vrach.naznach

Раз уж был пост о нетипичных причинах посещения эндокринолога, то пора пилить пост и о типичных. Сразу прошу, не надо писать в комментариях: “Вы забыли “рандомный симптом”, я только из-за него “рандомное заболевание” и выявил”. Я скорей всего не забыла, просто всех симптомов в один пост не уместить. Написала это всё прежде всего для того, чтоб направить вас в нужную диагностическую сторону, если вы найдете один из этих признаков у себя.

1. Сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, интенсивный зуд кожи. Если вас замучали данные симптомы, то откладываем пирожное и катимся проверяться на диабет. Почему катимся? Потому что, мой дорогой шарик, вероятнее всего бонусом к вышеперечисленным ништякам вы заполучили лишний вес, либо нешуточную прибавку килограммов в течение последнего времени. Сдаём глюкозу венозной крови натощак, гликированный гемоглобин, возможно оральный глюкозотолерантный тест. Слышите? Никаких модных инсулинов, индексов HOMA, лептинов и всего прочего.

2. Переменчивость настроения (если это не особенность характера, разумеется). В учебниках написано, что эмоциональная лабильность — признак избытка гормонов щитовидной железы. Но по факту, на приемах чаще вижу абсолютно обратную ситуацию, когда у пациентов с недостатком гормонов щитовидки настроение скачет от плюса к минусу по несколько раз в сутки. Для начала оцениваем ТТГ, при необходимости Т4 (свободную фракцию).

3. Несвойственная вам слабость, сонливость, вялость. Тот случай, когда после полноценного качественного сна просыпаетесь чуть более уставшим, чем когда ложились спать. Что называется “я проснулся мёртвым”. Очередной повод проверить щитовидную железу на предмет ее сниженной работоспособности, и снова начинаем с ТТГ. Чаще всего на этом диагностический поиск заканчивается, но всегда держу в голове, что существует еще и гипокортицизм — недостаток гормонов надпочечников. Однако поводом для исключения этого состояния может стать совокупность признаков, в числе которых не только надоевшая слабость, а еще и пониженное давления, потеря веса и ряд других симптомов.

4. Следующая причина сунуть свой нос в щитовидные дела — нарушения терморегуляции, т.е. вам или всё время холодно (“не могу согреться”, “мёрзну под тёплым одеялом”, “промёрз насмерть в отделе молочки в супермаркете”) или, наоборот, все время ощущаете чувство жара (“я вся горю”, “я будто живу в Сахаре”). Нетрудно понять, что избыток гормонов щитовидки жарит, недостаток морозит. ТТГ вам в помощь.

5. Тремор, он же дрожание. Трястись могут руки, веки закрытых глаз, кончик языка и даже весь вы целиком, что, кстати, имеет романтичное название “синдром телеграфного столба”. Причиной потряхивания становится всё та же щитовидка-трудоголик, вырабатывающая гормоны в избытке.

6. Набор или потеря веса. Угадайте, что может влиять на вес? Всё верно. Щитовидная железа (кажется, что эндокринологом быть не так уж и сложно, правда?). Но здесь уже всё гораздо интереснее. Худеющим пациентам я исключаю тиреотоксикоз (кстати, приятно звучащий для многих девушек факт — при избытке гормонов щитовидной пациенты худеют несмотря на усиленный аппетит), а в ряде случаев еще и сахарный диабет первого типа. Ну, а тем, кто жалуется на свою шарообразность, проверяю щитовидную железу на предмет гипотиреоза, исключаю сахарный диабет второго типа. Однако нередко полным пациентам я рекомендую проверить работу надпочечников на предмет наличия избытка гормона кортизола. На это меня могут натолкнуть имеющийся лишний вес в комбинации с сахарным диабетом и гипертонией, наличие бордовых растяжек, усиленного оволосения и нарушений менструального цикла, например. В этом случае необходимо сдать кортизол, но не в коем случае не утром и не из крови! Требуется оценка кортизола слюны в 23:00, кортизола суточной мочи, в идеале проба с дексамтеазоном.

7.Нарушения менструального цикла. В данном случае невозможно в двух предложениях описать мою врачебную тактику, уж слишком уж она будет индивидуальна. Но единственное, что я не устаю повторять своим пациенткам: половые гормоны сдаются в определенные дни цикла. Честное слово, я устраиваю диктант и заставляю их записывать правила оценки гормонов прямо в моём кабинете, иначе это потерянное время и выброшенные на ветер частных лабораторий деньги.

8. Выделение молока или молозива вне грудного вскармливания (галакторея). Возможно удивлю, но эта проблема касается и мужчин тоже, так что обладатели 49,5см, не пропускайте этот пункт. Необходима немедленная оценка гормона гипофиза пролактина для исключения гормонально активной опухоли гипофиза. И я не ошиблась, я начинаю с контроля пролактина, а не с МРТ головного мозга. Во-первых, как вы заметили, всегда экономлю деньги пациентов. Во-вторых, как это нередко бывает, МРТ может показать наличие маленькой опухоли, так называемой микроаденомы, однако эта самая мини-опухоль может быть абсолютно ленивой и не вырабатывать пролактин.

9. Частые повторяющиеся переломы, особенно у пожилых дам, особенно если кости рушатся при минимальном физическом воздействии. Цитаты с приема: “сломала ногу, когда поднималась с кровати” или "дала сыну подзатыльник и запястье сломала об его деревянную голову". Ну, и самое неприятное, что “поломанные” пациенты нередко игнорируют рекомендации заглянуть в мой кабинет, что чревато новыми переломами (звучит как угроза). А вот если бы они заглянули, я бы практически с порога отправила их на денситометрию бедренной кости и поясничного отдела позвоночника для исключения остеопороза — заболевания, приводящего к снижению плотности костей.

Пожалуй хватит. Всем здоровьица!

Будем разбираться, куда деваются волосы и зачем им это. Сразу сделаю акцент на двух важных моментах. Во-первых, к возмущению многих (в том числе коллег других специальностей) выпадение волос болячка отнюдь не эндокринологическая, к концу поста поймёте почему. И, во-вторых, если у вас выпало четыре волоса за сутки, это не патология. Другое дело, если выпало четыре последних волоса...

