vrach.naznach

на Пикабу
поставил 0 плюсов и 0 минусов
отредактировал 0 постов
проголосовал за 0 редактирований
5603 рейтинг 1324 подписчика 35 комментариев 2 поста 2 в горячем
1 награда
более 1000 подписчиков
291

Вопросы эндокринологу [1]. АИТ

Во-первых, говорю свое громадное спасибо подписавшимся, комментирующим, плюсущим прошлый пост, это всё для вас, птички мои, так сказать, такого отклика я явно не ожидала.

Во-вторых, все мои планы по написанию следующих постов рухнули. Все потому что поступило очень много вопросов по гипотиреозу (в частности по АИТ), аналогичные вопросы задаются и на приеме, так что сейчас попробую ответить на них, а дальше как пойдёт. Возможно для полного понимания стоит прочитать прошлый пост.


-Что такое аутоиммунный тиреоидит?

-Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) -- заболевание, при котором иммунная система понемногу "съедает" щитовидную железу, что приводит к гипотиреозу — нехватке гормонов щитовидной железы (для тех, кто читал прошлый пост — помните наших солдатов Т3 и Т4? так вот их комиссовали).


-Чем характеризуется данное заболевание?

-Спектр жалоб достаточно широк. Продублирую из прошлого поста: сонливость, вялость, слабость, снижение настроения, склонность к запорам, отечность, снижение слуха, уменьшение ЧСС, избыточный вес, нарушения менструального цикла, снижение либидо, охриплость голоса, "заторможенность", выпадение волос.


-Как подтвердить наличие данного заболевания?

-Перво-наперво сдаем ТТГ при появлении вышеуказанных жалоб. Если ТТГ выше нормы, то сдаем Т4св, Т3св  и АТ к ТПО. (Про эти богомерзкие антитела подробнее расскажу дальше, потому что данная тема это конечно поле битвы).

Лабораторные критерии АИТ: ТТГ повышен, Т4св., Т3св. в норме или снижены, АТ к ТПО, АТ к ТГ в норме или повышены;


-Как лечить?

-Формально считается, что это одно из самых  легко-лечибельных заболеваний эндокринологии.  Однако нюансов очень много. Начнем по порядку.

Первый вопрос — когда пора начинать терапию? Считается, что нормы ТТГ 0,4-4,0 мЕД\л . Опять же, стандартная рекомендация — назначать терапию при ТТГ больше 10 мЕД\л и подбирать такую дозы препарата (левотироксин  —синтетический аналог гормона Т4 щитовидной железы, так сказать солдатик-легионер), при которой ТТГ приходит в норму. Однако я за индивидуальный подход, поскольку нередко полный набор гипотиреозных жалоб имеется при ТТГ 6 мЕД\л, что требует назначения терапии, а иной раз ТТГ больше 50 мЕД\л, а пациент разве что с парашютом три раза в неделю не прыгает. Еще один важный момент — до каких показателей снижать ТТГ. И здесь снова все индивидуально. Условной сороколетней женщине часто достаточно снижения ТТГ до 3-4 мЕД\л, на фоне чего она чувствует себя прекрасно,  а юной двадцатилетней студентке может потребоваться снижение ТТГ до 0,5-1 мЕД\л.

Другой принципиальный вопрос — пожилые пациенты. Для восьмидесятилетней бабули с запущенной сердечной патологией подбор дозировки левотироксина тот еще квест, а чаще всего не очень нужный, поскольку снижение ТТГ нередко может усугубить течение уже имеющихся кардиальных бед.



-Доктор, мы с вами нормализовали ТТГ, но я по-прежнему просыпаюсь мёртвым. Что делать?

