Серия «Ошибки тактики»

Далее за 2 месяца до настоящего приема обратилась к частному психиатру, который, продиагностировав больную, пришел к заключению, что депрессией она никогда не страдала и лечение было не нужно. Он рекомендовал отменить терапию эсциталопрамом в дозе 20 мг одномоментно с переходом на арипипразол 5 мг на месяц и последующей его медленной отменой (2.5 мг на 2 недели и далее 0).

Больная следовала рекомендации частного психиатра.

Лечение

Флуоксетин 40 мг на месяц с последующим снижением до 20 мг и через месяц до 0.

Ошибка

Главная ошибка - одномоментная отмена антидепрессанта в надежде на то, что арипипразол сможет подавить тревожно-депрессивное состояние. Эсциталопрам не следовало отменять с 20 мг до 0 сразу; необходимо плавное снижение дозировки (В идеале 20-15-10-5-0 со снижением каждые 2 недели). Арипипразол был не нужен.

В соответствии с международным стандартом - минимальный срок продолжительности противорецидивной терапии первого депрессивного эпизода не менее 6 месяцев с момента ремиссии (Полного отсутствия симптомов). Если имел место депрессивный эпизод, то на момент отмены антидепрессанта - больная принимала его в общем 4 месяца, без уточнения срока полного отсутствия симптомов.

Комментарий

Флуоксетин назначен в связи с тем, что он имеет более благоприятный профиль переносимости и легче всего отменяется из-за длительного периода полувыведения.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Анамнез болезни

С 21 года диагностировано шизотипическое расстройство, тогда беспокоила апатия, ангедония, аутизация. Назначенное лечение - арипипразол - не принимал из-за акатизии, бипериден, циклодол не переносил. В 24 года диагностирован ВИЧ, назначена АРВТ; психиатр рекомендовал луразидон 40 мг. Через год после лечения луразидоном - спазмы мышц шеи, акатизия - назначен тетрабеназин 25 мг и габапентин 600 мг. Больной стал испытывать еще более сильную апатию, чем было ранее. Добавлен кломипрамин 50 мг - акатизия усилилась; была попытка суицида, далее госпитализация. Лечение АРВТ + кломипрамин 100 мг + бипериден 6 мг + оланзапин 10 мг + габапентин 600 мг. Спазмы мышц шеи сначала снизились, затем усилились. Акатизия стала беспокоить сильнее. Появился тремор рук. Добавлен пропранолол 80 мг и прамипексол 0.5 мг. Апатия осталась, акатизия стала меньше, спазмы шеи беспокоили так же. Был выписан с такой терапией.

Диагноз и лечение

ВИЧ-ассоциированная деменция + шизотипическое расстройство + поздняя дискинезия. Отмена всех препаратов и назначение клозапина 50 мг, ботулинотерапия при спазмах шеи и жвательных мышц + инициация амантадина 200 мг (Медленный подъем с 25 мг) на 2-3 месяца. Добавление мемантина 10 мг (Медленный подъем с 2.5 мг).

Пояснение ошибки

Диагноз шизотипическое расстройство поставлен из-за апатии без сопутствующей гипотимии; также, расстройство длительно текущее.

Поскольку ВИЧ - нейротропный вирус - развитие деменции при нем - возможное, хоть и не самое частое явление. Наличие ВИЧ - предрасполагает к развитию экстрапирамидных синдромов очень ярко и часто, поэтому вместо луразидона следовало назначить кветиапин или оланзапин (Что сделано было поздно) или вовсе карипразин. Добавление холиноблокаторов при поздних дискинезиях - ошибка; они ухудшают прогноз и эффективны при острых, а не поздних дискинезиях.

Тетрабеназин - нередко вызывает акатизию и депрессию (Так как снижает дофаминовую активность), хоть и помогает при поздних дискинезиях. Учитывая наличие апатии, лучше было сразу начать ботулинотерапию, а не надеяться на тетрабеназин, который усугубит дофаминовый дефицит у больного.