Итак, погнали.

Сначала необходимо разобраться, когда выпадение волос становится значимым. Следует понаблюдать за состоянием шерсти на голове в течение двух-трёх недель, поскольку количество выпавших волос день ото дня может меняться (влияет мытье волос, укладка и т.д;). Есть еще один способ понять, что волос выпадает слишком много — обхватить пальцами небольшую прядку близко к коже головы (60-70 штук примерно, досконально можно не считать) и потянуть. Если в руке осталось больше 5-6 волос, то проблема есть.

Далее, разглядываем волос: обращаем внимание имеется ли волосяная луковица. Если нет, волос обломан, то виним плохие расчёски, агрессивные укладки и иные причины механического повреждения шевелюры (в том числе покраска или тугие резинки для волос). Если все-таки луковичка в наличии, то вытираем горькие слёзы облысения и анализируем всю свою жизнь. И я не шучу, волосы — неплохой маркер благополучной жизни. Давайте по порядку. Невероятно частая причина их потери — длительный стресс, будь то вечный недосып или сессия, прости господи. Хронические и острые заболевания так же могут “изгнать” волосы с вашей головы, хотя чаще всего в таких ситуациях данная проблема волнует пациентов меньше всего. Далее, не стоит удивляться, если волосы выпадают у беременного, родившего, лактирующего человека. Обращаем внимание на диету: если вы потребляете критически мало белка, то не стоит ждать роскошных гривы. Не забываем, что прием некоторых препаратов (антидепрессанты, антикоагулянты и т.д.) также может стать причиной штудирования сайтов о пересадке волос. Ну и наконец не забываем про возраст. К сожалению, в период постменопаузы волосы нас покидают. Все вышеперечисленные причины требуют обязательной коррекции, вы можете обмазаться препаратами для роста волос, объестся дорогущими витаминами, спасть на подушке из целебных масок, но это не поможет, пока вы не избавитесь от первопричины.

Если вы с уверенностью утверждаете, что это не ваш случай, то переходим к следующему шагу — консультация специалиста. Как понять, у чьего кабинета драться за очередь? В первую очередь разбираемся, требуется ли консультация дерматолога: осматриваем кожу головы на предмет покраснений, шелушений, высыпаний или иных патологий кожи. Если указанных явлений нет, то приступаем к лабораторному обследованию: клинический анализ крови, железо, ферритин, ОЖСС. Недостаток железа очень часто является причиной заболевания и в данном случае всё предельно просто — если недостаток есть, мы его корректируем, если нет, то ищем причину дальше. И только сейчас мы добираемся до эндокринологических причин. Первая из них — гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы), поэтому оцениваем ТТГ. В случае, если выпадение волос сопровождается нарушением менструального цикла, бесплодием, то уже прицельно с эндокринологом определяем какую именно половую панель (в смысле набор половых гормонов, а не это самое) необходимо оценить. Если с клиническим анализом крови и тиреоидным статусом всё в порядке — наша цель трихолог (он помогает разобраться с генетическими, аутоиммунными и всеми остальными причинами, на то он и волосяных дел специалист). Как видите, эндокринолог необходим в очень маленьком проценте случаев, поэтому не ругайте поликлинических эндокринологов, которые: “Тьфу, только ТТГ посмотрел, дурак, диплом на помойке наверно нашёл”.

Всем здоровьица.

Эндокринологическая проблемка, которая чаще всего даже не является проблемкой, буду сейчас объяснять почему. Напоминаю, что у человека имеется такой важный орган как щитовидная железа, которая периодически чудит, и, самое распространенное её чудачество — отрастить узел. Чудачество настолько частое, что имеется примерно у каждого третьего по данным некоторых исследований. Данная патология нередко обнаруживается случайно (“доктор, как зачем? Все УЗИ сделали, а я что, рыжая? Я же все-таки пенсионерка, а УЗИ щитовидки так и не делала ни разу”). В иных случаях обнаруживается при самоощупывании, так сказать, шейной области, либо при появлении жалоб на комок в горле (пост на эту тему у меня также имеется). Зачем же такой мудрый орган как щитовидная железа генерирует своим хозяевам узлы? В основном потому что ей не хватает йода, причем чем больше йода не достаёт железе, тем с большей вероятностью появятся узлы. А кроме того имеют место банальные мутации, которые становятся причиной появления как доброкачественных, так и злокачественных узлов. Главный и абсолютно логичный вопрос пациента-узловика “что делать?”. В первую очередь не переживать, поскольку абсолютное большинство узлов доброкачественные, а абсолютное большинство злокачественных узлов благоприятны настолько, насколько вообще могут быть благоприятны онкообразования. Самый надёжный метод определения злой ваш узел или добрый — биопсия, она же ТАБ, она же тонкоигольная аспирационная биопсия. Но очевидно, что не все узлы нужно протыкать, а вопрос необходимости протыкания — определенная дилемма. Ряд умных учёных и докторов считают, что необходимо биопсировать все узлы диаметром более одного сантиметра. Однако им в противовес другие не менее умные доктора утверждают, что это ни что иное как гипердиагностика (проще говоря увеличение случаев диагностики рака щитовидной железы не привело к увеличению количества случаев излечивания, а всё потому что в большинстве своем это настолько “благоприятный” рак, что он просто не может стать причиной смерти). Поэтому была выдумана целая классификация TIRADS, собирающая в себя все характеристики узлов и помогающая определить необходимость выполнения биопсии. Казалось бы что может быть проще, смотри на заключение коллеги-УЗИста и отправляй кого надо на биопсию. Но приведу простой пример: один глупый эндокринолог районной поликлиники (я) по-прежнему отправляет на ТАБ всех владельцев узлов диаметром более одного сантиметра. А делаю я это не потому что я в ординатуре кофе пила, а в следствие того что УЗИст в моей поликлинике просто-напросто не оценивает узлы по этой шкале. Кроме того есть ряд случаев, когда я отправлю пациента на "иглоукалывание" узла даже если его (узла) диаметр менее сантиметра. Причины тому — увеличение лимфоузлов шеи, облучение головы\шеи, отягощенная по раку щитовидной железы наследственность или же проживание в около-чернобылских областях. Так или иначе, ваш доктор сам решит нужна ли вам биопсия. И, если ТАБ может потребоваться далеко не всем, то уровень ТТГ определяем каждому “узловику”, т.к. ряд узлов могут быть трудоголиками и плеваться гормонами во все стороны. Ну, и последним важным исследованием является оценка уровня кальцитонина крови. Этот показатель важен как раз потому что он помогает с огромной точностью подтвердить или исключить один из самых злокачественных раков щитовидной железы — медуллярную карциному. Опять же имеется расхождения — кто-то рекомендует оценивать кальцитонин при узлах более одного сантиметра, кто-то при любых узлах. Я же сразу оговариваюсь, что это исследование бесплатно не выполняется, т.к. в ОМС оно не заложено. И обращаю внимание транжир — делается оно единожды для каждого узла, т.е. не нужно оценивать его раз в год (видела я и такие рекомендации), если один раз определили его уровень, повторяем исследование только если появился новый узел.

