Серия «Работайте, Шура, работайте»

Часть 1

Первая часть вышла в горячее, делаем дальше.

Осталось выяснить главное. Какой график тогда правильный?

Универсальной формулы нет

Ни один график не выигрывает по всем трём осям сразу: безопасность пациента, здоровье врача, непрерывность помощи. Тянешь за одно — обязательно проседает другое.

Но рекомендации из совершенно разных отраслей сходятся плотнее, чем можно было ожидать.

Что советуют те, кто изучал вопрос всерьёз

Руководство по управлению усталостью для служб скорой помощи, сделанное по всем канонам GRADE:

— смена короче 24 часов;

— возможность поспать на дежурстве;

— доступ к кокаину (осуждаем) кофеину ;

— обучение персонала;

— регулярное измерение усталости валидированными опросниками.

Работающему ночью человеку нужен кофе, и это пришлось вписать отдельным пунктом и адресовать администрации. Иначе, видимо, не доходит.

Пятый пункт я тоже живо себе представляю. Между ущемлённой грыжей и перитонитом сажусь заполнять валидированный опросник на усталость, лол. Там наверняка есть графа «оцените своё состояние по шкале от 1 до 10»))).

Северный консенсус по ночной работе конкретнее:

Ад для кадровой службы)

— не больше трёх ночей подряд;

— между сменами не меньше 11 часов;

— ночная смена не длиннее 9 часов.

ACEP добавляет прямую ротацию: день, вечер, ночь — а не наоборот. Циркадный ритм сдвигается на задержку заметно легче, чем на опережение. Проще говоря, организму легче лечь позже, чем встать раньше. Тут наука и жизненный опыт впервые за весь материал сошлись во мнениях.

Самое обидное наблюдение для себя

Я сбивают ночные смены в кучу. Отработал подряд — получил длинный кусок свободных дней. Чтобы лучше работать на другой работе)) Долг сна при этом копится, зато график удобный.

То есть даже когда выбор есть — мы выбираем не всегда то, что полезно.

Но главное вообще не в расписании

Никакой график не решает проблему передач пациента от врача к врачу.

В тех системах, где короткие смены реально сработали, вместе с ними внедряли структурированный протокол передачи и командное прикрытие.

То есть работает не «сделайте смены покороче», а «перестройте процесс целиком». Что, разумеется, гораздо дороже, дольше и совершенно не выглядит как готовое решение, которое можно распечатать и повесить в ординаторской.

Эх, лучше бы не совал я свой нос в этот пабмед.

Так какая система всё-таки оптимальна

Длина смены — не самый важный параметр.

О чем стоит задуматься:
-о возможности поспать;

-о качестве передачи пациента.

Смена — лишь оболочка, внутри которой эти две вещи либо есть, либо нет. Сутки в стационаре с небольшим потоком, где врач реально спит четыре-пять часов, могут оказаться безопаснее двенадцати часов непрерывной работы в загруженном центре. Формат одинаковый, содержание противоположное. Именно поэтому исследования и дают такие смазанные результаты: они сравнивают вывески, а не то, что за ними.

Что можно изменить:

1. Убрать конструкцию «сутки, а потом рабочий день». Единственный пункт, по которому нет никаких научных разногласий.

2. Обеспечить возможность поспать на дежурстве и нормально поесть. Койка, тишина, подмена на два часа.

3. Внедрить структурированный протокол передачи пациента. Вот здесь начинается дорого и долго. Но без этого пункта все предыдущие и все последующие бессмысленны.

4. Ограничить длину ночного дежурства

Если бы меня всё-таки заставили назвать конкретную конфигурацию, я бы описал её так: двенадцатичасовые смены с прямой ротацией, не более трёх ночей подряд, защищённое окно сна внутри ночной смены и обязательная структурированная передача при пересменке.

А единственный по-настоящему универсальный вывод из всей этой истории такой: система, которая держится на выносливости отдельного врача, — это не система, а способ отложить проблему.

