ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ: ПРОТИВ, ЗА, АЛЬТЕРНАТИВЫ
Миллионы людей во всем мире сдают свою кровь для переливания больным и пострадавшим в разного рода катастрофах. Например, в Канаде на 25 миллионов населения - 1,3 миллиона доноров. В США для переливания ежегодно используется почти 14 миллионов доз крови (одна доза - около 400 граммов). И в то же время медицинские журналы сегодня всё чаще пишут, что смертность от переливания крови хотя и невелика, но всё же такая, как от эфирного наркоза или удаления аппендикса: из пяти тысяч пациентов, которым перелили донорскую кровь, один умирает. Так что же такое донорская кровь - безотказный спаситель или малоизученное средство лечения? Насколько безопасно переливание крови? Сегодня об этой проблеме громко заговорили и научные журналисты, и сами медики. Причём медицинский мир как бы разделился на два лагеря. В одном считают: переливание донорской крови приносит больше вреда, чем пользы, в другом по-прежнему настаивают: донорская кровь необходима, она - основное средство спасения жизни многих пострадавших. Кто же прав? Где истина?
Ещё 16 апреля 1998 года в Москве на семинаре в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, посвящённому кровесберегающим технологиям в хирургии, руководитель отдела анестезиологии и интенсивной терапии Линкопингского госпиталя (Швеция) профессор Б. Лизандер высказал парадоксальное мнение: кровь - самое опасное из используемых в медицине веществ. Ведь она подобна отпечаткам пальцев человека. Нет двух типов крови, которые были бы совершенно одинаковы. Поэтому переливание крови - не менее сложная и опасная процедура, чем пересадка тканей. Совмещение крови донора и реципиента по группам и резус-фактору - это весьма грубое совмещение.
Но предлагает ли сегодня медицина что-то взамен? Да, и методов весьма много. Вместо того, чтобы переливать чужую кровь, можно сберечь свою, максимально сократив её потери. Это делают с помощью так называемых кровесберегающих технологий: разрезающих инструментов, уменьшающих травмы и кровопотери (прижигают ткани гальванокаутерами, ультразвуковыми и лазерными "скальпелями"); устройств, отсасывающих кровь из ран, фильтрующих её и направляющих обратно в кровеносное русло. Вошли в обиход хирурга и системы для понижения температуры тела оперируемого, чтобы уменьшить потребление кислорода. Аппараты искусственного кровообращения, заполненные традиционными кровезаменителями (начиная с обычного солевого раствора и кончая декстранами), позволяют поддерживать объём и осмотическое давление жидкости в кровотоке во время операции. Применяются и лекарственные препараты, улучшающие свёртывание крови и позволяющие уменьшить кровотечение. Если всё же пациент потерял много крови во время операции, то больному вводят гормональный препарат, стимулирующий образование эритроцитов в костном мозге. Все эти подходы уже в 90х годах прошлого века широко использовались в европейских клиниках и, по мнению профессора Б. Лизандера, позволяли уже тогда практически отказаться от переливания донорской крови.
По этому поводу вспоминается высказывание другого специалиста, профессора анатомии Копенгагенского университета Томаса Бартолина: "Те, кто пытается ввести в употребление человеческую кровь, тяжело грешат... Изобретателям этой операции следует страшиться Божьего закона". Эти слова были произнесены 370 лет назад. Очевидно, что Бартолин прекрасно знал, что в Библии сказано: "воздерживаться ... от крови" (Деяния 15:29).
Профессор Лизандер высказал сходную точку зрения в конце ХХ века.
Незакрытый список
Кровь - иммунный защитник и в то же время мощный источник инфекций для другого организма.
Тестирование инфекций, содержащихся в крови, - одна из самых драматичных страниц в истории медицины.
Особый страх перед донорской кровью породила пандемия СПИДа. Еще в 1983 году медики обнаружили, что вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) может передаваться через кровь. Но массовое тестирование донорской крови на ВИЧ началось лишь в 1985 году.
Тогда казалось, что проблема решена. Однако спустя четыре года была обнаружена новая форма, ВИЧ-2. Её не "улавливали" уже разработанные тесты. Потребовалось ещё несколько лет на создание новых систем тестирования. Затем обнаружили новую "мёртвую зону"!
От момента заражения донора СПИДом до момента, когда у него появятся в крови антитела, определяемые тестами, могут пройти месяцы. Всё это время донор может продолжать сдавать кровь со скрытой инфекцией. А после переливания реципиент будет заражен СПИДом.
Сходная и едва ли не более драматичная ситуация с гепатитом. Тяжелая форма гепатита распространяется через донорскую кровь (тип В). Было время, когда несмотря на то, что переливали проверенную донорскую кровь, люди всё равно продолжали заболевать гепатитом (от 8 до 17% тех, кому переливали кровь). Но это был уже другой вирус - гепатита С. Его также через несколько лет научились тестировать, и всё же успокаиваться было рано. Вскоре итальянские исследователи сообщили ещё об одном вирусном мутанте гепатита. Его назвали вирусом гепатита D. В ноябре 1989 года "Бюллетень медицинского факультета Гарвардского университета" писал: "Можно опасаться, что А, В, С, D - это ещё не весь алфавит вирусов гепатита". Позднее стало известно о восьми видах гепатита, и для каждого возбудителя приходится добавлять новый тест, чтобы контролировать донорскую кровь.
