Акушерство

ЭНДОМЕТРИОЗ - многоликое заболевание и по сути это разрастание ткани похожей на эндометрий в миометрий (тогда это аденомиоз) или в органах малого таза (генитальный эндометрииз) или он может разрастить где угодно (экстрагенитальный эндометриоз)

Заболевание может проявлять себя никак или минимальными симптомами, а может быть массивное поражение не только органов малого таза, но и лёгких, кожи, печени, глаз и так далее и приводить к значительному ухудшению жизни.

⚧ Эндометриоз поражает не только женщин репродуктивного возраста, но и детей, женщин с отсутствием матки и даже мужчин (описано более 20 случаев)

🔴 Сначала давайте разберёмся как заподозрить эндометриоз, какие могут быть симптомы, а потом расскажу почему так происходит❓

Симптомы
🔹Хроническая тазовая боль
🔹Боль при менструации (дисменорея), которая выключает женщину из привычной жизни, невозможно в первые дни менструации идти на работу или в школу, неоднократные обращения в скорую помощь из-за дисменореи
🔹Боль во время или после полового акта (диспареуния), кровянистые выделения после ПА
🔹Боль при мочеиспускании и появлении крови в моче
🔹Гастроинтестинальные симптомы связанные с менструацией - боль в кишечнике, запоры или поносы, тенезмы, так же боль при дефекации, вздутие живота
🔹Обильные менструации (которые нарушают привычную жизнь), межменструальные кровотечения, кровомазание перед менструациями или мазня после менструации более 2х дней
🔹Наличие эндометриоза у матери или сестры
🔹Эндометриоз встречается значительно чаще при депрессии, тревоге, синдроме хронической усталости, мигрени

Чтобы поставить диагноз нам достаточно клинических проявлений и лапароскопия и гистология уже не такой уж и "золотой стандарт" диагностики.

🔴 Итак. Откуда он берётся - достоверно неизвестно. занавес

Существует несколько теорий🔥

1 теория...
Да зачем они вам, это ведь никак не поможет обычному пациенту разобраться в своей болезни, так как это всего лишь теории.
🤷‍♀️Никто вам достоверно не скажет, по какой из теорий эндометриоз развился у вас. Точно так же, как никто не скажет - что надо сделать, чтобы эндометриоза не случилось (есть пару хитростей, о них будет речь при разборе факторов риска, но это не даёт 100% гарантии)

🛋️Например, про ИППП известно, что презерватив и постоянный партнёр снижают риск ИППП до нуля, а как вести себя, чтобы 100% не было эндометриоза - неизвестно.

🔥Из факторов риска есть три фактора , на которые вы в состоянии повлиять - это
🤰🏻родить, что достоверно снижает риск развития эндометриоза, хотя это работает не у всех
🍔 если есть дефицит массы тела, то набрать вес
♀️при нарушении менструального цикла - важно вовремя обратиться к врачу, чтобы выяснить причину сбоя и её ликвидировать

На остальные факторы риска никто повлиять не может - это:
- ранний возраст менархе
- низкая масса тела при рождении
- задержка развития плода (то есть вас)
- врождённые аномалии развития половых органов (мюллеровы пороки развития)

🔴 Чтобы понимать, на сколько коварен эндометриоз, почему появляются все эти симптомы, как помочь себе и почему не стоит закрывать глаза на его проявления, нам все же важно знать патогенез этого заболевания ❓

💣 Эндометриоидные очаги по сравнению с нормальным эндометрием отличаются локальной продукцией эстрогенов и цитокинов (из-за их действия при эндометриозе возникает болевой синдром).
➕ дополнительно в этих очагах из-за высокой концентрации фермента ароматазы - эстрогенов становится много (ароматаза из андрогенов делает эстрогены)
➕ кроме того, эти очаги эндометриоза имеют повышенную рецептивность к половым гормонам - в них резко повышена восприимчивость к эстрогенам и сильно снижена восприимчивость к прогестерону.
💣По итогу, нормальный уровень эстрогенов эти очаги воспринимают как повышенный, а нормальный уровень прогестерона - как сниженный.
В совокупности, это машина вечной боли и крови.

