PEGASMED

На вторую койку поступил сахарный диабет с сахарами больше 30 ммоль/литр и в коме. Занимаемся, капаем. Дообследуем. Не успел снять очередные перчатки, как в противошок зашла детская бригада скорой помощи (детская – в смысле педиатрическая).

Ребенку на вид чуть больше 2 лет. Бледный, висит «плетью», дышит еле заметно, сознание практически не определяется. Кладу. Даю кислород. Коротко общаюсь с коллегами и мамой пациента. Медсестра готовит набор для детской ИВЛ и для катетеризации центральной вены (у детей, кстати, очень легко «ставятся» наружные яремные вены, этим детки мне очень нравятся).

Из короткого разговора о главном – получаю ответы. Кашляет неделю. Сипел голос. Получал лечение по ОРВИ. Были в гостях, контактировали с 2 другими сверстниками. Играли на паласе. Аллергий раньше не было. Через 2 часа пребывания в гостях возобновились кашель и сиплость, наросли в течение 5 минут. Вызвали скорую. Скорая повезла в больницу имени Святого Владимира с направительным диагнозом острого ларинготрахеита и стеноза гортани 1-2 степени. По пути ребенок сильно «захужел», по витальным показаниям (по жизнеугрожающему поводу) бригада привезла в ближайшую больницу к врачу реаниматологу (к нам). В сопроводительном листке стеноз 1-2 степени перечеркнут и указан 2-3 степени. В критических случаях, если больница для взрослых ближе – едут куда ближе, потому что есть шанс «не довезти» куда хочется.

Провожу осмотр. Грудная клетка симметрично еле дышит справа и слева. «Слушаю» легкие – дыхание равномерно ослаблено со всех сторон. Без хрипов или локальных ослаблений дыхания. Перкуторно везде звук легочной, без укорочений. Заглядываю в рот – без инфекции, аллергического отека, инородных тел (о них у детей думаю во всех случаях затруднения дыхания). Провожу прямую ларингоскопию (глубокий осмотр реанимационным клинком до голосовых связок) – голосовые связки «нормальные» и свободно «висят», не закрывая своим смыканием дыхательного просвета. Более того, они даже не отечные, чтобы говорить о ларингите.

В левой руке клинок для интубации трахеи, медсестра уже с трубкой наготове (заранее сказал какой размер трубки подготовить). Рефлекс уже инициирован: «суй трубу». Что-то отдергивает мою руку от эндотрахеальной трубки, не даёт начать искусственную вентиляцию. С удивлением – прислушиваюсь. Кислород, пластина для рентгеновского снимка под спину ребенку, навожу рентген аппарат, отхожу, рентген-лаборант нажимает кнопку на снимок. Напомню, что в нашем противошоке есть рентген – аппарат (цифровой) и аппарат ультразвуковой диагностики.

На проведенной рентгенографии органов грудной клетки – трахея, бронхи и легкие «воздушные». Прослеживаются на всем протяжении без ателектазов, инфильтративных изменений и без инородных тел.

У ребенка сатурация 60 (показатель насыщения крови кислородом), уже «пищит» аппарат ИВЛ (тревоги «показывают», что аппарат не подключен к человеку, но готов работать). Это сильно провоцирует к действию. Привычка совершать действия обдуманно мешает включить «автопилот». «Так можно и «убить» ребенка, сколько детский мозг еще сможет без достаточного уровня кислорода?» – подсказывает здравый смысл.

Мама в дверях. Бригада скорой в дверях. Они «хотят посмотреть, как помогают ребенку». Их право. Никогда не возражал, скорее наоборот. Если речь о передаче опыта коллегам. Но не всегда это хорошо при родных, рассказывать, что и как в процессе оказания помощи. А если случай требует особенной концентрации и не до отвлечений – это может даже мешать. Но только по первости. Дальше – или просишь удалиться, или не отвлекаешься.

Итак, ребенок лежит, аппарат ИВЛ «пищит», сатурация стремится «вниз», в дверях противошоковой палаты застыли коллеги и мама ребенка.

Времени на принятие решения дал себе 20-30 секунд – и тогда начну искусственную вентиляцию легких. Времени мало, потому что, если не додуматься до другой тактики, мозг ребёнка может получить повреждение из-за перенесенного дефицита кислорода.

• По рентгенограмме воздух в легкие поступает – это раз.

• Голосовые связки по результату осмотра не «мешают» дышать – это два.