А вот именно за этим вопросом скрываются сложнейшие аспекты лечения АИТ. Самый важный момент, который надо понять — гипотиреозные жалобы очень неспецифичны. Что это значит? Слабость, сонливость, вялость, снижение настроения сопровождает огромное количество состояний, начиная от похмелья, заканчивая пожилым возрастом. Врачам-специалистам (не хочу обижать своих добропорядочных коллег) проще всего сказать "О, голубушка, ну, у вас же ЩИТОВИДКА!!, ТТГ 4,1мЕД\л, бегом к эндокринологу, остальная медицина тут бессильна, конечно". И вот с такими отфутболенными начинается квест "почему все плохо".  Во-первых, я всегда спрашиваю о психологическом состоянии своего пациента. Как давно был отпуск? Нет ли хронического стресса? И нередко оказывается, что жалобы появились вскоре после какой-то психо-травмирующей ситуации: руководитель на работе сменился на морального урода, длительно болеет близкий человек, развод (или женитьба); не надо забывать и условно счастливое событие — рождение ребенка. Счастье, как говорится, счастьем, однако некоторое время после родов может быть довольно нервным (по личным наблюдениям, иногда пока новорожденному не исполнится двадцать два года). И тут уж хотите вы или нет, но без разрешения стрессовой ситуации дальнейшие мероприятия могут оказаться бессмысленными.


Следующий очень банальный, но довольно распространенный момент — ненормальный режим сна. Сменная работа, нетфиликс до четырех утра, фрилансерство (имею ввиду работу до рассвета, с последующим сном до заката, а не само явление) — нередкие причины постоянного упадка сил.


Далее — вредные пристрастия. "Доктор, вы меня обижаете, я не пью, я просто прибухиваю по чуть-чуть каждый день". К великому сожалению определенного слоя нашего населения от регулярного соития с алкоголем  организм здоровее себя чувствовать не будет.


Конечно же не все мои пациенты стрессуют, фрилансят и бухают. Что тогда? Тогда низкий поклон врачам лабораторной диагностики за их труд — ответы нам могут подсказать пресловутые лабораторные исследования сложенные в моей голове с остальными пациентскими жалобами — ищем сопутствующую патологию. На что я сразу обращаю внимание? Конечно же показатели гемоглобина, обмена железа (анемия сил не придает), лейкоцитарная формула/СОЭ (длительная вялая хронь?), биохимический анализ крови, в котором меня как эндокринолога в первую очередь заинтересует глюкоза, а иные показатели могут потребовать консультации коллег других специальностей. Смотрю и уровень всеми любимого витамина Д (однако поверьте, изолированное восстановление витамина Д "исцеляет" очень маленький процент пациентов, хотя лишним мероприятием явно не является).


Посредством использования таких банальных  методик в совокупности с дальнейшим лечением  исцеляется немаленький процент больных. (Я убеждена, кстати, что при первичной консультации опытного терапевта половина моих пациентов даже не стала бы моими, но имеем то, что имеем, за двенадцать минут приема шибко не разберешься).


А что делать с оставшимися страдальцами? И вот тут уже встает вопрос комбинированной терапии (представляете, "бесплатные" врачи знают что это такое). Что это значит?  Снова вспоминаем наших солдатиков Т3 и Т4. Солдат Т3 является более мощным и активным, однако в качестве препарата мы используем именно легионера Т4 (левотироксин). Почему? Первая причина — препараты Т3 просто-напросто не зарегистрированы в РФ. Следующий фактор — Т3 способен вызывать\усугублять сердечные патологии особенно у немолодых пациентов, а также может снижать минеральную плотность костной ткани. Кроме того не вполне понятно (не только нам, но и нашим более продвинутым западным коллегам) как следить за адекватностью дозы препаратов Т3, поскольку прием комбинированной терапии не влияет на лабораторные показатели. К тому же прием препарата Т3 вызывает резкое повышение данного гормона в крови, что также не очень физиологично. Насколько мне известно в настоящее время ведутся разработки "беспикового" комбинированного препарата, но когда он будет готов и самое главное, когда он доберется до нашей страны большая загадка. К сожалению поэтому комбинированная терапия пока весьма затруднительна в нашей стране. (Кстати, в Европе этот вид терапии также не повсеместен, так что не надо думать, что мы тут в загнивающей России чуть ли не палками-копалками лечимся).


-Доктор, антитела-то у меня повышены. Может мы их это... того самого... полечим?