Это не все.
Эндометриоидный очаг обладает рядом "супер-способностей"

1. Избыточная пролиферация - "растворяет" окружающие его ткани, чтобы углубляться в них. Такое поведение эндометрия можно наблюдать только во время беременности (это ничего не значит, просто удивительно)
Это совершенно не означает, что перед беременностью надо удалить все очаги эндометриоза - нет никакой гарантии, что они не появятся вновь.
2. Ангиогенез - эндометриоидные гетеротопии всегда имеют собственные сосудистые сплетение разной степени выраженности, благодаря этому у них есть всегда и питание и кислород.
3. Неадекватная имунная реакция в очаге - цитокиновый баланс смещен в сторону Тh1-реакции, что стимулирует пролиферацию цитотоксических лимфоцитов (простыми словами, эта гетеротопия надолго и крепко остаётся в ткани и без лечения сама никуда не исчезнет, но лечить её надо в том случае, если есть симптомы)
4. Асептическое воспаление - на эндометриоидные гетеротопии приходят макрофаги, чтобы их уничтожить, но их сил не хватает, не смотря на то, что макрофагов приходит очень много. Там где есть макрофаги = есть воспаление, в данном случае оно будет без возбудителя, а значит асептическое, а воспаление ещё больше усиливает ангиогенез и болевой синдром.
Вот такой порочный (афигеть какой) круг.

🔴 Исходя из этого, лечение эндометриоза может быть медикаментозное и хирургическое. Начинают с 1 варианта.

‼️Лечение показано только женщинам, у которых есть симптомы эндометриоза. Если случайно на основании УЗИ поставили диагноз эндометриоз (аденомиоз), при этом у вас нет никаких жалоб - то и в лечении нет необходимости.
Если при этом есть репродуктивные планы, то приступайте к ним как можно скорее.
❗Кроме эндометриоидных кист (хотя и в их отношении все не так просто - если есть бесплодие обусловленое эндометриоидной кистой до 2 см, то с целью сохранения овариального резерва рекомендуют делать стимуляцию овуляции без удаления кисты) ‼️

💊Медикаментозное лечение основано на купирования боли с помощью НПВС и гормональная терапия - применение препаратов, которые будут снижать эстрогены и использование прогестагенов (чтобы эти очаги атрофировались и не вызывали симптомы, если кратко)

Лечение эндометриоза не существует.
Снова занавес.
Мы можем облегчить боль, уменьшить эндометриоидные поражения и улучшить качество жизни.
Рецидивы после хирургического вмешательства встречаются довольно часто, в то время как клинические данные, подтверждающие эффективность и безопасность многих лекарств, используемых в настоящее время при эндометриозе, ограничены.

ИТАК 🔻

Для терапии эндометриоза для пациенток НЕ планирующих беременность они применяются в непрерывном режиме.

1. Диеногест (Визанна) - прогестин 4 поколения, у этого препарата хорошая переносимость, что позволяет его применять длительно.
По применению диеногеста при эндометриозе есть исследования, которые доказывают его эффективность в купировании боли и улучшению качества жизни.

2. Ловоноргестрел внутриматочная спираль (Мирена) и Импланон - эффективный способ облегчения симптомов эндометриоза.

3. КОК содержащие диеногест (Силует, Жанин, Бонадэ) или гестоден (Линдинет, Логест, Фемоден, Фемис)

4. НПВС и другие обезболивающие препраты тоже в 1 линии терапии

🚩 Есть препараты 2 линии терапии, которые имеют побочных действий больше, чем пользы, но все индивидуально и при неэффективности вышеупомянутых и при тяжёлых инфильтративных формах эндометриоза могут быть использованы.

🔜К ним относятся медроксипрогестерона ацетата (депо-провера), антагонисты гонадотропин-релизинг гормона (синарел, золадекс, диферелин, жекапептил-депо, бусерелин и люкрин) и ингибиторы ароматазы (летрозол).

🔴 Хирургическое лечение используется при :

1. Неэффективности медикаментозного лечения
2. При выраженной локальной болезненности (например, при ретроцервикальном эндометриозе, когда болезненно ходить в туалет, боль при ПА, кровотечение)
3. Есть киста яичника более 4-5 см + боль и/или бесплодие
4. Может потребоваться удаление матки с придатками при тяжёлом течении болезни

БЕРЕМЕННОСТЬ и ЭНДОМЕТРИОЗ
Скорее всего вас интересуют, почему одним из проявлений эндометриоза является бесплодие.

