Ошибка тактики врача⁠⁠

На приеме

Больной 29 лет обратился с жалобами на сниженную способность формировать память, постоянное плохое настроение, отсутствие удовольствий от любых действий и снижение побуждений к действиям, тремор рук, спазмы в жевательных мышцах, ощущение дискомфорта-возбуждения в груди, общую возбужденность. Отмечает замедление мыслей, часто не может понять смысл текста/слов с первого раза. Иногда отмечает суицидальные мысли.

Анамнез жизни

Социальная жизнь отсутствует; друзей нет, с родственниками контакты не поддерживает. Работает курьером, имеет высшее образование. Привлекался к административной ответственности по поводу нарушения неприкосновенности личности (Драки). Часто употребляет алкоголь. Занимается боксом. Отец страдает деменцией при болезни Альцгеймера. Сам больной имеет диагностированный ВИЧ, лечение принимает непостоянно. Злоупотреблял "Аптечной наркоманией", лечился в наркологическом диспансере, на данный момент не принимает. Ведет беспорядочную половую жизнь, гомосексуалист.

Анамнез болезни

С 21 года диагностировано шизотипическое расстройство, тогда беспокоила апатия, ангедония, аутизация. Назначенное лечение - арипипразол - не принимал из-за акатизии, бипериден, циклодол не переносил. В 24 года диагностирован ВИЧ, назначена АРВТ; психиатр рекомендовал луразидон 40 мг. Через год после лечения луразидоном - спазмы мышц шеи, акатизия - назначен тетрабеназин 25 мг и габапентин 600 мг. Больной стал испытывать еще более сильную апатию, чем было ранее. Добавлен кломипрамин 50 мг - акатизия усилилась; была попытка суицида, далее госпитализация. Лечение АРВТ + кломипрамин 100 мг + бипериден 6 мг + оланзапин 10 мг + габапентин 600 мг. Спазмы мышц шеи сначала снизились, затем усилились. Акатизия стала беспокоить сильнее. Появился тремор рук. Добавлен пропранолол 80 мг и прамипексол 0.5 мг. Апатия осталась, акатизия стала меньше, спазмы шеи беспокоили так же. Был выписан с такой терапией.

Диагноз и лечение

ВИЧ-ассоциированная деменция + шизотипическое расстройство + поздняя дискинезия. Отмена всех препаратов и назначение клозапина 50 мг, ботулинотерапия при спазмах шеи и жвательных мышц + инициация амантадина 200 мг (Медленный подъем с 25 мг) на 2-3 месяца. Добавление мемантина 10 мг (Медленный подъем с 2.5 мг).

Пояснение ошибки

Диагноз шизотипическое расстройство поставлен из-за апатии без сопутствующей гипотимии; также, расстройство длительно текущее.

Поскольку ВИЧ - нейротропный вирус - развитие деменции при нем - возможное, хоть и не самое частое явление. Наличие ВИЧ - предрасполагает к развитию экстрапирамидных синдромов очень ярко и часто, поэтому вместо луразидона следовало назначить кветиапин или оланзапин (Что сделано было поздно) или вовсе карипразин. Добавление холиноблокаторов при поздних дискинезиях - ошибка; они ухудшают прогноз и эффективны при острых, а не поздних дискинезиях.

Тетрабеназин - нередко вызывает акатизию и депрессию (Так как снижает дофаминовую активность), хоть и помогает при поздних дискинезиях. Учитывая наличие апатии, лучше было сразу начать ботулинотерапию, а не надеяться на тетрабеназин, который усугубит дофаминовый дефицит у больного.

Деменция при болезни Альцгеймера у отца будет возможна в возрасте 40+, а не в 29.

Таким образом, главная ошибка - луразидон у ВИЧ больного, затем - тетрабеназин и холиноблокаторы при поздней дискинезии.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)