-Мое строгое "нет" разносится эхом по кабинету. У меня на это пять причин (а может и больше), точно не знаю. Самое важное — при АИТ щитовидную железу атакуют лимфоциты (клетки иммунной системы), а не антитела! Не менее важно, что АТ к ТПО и АТ к ТГ субстанция почти магическая, которая может присутствовать у абсолютно здоровых людей и далеко не всегда отражает тяжесть состояния пациента. В Великобритании даже проводилось исследование, длящееся почти два десятка лет, между прочим, которое доказало, что не всегда наличие антител вызовет появление АИТ. Кроме того, показатель довольно лабильный. Нередко они появляются после банальной простуды, травмы щитовидной железы, йодной нагрузки и т.д, или снижаются без каких-либо активных мер.


Однако все больше блоггеров-врачей используют "лечение антител" в своих целях.  Какими же методами ведется борьба с "антителами убийцами"? Тут-то мы и обратимся к адептам "продвинутой" медицины из социальных сетей  (блоги, форумы, группы в соц.сетях — все как положено). В качестве небольшого примера приведу скриншот из комментариев к моему прошлому посту.

Вопросы эндокринологу [1]. АИТ Медицина, Эндокринология, Щитовидная железа, Длиннопост

Как мы видим некоторые терапевтические мероприятия здесь абсолютно здравые, например, диетотерапия, нормализации питания и восполнения всего, что у нас в дефиците. Кроме того, пропагандируется отказ от вредных привычек, снижение лишнего веса, что само по себе прекрасно. Однако сразу всплывает рациональный вопрос — пациенты чувствуют себя лучше потому что такими методами "лечатся антитела" или все-таки лечатся сами пациенты? Получается, что мои, практически аналогичные "бесплатные" рекомендации намного хуже рекомендаций дорогостоящих инстаграм-докторов, презирающих официальную медицину, только потому что их лечение "новаторское" и "противоречащее теории заговора обычных врачей".

Часто онлайн-лекари в погоне за казнью антител борются с "дырявыми кишечниками" (всегда удивляюсь, почему продырявился кишечник, а не мочевой пузырь), рекомендуют безглютеновую диету (которая абсолютно показана только пациентам с целиакией, а в особенно запущенных случаях поклонения отказу от глютена может взывать дефицит важных микроэлементов, которые входят в состав продуктов, в которых есть этот "нежелательный элемент") и т.д. Нередко дело доходит до чудо-аппаратов и даже плазмафереза... Какова доказательная база такого лечения? О, она фундаментальна! Называется "Врачи все врут, к тому же идиоты, незаинтересованные в вашем выздоровлении". А и еще: те врачи, которые идиоты, знают, что единственный метод максимально уменьшить количество антител — удалить щитовидную железу. Так что имейте ввиду, если дырки на кишечнике так и не зарастут, можно и радикально проблему решить, так сказать. Итоги делать вам, на мой взгляд вся эта антительная вакханалия нашла  отражение в словах моей пациентки: "Я два года снижала антитела, а они взяли и выросли после отпуска. Хорошо хоть я отдохнула и хорошо себя чувствую".


-Я слышала, что селен может вылечить АИТ. Это так?

-Селен снижает количество АТ к ТПО, что однако не снижает потребность в левотироксине. Дефицит селена должен быть существенным, чтобы вызывать сбой работы в щитовидной железе. При потреблении селена пациентам с нормальным его уровнем мы можем просто напросто навредить (кстати, измерение селена в плазме крови отражает потребление в последние несколько дней, более информативно определение селена в ногтях), поэтому я не назначаю его направо и налево. АИТ селеном не вылечить, но самочувствие иногда улучшает, однако все же я настоятельно не рекомендую самостоятельного приема селена "для профилатики".


-Можно ли слезть с тироксина?

-К сожалению, как правило нет. Если дозировка менее 50мкг в сутки, на фоне чего ТТГ в референсных пределах, а мой пациент в добром здравии, я могу осуществить попытку отмены под контролем ТТГ через 2-3 месяца. Вновь мой любимый подход — всё индивидуально. Однако если имеет место прием дозы около 100мкг и выше, не стоит тешить себя надеждами.


-Как правильно принимать тироксин?

-Строго натощак за 30-40 минут до еды, запивать водой.

Недавний случай — мужчина, получал тироксин в связи с удалением доли железы, однако несмотря на конскую дозу, гипотиреоз сохранялся.

-Я пришёл к вам от другого эндокринолога, потому что она дурная. Таблетки ее не работают, надо другую.

-А как вы таблетку пьете? Натощак? Затем не завтракаете полчаса?

