PsyAndy

Кветиапин СЗ

В 14 лет упал на стройке головой на бетон - закрытая ЧМТ, без переломов. В 17 лет диагностирован ВСД (Темнота в глазах, частые головокружения) - пролечен фонтурацетамом и винпоцетином - без эффекта; направлен на ЭЭГ - без патологий; лечение "Мексидолом", бетагистином - без эффекта. Далее перестал наблюдаться.

В 19 лет призван в армию; в армии - двусторонняя пневмония, осложнение - сепсис; пролечен антибиотиками успешно. В 23 года психотравма - был жертвой ограбления ночью; обращался в ПНД по поводу бессонницы после этого - лечение гидроксизином 50 мг успешно (Месяц).

В 26 лет (Год назад) стал отмечать эпизоды повышенного АД (До 160 мм.рт.ст), эпизоды тахикардии (До 150 ударов), эпизоды головных болей, не купируемых НПВС и длящихся по 1-2 суток.

Вопросы

Вопрос №1. Какой предполагаемый диагноз на данный момент можно установить больному по МКБ 10 (И синдромальный диагноз)?

Вопрос №2. Поясните как называется состояние двигательного возбуждения с подавленными мыслями и в рамках какого расстройства оно встречается?

Вопрос №3. Какое лечение следует назначить? Препараты, режим приема.

Вопрос №4. Дифференциальная диагностика с какими расстройствами может проводиться?

Вопрос №5. Есть ли связь между ЧМТ, сепсисом, психотравмой с текущим состоянием?

Ответы

№1. Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (F41.2). Синдром тревожно-депрессивный, синдром инсомнии с соматофорными проявлениями.

№2. Депрессивный раптус - кратковременный (И очень опасный для суицида) эпизод возбуждения в рамках депрессии. Иногда именно в ходе этого эпизода совершается суицид депрессивным больным.

№3. Наиболее эффективны при СТДР - СИОЗС - такие как эсциталопрам или пароксетин. Допустим пароксетин 20 мг длительно (Около полу-года) и на первые 3-4 недели диазепам 10 мг. Эсциталопрам и гидроксизин не лучший выбор, так как больной имеет проблемы с сердечно сосудистой системой, а эти препараты удлиняют QT интервал (Увеличивают риск проблем с сердцем). Проблемы с ССС подозреваем в связи с эпизодами тахикардии и головных болей. Для сна можно рассмотреть кветиапин или алимемазин на ночь - так же длительно, как и пароксетин.

№4. Органическое расстройство личности - из-за травмы головы в анамнезе. Но тогда тревога была бы не конкретной, а общей; а в нашем случае тревога по поводу смерти планеты.
ПТСР - из-за ограбления в анамнезе, но в таком случае были бы флешбеки и тревога содержала бы в себе страх ограбления.
ОКР - рабочий диагноз, однако у больного наблюдается еще и депрессивный синдром.
Шизофрении - убедиться в наличии критики к состоянию и рассмотреть, будут ли страхи купированы антидепрессантом или нет. Если критики нет и страхи не уйдут - скорее всего, шизофрения; но маловероятно.
Соматические расстройства - на фоне гипертонии и атеросклероза возникают расстройства настроения, но не в таком молодом возрасте.

№5. Да, эти состояния сделали мозг уязвимым перед психотравмой, что вместе и запустило процесс СТДР. Сепсис в анамнезе вовсе мог стать почвой для вегетативных расстройств.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Анамнез болезни

С 21 года диагностировано шизотипическое расстройство, тогда беспокоила апатия, ангедония, аутизация. Назначенное лечение - арипипразол - не принимал из-за акатизии, бипериден, циклодол не переносил. В 24 года диагностирован ВИЧ, назначена АРВТ; психиатр рекомендовал луразидон 40 мг. Через год после лечения луразидоном - спазмы мышц шеи, акатизия - назначен тетрабеназин 25 мг и габапентин 600 мг. Больной стал испытывать еще более сильную апатию, чем было ранее. Добавлен кломипрамин 50 мг - акатизия усилилась; была попытка суицида, далее госпитализация. Лечение АРВТ + кломипрамин 100 мг + бипериден 6 мг + оланзапин 10 мг + габапентин 600 мг. Спазмы мышц шеи сначала снизились, затем усилились. Акатизия стала беспокоить сильнее. Появился тремор рук. Добавлен пропранолол 80 мг и прамипексол 0.5 мг. Апатия осталась, акатизия стала меньше, спазмы шеи беспокоили так же. Был выписан с такой терапией.