🕳️На этот вопрос так же нет чёткого и однозначного ответа, вероятнее всего бесплодие связано с целым рядом факторов, которые происходят при эндометриозе все разом.

1. Из-за нарушения анатомии органов малого таза вследствие спаечного процесса, который происходит из-за эндометриоза (при эндометриозе может происходить овуляция, но из-за нарушения проходимости труб, изменения анатомии матки, образования спайк - ооцит не может встретиться со сперматозоидом)
2. Из-за токсического действия эндометриоидных очагов на фолликулы, (из-за чего возможно не будет происходить овуляции), на сперматозоиды, на эмбриона, на перистальтику маточных труб, на эндометрий (увеличение объёма перитонеальной жидкости, повышение концентрация простагландинов, воспалительных цитокинов)

☝🏼Все вышеперечисленное в совокупности приводит к тудностям с зачатием.

🚩Бесплодие при эндометриозе сильно зависит от стадии заболевания.
При 1-2 стадии можно забеременеть самостоятельно либо после лечебной лапароскопии, при 3-4 стадии встаёт вопрос о целесообразности операции ‐ если сделать операцию, убрать очаги, то сильно страдает запас фолликулов и редко при 3-4 стадии удаётся восстановить анатомию пораженных органов, поэтому чаще делается либо:
- внутриматочная инсеминация со стимуляцией овуляции
- ЭКО

‼️Если женщина с эндометриозом хочет беременеть - то она должна пробовать беременеть и не тратить время на медикаментозное лечение! (чтобы якобы "угомонить: эндометриоз)

🛋️После операции необходимо сразу приступить (через 1-2 месяца после заживления швов и восстановления после операции) к зачатию - регулярные половые акты через каждые 2-3 дня в течение 6-12 месяцев, если не удаётся - тогда целесообразно делать ВРТ/ЭКО и не тратить драгоценные фолликулы.

🚩Ввиду такого всеобщего фонового воспалительного процесса при эндометриозе могут быть проблемы с имплантацией эмбриона в стенку матку.

❓Если есть эндометриоидна киста.
1. Мы можем попробовать дать гормон, дабы уменьшить размеры кисты, чтобы уменьшить боль, но киста никуда не девается.
2. Если киста менее 3-4 см и бессимптомная - это не требует хирургического и медикаментозного лечения, нужно пробовать беременеть
3. Если киста более 3-4 см, то она скорее всего будет препятствовать овуляции, соответственно её необходимо удалить, ❗НО перед операцией необходимо оценить фолликулярный резерв и при необходимости заморозить ооциты, потому что после операции этот резерв сильно снижается.
4. Ни в одной гайде и клинических рекомендациях не говорится о том, что считать большой кистой, которой обязательно надо удалять. Важна симптомность и репродуктивные планы.

🐣Не стоит отчаиваться.
При эндометриозе вероятность наступления беременности 50%!
Стакан наполовину полон ❣️

+во время беременности эндометриоз утихает, но после беременности может вернутся вновь...

ЭНДОМЕТРИОЗ И РАК

〽️В крупном эпидемиологическом исследовании общая частота возникновения рака яичников у пациентки с диагнозом эндометриоз составила 0,3–0,8%, что в 2-3 раза выше, чем в контроле, НО при этом общепопуляционный риск развития рака, связанного с эндометриозом, остается низким.

Риск злокачественной трансформации эндометриоза увеличивается по мере приближения менопаузы, то есть:
🔹В перименопаузе риск 1%
🔹В постменопаузе от 1% до 2,5%

☝🏼ЭНДОМЕТРИОЗ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕДРАКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ‼️

❗Повышенные уровни биомаркера СА-125 не являются специфичными, так как могут указывать на наличие различных гинекологических патологий, таких как эндометриоз, рак яичников или воспаление.
В некоторых случаях уровни сывороточного биомаркера HE4 могут быть использованы для отличия эндометриоза от рака яичников и эндометрия.

💣Надежный диагностический сывороточный биомаркер стал бы крупным достижением в клинической диагностике эндометриоза и рака.