Итак, вы выяснили, что у вас узлы здорового человека (ТТГ в норме, кальцитонин в норме, биопсия не требуется, либо показала что ваш узел добрый), в этом случае всё банально и просто —повторяем УЗИ щитовидной железы и оцениваем ТТГ один раз в год. Про случаи отклонения от нормы буду постепенно писать дальше, если будет необходимость.

Всем здоровьица.

Накатала внеплановый пост, поскольку в комментариях многие писали именно про эту жалобу.

"Доктор, у меня что-то вот тут как-то что-то это самое", — возбуждённо тычет на переднюю поверхность шеи. В переводе с пациентского на врачебный — жалобы на дискомфорт в области шеи. При более подробном расспросе оказывается, что больной жалуется на ощущение кома в горле, сухой кашель, осиплость голоса, ощущение инородного тела, невозможность носить украшения\платки\высокие воротники на шее, ну, а в худшем случае — затруднение дыхания.

План обследования прост как сценарий сериалов про ментов с НТВ: делаем УЗИ щитовидной железы, определяем тиреоидный статус.

В норме объём щитовидной железы у взрослых женщин до 18мл, у мужчин до 25мл. Кстати, важное уточнение — нижней границы нормы не существует. Встречала я железы и 5мл, успешно справляющихся со своими щитовидными делами, так что это как раз тот случай, когда размер не имеет значения. И ещё, стоит отметить, что обычно, если имеется увеличение объёма щитовидной железы, то вышеуказанные жалобы появляются примерно после 40мл (щитовидной ткани, а не коктейля-шота). Пока что самая большая железа на моём пути — 296мл, и, к слову, набор жалоб минимален — косметический дефект и незначительный дискомфорт, так что всё строго индивидуально.

Итак, после первичного обследования возможны следующие результаты:

1. Объём железы увеличен, тиреоидный статус в норме. Именуется сие состояние диффузным эутиреоидным зобом.

2. Объём железы увеличен, гормоны не в норме (Т4св, Т3св шкалят, ТТГ стремится к нулю) — диффузный токсический зоб, СРОЧНО поиск и устранение причины заболевания! (Как правило — болезнь Грейвса, но есть и иные варианты).

3. Объём железы увеличен, но шкалит уже ТТГ , вероятнее всего имеется аутоиммунный тиреоидит.

4. Объём железы увеличен, но уже за счет узлов — узловой зоб, также может быть токсическим и нетоксическим. Думаю, что про каждый из этих пунктов стоит в последствие рассказать подробнее.

5. И, как ни странно, один из самых распространённых вариантов — объем в норме, тиреоидный статус в норме, но жалобы-то никуда не делись. Казалось бы тут мои эндокринологические полномочия всё, но проблему-таки решать надо. Соответственно я даю следующие очевидные рекомендации: консультация гастроэнтеролога, консультация ЛОР-врача. Однако у большой доли пациентов даже после приёма этих специалистов проблема остаётся нерешенной. Тогда остаётся диагноз-исключения, а именно так называемый невроз комка в горле. Чаще всего встречается у представительниц прекрасного пола (и всех кто себя к ним причисляет), которые очень много переживают, либо все переживания держат в себе. Состояние встречается ОЧЕНЬ часто, думаю что в среднем один пациент в день на приеме встречается. В таких случаях необходима либо консультация психотерапевта, либо качественный отпуск.

Такие дела. Всем здоровьица.

Перед началом поста хочу попросить прощения за долгий перерыв, положение дел не располагало к написанию постов. 

Зачастую пациенты проходят все девять кругов поликлинического ада по Данте, прежде чем попадают со своими жалобами к нужному врачу, и, сегодняшним постом хочу укоротить квест по поиску необходимого вам доктора.

Итак, эндокринологические заболевания любят мимикрировать под любые другие болезни, иногда снять камуфляж с них сложнее, чем с любителя военного обмундирования средних лет, живущего в посёлке городского типа. Ниже представлю список неочевидных признаков, найдя у себя которые стоит как минимум гуглить (осторожно, без фанатизма!), как максимум торопиться к эндокринологу. Сразу скажу, что я не стану досконально расписывать диагностику каждой патологии, пост предполагает ликбез с целью возможного выявления заболеваний у себя и похода к врачу, который поможет разобраться.

1. Камни в почках/желчном пузыре/протоках поджелудочной железы. Естественно не разово возникшие, а неоднократно рецидивирующие. Даже в нашем двадцать первом веке встречаются случаи, когда из пациента год за годом вытаскивают огромное количество камней, которых хватило бы на постройку сарая для двух больших лошадей и одной маленькой, а к нужному доктору пациент так и не попадает. А в таком случае достаточно обследоваться на предмет наличия гиперпаратиреоза (заболевание, приводящее к избытку кальция, что вызывает регулярное образование этих самых богомерзких камней).

Для начала сдаём кальций (хотя бы общий, можно ещё и ионизированный), фосфор, партгормон, далее по ситуации. Если же вашими верными спутниками являются не только камни, но и вечная как президентские сроки язва желудка, то стоит искать круглосуточного эндокринолога прямо сейчас.