Деменция при болезни Альцгеймера у отца будет возможна в возрасте 40+, а не в 29.

Таким образом, главная ошибка - луразидон у ВИЧ больного, затем - тетрабеназин и холиноблокаторы при поздней дискинезии.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Диагноз и лечение

Врач рассмотрел состояние как болезнь Паркинсона и добавил бипериден в дозе 4 мг. Лечение не дало эффекта.

Описание ошибки

Состояние было рассмотрено врачом как болезнь Паркинсона, а не как лекарственный паркинсонизм. Отягощающим фактором является ВИЧ и АРВТ; при ВИЧ нередко регистрируются двигательные нарушения из-за того, что вирус - нейротропен, а АРВТ сами по себе способны повышать концентрацию некоторых нейролептиков (Арипипразола) через ингибирование ферментов, разрушающих его.

Диагноз неврологического расстройства в этом случае вполне мог бы быть обоснован и направление диагностики правильное, но бипериден - препарат для острого состояния, а не хронического, к тому же, если учесть, что арипипразол в крови увеличен из-за АРВТ - более предпочтительна тактика пересмотра необходимости арипипразола (Больной получает препарат уже очень долго, можно предпринять попытку его отменить). Допустимо назначение амантадина в дозе 200-300 мг (С учетом эффекта ускользания) или леводопы/карбидопы/энтокапона но только тогда, когда будет ясно, что пациент не склонен к психозу (Что подтверждается анамнезом за последние 10 лет - отсутствие психоза).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Больной прекратил прием препарата и обратился к неврологу: тот расценил состояние как акатизию и назначил амитриптилин 50 мг + бипериден 4 мг с отменой пароксетина. Стал жаловаться на сухость глаз, задержку мочеиспускания; дискомфорт в ногах сначала прошел, но затем снова стал беспокоить.

Далее обращение к психиатру: назначен алимемазин 10 мг + эсциталопрам 20 мг с отменой предыдущих препаратов. Дискомфорт в ногах стал "невыносим" - попытка самоубийства (Неудачная) - госпитализация в психиатрическую больницу.

Проведено обследование и установлен дефицит железа - ферритин 24; ТТГ, Т3, Т4 - в норме; D(25)OH (Витамин Д) - в норме; МРТ мозга - без патологий. Назначено лечение: внутривенное введение железа, диета аминокислотами, отменены все предыдущие назначения, больной переведен в неврологию. Дискомофорт в ногах на время лечения перестал беспокоить.

Выписан, не наблюдался, лечение не принимал; через пол года пришел к психиатру - назначен миртазапин (Жалобы на депрессию были, но депрессивный эпизод - тяжелый из-за попытки суицида ранее). Больной принимал, дискомфорт в ногах снова стал беспокоить. Настоящий прием описан выше.

Диагноз

Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов - F32.2.

Лечение

Возобновление препаратов железа, миртазапин продолжать, добавить прегабалин с 75 мг титрование до 300 мг. Направлен к терапевту для исключения хронической кровопотери или нарушений функции ЖКТ.

Ошибка

Ошибка заключалась в том, что больной страдал дефицитом железа и реакция акатизии на все психотропные средства - одно из типичных проявлений латентного (А тем более клинического) дефицита железа.

Алимемазин и эсциталопрам при уже известной акатизии - не подходят, так как оба препарата вызывают ее, причем, алимемазин вовсе нейролептик первого поколения и имеет высокий риск (Но дозозависимый).

Попытка суицида спровоцирована акатизией - импульсивным решением больного, но на фоне депрессии, потому - миртазапин, как антидепрессант потребуется для лечения. Обычно, миртазапин, тразодон - назначают для коррекции акатизии на СИОЗС, но только off label. Но при дефиците железа - любой препарат, влияющий на дофамин может стать провокатором акатизии. Поэтому, поскольку антидепрессант необходим, а акатизия имеется - назначается прегабалин.