Из всего списка рекомендаций в нашей больничке реалистичен, пожалуй, только пункт про доступ к кофеину. И то потому, что чайник мы принесли свой)

Вышел из отпуска — и сразу окунулся в суточные. К третьему по счёту дежурству я начал привычно бухтеть, что 24-часовой формат работы разрушает человека не только как профессионала, но и как личность.

А потом подумал, что бухтеть без доказательной базы как-то непрофессионально, и полез читать умных людей. Надеялся найти готовую формулу идеального рабочего времени в экстренной хирургии, а заодно — научное подтверждение своему нытью.

Наука посмотрела на меня и сказала: не всё так однозначно (кто бы сомневался).

Часть первая, в которой выясняется, что я пьян

Классика жанра — работа в Nature. К 17-му часу без сна психомоторика проседает до эквивалента 0,5 промилле алкоголя в крови. К 24-му — до целой промилле.

То есть к вечеру дежурства я формально уже не имею права садиться за руль. Все мои старшие коллеги, кстати, так или иначе попадали в ДТП. Самое опасное место дежурства — дорога домой)

А в операционную — пожалуйста. Мойтесь.

Часть вторая, в которой становится хуже

У интернов и ординаторов на суточном графике серьёзных врачебных ошибок на 36% больше, а диагностических — в 5,6 раза.

По дороге домой после суток они вдвое чаще попадают в ДТП и в пять раз чаще ловят near-miss — это когда ничего плохого не произошло, но хватило бы совсем небольшого изменения обстоятельств.

Часть третья, в которой я предвкушаю победу и получаю по носу

Тут я вспомнил ковид — тот странный ренессанс медицины, когда мне довелось поработать в формате 8-часовой смены. Лучший график в жизни. Не успеваешь выгорать, жизнь организована и прогнозируема, и даже когда на смене полная запара — у тебя банально есть силы с ней справиться.

Ну, думаю, сейчас найду подтверждающее исследование, распечатаю и повешу в ординаторской.

Нашёл. FIRST и iCOMPARE — два больших рандомизированных исследования, больше сотни программ, которым разрешили работать по разным графикам. Тридцатидневная летальность не выросла. Осложнения по сравнению с длинными сменами — тоже. Через четыре года наблюдения картина не изменилась.

Причина простая и обидная. Когда режешь смену пополам, ты добавляешь передачи пациента от врача к врачу. А каждая передача — это испорченный телефон, который сам по себе ухудшает исходы. Примерно как лишние перекладывания пациента с травмой: вроде все аккуратно, а в сумме хуже.

Короче, вешать в ординаторской оказалось нечего.

Часть четвёртая, в которой я всё-таки нахожу к чему придраться

Честно говоря, эти исследования выглядят как сферический конь в вакууме. Вопрос слишком многофакторный: система здравоохранения, местный больничный распорядок, профессионализм и мотивация конкретных людей, состав больных.

Но одно понятно точно: отработать сутки, а потом остаться на день — вредно и для врача, и для пациента. Это не героизм, это способ закрыть организационную дыру живым человеком.

Часть пятая, самая неприятная

Отдельная история — что сутки делают с самим врачом. Цифры заставляют задуматься(

Мета-анализ когорт: ночная работа даёт +13% к риску сердечно-сосудистых событий и +27% к смертности от них, причём каждые дополнительные пять лет ночей добавляют ещё 7%. Диабет 2 типа — плюс 10%, и максимальный риск в подгруппах оказался как раз у медработников. Спасибо, что не забыли. Депрессивная симптоматика — плюс 33–42%.

С 2007 года IARC держит сменную работу с нарушением циркадных ритмов в группе 2A, вероятных канцерогенов. Правда, при пересмотре доказательства признали ограниченными, да и в той же группе 2A у нас прописаны красное мясо и напитки горячее 65 градусов. Так что нагнетать не буду.

Тем более что все эти цифры наблюдательные, со всеми вытекающими. Ночью мы хуже едим, меньше двигаемся и больше курим — поди отдели чистый эффект циркадного сдвига от того образа жизни, который он за собой тащит. И в когорты, что характерно, не попадают те, кто ушёл из профессии раньше, чем успел заболеть.

Что со всем этим делать — во второй части.

ТГ: https://t.me/tokarevroom