• Признаков аллергии нет – это три.

• Всё началось с чужой квартиры – это четыре.

Чужая квартира = чужие вещи. Занятые общением друг с другом взрослые могли ослабить контроль за детьми. Тогда ребенок имел возможность что-то определить себе в рот и вдохнуть. Инородное тело дыхательных путей могло стать объяснением происходящего, если бы не рентген, который не показал посторонних предметов.

• Именно в гостях у ребенка возникли сиплость с эпизодом кашля – это пять.

«Вы отлучались хотя бы на полминутки от детей?» - спрашиваю маму. Ответ, чуть с паузой – «Да». Пазл твердо сложился в теорию об инородном теле дыхательных путей, упавшем ещё не глубоко, раз легкие были на рентгенограмме воздушны с обеих сторон.

В 2004 году на кафедре педиатрии медицинской Академии города Архангельск (моя первая специальность – детский врач) я присутствовал на бронхоскопии у годовалого ребёнка с извлечением остатка пищи из бронха (тогда это был кусочек свежей моркови), который не был виден на рентгеновском снимке. То есть был «рентген не контрастным»(неопределяемым). Сейчас желания бронхоскопии не было. Процедура бронхоскопии выполняется в условиях наркоза и искусственной вентиляции легких.

ИВЛ нагнетает поток кислородно-воздушной смеси в нижние отделы дыхательных путей и очень способствует смещению инородного тела глубже. До уровня, когда оно может полностью перекрыть дыхательный бронх более мелкого калибра. Тогда может коллабироваться («закрыться») целое легкое или его часть, и наиболее вероятно более «ценного» – правого легкого. Инородные тела «залетают» туда чаще всего, так как правый бронх отходит от трахеи под более «удобным» углом. Крупные инородные тела могут оставить навсегда свой след в здоровье легких, если не будут извлечены поскорее.

Время, отведенное на раздумье, вышло. Переворачиваю малыша на левую руку животом и головой вниз (градусов на 30). Совершаю свободной рукою 3 достаточно сильных постукивания по грудной клетке от средних отделов к области шеи. И – изо рта вылетает серый кубик от какой-то игры, легкий, деревянной структуры. (Об инородном теле думали в своих комментариях читатели Марина и Ольга).

Бытовая осмотрительность оказывается очень важной чертой и для родителей, и для врачей. Ведь маленький ребенок может легко и не заметно для взрослого поместить в рот или нос что-то «запрещенное», а потом, так же внезапно – вдохнуть.

Мама не сразу всё поняла и поспешила в мою сторону, пока её внимание не отвлек громкий вдох ребенка, которому не потребовался аппарат искусственной вентиляции легких, да и рентген бы не потребовался, если бы я его сразу постучал по спине, догадавшись заранее.

И да, я был откровенно доволен, что не перевёл ребенка на ИВЛ с последующей бронхоскопией и смог отправить коллег со скорой вместе с ребенком в ту больницу, в которую они собирались, детскую больницу имени Святого Владимира.

Регулярным рейсом любой авиакомпанией в этот день вылет был не возможен (оборудование, кислород, носилки -  согласовываются в течение 72 часов). Срочность ситуации определила единственный быстрый вариант - перевозка ребенка частным самолетом.

Через 3 часа реанимационная бригада вылетела в Салехард. Пилоты, экипаж самолета, мед работники с оборудованием и кислородом - заранее были доставлены во Внуково. Все летные согласования, на взлет и посадку - выполнены успешно.

Когда реанимационная бригада приземлилась в Салехарде, врачи больницы уже привезли ребенка на скорой помощи в аэропорт, где прошли регистрацию и в сопровождении службы аэропорта подъехали к борту самолета. Прежде самолет выполнил короткую дозаправку.

У ребенка была диагностирована закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга. Тяжелая травма органов грудной клетки, множественные переломы рёбер с обеих сторон, с нарушением каркасности грудной клетки, дыхательными расстройствами, ушибы легких. Тупая травма живота.

Ребенок была обследована (портативный УЗИ аппарат) на предмет свободной жидкости в брюшной полости и пневмоторакса (скрытых осложнений). К счастью, к полету в условиях сопровождения реанимационной бригады медицинских противопоказаний не было.

Ребенку был установлен венный катетер в левую подключичную вену. Измерен уровень венозного давления. Параметры этого показателя так же свидетельствовали за шок, по поводу которого еще до вылета врачи начали лечебную тактику.