🚩Нет убедительных данных, что удаление эндометриоидных очагов снижает риск развития рака, а вот применение КОК снижает риск развития рака яичников, на 30–50 %, чем у тех, кто никогда их не применял, и чем дольше женщина использует этот метод контрацепции, тем выше защита.

Эндометриоз может поразить любой орган.
Описаны случаи поражения глаз, легких, желчного пузяря, не так удивительно поражение мочевого пузяря и кожи.

Эрозия на коже выглядит как рана. На шейке матки она выглядит так же, просто нет клеток эпителия и поэтому просвечиваются сосуды и выглядит это как красное пятно.
Эрозия шейки матки существует и называется истинная эрозия.
Истинная эрозия возникает вследствие травматического воздействия на эпителий шейки матки механических, термических, химических факторов (аборты, диагностические выскабливания, грубый половой контакт, инородные предметы во влагалище, применение тампонов, некоторых лекарственных препаратов в форме свечей и вагинальных таблеток).

Есть понятие эктропион шейки матки.
Врожденный эктропион шейки матки - это смещение границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки у женщин молодого возраста (не имевших беременностей и родов).
Приобретенный (посттравматический) эктропион образуется в результате повреждений шейки матки, которые не были устранены или неправильно восстановлены после родов. Разрыв и последующее рубцевание мышечных волокон шейки матки сопровождаются нарушением микроциркуляции, иннервации и трофики тканевых структур цервикального канала, что приводит к его деформации - «зиянию» наружного зева и вывороту эндоцервикса.

Так же есть понятие - эктопия цилиндрического эпителия, что является нормой. При этом цилиндрический эпителий, который покрывает эпителий изнутри оказывается снаружи.
Отличить эрозию и эктопию без кольпоскопа и окраски уксусом практически невозможно. Поэтому у меня под рукой всегда кольпоскоп и уксус и я на все шейки матки подглядываю.

Соответственно, чтобы вылечить эрозию необходимо, чтобы фактор, приводящий к травматизации шейки матки был убран и все, шейка матки сама заживет.
Эктопию и эктропион лечить не надо.
Единственная ситуация, когда мы можем "полечить" эктопию, это если вывернутый цилиндрический эпителий выделяет много слизи, которая не устраивает пациентку и тогда по краю этого выворота можно прижечь цилиндрический эпителий, но таким образом, чтобы не сместить зону трансформации полностью в цервикальный канал.
Аккуратно вообщем.

Эрозия и эктропион шейки матки не являются предраковыми заболеваниями и не озлокачествляются сами по себе.
С позиции профилактики РШМ это не интересно.
Так же не приводят к проблемам с зачатием, невынашиванию беременности или какие-либо другим осложнения при беременности.

*далее выдержки из клинических рекомендаций "Цервикальная интраэпителиальная
неоплазия, эрозия и эктропион
шейки матки"

Проблема рака яичников в том, что как бы мы ни старались 75% пациенток
на момент диагностики определяется III стадия: перитонеальные метастазы за пределами таза и/или метастазы в региональных лимфатических узлах.
При этом, если мы обнаружим заболевание на I стадии показатель 5-летней выживаемости - выше 80%.

А как профилактировать и выявлять рак яичников на ранней стадии?

Тут мы знаем про гены BRCA1/2: женщины-носители мутации BRCA имеют выше риск развития рака яичников, молочной железы, колоректального рака.

NCCN (Национальная всеобщая онкологическая сеть) рекомендовали, чтобы носители мутации BRCA могли проходить гинекологические осмотры, трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение уровня CA125 в сыворотке крови каждые 6 месяцев, начиная с 30-летнего возраста или на 5-10 лет раньше, чем у самого молодого родственника, у которого диагностирован рак яичников, в зависимости от того, что наступит раньше.
Опубликованные данные ясно указывают на то, что у женщин с повышенным риском из-за семейного анамнеза или подтвержденных мутаций в генах с высокой пенетрантностью, таких как BRCA1/2, ежегодный скрининг на CA125 и трансвагинальное УЗИ одновременно или последовательно не выявляли раковые заболевания на ранних стадиях.

Эти методы не снижают смертность от рака яичников.

Что повышает риск рака яичников?
В общей популяции низкий паритет, бесплодие, раннее менархе и поздняя менопауза - все это было связано с повышенным риском развития рака яичников.