Проведение лечения депрессии практически невозможно (Или крайне затруднено) на фоне хронического дефицита железа (Из-за рецидива акатизии после лечения в неврологии), но не столько из-за неэффективности антидепрессантов (Они будут эффективны), сколько из-за низкого комплаенса.

В неврологии дефицит железа, по видимому, был не восполнен и (Или) не была назначена поддерживающая доза. Следует определить причину дефицита: возможно, хроническое кровотечение или особенность метаболизма.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Анамнез болезни

Со слов больной, анамнез не точен. Впервые появился плохой сон в 23 года, тогда же появились идеи о скорой смерти, боли во всем теле, запоры. Большую часть дня лежала и не могла ничего делать; перестала следить за собой, выходить из дома, питаться; ходила в туалет под себя. Далее появились суицидальные мысли и попытки, после чего направлена в стационар.

В стационаре поставлен диагноз F20.6 - простая шизофрения - и назначено лечение арипипразолом 15 мг и бипериденом 2 мг. Лечение дало слабый эффект на первое время, после чего - пациентку выписали в амбулаторное наблюдение.

Посещала врача и жаловалась на чувство возбужденности в теле, распирающего чувства в ногах - тогда бипериден увеличивался до 4, 6 мг - без эффекта. Далее арипипразол был увеличен до 20, потом до 25 мг - без изменений. Спонтанно, через 2-3 месяца состояние ухудшилось: апатия, плохой сон, суицидальные мысли.

Был назначен кветиапин 150 мг + арипипразол 10 мг + габапентин 1200 мг. Состояние ухудшилось: пациентка снова перестала есть, ходила в туалет под себя, была попытка суицида и госпитализация.

В стационаре назначен галоперидол 3 мг, клозапин 25 мг, габапентин 1200 мг продолжать. Лечение не дало никакого эффекта. Тогда был назначен карипразин 3 мг + клозапин 50 мг, все остальные препараты отменены. На фоне лечения пациентке стало значительно лучше: все симптомы ушли и она отправлена лечиться амбулаторно.

Карипразин 3 мг и клозапин 50 мг принимала год, затем появились описанные на приеме жалобы.

Обследование

Общий анализ крови - лейкопения (<2.0), тромбоцитопения (<20). ЭКГ - удлинение QT интервала. Остальное без патологий. Заболевания аутоиммунного спектра, кардиологии и гематологии (СКВ, ФЛС и т.д.) исключены.

Новое лечение

Отменены все препараты и назначен сертралин 100 мг. Первые 2-3 недели диазепам 10 мг на ночь. Длительно - тетрабеназин 25 мг + витамин Е + витамин В6 в высоких дозах. Показаны инъекции ботулотоксина в жевательные мышцы и мышцы шеи. По гематологии рекомендован филграстим; проведена трансфузия тромбоцитарной массы.

Результат

Достигнута ремиссия, состояние улучшилось, пациентка жалоб более не предъявляла.

Ошибка

Критическая ошибка была в том, что диагноз был неверно установлен с самого начала. Пациентка страдала апатической депрессией с психотическим компонентом, а не простой формой шизофрении, поэтому симптомы депрессии не уходили на нейролептиках (Так как нейролептики провоцируют депрессию). С учетом длительной безосновательной терапии инцизивными нейролептиками, скорее всего на данный момент развилась поздняя дискинезия.

Состояние пациентки обратимо лишь частично: депрессию удалось скорректировать сертралином; дискинезию удалось скорректировать тетрабеназином и ботулотоксином, однако эти препараты придется принимать очень длительное время. Акатизия редуцирована благодаря диазепаму.

Лейкопения и тромбоцитопения - побочные реакции на клозапин (Самый гематотоксичный нейролептик). Удлинение QT - побочное действие карипразина или клозапина (У карипразино редко, но у клозапина чаще). Акатизия - побочное действие карипразина (Очень частое).

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Назначения у невролога

На первом приеме невролог рекомендовал вернуть имипрамин.