2. Стали малы перчатки.

Да, и такое бывает. Возможно причиной покупки новой одежды для рук стала акромегалия — заболевание, характеризующееся избытком гормона роста. Если данное состояние возникает у ребёнка, то он становится великаном, ну, а взрослый растёт порционно. Что делаем? В первую очередь необходимо убедиться, что это вы увеличились, а не перчатки уменьшились. Вы также можете заметить, что не только размер обуви вырос с 39 до 41, а ещё и кольца на пальцы не налезают. Кроме того, обратите внимание на голос — он стал более грубым. Для чистоты эксперимента достаём старые фото (очень старые) и проводим портретную экспертизу: сравниваем подозреваемого в акромегалии тогда и сейчас. Вы можете возразить, что, мол, окружающие бы заметили перемены, зачем нам очень старые фотографии? Поверьте, нет. Во-первых, вы можете быть никому не интересны. Во-вторых, изменения носят постепенный характер, иногда заболевание прогрессирует в течение 5-10 лет, прежде чем вы заподозрите неладное. Глядя на фото годичной давности, перемен не заметите, а вот фото из святого 2007 могут показать сильную разницу. Как исключить акромегалию? Для начала сдаём гормон роста и ИФР-1, далее топаем к моим коллегам.

3.Уменьшение роста.

Казалось бы, чего там сложного: если человек увеличился, имеется избыток гормона роста, если уменьшился — его недостаток. Но не зря врачи восемь лет учатся, всё не так просто. Если вы (а вероятнее всего ваша мама или бабушка) укоротились на 3-4 см, то это повод провериться на предмет наличия остеопороза — заболевания, характеризующегося снижением прочности костей. Непрочные кости это не только может быть весьма болезненно (откуда следует, кстати, что не все боли в позвоночнике — радикулит и грыжи), но и чревато грозным осложнением — переломом шейки бедренной кости. Казалось бы, просто перелом, загипсовался и лежи, но, поверьте, в перспективе для старика это не просто инвалидизирующее, но и смертельное заболевание. Пожилой человек становится малоподвижным, а то и нетранспортабельным, последствия чего додумайте сами. Кстати, видели на улицах сгорбленных, скрюченных бабушек и дедушек? С большой долей вероятности они являются жертвами мерзкой болячки. С целью исключения выполняем денситометрию ПОЯСНИЧНОГО отдела позвоночника и шейки бедренной кости. И ради всех медицинских святых, не тратьте то, что вам приходит на карту вместо пенсии на денситометрию любых иных областей! Никакие лучезапястные суставы, никакие треугольники Варда нам не нужны. А еще хочу обратить внимание, что данного заболевания стоит остерегаться абсолютно всем женщинам после менопаузы.

4. Похожи на паучка — большое брюшко, тоненькие конечности.

Такое перераспределение жира является явным признаком избытка кортизола — одного из гормонов надпочечников (гиперкортицизм). В комплекте с телом паука может идти 'лунообразное лицо' (округлая одутловатая физиономия), бычий горб (скопление жира в области верхней части спины и шеи), багровые растяжки, повышенная волосатость, ожирение. Просто песня, правда? Если заподозрили, что вы медленно паучеете, лунеете, бычеете, то сдаём кортизол суточной мочи, кортизол слюны в 23:00, по возможности — проба дексаметазоном. И, умоляю, не надо сдавать кортизол крови натощак! Это неинформативная трата денег.

5. Аритмия, учащенное сердцебиение.

Данные симптомы могут быть признаком гипертиреоза — избытка гормонов щитовидной железы. В довесок — сильное похудение, несмотря на повышенный аппетит, раздражительность, бессонница. На самом деле в настоящее время коллеги кардиологи уже рефлекторно отправляют пациентов с нарушениями сердечного ритма к эндокринологам, поэтому возможно этот пункт вовсе лишний в моём списке.

6. Интенсивная жажда и такое же интенсивное мочеиспускание.

Следует исключать сахарный и, как бы это иронично не звучало, несахарный диабет. Про сахарный всё более менее известно. Несахарный — заболевание, при котором ломается система выработки мочи из-за неполадок с вазопрессином. И в этом случае жажда принимает вселенские масштабы — иные пациенты с НД выпивают и выделяют более 10 литров жидкости в сутки. Сразу оговорюсь, что 4-5 литра пива в день это не диабет, это другая патология. В принципе, если из вас вёдрами льётся моча, диагноз напрашивается сам собой, но для первичного уточнения оцениваем общий анализ мочи (смотрим на удельную плотность мочи).

7. Повышение артериального давления у молодого пациента.

Когда на приёме тридцатилетний пациент с жалобами на давление 200/140 рассказывает о длительном неэффективном лечении пятью различными препаратами, моё  собственное АД становится чуть больше, чем у больного. В такие моменты я грозно настаиваю на немедленном и скорейшем поиске проблемы, потому что одно дело грозный эндокринолог, другое дело грозные осложнения столь высокого давления. Если вам ещё нет сорока лет, но уже есть абонемент на вызовы бригады скорой помощи из-за гипертензии — немедленно к эндокринологу (только аккуратненько, с вашим АД вообще всё стоит делать аккуратненько). Здесь не будет списка-минимум для исключения патологии, поскольку данная диагностика не так проста. Возможные состояния — гипертиреоз, феохромоцитома, гиперальдостеронизм первичный, акромегалия, гиперкортицизм. Думаю, что эта тема достойна отдельного поста, тут в двух словах не расписать. Если это необходимо, то дайте знать. И, да, я помню, что задолжала пост про диету при инсулинрезистентности, всё будет.

8. Экзофтальм, в простонародье пучеглазие.

Если в глазах появилось ощущение песка, сухости, возникло слезотечение, а ваши близкие в качестве приветствия используют фразу "о, опять глаза пузыришь", стоит немедленно проверить работу щитовидной железы — как минимум оценить ТТГ, вероятно вы стали обладателем базедовой болезни.

8. Нарушения зрения. 