В пути, для стабилизации состояния, врачи проводили противошоковую терапию, включающую капельницы, обезболивание, медицинский кислород, контроль осложнений, своевременное выявление и коррекция которых спасли бы ребенка от неблагополучий в полете.

В процессе транспортировки состояние маленькой пациентки стало стабильнее, параметры дыхания и сердечной деятельности пришли в рамки субкомпенсированного шока.

Реанимобиль нашей скорой уже ждал самолет во Внуково, поэтому до больницы мы добрались в течение 1 часа с момента приземления. Договоренность на госпитализацию была осуществлена заранее, после осмотра ребенка еще в аэропорту Салехарда.

Дальнейшая судьба девочки нам так же известна. Это больше 2 месяцев в больнице. Полтора месяца в отделении реанимации, 2 недели в травматологии, 5 дней в отделении реабилитации.

События были очень серьезными, они могли повлиять на жизнь ребенка и судьбу семьи. Но, не повлияли ни на жизнь, ни на физические или умственные способности ребёнка. Хоть легким испугом, это и не назвать. Но, опыт каждый получает по-своему. Подросток  обещала никогда не играть возле открытых окон, с сетками или без. Родители взяли на заметку важность контроля и бытовой безопасности в доме, где есть маленькие дети.

Больше интересных случаев в телеграмм канале

Без признаков шока, с сохранной функцией почек и со стабильными показателями аппаратного дыхания и сердечной деятельности – пациента уже принимают в больнице. Не близкий путь из Смоленской области в московский ожоговый центр завершился. Больницу покидать не спешил. Общение с ребенком до перевода на ИВЛ оставило в душе какой-то осадок от несправедливости произошедшего. Очень приличный мальчик, с чувством юмора, харизмой, с уважением к старшим. Редкая радость для родителей. При мне Юру (вспомнил имя юного пациента) в отделении реанимации осмотрели хирурги и началась подготовка к операции. Требовалось скорее удалить множество обожжённых тканей, без чего исход заболевания был бы однозначно фатальным. Попутно коллеги обсудили второй этап помощи, связанный с травмой глаза и пластикой кожи лица.

Некрэктомия - хирургическое удаление (иссечение) отмерших тканей, призванное при ожогах снизить тяжесть ожоговой болезни. Это требуется при глубоких и распространенных ожогах. В отсутствии такой помощи, из мертвых тканей в кровь продолжит поступать всё большее и большее количество повреждающих факторов – пострадают все органы, возникнет необратимая недостаточность их функции и последующая гибель всего организма.

Вот что такое ожоговая болезнь, от её тяжести напрямую зависит прогноз на выздоровление. Существенно снизить тяжесть ожоговой болезни можно только убрав отмершие ткани, чем раньше- тем лучше. Первыми на ожоговую болезнь реагируют почки. У пациента страдает самостоятельная продукция мочи, а не выведенные почками вещества дополнительно утяжеляют ситуацию, и колесница судьбы все быстрее уносит больного в пропасть.

Когда мы освободились, я пообщался с коллегами реаниматологами, вспомнили общих пациентов. Поговорив про судьбу некоторых из них, отправились на базу сдавать смену. Мыть, пополнять, заряжать, сдавать документацию. Начинался новый день. Неподалеку, в одном из лучших ожоговых центров страны, решалась судьба доставленного пациента.

На следующий день впечатление от беседы с Юрой не давало покоя за его судьбу. Я позже снова отчитывал себя за то, что выполнив дело, погружался не в свой этап ответственности. С какого-то времени, мой человеческий и врачебный мозг в своих процессах не признает границ, ограничений, должностей, только стремление к информации и неискаженному эмоциями информационному полю.

После утренней пробежки и турников желание отследить лечение Юры привело к поиску нужных контактов. В больнице была пересменка (суббота, приходила новая смена врачей, ознакомлялась с пациентами). Я выждал 1 час, чтобы наверняка получить актуальную информацию о состоянии.

Вины хирурга, как мне сказали, не было. Но в операционной всё пошло «не так». Шанс выжить ополовинился. В одном из обугленных участков кожи оказался не типично расположенный кровеносный сосуд. Веточка плечевой артерии, которой в норме там быть не должно, была повреждена в процессе удаления некротизированных тканей и случилось сильное кровотечение. Оно оперативно было остановлено прошиванием, но привело к значимой для состояния больного кровопотере, потере белка и гемоглобина, критически важных для восстановления тканей после ожогов и операции.