Для инфекций не существует границ
Клоп-хищнец кусает спящую жертву и испражняется в рану.
Человек становится носителем так называемой болезни Шагаса, приводящей к смертельным осложнениям на сердце. Скрытый период этой болезни может исчисляться годами. В Латинской Америке 10 миллионов человек заражены болезнью Шагаса. Их кровь может стать разносчиком инфекций. Но почему нас-то должны беспокоить доноры Латинской Америки?
Дело в том, что развитые транспортные и коммуникационные средства между государствами создали каналы, по которым болезни шагают через границы континентов. Общечеловеческая солидарность может иметь оборотную сторону. Вспомните, например, трагические дни декабря 1988 года - землетрясение в Спитаке, Армения. Тогда со всего мира везли кровь пострадавшим. Она была проверена на СПИД и гепатит, но другие инфекции могли остаться незамеченными, потому что местные врачи были незнакомы с ними. Некоторые реципиенты из Спитака были заражены болезнями из других регионов, приняв привезённую кровь.
"Букет инфекций" всё растёт: вирус герпеса, инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барра), токсоплазмоз, трипаносомоз (африканская сонная болезнь), лейшманиоз, бруцеллез (мальтийская лихорадка), филяриатоз, колорадская клещевая лихорадка... Беженцы и иммигранты, крайне нуждающиеся в деньгах, готовы сдавать кровь по низким ценам, что представляет большую опасность, так как в их крови могут скрываться специфические региональные инфекции. Их обычно пропускают при тестировании.
После ранения папы римского Иоанна Павла II ему с перелитой кровью занесли цитомегаловирусную инфекцию. Лечение главы Ватикана длилось более двух месяцев.
Как же быть? Тестировать кровь уже не по десяти, а по ста тестам?
Но это приведёт к небывалому подорожанию донорской крови. Причём для пациентов цена из-за тестов и страховок обычно удваивается по отношению к себестоимости. В ряде развитых стран развернулась кампания по пропаганде аутодонорства, то есть создания индивидуального запаса своей крови для себя, чтобы в случае необходимости избежать переливания чужой крови. Аутодонорство - это тоже не панацея, оно доступно лишь весьма состоятельной части общества. Кроме того, такая кровь не подлежит длительному хранению.
Переливание крови - без прикрас
Даже совместимая кровь всё равно вызывает "стресс" иммунной системы реципиента. Примерно одно из ста переливаний сопровождается ознобом, лихорадкой и сыпью. На каждые 6000 переливаний эритроцитарной массы возникает одна гемолитическая реакция, которая может привести к внутрисосудистому свертыванию крови, к почечной недостаточности и к смерти.
Ещё 40 лет назад в печати появились сообщения о том, что переливание крови отрицательно сказывается на людях, перенесших операцию по поводу рака. Частота рецидивов у больных, при операции которых использовалась донорская кровь, в 1,5-2 раза выше, чем у остальных. Ещё в сентябре 1986 года "Американский журнал по вопросам хирургии" сделал заключение: "Хирургам-онкологам, по-видимому, придётся оперировать без переливания крови"
Другая реакция на введение донорской крови - понижение устойчивости организма к инфекциям. Это установлено достоверно. Опасность возникновения послеоперационной инфекции пропорциональна числу единиц введённой донорской крови. Это усугубляет состояние ослабленного операцией больного.
Экстремальные ситуации
Необходимость в переливании крови связана не только с хирургией, но и с ростом экстремальных ситуаций, транспортных и промышленных аварий, вооруженных конфликтов, стихийных бедствий.
Во время дорожных происшествий и стихийных катастроф порой не хватает времени для доставки пострадавших в стационар и определения группы их крови.
При кровотечении 150 мл/мин - в распоряжении врачей не более 20 минут, при потере крови 50-100 мл/мин - не более часа. В этих случаях гораздо разумнее использовать кровезаменители, такие, как растворы Рингера и Тироде, полиглюкин, желатиноль, лактосол. Однако они лишь поддерживают объём кровотока, осмотическое давление, ионный баланс крови, но дыхательную её функцию не осуществляют. Поэтому проблема создания надёжного, эффективного, технологичного кровезаменителя, переносящего к клеткам и тканям кислород, становилась всё более острой.
Ряд экспериментов в этой области показали, что различные организмы - от инфузорий до млекопитающих - могут усваивать кислород, который растворён в перфторуглеродах. Так начиналась история, завершившаяся созданием "голубой крови" - газотранспортной эмульсии для внутривенного введения.
Людям старшего поколения хорошо памятна история "голубой крови" в период с 1982 по 1990 год, когда массовая печать была заполнена публикациями на эту тему. Ныне этот препарат, получивший название перфторан, пройдя все стадии клинических испытаний, используется как свободный от всех инфекций и не требующий групповой совместимости кровезаменитель. То есть даже при тяжёлых травмах с большой кровопотерей есть проверенный метод, позволяющий сохранить жизнь пострадавшего без использования донорской крови.
Итог:
Переливание крови несёт в себе много опасностей. В то же время современные медицинские разработки и методы позволяют полностью избежать этого типа лечения, как при плановых операциях, так и при несчастных случаях. В большинстве ситуаций всё зависит от оснащённости клиники и от подхода, который использует конкретный врач. Но главное : бескровные методы лечения в современном мире - это передовые и безопасные методы. В то же время переливание крови - не панацея, а весьма опасное вмешательство.