Вообще целый ряд эндокринных патологий влечёт за собой нарушения работы глаз. Чаще всего они представлены снижением зрения у диабетиков. Реже встречается состояние, при котором выпадают боковые поля зрения — для того, чтоб увидеть человека, подходящего слева или справа, вам необходимо повернуть голову. Согласитесь, при уличных разборках резко увеличивает вероятность получить по репе, что хоть и неприятно, но не так критично, как сама причина данных зрительных проблем. А привести к этому может опухоль гипофиза, давящая на перекрест зрительных нервов. Основной метод исключения заболевания — МРТ головного мозга.

9. Онемение кончиков пальцев рук и\или ног.

Довольно частый трофей диабетиков, именуемый диабетической полинейропатией. Является одним из хронических осложнений сахарного диабета, наряду с диабетической ретинопатией, ведущий к ухудшению зрения, о чём я писала выше.

Думаю, что пора заканчивать, хотя тема можно развивать, конечно, если кому-то интересно, могу продолжить . Надеюсь было полезно и понятно. Всем здоровьица.

Прошу прощения за долгий перерыв. Для впервые читающих мои посты: около двух месяцев назад в "горячем" я наткнулась на пост девушки (не врача) о том, какие анализы стоит оценить, если вы жалуетесь на усталость и общее недомогание.  У меня, как у эндокринолога работающего и в бесплатной поликлинике (всегда стараюсь рационально и экономно для  пациента подходить к диагностике), тогда лопнул внутренний возмущатель и я решила постараться уберечь ваши кошельки от лишних трат.

Ранее мы обсуждали щитовидную железу, теперь пойдем дальше. Вероятно во время пандемии интерес к остальной медицине близок к нулю, но тем не менее.

Один из абзацев того самого поста, гласит, что для того, чтобы "провериться на диабет и преддиабет (инсулинрезистентность)", необходимо оценить глюкозу, инсулин, гликированный гемоглобин, а не только "один единственный анализ на глюкозу (как делают в поликлиниках), который покажет не норму, только если вы уже точно диабетик". Кроме того надо обязательно рассчитать индекс HOMA, без него никак. Давайте разбираться.

Начнем, как полагается, с начала. Когда-то давно на Олимпе биохимии придумали глюкозу и обязали ее быть благом для организма в нормальных количествах, и злом в повышенных. Тогда же на Олимпе анатомии придумали поджелудочную железу, которая способна вырабатывать инсулин, который помогает удерживать строптивую глюкозу на нормальном уровне. Но, как это и полагается, на Олимпах кто-то хотел уйти домой пораньше и схалтурил. Оказалось, что система глюкоза-инсулин работает не всегда: вопреки ожиданиям создателей, уровень глюкозы-таки может неминуемо увеличиваться. Этот баг в Небесной канцелярии косяков назвали сахарным диабетом (СД) и поручили смертным врачам самим во всем разбираться. В этом посте я коснусь только СД 2 типа, хотя на самом деле сахарных диабетов  огромное множество.

Итак, что может натолкнуть вас на мысль о том, что у вас сахарный диабет (любого типа).

Прежде всего жалобы. Классический набор: жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, что, разумеется, логично - больше пьем, больше бегаем в туалет.  Очень часто мои пациенты-дебютанты жалуются на онемение пальцев рук или ног, ощущение ползания мурашек, судороги. А еще чаще ни на что не жалуются: "Доктор, я себя прекрасно чувствую, наверно в лаборатории перепутали, тут глюкоза 18ммоль\л, такого быть не может". К сожалению, может. Да, чуть не забыла: еще одна характерная жалоба – всеми любимая слабость, упадок сил.

Логичный вопрос: "Вдруг я тот самый случай, когда симптомов нет, а заболевание есть?". Иными словами,  как заподозрить у себя диабет, если жалоб нет, а заподозрить хочется.

Первый и самый главный признак – вы идеальный. Идеальный шар. Да, пациент с лишним весом с огромной вероятностью свалится в диабет. Второй признак – возраст: чем старше (и больше) пациент, тем больше вероятность развития диабета. Далее наследственность: если у вашей мамы и трёх ее сестер есть диабет второго типа, то и у вас он тоже может быть. Но обращаю ваше внимание, что роль играет совокупность данных признаков. Если диабет был только у вашего прадедушки, а вам 19 лет и вы как осинка тоненький, то не стоит разводить лабораторную панику (пока).

Что мы оцениваем, подозревая данную патологию?

1. Уровень глюкозы венозной крови натощак. До 6,1 ммоль\л – норма, от 7,0 – сахарный диабет.

2. Гликированный гемоглобин (показывает средний уровень глюкозы за последние 3 месяца). До 5,6% – абсолютная норма, более 6,5% – сахарный диабет. (Обращаю ваше внимание, что в поликлинике смотрят не только уровень глюкозы, как утверждает автор того-самого-поста).

Казалось бы все просто, но грамотного искателя болезней не обманешь.  А что делать, если уровень глюкозы натощак, например 6,5 ммоль? Это не норма, но и не сахарный диабет.

Тогда на помощь приходит простейший лабораторный прием – оральный глюкозотолерантный тест. Натощак пациент сдает венозную кровь, тут же в лаборатории выпивает раствор глюкозы (это абсолютно безопасно, но максимально мерзко), затем через два часа вновь сдает кровь из вены. Что принципиально важно – накануне исследования специальная диета не соблюдается, а в течение двух часов между заборами крови пациент никуда не уходит и ничего не кушает.

Получаем результат с двумя цифрами: до и после (кому интересно, интерпретацию теста можно найти в интернетах). Данное исследование помогает уточнить диагноз -- либо вы здоровы, либо у вас диабет, либо преддиабет (когда  глюкоза уже не в норме, но до диабета еще не дотягивает).

Без указания цифр и заумных терминов скажу, что преддиабет бывает двух типов и я называю сие состояние "диагноз  предупреждения". Это такая яркая красная пометочка в вашей истории болезни. Если вы узнаете, что у вас есть этот недуг – пора принимать меры, которые уберегут вас от развития непосредственно диабета. Дело в том, что основная терапия преддиабета это физическая активность и соблюдение диетотерапии. Этого хватает, чтоб не рухнуть в диабет, поверьте. Но! Я сторонница того, чтоб помочь организму медикаментозно (препарат и дозировку по понятным причинам указывать не буду), потому что далеко не у всех есть возможность и сила воли, необходимые для соблюдения нового режима. В общем, если доктор сказал: "У вас преддиабет", значит ваш организм кричит: "Подумой, что в рот суёшь, нам еще жизнь жить"!