Метаанализ исследований "случай-контроль" и когортных исследований показал, что использование оральных контрацептивов связано со снижением пожизненного риска рака яичников на 40-50% (любые КОК с этим справляются).
Преимущество в выживаемости от оральных контрацептивов было достигнуто при более длительном применении. Снижение риска на 36% произошло при дополнительном 10-летнем использовании и эффект может сохраняться в течение 15 лет после прекращения применения. В группах высокого риска метаанализ 18 случаев контроля и ретроспективный когортные исследования носителей мутации BRCA1/2, которые использовали оральные контрацептивы, выявили значительное снижение риска развития рака яичников на 44%-60%.
Существует положительная корреляция между продолжительностью использования оральных контрацептивов (независимо от непрерывного и прерывистого использования) и степенью защиты от рака яичников - снижение риска на 5-13% в год
Следовательно, среди населения в целом и женщины, являющиеся носителями мутации BRCA, могут рассмотреть возможность приема оральных контрацептивов для снижения риска развития рака яичников.
Кроме того, был проведен систематический обзор корреляции между использованием оральных контрацептивов и риском развития рака молочной железы в общей популяции , в результате которого был сделан вывод о возможном небольшом повышении риска развития рака молочной железы и тромбоза. Результаты показали, что риск развития рака молочной железы может значительно варьироваться в зависимости от нескольких факторов: возраста начала приема оральных контрацептивов (в возрасте до 30 лет), продолжительности использования оральных контрацептивов (повышенный риск при использовании более 5 лет и текущей рекомендации по краткосрочному применению), времени с момента прекращения приема оральных контрацептивов, состав оральных контрацептивов (повышенный риск наблюдался при составах, использовавшихся до 1975 года - высокие дозы эстрогенного компонента, но этот риск не был обнаружен для более поздних составов).
Не было никакой значимой связи между использованием современных оральных контрацептивов и риском развития рака молочной железы. Имеются противоречивые данные, демонстрирующие эффективность применения оральных контрацептивов в отношении риска развития рака молочной железы у носителей мутации BRCA. Недавний метаанализ продемонстрировал значительное снижение риска развития рака яичников и отсутствие увеличения риска развития рака молочной железы при использовании оральных контрацептивов носителями мутации BRCA.

Итого, варианты для скрининга:
1. бимануальное гинекологическое исследование
2. трансвагинальное УЗИ,
3. определение онкомаркера CA 125 4. комбинация методов.
Перечисленные способы не показали своей эффективности в проведенных РКИ. Более того,
данные методы могут нанести пациенткам больше вреда, чем пользы.

Клинические рекомендации предусматривают выполнение BRCA-тестирования пациентам со следующими заболеваниями:

• Рак молочной железы:
- у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте ≤50 лет, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы, РМЖ у мужчины, метастатического рака предстательной железы);
- у женщин с подтвержденным РМЖ в возрасте <45 лет;
- у женщин <60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ;
- при первично-множественном РМЖ (включая, но не ограничиваясь установленным диагнозом рака контрлатеральной молочной железы, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы);
- при РМЖ у мужчин.

• Серозные и эндометриоидные карциномы яичников высокой степени злокачественности

• Рак поджелудочной железы

• Рак предстательной железы:
- местнораспространенный рак предстательной железы с метастазами в регионарных лимфоузлах;
- метастатический кастрационно-резистентный рак предстательной железы.

Лучше делать полное секвенирование генома методом NGS, а не ПЦР

✅️ Вагинальное лазерное лечение позиционируется как средство для лечения вагинальной атрофии и других симптомов, связанных с менопаузой и сексуальной функцией.

🤩 Производители этих устройств говорят, что процедура помогает кровотоку вернуться во влагалище, способствуя здоровому росту тканей и что повреждая эпителий - заставляют его регенерировать.

🚮 Хотя на деле происходит совершенно обычный ожог и затем совершенно обычный некроз тканей и ничего более.

⚖️ Некоторые исследования показали, что вагинальный лазер помогает утолщать хрупкую слизистую оболочку влагалища и увеличивать количество смазки, уменьшая сухость влагалища, боль и симптомы мочеиспускания - исследования низкого качества, на маленькой выборке пациентов, спонсируемые производителями. 