Диагноз и лечение

ВИЧ-ассоциированная деменция + шизотипическое расстройство + поздняя дискинезия. Отмена всех препаратов и назначение клозапина 50 мг, ботулинотерапия при спазмах шеи и жвательных мышц + инициация амантадина 200 мг (Медленный подъем с 25 мг) на 2-3 месяца. Добавление мемантина 10 мг (Медленный подъем с 2.5 мг).

Пояснение ошибки

Диагноз шизотипическое расстройство поставлен из-за апатии без сопутствующей гипотимии; также, расстройство длительно текущее.

Поскольку ВИЧ - нейротропный вирус - развитие деменции при нем - возможное, хоть и не самое частое явление. Наличие ВИЧ - предрасполагает к развитию экстрапирамидных синдромов очень ярко и часто, поэтому вместо луразидона следовало назначить кветиапин или оланзапин (Что сделано было поздно) или вовсе карипразин. Добавление холиноблокаторов при поздних дискинезиях - ошибка; они ухудшают прогноз и эффективны при острых, а не поздних дискинезиях.

Тетрабеназин - нередко вызывает акатизию и депрессию (Так как снижает дофаминовую активность), хоть и помогает при поздних дискинезиях. Учитывая наличие апатии, лучше было сразу начать ботулинотерапию, а не надеяться на тетрабеназин, который усугубит дофаминовый дефицит у больного.

Деменция при болезни Альцгеймера у отца будет возможна в возрасте 40+, а не в 29.

Таким образом, главная ошибка - луразидон у ВИЧ больного, затем - тетрабеназин и холиноблокаторы при поздней дискинезии.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Настоящие жалобы появились 8-10 лет назад; 3 года назад обращался к психологу и проходил психотерапию - она эффекта не оказала. Далее обращался к психиатру, который назначал сертралин 50 мг, затем флуоксетин 20 мг, далее вортиоксетин 10 мг - все препараты без эффекта; больной получал только побочные действия; далее лечение не соблюдал.

Диагноз

F34.1 - дистимия.

Лечение

Дулоксетин 120 мг. Первый месяц 60 мг.

Результат

Достигнут значимый клинический ответ. СРК перестал беспокоить. Самооценка улучшилась, плохое настроение ушло, вернулась радость к жизни; наблюдается пролонгирование времени до оргазма, снижение чувствительности полового органа.

Комментарий

Дистимия установлена в связи с тем, что больной испытывает длительно одни и те же симптомы без прогресса (Более двух лет). Также, больной не имеет светлых промежутков или гипоманиакальных состояний, что не позволяет говорить о рекуррентном депрессивном расстройстве, БАР и циклотимии. Больной сохраняет функционирование в хорошем, но сниженном объеме - работает, имеет развитые социальные связи - исключает шизотипическое расстройство, простую шизофрению (И отсутствие психоза, аутизации и апатии - тоже). Но расстройство снижает качество жизни, поэтому требует лечения.

Лечение СИОЗС (Сертралин, эсциталопрам, флуксетин) оказалось неэффективно. Решение о СИОЗСН принято также из-за наличия СРК. Доза 120 мг - высокая, две капсулы - так как малая доза вряд-ли окажется эффективной (Малые дозы АД не были рабочими у этого больного).

Прогноз благоприятный - дистимия хорошо поддается лечению, и как видно, из описания случая - не ведет к социальной дезадаптации.

Пролонгирование времени до оргазма и снижение чувствительности гениталий - частый побочный эффект у препарата. Если больной не готов его переносить и он слишком мешает жизни - можно рассмотреть альтернативу в виде миртазапина.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

На данный момент диагноз по МКБ 10 установить тяжело, но настоящее состояние похоже на астению, вызванную приемом пароксетина, но сертралин имеет похожий механизм действия и он астению не вызвал; скорее всего состояние вызвано только пароксетином. Наличие слабости в мышцах - тревожный симптом, который позволил заподозрить гипонатриемию - известный, но нечастый побочный эффект СИОЗС (Пароксетина в частности, он имеет наиболее высокий риск).

Обследование

Электролиты крови - натрий крови оказался немного снижен (132 ммоль/л); остальные показатели в пределах нормы.