Заметили, что я ни слова пока не написала об инсулинрезистентности (ИР)?

Во-первых, инсулинрезистентность не является преддиабетом! ИР – сниженная чувствительность клеток организма к инсулину, иными словами для того, чтоб поддерживать уровень глюкозы, теперь необходимо больше инсулина, чем раньше. Почему? Потому что пациент стал круглее (или шарее), чем раньше. Одним из основных факторов ведущих к развитию ИР снова является ожирение. И вот, что интересно: если у человека имеется абдоминальное ожирение (жирок на пузике: у женщин окружность талии более 80см, у мужчин более 94см) вероятность наличия ИР близка к 100%. Что делать? Уменьшать количество жирка на пузике, очевидно. Как? Физическая активность и диета. Инсулинрезистентность у худых – немного другая история, в рамках данного поста касаться ее не хочется.

Еще раз: сахарный диабет\преддиабет – состояния, при которых уровень глюкозы не в норме; инсулинрезистентность -- состояние, при котором глюкоза в норме, но поджелудочная железа вынуждена работать усерднее, чтоб выдать больше инсулина, чтоб тот в свою очередь удерживал глюкозу от взлётов.

И снова внимательный читатель обратит внимание на то, что я не пишу об определении уровня инсулина. Почему? Потому что его уровень никак не повлияет на мою тактику ведения данного пациента, поскольку я и так предполагаю, что у "большого" пациента будет "большой" инсулин. Снова возвращаемся к нашим баранам: бесплатно инсулин не оценивается, пациент с лишним весом тратит деньги, приносит мне свои циферки, я вижу повышение, киваю головой, грозно говорю: "Диета! Активность!"; пациент не приносит циферки, я говорю: "Диета! Активность!". Кроме того, обращаю внимание на то, что уровень инсулина крайне лабилен: он меняется в течение дня, зависит от состояния печени и имеет короткий срок жизни. Короче говоря, не стоит без назначения врача определять уровень инсулина, особенно если вы по форме шарик. Да, я знаю, что есть любители оценивать инсулин, оценивать неоднократно, со словами: "О, как я вас хорошо лечу! Вот это я молодец! Инсулин был 10, стал 8!". На самом же деле, можете быть уверены, что, чем больше вы скинете килограммов, тем больше вы скинете цифр у уровня своего инсулина.

Кроме того, в-том-самом-посте обязательно рекомендуется подсчет индекса HOMA (математический показатель наличия ИР). Но здесь ситуация аналогична, у полного пациента индекс с огромной долей вероятности будет повышен, однако эта цифра вновь не повлияет на тактику ведения.

Еще уточню про лептин. Многие инстаграм-врачи рекомендуют оценивать лептин каждому второму пациенту, чтоб просто оценить. Поясняю: лептин вырабатывается адипоцитами -- жировыми клетками. Чем больше жировых клеток, тем больше уровень лептина. Таким образом оценив его уровень, вы узнаете только то, что могли бы узнать глянув в зеркало.

Также, периодически на прием заскакивают пациенты с определенным с-пептидом. По сути своей С-пептид – это небольшой кусочек инсулина, т.е. логика в целом такая же. Самое важное отличие – с-пептид долгожитель, в отличие от инсулина, однако опять же для его оценки существуют четкие показания, а "просто так" не входит в этот список.

Кратенько итог:

Когда есть смысл искать у себя диабет?

1. Если у вас есть жалобы:

-сухость во рту, жажду,

-учащенное мочеиспускание,

-онемение конечностей,

-ощущение ползания мурашек,

-длительно незаживающие раны,

-нестерпимый зуд,

-не менее нестерпимая слабость и вялость.

2. Если у вас нет жалоб, но вы уже не так молоды как 40 лет назад, обладатель лишних килограммов и сладкой наследственности.

Какие анализы имеет смысл сдать перед ПЕРВИЧНЫМ походом к эндокринологу, если вам кажется, что вы обладатель диабета:

-глюкоза венозной крови,

-гликированный гемоглобин,

-если какой-то из этих показатель не в норме, то оральный глюкозотолерантный тест;

От себя добавлю, что, у пациентов с ненормальным уровнем глюкозы я всегда требую общий анализ мочи, биохимический анализ крови ( как минимум АЛТ, АСТ, креатинин, Щф), но на постановку диагноза это никак не влияет, влияет на мою тактику ведения.

Какие анализы точно не стоит сдавать перед ПЕРВИЧНЫМ походом к эндокринологу?

-инсулин,

-лептин,

-с-пептид,

-расчет индекса HOMA, Caro, QUICKI и любых других существующих индексов.

Спасибо, что дочитали, надеюсь кому-нибудь будет полезно! Если будут вопросы в комментариях, постараюсь ответить.

Во-первых, говорю свое громадное спасибо подписавшимся, комментирующим, плюсущим прошлый пост, это всё для вас, птички мои, так сказать, такого отклика я явно не ожидала.

Во-вторых, все мои планы по написанию следующих постов рухнули. Все потому что поступило очень много вопросов по гипотиреозу (в частности по АИТ), аналогичные вопросы задаются и на приеме, так что сейчас попробую ответить на них, а дальше как пойдёт. Возможно для полного понимания стоит прочитать прошлый пост.

-Что такое аутоиммунный тиреоидит?

-Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) -- заболевание, при котором иммунная система понемногу "съедает" щитовидную железу, что приводит к гипотиреозу — нехватке гормонов щитовидной железы (для тех, кто читал прошлый пост — помните наших солдатов Т3 и Т4? так вот их комиссовали).

-Чем характеризуется данное заболевание?