⚠️ Существуют потенциальные осложнения, такие как рубцевание, инфекция, боль и изменение сексуальных ощущений. 
Это относительно новое лечение, и до сих пор нет хороших исследований долгосрочного наблюдения. 

🤑 Кроме того, женщинам продают дорогое лечение там, где есть более безопасный и гораздо более дешевый вариант.

🤐 Если предлагают лечение вашей проблемы с помощью лазера - вы бесплатно и за свои деньги участвуете в клинических испытаниях.

FDA выражают опасения о безопасности. ВОЗ против.
Нет стандартизации данной процедуры - это творческий процесс врача.
Дублирую пост из запрещенной сети, чтобы дать ссылки

https://www.breastcancer.org/research-news/fda-issues-warnin...

https://www.google.com/amp/s/www.bbc.com/news/health-5886896...

Вопросы/возражения/согласие/истории с интересом изучу в комментариях ⬇️

Продолжение.

Срок 33 недели, врач прокалывает пузырь, немного крови и я в обмороке. Переволновалась. Откачивали нашатырем. Лежала в кабинете и все твердила, отведите меня в процедурку, я там приду в себя, я задерживаю очередь(там за дверью целая толпа беременных на осмотр), извинялась. Очухалась, пошла в палату, взяла чай и булку, кушала, обзвонила маму и мужа, все доложила и потопала в душ бриться. Там уже ощутила небольшие спазмы живота. Собрала вещи и меня перевели в родовую. Оказалось, что я одна собралась рожать. Первое время переписывалась с мужем. Вспоминала дыхание, считала схватки через телефон.  Просила встать походить по палате, но мне не разрешали, может быть думали я тут испачкаю что-либо или еще чего, не знаю. Но просто лежать со схватками для меня было трудно. Старалась не кричать, больше стонала. Настало время, когда было так больно, что перед глазами летали жучки. Я видела, что мне написывает муж, но ответить ему уже не было сил. В дверях увидела своего врача по локоть в крови, я спросила: "как там моя соседка с кесаревым?". Она подняла руки, говорит:"Родила, все отлично". Проходил и заведующий, который прокалывал пузырь, крикнул: "Как ты? Уже рожаешь, умница!".

И начинается период потуг. Пришли врачи, мы начали тужиться на схватках, врач показывал мне куда направлять силу. Он во время потуг касался рукой в то место, где я должна сосредоточить силу. Это очень помогло. Схваток 5 или 6 мы "потренировались". И меня подняли, за ручки отвели в родовую. На второй схватке я родила. Сынка положили на живот, он закричал сразу. Но я была в таком ауте, что не поняла, как к нему можно прикоснуться. Забрали малыша, я родила плаценту, наложили два маленьких шовчика. И как из ведра облили зеленкой, щипало ппц, не лучше самих родов. Два часа лежала в послеродовой со льдом, обзванивала всех, принимала поздравления. По переписке я поняла, что от момента начала схваток до родов прошло 2 часа. Быстро отстрелялась. У меня и мама так быстро рожала и сестра. Сынок 7 баллов, вес 2500. Т.к. он недоношенный, лежал в специальных боксах, мне разрешали только 2 раза в день его проведывать.

Встала я с кровати через 5 часов первый раз, помогала нянечка, адски болело все, ощущение, что вместо промежности черная дыра. Заставляли мыться, это было непосильное действие, потому что притрагиваться было страшно к себе. Через 2 дня на узи обнаружили сгустки внутри, было выскабливание, неприятное действие. А через 4 дня нас перевели в областную больницу, пролежали там 3 недели, тяжелое время.

Грудью не разрешают кормить, все делать по часам, взвешивать чуть ли не каждый час малыша, температуру мерить, капельницы, уколы. Только то что это на благо сынка, я смогла это пережить. Когда приезжал муж, нам разрешали видеться по 2 минуты, я успевала, только разрыдаться на его плече.

Чем закончилась история родов на 33 недели. Сынок быстро набрал вес, кормила дома только грудью, вызвала специалиста для нормализации грудного вскармливания. За первый год было 2 курса массажа и уколов. Сейчас сынку 2 годика все хорошо, отклонений нет.

Всем хорошего настроения и легких родов.