Переливание препаратов крови и альбумина, другое комплексное лечение – проводили в течение 5 дней. Аккуратно, чтобы не усугубить уже случившуюся почечную недостаточность. Но она произошла в тяжелой форме. В течение следующих 4 дней подключили гемодиализ. Ослабленного всем, что произошло, Юру следом настиг сепсис (заражение крови).

На 14ые сутки болезни сердце ребенка остановилось. Дважды за сутки его «запускали», оно позже «останавливалось». В третий раз окончательно.

Так не хотелось писать плохую концовку, хотелось бы разбавить чем-то светлым и обнадеживающим. И главное- есть чем. Но это жизнь – 1, и есть приоритетность написания тем утвержденная голосованием читателей в телеграмм канале – 2. Поэтому, как есть.

Можно роптать на судьбу, несправедливость, или же принять – что это всё и есть часть прекрасной (как дар) и одновременно сложной (как место работы над собой) и непонятной во многом (на уровне понятий о справедливости) жизни, которую предстоит с достоинством прожить каждому. И по возможности, учиться на таких примерах – от чего оберегать себя и близких.

Глубина ожогов была значительной, по большей части 3 степени. Пострадали глазное яблоко, лицо, 30% поверхности кожи.

В этой истории, продолжение которой далее, я не врач больницы, а координатор частной скорой помощи «ПегасМед», куда позвонили родители, в поиске любого шанса попасть в специализированный ожоговый центр.

Согласования госпитализации или понимания в какую больницу ехать у родителей не было, как это часто бывает. Поэтому кроме работы по медицинскому сопровождению в скорой, требовалась организационная помощь.

Актуальными задачами стали:

• Поиск подходящего ожогового центра

• Согласование с ним госпитализации не москвича по ОМС

• Безопасная медицинская транспортировка в новый стационар

• Короткие сроки на всё (до развития ожоговой болезни 3-5 дней)

Если помощь ребенку будет оказана специализированная, то объем оставшихся на теле поврежденных тканей будет существенно меньше (некрэктомия выполняется специальными методами в комбустиологических центрах). Это снизит тяжесть ожоговой болезни, когда все токсины из разрушенной ткани попадают в кровь, и напрямую повлияет на выживаемость пациента.

Успев проникнуться доверием, родители попросили меня самого быть на реанимационной бригаде, которая перевезет ребенка. Давно уже езжу не часто и только на самых сложных работах (мало личного времени), но отказать не смог.

После работы в реанимационных отделениях городских больниц Москвы, сотрудничества с кафедрой реаниматологии РУДН, я обрел много профессиональных знакомств. И записная книжка почти всегда имела контакт в нужной больнице.

За сутки была согласована тактика по подготовке пациента к транспортировке и обеспечена госпитализация в больницу имени Иноземцева (в реанимационное отделение ожогового центра ГКБ 36).

Мы изучили объем поражения ребенка, был уже 3-ий день болезни и нам пришлось мальчика подключить к аппарату ИВЛ, создав ему «искусственную кому». Пациенты в таком травматическом шоке, в котором он пребывал, не должны находиться в сознании, тратить кучу энергии на бодрствование. Обезболиваемые наркотическими препаратами, они уже не понимают критичности такого состояния, как и некоторые районные врачи.

Так это было и в ковид. После промедлений переводов на ИВЛ, у ковид- пациента за неделю – другую заканчивались все силы, резервы, и требовалось уже переводить на ИВЛ практически по экстренным показаниям, пациентов уже истощенных и исчерпавшим потенциал к восстановлению. Вот и бытовало мнение, что перевод на ИВЛ для ковид-больного – это конец. В то же время, ранняя ИВЛ у пациентов с жесткими параметрами НИВЛ, давала шанс и существенно чаще заканчивалась выздоровлением и выпиской домой.

С ожогами еще сложнее. Переводить пациента на ИВЛ с полностью сохранным сознанием и отсутствием легочной дисфункции – сложно психологически. Ведь больше ребенок не узнает, что с ним, до последнего. И в подобных случаях это даже не всегда 50/50, а хуже. Но так правильно, потому что ИВЛ с обезболиванием и наркозом – это часть противошоковой терапии, которая должна начинаться своевременно, чтобы давать шанс.

Продолжение истории будет в следующей части

Мой тг канал Доктор Александр Фетисов

Девушке подмешали несколько веществ в алкогольный напиток. Будьте аккуратны в незнакомой компании