-Спектр жалоб достаточно широк. Продублирую из прошлого поста: сонливость, вялость, слабость, снижение настроения, склонность к запорам, отечность, снижение слуха, уменьшение ЧСС, избыточный вес, нарушения менструального цикла, снижение либидо, охриплость голоса, "заторможенность", выпадение волос.

-Как подтвердить наличие данного заболевания?

-Перво-наперво сдаем ТТГ при появлении вышеуказанных жалоб. Если ТТГ выше нормы, то сдаем Т4св, Т3св  и АТ к ТПО. (Про эти богомерзкие антитела подробнее расскажу дальше, потому что данная тема это конечно поле битвы).

Лабораторные критерии АИТ: ТТГ повышен, Т4св., Т3св. в норме или снижены, АТ к ТПО, АТ к ТГ в норме или повышены;

-Как лечить?

-Формально считается, что это одно из самых  легко-лечибельных заболеваний эндокринологии.  Однако нюансов очень много. Начнем по порядку.

Первый вопрос — когда пора начинать терапию? Считается, что нормы ТТГ 0,4-4,0 мЕД\л . Опять же, стандартная рекомендация — назначать терапию при ТТГ больше 10 мЕД\л и подбирать такую дозы препарата (левотироксин  —синтетический аналог гормона Т4 щитовидной железы, так сказать солдатик-легионер), при которой ТТГ приходит в норму. Однако я за индивидуальный подход, поскольку нередко полный набор гипотиреозных жалоб имеется при ТТГ 6 мЕД\л, что требует назначения терапии, а иной раз ТТГ больше 50 мЕД\л, а пациент разве что с парашютом три раза в неделю не прыгает. Еще один важный момент — до каких показателей снижать ТТГ. И здесь снова все индивидуально. Условной сороколетней женщине часто достаточно снижения ТТГ до 3-4 мЕД\л, на фоне чего она чувствует себя прекрасно,  а юной двадцатилетней студентке может потребоваться снижение ТТГ до 0,5-1 мЕД\л.

Другой принципиальный вопрос — пожилые пациенты. Для восьмидесятилетней бабули с запущенной сердечной патологией подбор дозировки левотироксина тот еще квест, а чаще всего не очень нужный, поскольку снижение ТТГ нередко может усугубить течение уже имеющихся кардиальных бед.

-Доктор, мы с вами нормализовали ТТГ, но я по-прежнему просыпаюсь мёртвым. Что делать?

А вот именно за этим вопросом скрываются сложнейшие аспекты лечения АИТ. Самый важный момент, который надо понять — гипотиреозные жалобы очень неспецифичны. Что это значит? Слабость, сонливость, вялость, снижение настроения сопровождает огромное количество состояний, начиная от похмелья, заканчивая пожилым возрастом. Врачам-специалистам (не хочу обижать своих добропорядочных коллег) проще всего сказать "О, голубушка, ну, у вас же ЩИТОВИДКА!!, ТТГ 4,1мЕД\л, бегом к эндокринологу, остальная медицина тут бессильна, конечно". И вот с такими отфутболенными начинается квест "почему все плохо".  Во-первых, я всегда спрашиваю о психологическом состоянии своего пациента. Как давно был отпуск? Нет ли хронического стресса? И нередко оказывается, что жалобы появились вскоре после какой-то психо-травмирующей ситуации: руководитель на работе сменился на морального урода, длительно болеет близкий человек, развод (или женитьба); не надо забывать и условно счастливое событие — рождение ребенка. Счастье, как говорится, счастьем, однако некоторое время после родов может быть довольно нервным (по личным наблюдениям, иногда пока новорожденному не исполнится двадцать два года). И тут уж хотите вы или нет, но без разрешения стрессовой ситуации дальнейшие мероприятия могут оказаться бессмысленными.

Следующий очень банальный, но довольно распространенный момент — ненормальный режим сна. Сменная работа, нетфиликс до четырех утра, фрилансерство (имею ввиду работу до рассвета, с последующим сном до заката, а не само явление) — нередкие причины постоянного упадка сил.

Далее — вредные пристрастия. "Доктор, вы меня обижаете, я не пью, я просто прибухиваю по чуть-чуть каждый день". К великому сожалению определенного слоя нашего населения от регулярного соития с алкоголем  организм здоровее себя чувствовать не будет.

Конечно же не все мои пациенты стрессуют, фрилансят и бухают. Что тогда? Тогда низкий поклон врачам лабораторной диагностики за их труд — ответы нам могут подсказать пресловутые лабораторные исследования сложенные в моей голове с остальными пациентскими жалобами — ищем сопутствующую патологию. На что я сразу обращаю внимание? Конечно же показатели гемоглобина, обмена железа (анемия сил не придает), лейкоцитарная формула/СОЭ (длительная вялая хронь?), биохимический анализ крови, в котором меня как эндокринолога в первую очередь заинтересует глюкоза, а иные показатели могут потребовать консультации коллег других специальностей. Смотрю и уровень всеми любимого витамина Д (однако поверьте, изолированное восстановление витамина Д "исцеляет" очень маленький процент пациентов, хотя лишним мероприятием явно не является).

Посредством использования таких банальных  методик в совокупности с дальнейшим лечением  исцеляется немаленький процент больных. (Я убеждена, кстати, что при первичной консультации опытного терапевта половина моих пациентов даже не стала бы моими, но имеем то, что имеем, за двенадцать минут приема шибко не разберешься).

А что делать с оставшимися страдальцами? И вот тут уже встает вопрос комбинированной терапии (представляете, "бесплатные" врачи знают что это такое). Что это значит?  Снова вспоминаем наших солдатиков Т3 и Т4. Солдат Т3 является более мощным и активным, однако в качестве препарата мы используем именно легионера Т4 (левотироксин). Почему? Первая причина — препараты Т3 просто-напросто не зарегистрированы в РФ. Следующий фактор — Т3 способен вызывать\усугублять сердечные патологии особенно у немолодых пациентов, а также может снижать минеральную плотность костной ткани. Кроме того не вполне понятно (не только нам, но и нашим более продвинутым западным коллегам) как следить за адекватностью дозы препаратов Т3, поскольку прием комбинированной терапии не влияет на лабораторные показатели. К тому же прием препарата Т3 вызывает резкое повышение данного гормона в крови, что также не очень физиологично. Насколько мне известно в настоящее время ведутся разработки "беспикового" комбинированного препарата, но когда он будет готов и самое главное, когда он доберется до нашей страны большая загадка. К сожалению поэтому комбинированная терапия пока весьма затруднительна в нашей стране. (Кстати, в Европе этот вид терапии также не повсеместен, так что не надо думать, что мы тут в загнивающей России чуть ли не палками-копалками лечимся).