На втором приеме у психиатра

Пациент принимал имипрамин в течение двух месяцев, но состояние ухудшилось: сон стал разорванным, появились необычные сновидения, иногда кошмарные. Жалуется на снижение чувствительности разными частями тела; зрение снизилось настолько, что очки перестали помогать. Все остальные жалобы сохраняются.

Назначения у психиатра

Рекомендовано продолжать имипрамин, добавить мелатонин, фенибут (Аминофенилмаслянная кислота) и винпоцетин. Фенибут принимать не более месяца; требуется возобновить терапию по лечению атеросклероза.

На третьем приеме у психиатра

Пациент принимал всю назначенную терапию, но острота зрения продолжает снижаться. Сон улучшился на первые 2 недели, далее - несмотря на прием фенибута и мелатонина - сон снова стал разорванным, но кошмары прекратились.

Ошибка тактики

Невролог ошибочно предположил депрессию и назначил ранее хорошо переносимый антидепрессант. Следовало сделать МРТ и, скорее всего, учитывая атеросклероз - обнаружить сосудистую деменцию. Это вписывается во все перечисленные у пациента симптомы. Хотя возможно появление всех симптомов на фоне опухоли мозга, в результате инсульта или из-за перенесенной временной ишемии мозга (ТИА).

Дальнейшее лечение имипрамином, вероятно, привело к снижению остроты зрения из-за расширения зрачков (Обычно это связано с холинолитическим эффектом); это также может быть связано и с повышением внутриглазного давления.

Имипрамин, будучи стимулирующим антидепрессантом, нарушил сон и вызвал кошмарные и яркие сновидения из-за того, что фазы быстрого сна стали преобладать над фазами глубокого сна.

Ошибка психиатра в том, что он не назначил МРТ, хоть и, видимо, предположил сосудистую деменцию и назначил мягкий ноотроп - винпоцетин и фенибут. Также он должен был отменить имипрамин.

Мелатонин назначен оправдано, так как с возрастом его выработка падает и сон становится короче; фенибут назначен как ноотроп и как снотворное средство, что немного противоречиво, так как препарат не имеет серьезной доказательной базы и иногда действует непредсказуемо, особенно на пожилых.

Итого

Требовалось не назначать имипрамин сразу и провести обследование. Со стороны деменции рационально продолжать винпцетин и пить статины от атеросклероза, но лучше сначала уточнить диагноз по МРТ. Возможно, одного ноотропа будет недостаточно. Мелатонин назначен как симптоматическое лечение, а его длительный прием усиливает кардиометаболические риски, поэтому лучше его отменить.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)

Лечение

Антидепрессант кломипрамин в дозе 50 мг в сутки.

Динамика состояния

Вследствие назначенного лечения пациент стал испытывать чувство возбужденности намного чаще; жалобы на депрессию перестали беспокоить, однако длительное время (Уже 4 недели) отмечает сниженную потребность во сне, чувство незавершенности, легкости в теле, неспособности сконцентрировать внимание.

Ошибка

Ошибка была в неверном диагнозе: пациент страдает циклотимией, а не депрессией. Фазы - короткие и не резкие, что исключает вероятность истинного биполярного расстройства (Или по крайней мере минимизирует шанс).

Нужное лечение

Назначено новое лечение - отмена кломипрамина и прием ламотриджина с подъемом дозы с 25 мг до 200 мг (По +25 мг в 3-5 дней). На фоне лечения состояние стабилизировалось, каких либо жалоб нет. Стоит иметь ввиду, что препарат ламотриджин - один из тех, которые способны вызывать тяжелые аллергии, поэтому подъем дозировки требует длительного времени.

Еще больше интересного о профессиональной психиатрии здесь: https://t.me/psychopathology_active
В этом телеграмм канале посты оформлены более презентабельно (На мой взгляд), что не позволяет площадка пикабу.
Канал подойдет только тем, кто интересуется психиатрией на уровне работника/студента медицины. Буду счастлив, если поддержите его своей подпиской. Обещаю - никакой рекламы :)