Лечение

Замена пароксетина на миртазапин в дозе 30 мг. Миртазапин обладает противотревожным действием и имеет низкий риск гипонатриемии (Среди доступных в России антидепрессантов).

Результат

Обследование на электролиты крови показало нормализацию показателей натрия; тревога была купирована через неделю, после начала лечения; переход с пароксетина на миртазапин сопровождался кратковременным (На одну неделю) усилением головных болей, появление слабости и "разрядов тока" в голове. Мышечная слабость прошла самостоятельно.

Небольшой коррекции требовал переход с пароксетина на миртазапин: должен был быть шаг, на котором больной одновременно принимал 10 мг пароксетина и 15 мг миртазапина, с последующим переходом на 0 мг пароксетина и 30 мг миртазапина (Кросс-титрация); чем плавнее кросс-титрация, тем меньше риск тех реакций, которые наблюдались в этом случае.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Диагноз и лечение

Врач рассмотрел состояние как болезнь Паркинсона и добавил бипериден в дозе 4 мг. Лечение не дало эффекта.

Описание ошибки

Состояние было рассмотрено врачом как болезнь Паркинсона, а не как лекарственный паркинсонизм. Отягощающим фактором является ВИЧ и АРВТ; при ВИЧ нередко регистрируются двигательные нарушения из-за того, что вирус - нейротропен, а АРВТ сами по себе способны повышать концентрацию некоторых нейролептиков (Арипипразола) через ингибирование ферментов, разрушающих его.

Диагноз неврологического расстройства в этом случае вполне мог бы быть обоснован и направление диагностики правильное, но бипериден - препарат для острого состояния, а не хронического, к тому же, если учесть, что арипипразол в крови увеличен из-за АРВТ - более предпочтительна тактика пересмотра необходимости арипипразола (Больной получает препарат уже очень долго, можно предпринять попытку его отменить). Допустимо назначение амантадина в дозе 200-300 мг (С учетом эффекта ускользания) или леводопы/карбидопы/энтокапона но только тогда, когда будет ясно, что пациент не склонен к психозу (Что подтверждается анамнезом за последние 10 лет - отсутствие психоза).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Вопросы

Вопрос №1: Наиболее вероятный диагноз у больного?

Вопрос №2: Предполагаемое обследование больного?

Вопрос №3: Какое предварительное лечение можно рекомендовать?

Ответы

Вопрос №1: предварительный диагноз без обследования - органическое эмоционально-лабильное расстройство F06.6 + легкое когнитивное расстройство F06.7. На это указывают симптомы лабильности настроения (Злость, раздражение, плач, подавленность, тревога - все спектры настроения в одном расстройстве); наличие парестезий (Ползание мурашек по рукам), снижение когнитивных функций (Амнезия). Дополнительные факторы - наследственность (Жена не имеет кровного родства с больным, важное замечание), сотрясение, регулярное употребление алкоголя.

Вопрос №2: поскольку предполагается органическая патология головного мозга - метод выбора это МРТ. Для уточнения когнитивного функционирования тестирование по шкале MMSE, для уточнения аффективных симптомов шкала Бека или HADS. Остальное соматическое обследование оставляем за пределами психиатрии, но оно важно (ЭКГ, кровь на ТТГ, Т3, Т4, липидограмма и прочие).

Вопрос №3: доказано, что атеросклероз и деменция состоят в причинно-следственной связи, поэтому аторвастатин следует поднять хотя бы до рабочей дозировки (Лучше 20-40 мг). Подозрение на деменцию дает основание назначить мемантин (Начать с 5 мг и поднимать до 10-15-20 мг), цитиколин 1000 мг. При подтверждении деменции при болезни Альцгеймера - донепезин 5-10 мг. Коррекция аффективных нарушений ограничена из-за возможной деменции, поэтому выбор падает на эсциталопрам, причем дозировка меньше терапевтической - 5 мг, так как при деменции разрушаются нейронные связи и нейротрансмиссия страдает "механически", в то время как при обычной аффективной патологии имеет место нейротрофический дефицит, который корректируется только с терапевтических дозировок антидепрессантов.

К тому же, мозг, истощенного алкоголем и, возможно, атеросклерозом человека будет чувствителен к любому изменению, это также требует назначение витаминов В1 и В6, реже назначают В9 и В12 - но это имеет смысл.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)