-Доктор, антитела-то у меня повышены. Может мы их это... того самого... полечим?

-Мое строгое "нет" разносится эхом по кабинету. У меня на это пять причин (а может и больше), точно не знаю. Самое важное — при АИТ щитовидную железу атакуют лимфоциты (клетки иммунной системы), а не антитела! Не менее важно, что АТ к ТПО и АТ к ТГ субстанция почти магическая, которая может присутствовать у абсолютно здоровых людей и далеко не всегда отражает тяжесть состояния пациента. В Великобритании даже проводилось исследование, длящееся почти два десятка лет, между прочим, которое доказало, что не всегда наличие антител вызовет появление АИТ. Кроме того, показатель довольно лабильный. Нередко они появляются после банальной простуды, травмы щитовидной железы, йодной нагрузки и т.д, или снижаются без каких-либо активных мер.

Однако все больше блоггеров-врачей используют "лечение антител" в своих целях.  Какими же методами ведется борьба с "антителами убийцами"? Тут-то мы и обратимся к адептам "продвинутой" медицины из социальных сетей  (блоги, форумы, группы в соц.сетях — все как положено). В качестве небольшого примера приведу скриншот из комментариев к моему прошлому посту.

Как мы видим некоторые терапевтические мероприятия здесь абсолютно здравые, например, диетотерапия, нормализации питания и восполнения всего, что у нас в дефиците. Кроме того, пропагандируется отказ от вредных привычек, снижение лишнего веса, что само по себе прекрасно. Однако сразу всплывает рациональный вопрос — пациенты чувствуют себя лучше потому что такими методами "лечатся антитела" или все-таки лечатся сами пациенты? Получается, что мои, практически аналогичные "бесплатные" рекомендации намного хуже рекомендаций дорогостоящих инстаграм-докторов, презирающих официальную медицину, только потому что их лечение "новаторское" и "противоречащее теории заговора обычных врачей".

Часто онлайн-лекари в погоне за казнью антител борются с "дырявыми кишечниками" (всегда удивляюсь, почему продырявился кишечник, а не мочевой пузырь), рекомендуют безглютеновую диету (которая абсолютно показана только пациентам с целиакией, а в особенно запущенных случаях поклонения отказу от глютена может взывать дефицит важных микроэлементов, которые входят в состав продуктов, в которых есть этот "нежелательный элемент") и т.д. Нередко дело доходит до чудо-аппаратов и даже плазмафереза... Какова доказательная база такого лечения? О, она фундаментальна! Называется "Врачи все врут, к тому же идиоты, незаинтересованные в вашем выздоровлении". А и еще: те врачи, которые идиоты, знают, что единственный метод максимально уменьшить количество антител — удалить щитовидную железу. Так что имейте ввиду, если дырки на кишечнике так и не зарастут, можно и радикально проблему решить, так сказать. Итоги делать вам, на мой взгляд вся эта антительная вакханалия нашла  отражение в словах моей пациентки: "Я два года снижала антитела, а они взяли и выросли после отпуска. Хорошо хоть я отдохнула и хорошо себя чувствую".

-Я слышала, что селен может вылечить АИТ. Это так?

-Селен снижает количество АТ к ТПО, что однако не снижает потребность в левотироксине. Дефицит селена должен быть существенным, чтобы вызывать сбой работы в щитовидной железе. При потреблении селена пациентам с нормальным его уровнем мы можем просто напросто навредить (кстати, измерение селена в плазме крови отражает потребление в последние несколько дней, более информативно определение селена в ногтях), поэтому я не назначаю его направо и налево. АИТ селеном не вылечить, но самочувствие иногда улучшает, однако все же я настоятельно не рекомендую самостоятельного приема селена "для профилатики".

-Можно ли слезть с тироксина?

-К сожалению, как правило нет. Если дозировка менее 50мкг в сутки, на фоне чего ТТГ в референсных пределах, а мой пациент в добром здравии, я могу осуществить попытку отмены под контролем ТТГ через 2-3 месяца. Вновь мой любимый подход — всё индивидуально. Однако если имеет место прием дозы около 100мкг и выше, не стоит тешить себя надеждами.

-Как правильно принимать тироксин?

-Строго натощак за 30-40 минут до еды, запивать водой.

Недавний случай — мужчина, получал тироксин в связи с удалением доли железы, однако несмотря на конскую дозу, гипотиреоз сохранялся.

-Я пришёл к вам от другого эндокринолога, потому что она дурная. Таблетки ее не работают, надо другую.

-А как вы таблетку пьете? Натощак? Затем не завтракаете полчаса?

-Вы вопросы дурацкие задаете, прям как она. Да, всё так и делаю.

-А расскажите подробно сам процесс?

-Ну какой там процесс? Встал, таблетку выпил, кофем запил, съел булочку.

-Сказано же без приемов пищи в течение получаса...

-Так то ж разве пища? То булочка!

Через 6 недель ТТГ стал ближе к норме, пациент к просветлению, а я к отпуску.

-Доктор, мне сказали, что если у меня АИТ, то надпочечники отвалятся, их иммунная система по ошибке убьет!

-Сам аутоиммунный тиреоидит другие органы не убьет. Но, если у вас есть одно аутоиммунное заболевание, то имеется вероятность развития еще одной аутоиммунной патологии, потому что иммунная система "коротит". Так, зачастую у пациентов с сахарным диабетом 1 типа может выявляться АИТ или надпочечниковая недостаточность. Но сама по себе одна аутоиммунная патология не вызывает другую.

Получился какой-то пост громадина, думаю, что пора заканчивать.

Спасибо, что дочитали, надеюсь кому-то было полезно.