-Вы вопросы дурацкие задаете, прям как она. Да, всё так и делаю.

-А расскажите подробно сам процесс?

-Ну какой там процесс? Встал, таблетку выпил, кофем запил, съел булочку.

-Сказано же без приемов пищи в течение получаса...

-Так то ж разве пища? То булочка!

Через 6 недель ТТГ стал ближе к норме, пациент к просветлению, а я к отпуску.


-Доктор, мне сказали, что если у меня АИТ, то надпочечники отвалятся, их иммунная система по ошибке убьет!

-Сам аутоиммунный тиреоидит другие органы не убьет. Но, если у вас есть одно аутоиммунное заболевание, то имеется вероятность развития еще одной аутоиммунной патологии, потому что иммунная система "коротит". Так, зачастую у пациентов с сахарным диабетом 1 типа может выявляться АИТ или надпочечниковая недостаточность. Но сама по себе одна аутоиммунная патология не вызывает другую.


Получился какой-то пост громадина, думаю, что пора заканчивать.

Спасибо, что дочитали, надеюсь кому-то было полезно.

Показать полностью 1
4979

Ненужные лабораторные исследования [1]. Щитовидная железа

На написание этого поста меня подтолкнуло две вещи. Во-первых, около месяца назад мне посчастливилось прочитать пост девушки (в горячем, между прочим) , которая не будучи врачом составила целый список лабораторных исследований, которые надо обязательно сдать, если есть жалобы на слабость и усталость. Не хочу сказать, что все написанное чушь, однако у меня, как у эндокринолога, треснула тогда жопка, а зажила только сейчас. И во-вторых, работаю я  и в обычной районной поликлинике тоже, где далеко не все пациенты обладают несметными денежными запасами, что не мешает им тратить тысячи на оценку анализов по рекомендациям из интернетов. Поэтому решила попробовать написать пост о том, что сдавать НЕ надо и почему. Однако сразу хочу сказать: адептам инстаграм-медицины, любителям блогов около-врачей пост не понравится, а посему есть риск утонуть в минусах, да и вообще пост не грозит попаданием в горячее. Тем не менее, если есть шанс, что я спасу финансы хотя бы одного пациента, я все-таки попробую.

Для начала я расскажу про ненужные исследования показателей работы щитовидной железы, в дальнейшем, если кого-то вдруг подобное заинтересует, расскажу про углеводный обмен и гормоны надпочечников (от этих двух пунктов у меня, кстати, самая глубокая душевная рана образовалась после прочтения того самого поста).

Начинаю именно с щитовидной железы, т.к. самые частые ненужные анализы, с которыми ко мне приходят пациенты, связаны именно с этим органом.

Итак, к делу.  Чем я в первую очередь руководствуюсь, назначая то или иное лабораторное исследование? Стандартным набором врачебных скиллов — жалобы, сбор анамнеза, осмотр и вот это вот всё. НО! Не менее важно лично для меня оценить степень влияния того или иного показателя на тактику лечения. Смысл последнего предложения станет яснее чуть позже.


Автор поста, о котором я писала в начале, рекомендовала пять (!) показателей работы данного органа, хотя удивительно, что не больше, потому что и это не предел. 

Кратенько: щитовидная железа — орган на шее, который влияет вообще на всё благодаря своим гормонам-солдатам Т3 и Т4. Их работу регулирует капитан ТТГ, который вырабатывается в гипофизе (это такая шишечка в головном мозге). Есть  еще генерал тиреоглобулин, который руководит капитаном ТТГ, но он нам сейчас не интересен, вольно. Так вот, армия гормонов это вам не людская армия: состояние капитана целиком отражает состояние солдат, иными словами если уровень ТТГ в норме, то и Т3 и Т4 в девяносто девяти процентах случаев будет в норме. Это значит, что оценив  ТТГ мы сможем судить о правильности работы щитовидной железы, и, если есть недостаток или избыток, то уже тогда необходимо оценивать Т3 и Т4 (причем так называемые СВОБОДНЫЕ фракции, а не общие). И поэтому, если у вас есть жалобы на сонливость, вялость, слабость вполне достаточно первым шагом определить уровень ТТГ!


