только по шкале SCORE. Учитываются анамнез (уже свершившиеся нефатальные сердечно-сосудистые события) и хронические заболевания.
Так, все пациенты с:
- диагностированными ССЗаболеваниями атеросклеротического генеза
- СД II и I типа при наличии микроальбуминурии
- очень высокими уровнями отдельных ФР (холестерин выше 8 ммоль\л, АД более 180 ммртст)
- хроническая болезнь почек (ХБП),
имеют ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ и ВЫСОКИЙ кардиоваскулярный риск и нуждаются в активных мероприятиях по снижению уровней всех ФР.

*Пост создан на основании конспекта-с-бору-по-сосенке.

В следующем посте разберём шкалу SCORE 2 и особенности "шкалирования" у пожилых людей.