Также в том же посте была рекомендована оценка антител (АТ) к тиреоглобулину и к ТПО, причем с формулировкой от которой дёргается глаз: "обязательно сдайте на антитела, так как первые 3 анализа могут быть нормальными и врач не обратит внимание, что с вами что-то не так".  Кстати слышу как звонит домофон — скорей всего это инстаграм-доктора пришли бить меня ссаными тряпками за то, что я покушаюсь на святое — НА АНТИТЕЛА! Пока они прорываются в мой дом, проведу еще один небольшой экскурс. Антитела к тиреоглобулину и антитела к ТПО — всего лишь показатели возможной предрасположенности к аутоиммунному заболеванию щитовидной железы.  Классическая ситуация - у пациента повышен один или оба из этих показателей, ТТГ в норме (напоминаю, если ТТГ в норме, значит и ваша железа практически со стопроцентной вероятностью здорова). Несчастный обладатель повышенных антител в панике бежит на прием по cito и мечется по кабинету в агонии. На что я томным и спокойным голосом объясняю: "Да, они повышены, да, есть вероятность, что когда-то разовьется патология щитовидной железы, но сейчас у вас все прекрасно, вы здоровый человек, просто деньги зря потратили". Понимаете о чём я? Уровень данных показателей никак не влияет на тактику ведения пациента.  И кстати, почему те самые лекари из инстаграма обожают определять уровни АТ? Потому что довольно часто у абсолютно здоровых людей данные показатели не в норме, а значит их можно "полечить". А как "полечить"? Неважно как, главное за денюжку. И я не устаю повторять: не надо лечить антитела! Не нужно соблюдать какие-то хитровыдуманные диеты, не надо чистить кровь плазмаферезом, не надо использовать лазеры или иные чудо-аппараты.  Уж тем более не надо периодически оценивать  уровень антител, если они единожды были повышены!  К тому же, если они-таки повышены, то глобально не имеет разницы в два раза или в сто раз. Если вы грешным делом определили сколько там в вас антител, и, узнали, что их больше, чем нужно, то единственное верное решение – периодически оценивать ТТГ. Случаи, когда действительно может потребоваться оценка АТ к ТПО – недостаток гормонов щитовидной железы, в том числе при беременности, например.


Кстати, есть ещё одни антитела - к рецепторам ТТГ. Их необходимо исследовать только когда уже доказана поломка щитовидной железы! Помните наших солдатиков (Т3 и Т4)? Так вот только когда их становится слишком много, данный анализ поможет нам понять причину болезни.


С антителами, кажется, разобрались. Следующим по частоте ненужных исследований функции щитовидки идет тиреоглобулин. Что это такое? Простыми словами - жижа, которая плавает внутри фолликулов щитовидной железы. О чем вы узнаете, если решите оценить уровень своего тиреоглобулина? Только о том, что у вас есть щитовидная железа. Данный показатель необходим только тем пациентам, у которых орган удален в связи с имеющимся ранее раком! Уж поверьте, если бы ваша щитовидка куда-то делась, вы бы и без анализов это поняли.


Редко, но все-таки, вижу пациентов с определенным "просто так" уровнем кальцитонина. Так вот он нам нужен только если в щитовидной железы есть узел! Откуда мы узнаем про узел? Нам подскажет УЗИ. Когда надо делать УЗИ? Расскажу в другой раз.


Кратенько итог. Какие показатели работы щитовидной железы нужно определять, если вы утром просыпаетесь дохлым и грустным?


ТТГ — да;

Т4св, Т3св — возможно;

Т4общ, Т4 общ — нет;

Антитела к ТПО — нет;

Антитела к тиреоглобулину — нет;

Антитела к рецепторам ТТГ — нет;

Тиреоглобулин (если у вас не удалена щитовидная железа) — НЕТ, НЕТ И НЕТ!

Кальцитонин — нет


Когда еще есть смысл оценивать ТТГ:

-мерзлявость;

-заторможенность, "тупость";

-толстость (имеется ввиду действительно необоснованный набор веса, когда мало едим, много двигаемся, а выглядим шариком);

-ногтей ломкость; 

-волос выпадаемость.


Как-то так. Спасибо, что прочитали! Рада, если это поможет хотя бы одному человеку.

Показать полностью
Отличная работа, все прочитано!